ĐIỀU TRỊ và QUẢN lý GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ở BỆNH NHÂN xơ GAN (nội BỆNH lý)

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE Cirrhosis Resistance to portal flow Portal pressure Splanchnic arteriolar resistance Portal blood inflow Varices Variceal Growth Xếp loại TMTQ giãn theo phân loại Beppu hội nghiên cứu TALTMC Nhật Bản Độ 1: búi TMTQ giãn có kích thước nhỏ, thẳng, bơm Độ 2: có vài búi TMTQ giãn,còn ranh giới niêm mạc, bơm không Độ 3: búi TMTQ giãn to ranh giới niêm mạc TQ VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY SỰ GIA TĂNG ĐƯỜNG KÍNH TĨNH MẠCH THỰC QUẢN No varices Small varices 7-8%/year Large varices 7-8%/year PREVALENCE OF ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOSIS Tần suất giãn TMTQ bệnh nhân xơ gan 100 80 60 % 40 20 Overall Child A Child B Child C PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE Chảy máu búi giãn Dự đốn chảy máu: • Kt búi giãn • Red signs • Child B/C Varix với dấu đỏ KIỂM TRA GIÃN TMTQ • KHUYẾN CÁO KIỂM TRA GIÃN TMTQ • AASLD: • Tất bn với xơ gan Child B/C • Child A với dấu hiệu TALTMC (TC13mm, or chứng thêm vào) PREVENTION OF VARICEAL DEVELOPMENT ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ không chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát Ngăn ngừa giãn TMTQ phát triển MANAGEMENT OF PATIENTS WITHOUT VARICES ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ khơng chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát Không có đt chuyên biêt NS 2-3 năm or năm PREVENTION OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không Giãn TMTQ Giãn TMTQ khơng chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát Ngăn ngừa chảy máu lần đầu CONTROL OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ độ I không chảy máu Độ II/III không chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát Kiểm soát chảy máu TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE Điều trị chảy máu TMTQ cấp Điều trị chung: • Truyền dịch trì thể tích tuần hồn • Khơng truyền máu q mức( Hb khoảng 8g/l) • Kháng sinh dự phòng (IV ceftriaxone 1gm daily) Liệu pháp chuyên biệt: • Các thuốc hoạt động mạch máu: Somatostatin Octreotide • Endoscopic therapy: Cột thắt, Chích xơ • Shunt therapy: TIPS, shunt Phẩu thuật ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION CỘT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN • Kiểm sốt chảy máu khoảng 90% • Tỉ lệ chảy máu tái phát 30% • So sánh với chích xơ: • Giảm chảy máu tái phát • Làm giảm tỉ lệ tử vong • Ít biến chứng MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ độ I không chảy máu Độ II/III khơng chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát 1) Thuốc tác động mạch máu+ nội soi điều trị + Kháng sinh dự phòng 2) TIPS / Shunt (liệu pháp cứu vãn) PREVENTION OF RECURRENT VARICEAL HEMORRHAGE ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ không chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát 1) β-blockers + ISMN or EVL 2) β-blockers + EVL tốt 3) TIPS / shunt surgery SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE Evolution of Varices Level of Intervention Cirrhosis with no varices Pre-primary prophylaxis Management Recommendations • Repeat endoscopy in 2-3 years • No specific therapy SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE Evolution of Varices Level of Intervention Cirrhosis with no varices Small varices No hemorrhage Medium / large varices No hemorrhage Pre-primary prophylaxis Primary prophylaxis Management Recommendations • Repeat endoscopy in 2-3 years • No specific therapy Small varices • Repeat endoscopy in 1-2 years • No specific therapy • ? beta-blocker to prevent enlargement Medium/Large varices • Non-selective beta-blockers • EVL in those who are intolerant to drugs SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE Evolution of Varices Level of Intervention Cirrhosis with no varices Small varices No hemorrhage Medium / large varices No hemorrhage Variceal hemorrhage Pre-primary prophylaxis Primary prophylaxis Management Recommendations • Repeat endoscopy in 2-3 years • No specific therapy Small varices • Repeat endoscopy in 1-2 years • No specific therapy • ? beta-blocker to prevent enlargement Medium/Large varices • Non-selective beta-blockers • EVL in those who are intolerant to drugs • Endoscopic/pharmacologic therapy • Antibiotics in all patients • TIPS or shunt surgery as rescue therapy SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE Evolution of Varices Level of Intervention Cirrhosis with no varices Small varices No hemorrhage Medium / large varices No hemorrhage Pre-primary prophylaxis Primary prophylaxis • Repeat endoscopy in 2-3 years • No specific therapy Small varices • Repeat endoscopy in 1-2 years • No specific therapy • ? beta-blocker to prevent enlargement Medium/Large varices • Non-selective beta-blockers • EVL in those intolerant to drugs • Endoscopic/pharmacologic therapy • Antibiotics in all patients • TIPS or shunt surgery as rescue therapy Variceal hemorrhage Recurrent variceal hemorrhage Management Recommendations Secondary prophylaxis • Beta-blockers + nitrates or EVL • Beta-blockers + EVL ? • TIPS or shunt surgery as rescue therapy GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Cách phân loại giãn tĩnh mạch dầy (Sarin) So với giãn TM thực quản, giãn TM dày - gặp hơn, chảy máu - nặng hơn, tử vong cao (45 – 55%) • GOV1 (giãn TM thực quản + dày phía bờ cong nhỏ) : thường gặp hơn, tiến triển tốt ít chảy máu lại (5%)  cột vòng cao su • GOV2 (giãn TM thực quản + phình vị) : ít gặp hơn, tiến triển hay chảy máu lại (20%)  chích Histoacryl* • IGV1 (giãn TM phình vị) : ít gặp (loại trừ tắc TM lách K hay viêm tụy), rủi ro chảy máu lại (50%) tử vong cao, khó điều trị  chích Histoacryl* ĐIỀU TRỊ GIÃN TM DẠ DÀY Chích keo Cyanacrylate(*Histoacryl) • Khởi xướng Soehendra (1986), để điều trị giãn TM dày • N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl*) : chất lỏng trở thành cứng hòa với máu  bít lại TM giãn, rớt sau thời gian chất keo+máu chảy sau chích trước tuần tháng tháng năm năm ... HAVE NEVER BLED ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ khơng chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát Quản lý tùy thuộc vào kích thước búi giãn TM MANAGEMENT... therapy GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Cách phân loại giãn tĩnh mạch dầy (Sarin) So với giãn TM thực quản, giãn TM dày - gặp hơn, chảy máu - nặng hơn, tử vong cao (45 – 55%) • GOV1 (giãn TM thực quản +... chứng thêm vào) PREVENTION OF VARICEAL DEVELOPMENT ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ Không giãn TMTQ Giãn TMTQ không chảy máu Giãn TMTQ có chảy máu Ngăn ngừa chảy máu tái phát Ngăn ngừa giãn TMTQ