Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện thanh nhàn TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với phát triển kinh tế thị trường, gia tăng không ngừng phương tiện giao thông làm gia tăng tai nạn Một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau nạn chấn thương sọ não (CTSN), bệnh nhân (BN) sống thường để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất cho cá nhân, gia đình xã hội Trong CTSN kín, máu tụ màng cứng cấp tính (MTDMC) loại tổn thương thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, điều trị cịn gặp nhiều khó khan Nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chấn thương là: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hành vi bạo lực Nguồn chảy máu MTDMC cấp tính tổn thương tĩnh mạch cầu nối, xoang tĩnh mạch sọ tĩnh mạch vỏ não Với trường hợp MTDMC cấp tính CTSN nặng, điểm Glasgow ≤ 8, có định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ cho có hiệu Tuy nhiên tỷ lệ tử vong di chứng cịn cao Việc tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết điều trị áp lực nội sọ (ALNS), tri giác BN, dấu hiệu thần kinh khu trú, tổn thương phim cắt lớp vi tính…góp phần nâng cao kết điều trị Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng điều trị phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng 2 Đóng góp luận án: Nghiên cứu thực 68 bệnh nhân MTDMC cấp tính CTSN nặng, tất phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ Trong có 52 bệnh nhân tiến hành đo ALNS trước mổ theo dõi liên tục ngày sau mổ Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2015 Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội, bệnh nhân theo dõi sau mổ tháng, 12 tháng Nghiên cứu phân tích đánh giá chi tiết kết mở sọ giải áp, lấy MTDMC cấp tính CTSN nặng Luận án rõ đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính MTDMC cấp tính CTSN nặng Luận án có đóng góp cho chun ngành về: mơ tả thay đổi, diễn biến ALNS trước sau phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ điều trị MTDMC cấp tính CTSN nặng Máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng, phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ làm giảm ALNS có ý nghĩa, nhiên sau mổ ALNS tăng cao trở lại, khơng kiểm sốt tốt nguy tử vong tăng cao, đặc biệt ngày thứ thứ sau mổ Bố cục luận án: Luận án gồm 112 trang, có 40 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 14 hình Đặt vấn đề trang, Tổng quan 29 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết nghiên cứu 31 trang, Bàn luận 27 trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang, Tài liệu tham khảo 127 (18 tài liệu tiếng Việt,109 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu Cấu trúc màng não cứng; Các tổ chức liên quan màng não cứng; Động mạch, tĩnh mạch màng não cứng nguồn chảy máu máu tụ màng cứng cấp tính 1.2 Nguyên nhân, chế chấn thương, chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương Nguyên nhân gây tai nạn thường tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay hành vi bạo lực xã hội, làm tổn thương tĩnh mạch cầu, tĩnh mạch vỏ não, hay xoang tĩnh mạch, hình thành lên MTDMC cấp tính 1.3 Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương + Lâm sàng: biểu tri giác suy giảm (đánh giá theo thang điểm glasgow (GCS), GCS ≤ điểm CTSN nặng, – 12 điểm CTSN vừa, 13-15 điểm CTSN nhẹ) Các dấu hiệu thần kinh khu trú giãn đồng tử, liệt 1/2 người, tổn thương dây thần kinh sọ Triệu chứng tăng ALNS Triệu chứng thần kinh thực vật + Chẩn đốn hình ảnh: chụp X quang sọ để phát dấu hiệu vỡ lún xương sọ Chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị để chẩn đốn, tiên lượng có thái độ xử trí phù hợp Chụp cộng hưởng từ định cho CTSN 1.4 Điều trị máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương 1.4.1 Cấp cứu bệnh nhân máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương Đảm bảo chức sống bệnh nhân Phòng tránh loại bỏ yếu tố gây tổn thương thứ phát 5 1.4.2 Điều trị bảo tồn Chỉ định với MTDMC cấp tính thể tích nhỏ, khơng đè đẩy đường não thất nghiêm trọng, không gây cá triệu chứng thần kinh nghiêm trọng 1.4.3 Điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương Được định phim CLVT, bề dày khối máu tụ > 10mm; đẩy đường > 5mm Những trường hợp có bề dày khối máu tụ < 10mm, để đường < 5mm tri giác giảm dần, triệu chứng thần kinh khu trú tăng, ALNS > 20mmHg Phẫu thuật mở sọ giải áp lấy MTDMC, đường rạch da thường lựa chọn hình “dấu hỏi” Mảnh xương sọ đảm bảo đủ rộng để đảm bảo giải áp não Xử trí lấy máu tụ tổn thương phối hợp, vá chùng màng não, bỏ mảnh ghép xương sọ gửi bảo quản ngân hàng mô 1.5 Áp lực nội sọ 1.5.1 Tăng áp lực nội sọ: ALNS người lớn trưởng thành bình thường từ ÷ 15 mmHg Nguyên nhân làm tăng ALNS sau CTSN là: Máu tụ sọ, phù não rối loạn vận mạch (liệt mạch) Tăng ALNS không kiểm soát đãn đến hậu chèn ép, gây tụt kẹt tổ chức não 1.5.2 Đánh giá ứng dụng đo áp lực nội sọ Khi ALNS tăng từ 16 ÷ 20 mmHg cần điều trị hồi sức, xử trí tích cực, ALNS > 20 mmHg tiên lượng nặng kèm theo kết xấu ALNS > 40 mmHg nguy tử vong cao Sau phẫu thuật giải áp lấy máu tụ, việc theo dõi liên tục ALNS quan trọng, giúp cho việc kiểm soát áp lực nội sọ kịp thời, điều trị hồi sức tích cực, cải thiện kết điều trị, theo dõi chảy máu sau mổ, tiên lượng bệnh nhân CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: 68 bệnh nhân chẩn đốn xác định MTDMC cấp tính CTSN nặng phẫu thuật bệnh viện Thanh Nhàn từ 01/01/2013 đến 31/12/2015  Tiêu chuẩn lựa chọn: - Được chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính chấn thương; - Có điểm Glasgow trước mổ ≤8; - Có đầy đủ phim chụp CLVT; - Được phẫu thuật Bệnh viện Thanh Nhàn; - Được đồng ý người nhà BN tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có điểm Glasgow trước mổ < điểm - BN có bệnh nội khoa nặng nề: suy tim, suy thận nặng…; - BN đa chấn thương 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến mô tả loạt bệnh nhân (tiến cứu theo dõi dọc) 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Cơng thưc tính cỡ mẫu: n = - n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết - Z(1 – α/2) = 1,96 với độ tin cậy 95% - p = 0,973: Giá trị dự đốn dương tính ALNS với kết điều trị bệnh nhân CTSN nghiên cứu tác giả Tasaki cộng năm 2009 - ε = 0,05: Sai số mong muốn mẫu nghiên cứu quần thể 7 Dựa vào công thức chúng tơi tính cỡ mẫu 43 bệnh nhân, thực tế lựa chọn 68 bệnh nhân nghiên cứu 2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.4.1 Thơng tin chung Độ tuổi, giới tính, ngun nhân tai nạn 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng - Tri giác BN vào viện, trước phẫu thuật, triệu chứng năng, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu thần kinh thực vật - Hình ảnh CLVT: vị trí khối máu tụ, kích thước khối máu tụ, mức độ di lệch đường giữa, tổn thương phối hợp, dấu hiệu phù não 2.4.3 Đặt máy đo áp lực nội sọ - Nghiên cứu tiến hành đặt máy đo ALNS cho 52 BN, ghi nhận giá trị ALNS cao thời điểm trước phẫu thuật ngày sau phẫu thuật - Phương pháp: 52 BN tiến hành đo ALNS phương pháp đặt catheter nhu mô não, sử dụng máy theo dõi ALNS liên tục (Integra Neurosciences) 2.4.4 Phẫu thuật Chỉ định: - MTDMC cấp tính mà CLVT có chiều dày 10mm, đẩy đường 5mm GCS - MTDMC cấp tính mà CLVT có chiều dày nhỏ 10mm, đẩy đường 5mm tri giác giảm dần triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên, ALNS >20mmHg 2.4.5 Điều trị hồi sức bệnh nhân sau mổ Các BN điều trị hồi sức tích cực theo phác đồ điều trị hồi sức BN chấn thương sọ não nặng 2.4.6 Đánh giá kết gần: BN viện 2.4.7 Đánh giá kết xa: khám lại sau tháng; 12 tháng 2.5 Thu thập xử lý số liệu Số liệu thu thập, nhập vào máy tính phần mềm Epidata 3.1 Áp dụng thuật tốn thống kê mơ tả phân tích phần mềm SPSS phiên 20.0 2.6 Sai số khống chế: hạn chế tối đa sai số thông tin 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học đánh giá đạo đức y học nhà trường bệnh viện Thanh Nhàn - Nghiên cứu thực với đồng ý bệnh nhân người nhà không chịu ép buộc nào, người nhà BN giải thích rõ ràng ưu điểm, nhược điểm, tai biến, biến chứng gặp - Các số liệu nghiên cứu trung thực, xác, khoa học Các thơng tin nghiên cứu giữ bí mật cho BN Nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao khám chữa bệnh cho BN, khơng nhằm mục đích khác CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm Chung đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình 40,5 ± 14,8 (16 - 84) Nam 82,4%; Nữ 17,6% Nghề nghiệp: Nông dân 51,4%; Công nhân 10,3%; Học sinh, sinh viên 5,9%; Hưu trí 7,4%; Tự 22,1%; Cán 2,9% 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 3.2.1 Lâm sàng 3.2.1.2 Tri giác bệnh nhân sau tai nạn Biều đồ 3.1 Tri giác bệnh nhân sau tai nạn (n=68) 3.2.1.4 Dấu hiệu đồng tử Biều đồ 3.2 Tỷ lệ giãn đồng tử bệnh nhân (n=68) Giãn đồng tử chiếm 70,6% (48/68BN) nhập viện Bảng 3.4 Dấu hiệu phản xạ ánh sáng đồng tử lúc vào viện (n=68) Phản xạ ánh sáng đồng tử Số BN Tỷ lệ % Mất 27 39,7 Còn 41 60,3 Tổng 68 100,0 3.2.1.5 Dấu hiệu vận động Bảng 3.5 Dấu hiệu vận động (n=68) Có liệt Liệt vận động Số BN Tỷ lệ % Không 27 39,7 Liệt nửa người phải 15 22,0 Liệt nửa người trái 21 30,9 Liệt khơng hồn tồn 1,5 Gấp cứng vỏ 4,4 Duỗi cứng não 1,5 Tổng 68 100 Dấu hiệu liệt 1/2 người gặp 52,9% 3.2.1.7 Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow 10 Bảng 3.7 Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow (n=68) Điểm glasgow ± SD Min Max Lúc vào viện 7,7 ± 2,2 15 Trước mổ 6,5 ± 1,2 3.2.2 Đặc điểm tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính 3.2.2.1 Vị trí khối máu tụ Bảng 3.8 Vị trí khối máu tụ (n=68) Vị trí khối máu tụ Số BN Tỷ lệ % Thái dương 10,3 Thái dương - đỉnh 4,4 Trán - thái dương - đỉnh 44 64,7 Trán - thái dương - chẩm 14 20,6 Tổng 68 100,0 Vị trí gặp nhiều Trán – thái dương – đỉnh (64,7%) 3.2.2.2 Bề dày khối máu tụ Bảng 3.9 Bề dày khối máu tụ (n=68) Bề dày khối máu tụ Số BN Tỷ lệ % < 10 mm 13,2 10 ÷ 30 mm 58 85,3 > 30 mm 1,5 68 100,0 Tổng Chủ yếu có bề dày kích thước lớn từ 10 ÷ 30 mm: 85,3% 3.2.2.3 Di lệch đường giữa, phù não tổn thương phối hợp Bảng 3.10 Di lệnh đường phim cắt lớp vi tính (n=68) Mức độ Số BN Tỷ lệ % ≤ mm 4,4 11 ÷ 10 mm 32 47,1 > 10 mm 33 48,5 Trung bình: 11,8 mm ± 3,9 (min/max: 5/20) Tổng 68 100,0 Bảng 3.11 Dấu hiệu phù não phim cắt lớp vi tính (n=68) Phù não Số BN Tỷ lệ % Khơng 27 39,7 Có 41 60,3 68 100,0 Tổng 3.2.2.4 Tổn thương phối hợp: Giập não 66,2%; Chảy máu nhện 35,3%; Máu tụ màng cứng 13,2%; Máu tụ não 7,4% MTDMC đơn 17,6% 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ số yếu tố liên quan đến điều trị Có 53 BN(77,9%) đường mổ Trán – thái dương đỉnh; 15 BN(22,1%) đường mổ nửa bán cầu Tất BN xử lý vá trùng màng cứng, bỏ xương giải áp 52 BN đặt máy đo ALNS trước phẫu thuật phương pháp đặt catheter nhu mô não 3.3.3 Kết đo áp lực nội sọ 3.3.3.1 Áp lực nội sọ cao ngày Bảng 3.15 Áp lực nội sọ cao ngày ALNS (mmHg ) ≤ 15 Trướ c PT Sau PT Ngày 27 Ngày Ngày Ngày Ngày 14 13 22 41 12 15 ÷ 20 22 21 21 19 21 ÷ 40 15 16 17 > 40 37 1 1 Tổng 52 52 52 52 51 49 3.3.3.2 Áp lực nội sọ trung bình trước phẫu thuật: 43,8 mmHg 3.3.4.3 So sánh áp lực nội so trước sau phẫu thuật Biều đồ 3.5 So sánh áp lực nội so trước sau phẫu thuật Áp lực nội sọ sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Áp lực nội sọ sau phẫu Biều đồ 3.6 ALNS trung bình thuật trước ngày sau phẫu thuật (n=52) 3.3.4.4 Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật: có 18/68 BN tử vong (26,5%), BN tử vong viện, 16 BN nặng xin tử vong nhà 3.3.4.5 Biến Chứng sau phẫu thuật: 4/50 (8%) viêm phổi; 3/50 (6%) loét da tỳ đè 3.3.4.6 Tri giác bệnh nhân viện: 42/66 (63,6%) BN viện có GCS > 12 điểm 18/66 (27,3%) BN có GCS ≤ điểm 3.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng Trong 50 BN có 45 BN khám lại sau tháng đạt 90,0% 3.3.5.2 Kết khám lại theo thang điểm GOS Bảng 3.20 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại sau tháng (n = 45) Điểm GOS Số BN Tỷ lệ % Độ I - - Độ II 4,4 Độ III 11,1 13 Độ IV 11,1 Độ V 33 73,4 Tổng 45 100,0 3.3.5.3 Kết chụp cắt lớp vi tính sau khám lại tháng Bảng 3.21 Kết chụp cắt lớp vi tính sau tháng khám lại (n=45) Chụp CLVT Số BN Tỷ lệ % Không phát thấy biến chứng 39 86,7 Giãn não thất 6,7 Hình ảnh thiếu máu não 4,4 Viêm tiểu mảnh ghép xương sọ 2,2 Tổng 45 100, Hình ảnh CLVT sau mổ tháng cho thấy kết tốt chiếm 86,7% 3.3.6 Kết phẫu thuật sau 12 tháng so sánh với thời điểm tháng Có 43/50 BN khám lại sau 12 tháng (86,0%) Kết khám lại theo thang điểm GOS: Bảng 3.23 Thang điểm GOS khám lại sau 12 tháng so với tháng Điểm GOS tháng (n=45) 12 tháng (n=43) Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Độ I - - - - Độ II 4,4 4,7 Độ III 11,1 11,6 Độ IV 11,1 7,0 Độ V 33 73,4 33 76,7 14 Tổng 45 100,0 43 100,0 Kết khám lại khơng có khác biệt thời điểm tháng 12 tháng 3.3.7 Liên quan áp lực nội sọ đến kết điều trị phẫu thuật Bảng 3.25 Liên quan ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong (n = 52) ALNS trung bình sau mổ < 20 mmHg ≥ 20 mmHg Tình trạng BN Sống, Tử vong, n(%) n(%) 39 (90,7) (22,2) (9,3) (77.8) OR (95%CI) p 34,1 (5,2÷ 223,3) 0,01 0,0 Nguy tử vong nhóm ALNS sau mổ ≥ 20 mmHg cao gấp 34,1 lần nhóm có ALNS sau mổ < 20mmHg Bảng 3.26 Liên quan áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ đến tỷ lệ tử vong (n = 52) Tình trạng BN ALNS sau OR p Tử vong, n mổ ngày Sống, n(%) (95%CI) (%) < 20 38 (88,4) (44,4) mmHg 0,01 ≥ 20 9,5(1,8÷47,6 (11,6) (55,6) mmHg ) Phân tích biến áp lực nội sọ biến liên 1,2(0,9÷1,5) 0,05 tục Bảng 3.27 Liên quan Áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ đến tỷ lệ tử vong (n = 52) ALNS sau Tình trạng BN OR p Phân tích biến ALNS biến liên tục 1,4(1,1÷1,8) 15 mổ ngày < 20 mmHg Sống, n(%) 21 (48,8) Tử vong, n(%) (11,1) (95%CI) 7,6(0,8÷66, 0,03 ≥ 20 mmHg 22 (51,2) (88,9) 4) 1,2(1,0 ÷ Khi biến áp lực nội sọ biến liên tục 0,01 1,4) Bảng 3.28 Liên quan áp lực nội sọ sau mổ ngày thứ đến tỷ lệ tử vong (n=52) Tình trạng BN ALNS sau OR p Sống, n Tử vong, n mổ ngày (95%CI) (%) (%) < 20 mmHg 16 (37,2) (22,2) 2,0(0,3÷11,2 0,39 ≥ 20 mmHg 27 (62,8) (77,8) ) 1,1 (1,0 ÷ Phân tích biến áp lực nội sọ biến liên tục 0,02 1,2) Bảng 3.29 Liên quan ALNS sau mổ ngày thứ đến tỷ lệ tử vong (n = 51) Tình trạng BN ALNS sau OR Sống, p Tử vong, n(%) (95%CI) mổ ngày n(%) < 20 mmHg 26 (61,9) (22,2) 5,7(1,0÷30,8 0,02 ≥ 20 mmHg 16 (38,1) (77,8) ) 0,0 Phân tích biến áp lực nội sọ biến liên tục 1,2(1,0÷1,5) Bảng 3.30 Liên quan ALNS sau mổ ngày thứ đến tỷ lệ tử vong 16 (n = 49) ALNS sau mổ ngày < 20 mmHg ≥ 20 Tình trạng BN Sống, n Tử vong, n (%) 39 (95,1) OR (95%CI) p (%) (25,0) (4,9) (75,0) mmHg Khi biến áp lực nội sọ biến liên tục 58,5(6,9÷497,3 ) 1,5(1,1÷2,0) 0,01 0,01 Ngày thứ sau mổ, nguy tử vong nhóm có ALNS ≥ 20 mmHg cao gấp 58,5 lần nhóm có ALNS < 20mmHg Bảng 3.32 3.33 Liên quan ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục BN thời điểm khám lại sau tháng 12 tháng, khác biệt hai nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg ALNS sau mổ < 20mmHg khơng có ý nghĩa thống kê 3.3.8 Liên quan số yếu tố khác đến kết điều trị phẫu thuật Nghiên cứu yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn, tiền sử BN cho thấy mức độ hồi phục BN sau mổ thời điểm khám lại tháng 12 tháng khơng có ý nghĩa thống kê 3.3.9 Các yếu tố liên quan đến nguy tử vong sau mổ Nghiên cứu yếu tố: ALNS trước phẫu thuật; tuổi BN; phản xạ ánh sáng đồng tử; nhịp thở; điểm GCS trước mổ, thấy có liên quan đến nguy tử vong sau mổ Các yếu tố: Giới tính; giãn đồng tử; liệt vận động; mạch; huyết áp; nhiệt độ; bề dày khối máu tụ Di lệch đường phim CLVT, thấy liên quan khơng có ý nghĩa thống kê 17 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân Tổng số BN nghiên cứu 68, với độ tuổi trung bình 40,5 ± 14,8 Tuổi thấp 16 cao 84 Độ tuổi hay gặp từ 20 ÷ 39 chiếm 50%, độ tuổi học tập lao động Độ tuổi trung bình nghiên cứu Lê Hồi Nam 38,7 ± 18,3; Trương Phước Sở 30,9 ± 14,4 Tuổi BN yếu tố liên quan đến nguy tử vong, tuổi cao nguy tử vong cao Tỷ lệ giới tính nghiên cứu nam 82,4%; nữ 17,6% Tương tự nghiên cứu Vũ Minh Hải, tỷ lệ nam 87,2% nữ 12,8% Nghề nghiệp BN nghiên cứu gặp nhiều nông dân chiếm 51,4% phù hợp với cấu dân số Việt Nam Nguyên nhân gây chấn thương phần lớn TNGT chiếm 67,6% Tỷ lệ nghiên cứu Trần Duy Hưng (1998) 87,16% 4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu thần kinh thực vật Trong CTSN, mạch có xu hướng chậm huyết áp tăng nhẹ Nếu ALNS tiếp tục tăng mạch nhanh nhỏ, yếu, huyết áp giảm dần Trong nhiên cứu này, mạch chậm 56 lần/phút, cao 140 lần/phút, trung bình 84,8 ± 13,2 Theo Marshall cộng sự, huyết áp động mạch yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ hồi phục BN sau phẫu thuật Mục tiêu điều trị đưa huyết áp trung bình > 90mmHg 18 Nhiệt độ trung bình BN nhóm nghiên cứu 36,8 ± 0,6 C Tỷ lệ BN có nhiệt độ ≥ 380C 7,3% Nhịp thở trung bình BN nghiên cứu 19,2 ± 1,4 lần/phút Có 4/68 (5,8%) BN có nhịp thở >20 lần/phút, tương tự nghiên cứu Hà Kim Trung bệnh viện Việt Đức 6,8% Tri giác BN vào viện Điểm GCS trung bình BN lúc vào viện 7,7 ± 2,2 tỷ lệ mê 70,6%, Cao so với nghiên cứu Hà Kim Trung 26,5% Do đối tượng nghiên cứu CTSN nặng Dấu hiệu thần kinh khu trú Là dấu hiệu giãn đồng tử, liệt ½ người tổn thương dây thần kinh sọ Giãn đồng tử gặp 70,6% Tỷ lệ Nguyễn Công Tô 59,7% Tỷ lê liệt nửa người nhóm nghiên cứu 52,9% cao so với nghiên cứu Nguyễn Cơng Tơ 37,5% 4.2.2 Hình ảnh tổn thương cắt lớp vi tính Vị trí, kích thước, tổn thương phối hợp khối máu tụ màng cứng cấp tính Vị trí MTDMC gặp nhiều trán-thái dương-đỉnh (64,7%) Bề dày khối máu tụ từ ÷ cm chiếm chủ yếu (85,3%) Tổn thương phối hợp với MTDMC hay gặp giập não (66,2%), sau chảy máu nhện 35,3% Theo tác giả Đồng Văn Hệ, tỷ lệ chảy máu nhện gặp 50,7% Loại tổn thương gây co thắt mạch máu làm thiếu máu não Hình ảnh di lệch đường giữa, phù não đè đẩy hệ thống não thất Đường bị di lệch thể tình trạng chèn ép khu trú cấu trúc não Nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ BN có di lệch đường 19 CLVT > 10mm chiếm 48,5% Tỷ lệ cao so với kết nghiên cứu Vũ Minh Hải (43,6%) Đồng Văn Hệ (36,6%) Dấu hiệu phù não biểu phim CLVT gặp 60,3% , cao kết nghiên cứu Đồng Văn Hệ 42,8% 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ số yếu tố liên quan đến điều trị 4.3.1 Thái độ xử trí phẫu thuật Các BN nghiên cứu chẩn đốn MTDMC cấp tính CTSN nặng, có GCS ≤ điểm Được định phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ Có 52 BN định đặt máy đo ALNS trước phẫu thuật, tất tiến hành phương pháp đặt dầu dò đo áp lực vào nhu mô não Đo ALNS trước mổ theo dõi ALNS liên tục ngày sau mổ (5 ngày) Trước phẫu thuật, tất BN có giá trị ALNS > 20mmHg Sau phẫu thuật, ALNS bình thường tăng nhẹ, sau giảm dần ngày sau 4.3.2 So sánh ALNS trước sau phẫu thuật Áp lực nội sọ trung bình ngày sau mổ 18,3mmHg, so với ALNS trung bình trước mổ 43,8mmHg ALNS giảm có ý nghĩa thống sau mổ giải áp lấy máu tụ 20 4.3.3 Tỷ lệ tử vong sau mổ biến chứng Máu tụ màng cứng cấp tính CTSN nặng thường có tỷ lệ tử vong cao Theo Brooke M cộng (2017), tỷ lệ tử vong MTDMC cấp tính từ 40% đến 70% Nghiên cứu chúng tơi có 18 BN tử vong chiếm 26.5% bao gồm BN tử vong viện, 16BN nặng xin tử vong nhà Kết tương tự số tác giả nước Vũ Minh Hải (2017) 30,8%; Nguyễn Công Tô (2009) 25% Võ Tấn Sơn (2004) 23,4% Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ gặp viêm phổi 8% Đây biến chứng hay gặp với trường hợp CTSN nặng sau phẫu thuật Các nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ viêm phổi sau mổ xuất từ 2% đến 40% Các biến chứng khác sau phẫu thuật nhiều tác giả giới phân tích như: tổn thương giập não lan tỏa (2,2 ± 1,2 ngày), tụ máu màng cứng màng cứng đối bên (1,5 ± 0,9 ngày) , động kinh (2,7 ± 1,5 ngày), rò rỉ dịch não tủy qua vết mổ (7,0 ± 4,2 ngày), thoát vị não (5,5 ± 3,3 ngày), tràn dịch màng cứng (10,8 ± 5,2 ngày) nhiễm trùng sau mổ (9,8 ± 3,1 ngày) Hội chứng vạt da chìm biểu đau đầu, chóng mặt, cáu gắt, động kinh, khó chịu triệu chứng tâm thần Giãn não thất sau chấn thương thường xuất tháng sau phẫu thuật 4.3.4 Tri giác bệnh nhân viện Trong nghiên cứu chúng tơi, có BN tử vong viện nên có 66 BN để đánh giá tri giác viện, có 42/66 (63,6%) có GCS ≥ 13 điểm, 18/66 BN (27,3%) có GCS ≤ điểm Một số nghiên cứu đánh giá số khác: thời gian hôn mê, thời gian trí nhớ sau chấn thương để xác định mức nghiêm trọng bệnh nhân 21 4.3.5 Kết theo dõi bệnh nhân thời điểm viện, khám lại Đánh giá dựa theo thang điểm GOS Khi viện, có BN phục hồi tốt, BN sống thực vật Sau tháng có 45 BN khám lại, kết BN (4,4%) sống thực vật, 33/45 (73,4%) BN phục hồi tốt Như so với lúc viện, tỷ lệ phục hồi tốt sau tháng khám lại cao Sau 12 tháng, với 43BN khám lại, tỷ lệ BN phục hồi tốt 76,7%, có 2BN sống thực vật Theo James Cooper cộng (2011), tổng hợp BN tử vong, trạng thái sống thực vật khuyết tật nghiêm trọng cần đánh giá sau chấn thương tháng 4.3.6 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị phẫu thuật 4.3.6.1 Áp lực nội sọ Áp lực nội sọ yếu tố tiên lượng quan trọng điều trị CTSN Trong nghiên cứu chúng tôi, kết phân tích cho thấy, ALNS trước mổ cao nguy tử vong cao Lấy ngưỡng 20mmHg để phân tích ALNS sau mổ, chúng tơi thấy nguy tử vong nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg cao gấp 34,1 lần nhóm có ALNS < 20mmHg Cứ mmHg ALNS tăng lên nguy tử vong tăng 1,4 lần Phân tích cụ thể ALNS ngày sau mổ, thấy ALNS sau mổ ngày ngày tăng ≥ 20mmHg nguy tử vong tăng có ý nghĩa thống kê Ngày thứ sau mổ tỷ suất chênh hai nhóm 2,0 liên quan khơng có ý nghĩa Ngày thứ ngày thứ sau mổ, BN khơng kiểm sốt ALNS tốt, tức ALNS mức 20mmH nguy tử vong tăng cao có ý nghĩa, đặc biệt ngày thứ 58,5 lần Chúng sử dụng thang điểm GOS để đánh giá mức độ hồi phục BN tìm hiểu mối liên quan với ALNS Kết cho thấy 22 mức độ hồi phục BN nhóm có ALNS sau mổ < 20mmHg hồi phục tốt thời điểm viện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tuy nhiên thời điểm khám lại tháng 12 tháng khác biệt mức độ hồi phục BN hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê 4.3.6.2 Một số yếu tố liên quan khác Một số yếu tố liên quan khác nghiên cứu chưa đề cập đến như: nghiện rượu, hút thuốc lạm dụng chất kích thích Một số nghiên cứu cho thấy nguy tử vong tăng lên nhóm BN có nghiện rượu hút thuốc Trong nghiên cứu này, tìm hiểu yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn tiền sử bệnh nhân mắc bệnh mạn tính Kết cho thấy liên quan đến mức độ hồi phục BN với yếu tố khơng có ý nghĩa thống kê Khi phân tích yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong, chúng thơi thấy có liên quan có ý nghĩa với yếu tố tuổi, phản xạ ánh sáng đồng tử, rối loạn nhịp thở tri giác BN trước phẫu thuật Tuổi BN cao nguy tử vong cao BN có biểu phản xạ ánh sáng đồng tử nguy tử vong cao Các BN có rối loạn nhịp thở hay tri giác trước phẫu thuật có điểm GCS thấp nguy tử vong cao KẾT LUẬN Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng bệnh viện Thanh Nhàn, kết luận số điểm sau: Các đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 23 1.1 Đặc điểm lâm sàng Do đối tượng nghiên cứu BN nặng, có điểm GCS trước mổ ≤ 8, nên dấu hiệu lâm sàng có đặc điểm sau:  Phần lớn bệnh nhân hôn mê lúc vào viện: 70,6%  Điểm glassgow lúc vào viện trung bình 7,7 ± 2,2 thấp cao 15 điểm  Điểm glassgow trước mổ trung bình 6,5 ± 1,2 thấp cao điểm  Các dấu hiệu thần kinh khu trú gặp tỷ lệ cao: giãn đồng tử 70,6%, liệt vận động 60,3%  Các dấu hiệu thần kinh thực vật gặp mạch chậm, thấp 56 lần/phút, rối loạn thân nhiệt, nhiệt độ cao 39,50C 1.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính Chụp CLVT có giá trị chẩn đốn xác định tổn thương MTDMC cấp tính, cho biết vị trí, kích thước khối máu tụ, mức độ đè đẩy, tổn thương phối hợp Trên hình ảnh CLVT đối tượng nghiên cứu cho thấy:  Ví trí khối MTDMC hay gặp trán-thái dương-đỉnh: 64,7%  Phần lớn có kích thước từ 10÷30 mm: 85,3%  Tỷ lệ có đè đẩy đường >10 mm gặp cao: 48,5%  MTDMC cấp tính thường có tổn thương phối hợp với giập não: 66,2%  Biểu phù não thường gặp: 60,3% Kết phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ số yếu tố liên quan đến điều trị 24 2.1 Kết điều trị  Phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ có hiệu quả, với tỷ lệ BN sống sau mổ 73,5%; Tử vong là: 26,5%  Kết khám lại sau tháng 12 tháng cho thấy tỷ lệ BN hồi phục tốt (GOS độ V) 73,4% 76,7%  Một số biến chứng sau mổ gặp viêm phổi (8%), loét da điểm tỳ đè (6%) 2.2 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị  Kết đo theo dõi áp lực nội sọ liên tục cho thấy:  Sau mổ, ALNS giảm đáng kể, trung bình trước mổ 43,8 mmHg, sau mổ 18,3 mmHg  Tăng áp lực nội sọ yếu tố tiên lượng BN - ALNS trước phẫu thuật cao nguy tử vong cao - ALNS sau mổ tăng làm tăng nguy tử vong, ALNS trung bình sau mổ ≥ 20 mmHg có nguy tử vong cao gấp 34,1 lần so với nhóm có ALNS < 20 mmHg - ALNS tăng cao ngày 1, ngày sau mổ làm tăng nguy tử vong sau mổ có ý nghĩa thống kê - Ngày 4, ngày sau mổ, khơng kiểm sốt ALNS nguy tử vong cao, đặc biệt ngày sau mổ  Một số yếu tố liên quan khác đến tỷ lệ tử vong sau mổ có ý nghĩa thống kê: tuổi, phản xạ ánh sáng đồng tử, rối loạn nhịp thở, tri giác bệnh nhân trước phẫu thuật  ... sau phẫu thuật mở sọ giải áp lấy máu tụ điều trị MTDMC cấp tính CTSN nặng Máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng, phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ làm giảm ALNS có ý nghĩa, nhiên... cao KẾT LUẬN Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não nặng bệnh viện Thanh Nhàn, kết luận số điểm sau: Các đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 23 1.1... Giải phẫu Cấu trúc màng não cứng; Các tổ chức liên quan màng não cứng; Động mạch, tĩnh mạch màng não cứng nguồn chảy máu máu tụ màng cứng cấp tính 1.2 Nguyên nhân, chế chấn thương, chế bệnh sinh,