KẾT QUẢ bước đầu điều TRỊ CAN THIỆP THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG COILS QUA 3 TRƯỜNG hợp

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG COILS QUA TRƯỜNG HỢP Trần Anh Tuấn* Lê Hoàng Kiên** Vũ Đăng Lưu* Phạm Minh Thông* • Đặt vấn đề Thông động mạch màng cứng xoang hang bệnh lý gặp, chiếm khoảng 10-15% bệnh lý dị dạng mạch máu nội sọ [1]Thông động mạch màng cứng xoang hang chủ yếu gặp nữ nhiều nam, chủ yếu phụ nữ tuổi mãn kinh gặp phụ nữ trẻ có tiền sử sinh sản Các giải pháp điều trị cho thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang định dựa hình thái, vị trí, kiểu tĩnh mạch xoang dẫn lưu bao gồm : Xạ trị, phẫu thuật, điều trị đường can thiệp nội mạch Trong can thiệp nội mạch tiến hành đường tĩnh mạch, động mạch hay kết hợp hai Nhờ tiến vượt bậc công cụ can thiệp mạch thời gian gần đây, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch trở thành phương pháp ưu việt điều trị TDTMMC Để điều trị luồng thông người ta chọn dụng cụ can thiệp Coils, Stent, hạt PVA, Keo Onyx đơn hay phối hợp dụng cụ với Trong can thiệp đường động mạch dùng hạt tỷ lệ tắc hoàn toàn thấp khả tái thông cao ( 60-70%)[3,4] Do thời gian gần phương pháp nút Coils sử dụng qua đường tĩnh mạch cho kết tốt với tỷ lệ nút tắc hoàn toàn cao tái thông thấp ( 80-100%) [3,4] Nên báo nhằm giới thiệu bước đầu phương pháp điều trị can thiệp đường tĩnh mạch sử dụng Coils có kết hợp với dùng hạt theo đường động mạch • Đối tượng phương pháp nghiên cứu : Đối tượng : Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận đặc điểm lâm sàng hình ảnh Tổng số bệnh nhân chẩn đoán thông động tĩnh mạch màng cứng định nút tắc vòng xoắn kim loại ( VKXL ) đơn có kết hợp với hạt PVA từ tháng 6/2004 đến tháng 4/ 2012 Phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận đặc điểm lâm sàng hình ảnh liên quan đến cấu trúc ổ dị dạng, phân loại, chiến lược sử dụng vật liệu can thiệp kết đánh giá tấc hoàn toàn hay không hoàn toàn luồng thông Phân loại luồng thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo Barrow : Kiểu B : Luồng thông gián tiếp vào xoang hang nguồn nuôi từ động mạch cảnh Kiểu C : Luồng thông gián tiếp vào xoang hang nguôn nuôi từ động mạch cảnh Kiểu D : Luồng thông gián tiếp vào xoang hang nguổn nuôi bao gồm động mạch cảnh động mạch cảnh ( B + C ) Phân loại luồng thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo Cognard dựa tĩnh mạch dẫn lưu Kiểu I : dẫn lưu xuôi chiều xoang tĩnh mạch tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh bên Triệu chứng lâm sàng bao gồm ù tai, chóng mặt đau đầu Không có biến chứng thần kinh Kiểu IIa : dẫn lưu xoang tĩnh mạch có kèm lưu lượng lớn gây trào ngược sang bên đối diện lên trên, nguy tăng áp lực xoang tĩnh mạch vùng nội sọ Triệu chứng biểu giống kiểu I kèm theo tăng áp lực nội sọ 30% trường hợp Kiểu IIb : dẫn lưu xoang tĩnh mạch kèm theo trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não Nguy chảy máu não khoảng 10% nhồi máu não tĩnh mạch Kiểu III : Luồng thông nằm trực tiếp thành xoang tĩnh mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não Nguy biến chứng thần kinh cao chảy máu 40% trường hợp Kiểu IV : Luồng thông giống kiểu III tĩnh mạch dẫn lưu vỏ não giãn hẹp không Nguy biến chứng chảy máu não lên đến 80% trường hợp Kiểu V : Các luồng thông trực tiếp xoang tĩnh mạch vỏ quanh tủy • Quá trình thực thực máy chụp mạch bình diện Phillips Allura bình diện • Kỹ thuật nút luồn thông động tĩnh mạch màng cứng VXKL: thủ thuật tiến hành hai bác sỹ điện quang can thiệp, bệnh nhân gây tê chỗ gây mê toàn thân, đặt dụng cụ mở mạch máu (sheath) 6F vào tĩnh mạch đùi động mạch đùi bên phải • Thuốc chống đông: Heparin tiêm tức 2500 đơn vị đặt xong dụng cụ mở mạch máu trì 10-20 đơn vị/kg/giờ để có thời gian đông máu kéo dài bình thường 2-3 lần • Tiến hành đặc poter 6F Chaperon tĩnh mạch cảnh cảnh ngoàiMicroCatheter thường Echelon 1.7 1.9, dẫn đường Guidewire 0.14 Đặt thêm sonde lên động mạch cảnh bên tổn thương • Đặt đầu ống thông siêu nhỏ (Echelon) xoang tĩnh mạch hang thông qua nhánh nối từ tĩnh mạch cảnh – tĩnh mạch mặt- tĩnh mạch ổ mắt tĩnh mạch cảnh – tĩnh mạch thái dương nông – tinh mạch ổ mắt • Coils thả dần bít tắc luồng thông đến xoang tĩnh mạch hang Sau số nhánh nhỏ bít tắc hạt PVA từ động mạch cảnh chọn lọc động mạch hàm • Ngay sau trình can thiệp, bệnh nhân bất động chi bên chọn làm can thiệp, theo dõi sát tình trạng toàn thân, mạch nhiệt độ huyết áp vòng 24 Về thuốc, dùng tiếp Heparin 500 đơn vị/giờ sau chuyển chống đông trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin Lovenox) da 20mg x ống/ngày tùy theo tình trạng can thiệp • Kết nghiên cứu Thông tin tóm tắt bệnh nhân điều trị TDTMMC điều trị Kết Triệu ST T Ngày Tuổi điều / trị Giới Vị trí chứn TDTMM g lâm C sàng Phân loại Barrow Đường Vật / Hiệ can vào liệu Cognar thiệ Biến p chứn nga g y d u sau điều trị sau nút 4/201 29/F XH Lồi mắt C TM/Đ M Coil s+ HT Ko PVA Lồi,đ ỏ 4/201 65/F XH mắt, ù tai, C TM/Đ M đau Coil + PVA GH T Ko đầu 4/201 Lồi, 61M XH đỏ mắt C TM/Đ M Coil + HT Ko PVA Theo Lucas cộng tỉ lệ thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang ( 20-40% ), xoang ngang _sigma ( 20-60%), tiểu não ( 12-14%), hố trước ( 23%) Như vị trí dò động tĩnh mạch màng cứng qua xoang hang hay gặp Bệnh nhân : Bệnh nhân nam 61 tuổi, bệnh diễn biến tháng Khỏi đầu đau mắt trái, đỏ mắt trái giảm thị lực mắt trái Bệnh nhân chụp MSCT thấy hình ảnh luồng thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang nguồn nuôi từ động mạch cảnh cảnh Chụp DSA: Hình ảnh luồng thông động mạch cảnh xoang hang từ động mạch cảnh động mạch cảnh Dẫn lưu tĩnh mạch mặt- tĩnh mạch cảnh ngoàixoang đá hẹp tắc Dẫn lưu tĩnh mạch mắt – tĩnh mạch thái dương nông Tĩnh mạch thái duơng nông giãn to Can thiệp : Đặt Desilet tĩnh mạch động mạch đùi phải Đặt Porter 6F tĩnh mạch cảnh bên trái, luồn Micro qua nhánh tĩnh mạch thái dương nông – tĩnh mạch mắt trái – xoang hang trái Thả Coils ( Axium 3D 18/40,12/40,10/30,8/30 – 2D 16/40 – Microvention Hydrosoft 8/20) Còn số luồng thông nhỏ nút tắc hạt PVA từ động mạch cảnh bên trái qua nhánh động mạch hàm Kết : Nút tắc hoàn toàn luồng thông động tĩnh mạch màng cứng Hình 2: Bệnh nhân Dương Hữu M 45 T Hình ảnh trước sau can thiệp Bệnh nhân thứ : Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử nút luồng thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang cách tháng hạt PVA ( gây tắc khoảng 80% luồng thông ) Sau nút mạch bệnh nhân đau đầu nhiều, mờ sưng mắt trái, ù tai hoa mắt buồn nôn Chụp DSA : Hình ảnh dò màng cứng xoang hang hai bên với lưu lượng dẫn lưu lớn, dẫn lưu qua xoang hang từ tĩnh mạch đá tĩnh mạch mắt phải Không thấy hình tinh mạch mắt trái Can thiệp : Đặt Desilet 6F tĩnh mạch đùi phải động mạch đùi phải Luồn Microcatheter 1.9 tới tĩnh mạch mặt- tĩnh mach ổ mắt – xoang tĩnh mạch hang Thả Coils : Axium 3D( 16/40, 16/40, 12/40, 10/40 ) gây tắc phần lớn xoang hang Đồng thời nút thêm hạt PVA qua sonde đặt động mạch cảnh hai bên Kết : Tắc hoàn toàn luồng thông động tĩnh mạch màng cứng, phần nhỏ từ động mạch cảnh bên trái Không giãn tĩnh mạch mắt Bệnh nhân viện sau ngày , không ù tai, không lồi mắt trái Hình 4: Bệnh nhân Tạ Thị L 65T Trước sau can thiệp Bệnh nhân thứ : Bệnh nhân nữ 29 tuổi Bệnh diễn biến 10 ngày , đau đầu Đỏ mắt, lồi mắt trái chụp CT bệnh viện tĩnh thấy giãn tĩnh mạch mắt trái Chuyển viện Bạch Mai điều trị Trên chụp DSA : Hình ảnh dò màng cứng xoang hang bên trái phức tạp có hình ảnh nhiều cuống nuôi nhỏ li ti đến ổ dị dạng từ nhánh cảnh cảnh hai bên đến nhánh màng não tuyến yên Dẫn lưu xoang hang trái dẫn lưu nhỏ từ đám rối chân bướm Giãn tĩnh mạch mắt Can thiệp : Đường vào Desilet đặt hai đường , tĩnh mạch đùi phải động mạch đùi phải Đặt Porter 6F tĩnh mạch cảnh bên trái Luồn Mỉcro tiếp cận qua nhánh tĩnh mạch mặt – tĩnh mạch mắt trên- xoang tĩnh mạch hang Thả Coils ( Axium 3D 14/40, 14/40,12/40, 10/30 ) Kết :Tắc hoàn toàn luồng thông xoang hang đến tinh mạch mắt Còn lại phần nhỏ luồn thông từ động mạch cảnh bên trái tiếp cận sonde đến nhánh động mạch hàm trog bơm hạt 300-500 gây tắc Bệnh nhân viện sau ngày, hết ù tai , không lồi mắt Hình 3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Thu T – 29T Trước sau can thiệp • Bàn luận: Chẩn đoán xác đường dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang chẩn đoán khó mặt lâm sàng đến hang tháng Triệu chứng thường chậm biểu Đa phần bệnh nhân biểu lồi mắt đỏ mắt cách tăng dần, điều dễ dẫn đến lầm tưởng bệnh viêm nhiễm nhãn cầu tổn thương mạch máu Một chẩn đoán lâm sàng nghĩ ngờ đến thông động tĩnh mạch màng cứng xét nghiệm cộng hưởng từ hay Doppler mạch máu tìm kiểm dấu hiệu giãn lớn tĩnh mạch mắt Dò động tĩnh mạch màng cứng chiếm khoảng 10-15% dị dạng động tĩnh mạch não[1] Mặc dầu dò động tĩnh mạch màng cứng gặp vùng não màng cứng thường gặp dò xoang Sigma hay xoang hang Bệnh nhân có không biểu triệu chứng Triệu chứng dò động tĩnh mạch màng cứng đa dạng tùy theo đường dò, từ đau đầu, lồi mắt, đỏ mắt đến dấu hiệu thần kinh khu trú biểu biến chứng xuất huyết Trong nhiều năm, nhà nghiên cứu tìm cách đưa yếu tố nhằm phân loại đánh giá DDTMMC nguy hiểm Và gần người ta chấp nhận đánh giá tĩnh mạch dẫn lưu DDMTMMC yếu tố tiên lượng tốt Mặc dầu vị trí động tĩnh mạch màng cứng yếu tố tiên lượng định góp phần não đến hình thành tĩnh mạch dẫn lưu Trong trường hợp bệnh nhân vị trí đường nằm xoang tĩnh mạch hang nên bàn luận cách điều trị vị trí luồng thông xoang tĩnh mạch hang qua đường tĩnh mạch động mạch kết hợp Triệu chứng dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang triệu chứng chủ yếu lồi mắt đỏ mắt ( gây giãn tĩnh mạch dẫn lưu trước ) Các biến chứng thần kinh khu trú liên quan đến triệu chứng xuất huyết nội sọ xảy trừ có tĩnh mạch dẫn lưu nguy hiểm Bao gồm a) trào ngược tĩnh mạch vỏ não mà tĩnh mạch dẫn lưu b) dẫn lưu tĩnh mạch sâu chiếm ưu c) huyết khối tĩnh mạch trung tâm võng mạc Chiến lược điều trị bao gồm điều trị nội khoa, xạ trị, can thiệp nút tắc đường động mạch với hạt, keo Hystoacryl, dung dịch Onyx can thiệp Coils đường tĩnh mạch Trong nhiều nghiên cứu điều trị xạ trị tỷ lệ gây tắc đường dò 70-80% vài tháng sau điều trị mà biến chứng nguy hiểm nào[3,4] Trong việc kết hợp điều trị đường Tĩnh mạch nhánh nhỏ điều trị đường động mạch cho kết khả quan với tỷ lệ tắc 80-100% [2,3] số trường hợp có xuất biến xuất huyết nội sọ ( Bảng ) Trong trường hợp bệnh nhân biểu triệu chứng tiến triển cách nhanh chóng cần điều trị cách nhanh tróng triệt để với việc điều trị đường vào tĩnh mạch kết hợp với động mạch ( Hystoacryl hạt PVA ) sau vài tháng kết hợp với xạ trị Trong điều trị qua đường tĩnh mạch Coils với kết khả quan trở thành lựa chọn điều trị thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang Chiến lược tiếp cận • Qua đường tĩnh mạch xoang đá Mặc dầu xoang đá hay tắc đa số trường hợp ta đưa qua xoang đá vào xoang hang, biến chứng hay gặp rách thành mạch biến chứng nguy hiểm tính mạng Do tiếp cận qua xoang đá đòi hỏi người bác sỹ can thiệp có kinh nghiệm có đồ xóa hình tốt • Qua đường tiếp cận phía trước ( qua tĩnh mạch mặt tĩnh mạch thái dương nông ) Đường tiếp cận phổ biến thứ hai qua tĩnh mạch mặt tĩnh mạch thái dương nông người ta rạch thẳng qua tĩnh mạch ổ mắt để tạo đường vào sau qua Microcatheter tiếp cận xoang hang Nhược điểm đường tiếp cận phía trước khả di động catheter bị hạn chế đám rối tĩnh mạch ngoằn nghèo khả sang chấn với tĩnh mạch ổ mắt • Các đường tiếp cận khác Ngoài tiếp cận tĩnh mạch vỏ, tĩnh mạch xương đá, tĩnh mạch đám rối Tuy đường tiếp cận gặp dùng hai đường tiếp cận không dùng Kĩ thuật dùng Coils đường tĩnh mạch gây tắc xoang hang kỹ thuật ưu việt nhiên cần phải lưu ý thả Coils không hết gây tắc không hoàn toàn gây tăng thêm tình trạng tăng áp tĩnh mạch Trước thả Coils cần xác định xem MicroCatheter vị trí thích hợp hay chưa Và thủ thuật cần phải diễn thời gian ngắn tốt Vì nguyên nhân đường tiếp cận phía trước cho phép đưa coils vào phần sau xoang hang gây tắc chỗ đổ vào luồng thông nên giảm áp lực luồng thông tránh nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch Tuy cần tránh làm đầy Coils xoang hang gây chèn ép vào động mạch • Kết luận : Kĩ thuật dùng Coils theo đường tĩnh mạch điều trị với bệnh lý thông động tĩnh mạch màng cứng xoang hang phương pháp điều trị mang lại hiệu Tài liệu tham khảo Fox A D [1992] "Dural Arteriovenous Fistula." Annual meeting of the American Society of neuroradiology, St Louis Yoshida.K et al [2009] "Transvenous Embolization of Dural Carotid Cavernous Fistulas: A Series of 44 Consecutive Patients." AJNR Am J Neuroradiol 31: 651-655 Kiyosue H, M Y H, Mika Okahara, Shuichi, M Y S Tanoue, Shunro Matsumoto, Hirofumi, et al [2004] "Treatment of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas:Current Strategies Based on Location and Hemodynamics, and Alternative Techniques of Transcatheter Embolization." RadioGraphics 24:1637–1653 Quin˜ones D, D G., Gobin.P.Y, Goldberg R.A, Vin˜uela [1997] "Embolization of Dural Cavernous Fistulas via Superior Ophthalmic Vein Approach." AJNR Am J Neuroradiol 8:921–928  ... nhân vị trí đường nằm xoang tĩnh mạch hang nên bàn luận cách điều trị vị trí luồng thông xoang tĩnh mạch hang qua đường tĩnh mạch động mạch kết hợp Triệu chứng dò động tĩnh mạch màng cứng vùng... cần điều trị cách nhanh tróng triệt để với việc điều trị đường vào tĩnh mạch kết hợp với động mạch ( Hystoacryl hạt PVA ) sau vài tháng kết hợp với xạ trị Trong điều trị qua đường tĩnh mạch Coils. .. Onyx can thiệp Coils đường tĩnh mạch Trong nhiều nghiên cứu điều trị xạ trị tỷ lệ gây tắc đường dò 70-80% vài tháng sau điều trị mà biến chứng nguy hiểm nào [3, 4] Trong việc kết hợp điều trị đường