Đề tài nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thái độ xử trí và đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng hố sau. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG HỐ SAU DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH Trần Kiến Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Mơ tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, thái độ xử trí đánh giá kết phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 49 bệnh nhân máu tụ màng cứng hố sau điều trị bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, mơ tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng, xử trí phẫu thuật, kết điều trị Kết quả: 40,81% bệnh nhân tỉnh táo vào viện (G = 15 điểm), đau đầu (71,42%), nôn (59,18%), sưng nề, rách da vùng chẩm (77,55%) Chụp cắt lớp vi tính phát sớm khối máu tụ (100%) độ dày khối máu tụ chủ yếu ≥ 10 mm (81,63%), xử trí phẫu thuật (100%) Nguyên nhân gây chảy máu chủ yếu nứt bể lún sọ vùng chẩm (93,46%) Kết luận: Máu tụ ngồi màng cứng hố sau có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, cần phải chụp cắt lớp vi tính tất trường hợp nghi ngờ chấn thương sọ não, 100% phải phẫu thuật lấy máu tụ (khi độ dầy máu tụ ≥ 10 mm), cầm máu, khơng có trường hợp biến chứng chảy máu mổ lại, khơng có tử vong sau mổ Từ khóa: máu tụ ngồi màng cứng hố sau, chấn thương đầu ABSTRACT MANAGEMENT OF POSTERIOR FOSSA EPIDURAL HEMATOMA CAUSED BY HEAD INJURY AT TRA VINH HOSPITAL Tran Kien Vu* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 136 - 140 Objectives : to evaluate the results of surgical treatment evacuation posterior fossa epidural hematoma base on clinique, imaging Methods: Retrospective 49 patients had posterior fossa epidural hematoma, treated at Tra Vinh Hospital Results: 40.81% of the patients had GCS 15, headache (71.42%), vomiting (59.18%), swelling, tearing the skin of the occipital (77.55%) Computerized tomography had hematoma (100%), hematoma thickness > 10 mm (81.63%), surgical treatment (100%) The major patients had fractured posterio skull base (93.46%) Conclusion: Posterior fossa epidural hematoma had slight symptoms Head CT should done for suspicion patients Hematoma thickness > 10mm should surgical treatment The most of patients had good outcomes Morbidity rate 0%, recurrent hematoma 0% Keyword: posterior fossa epidural hematoma, head trauma 7% trường hợp Máu tụ NMC hố sau đến ĐẶT VẤN ĐỀ sớm thường có triệu chứng rõ ràng nên Máu tụ màng cứng (NMC) chấn thường bỏ sót Đến lúc khối máu tụ NMC hố thương cấp cứu ngoại khoa hay gặp hàng sau to lên gây chèn ép tiểu não dẫn đến vị ngày, máu tụ NMC hố sau chiếm – * Khoa ngoại chấn thương, bệnh viện đa khoa Trà Vinh Tác giả liên hệ: BS CKII Trần Kiến Vũ 136 ĐT: 0913791014 Email: drtrankienvu@gmail.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 não gây tử vong không xử trí kịp thời Trước chưa có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) máu tụ NMC hố sau phát có dấu hiệu chèn ép não hình ảnh vỡ, nứt xương chẩm phim chụp X quang Hiện nhờ có chụp CLVT nên phát sớm máu tụ NMC hố sau chưa có dấu hiệu khối chốn chỗ Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau BVĐK Trà Vinh” nhằm hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học thái độ xử trí máu tụ ngồi màng cứng hố sau Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ NMC hố sau ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có chẩn đốn sau mổ máu tụ NMC hố sau phẫu thuật BVĐK Trà Vinh từ tháng 01/2005- 10/2012 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mơ tả phân tích lại hồ sơ bệnh án: thời gian năm có 49 trường hợp chuẩn đốn máu tụ NMC hố sau phẫu thuật cấp cứu Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời gian nhập viện Phân loại máu tụ NMC hố sau theo loại (Hopper): diễn biến cấp tính (>24 H), bán cấp (27 ngày), mãn tính (>7 ngày)(4, 5, 7,9) Lâm sàng: đau đầu, nôn, rách da máu tụ da đầu vùng chẩm, thang điểm Glasgow, dấu hiệu tiểu não, dấu hiệu tụt kẹt hạnh nhân tiêu não (mạch chậm, rối loạn nhịp thở), tổn thương phối hợp Hình ảnh học: chụp X quang, chụp CLVT Điều trị phẫu thuật Đánh giá kết viện Thay đổi tri giác, cải thiện triệu chứng lâm sàng, biến chứng Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học (chảy máu, viêm màng não, rò dịch não tủy, di chứng, tử vong) Xử lý số liệu thống kê y sinh học KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thái độ xử trí máu tụ NMC hố sau Đặc điểm chung Tổng số 49 BN: tỷ lệ nam/nữ: 38/11 (3,4), tuổi trung bình 28,4 11,7, thấp 15, cao 58 Nguyên nhân: tai nạn giao thông 45/49 (91,83%), ngã cao 1/49 (2,04%), bị vật cứng đánh vào đầu 3/49 (6,12%) Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân nhập viện với Glasgow 11 – 15 điểm 35/49 BN (71,42%) Trong có 20 BN đến viện tình trạng Glasgow 15 điểm Glasgow 9-11 điểm: 10/49 BN (20,4%) Glasgow – điểm: 4/49 BN (8,16%) Diễn biến máu tụ NMC hố sau chia loại theo phân loại Hopper: cấp tính 40/49 BN (81,63%), bán cấp 9/49 BN (18,36%) Tổn thương phối hợp chấn thương chi 6/49 BN (12,24%) Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng (n = 49) Triệu chứng Đau đầu Nôn, buồn nôn Rách da, sưng nề vùng chẩm Dấu tiểu não Rối loạn hô hấp N 35 29 38 Tỷ lệ % 71,42 59,18 77,55 6,12 4,08 Hình ảnh học X quang qui ước: 14 BN chụp x quang sọ, thấy hình ảnh nứt xương chẩm Chụp cắt lớp vi tính: 49/49 BN (100%) - Vị trí khối máu tụ: máu tụ bên hố sau 43/49 BN (87,75%), máu tụ bên hố sau lan lên lều tiểu não 16/43 BN (37,2%), máu tụ hố sau bên 6/49 BN (12,24%) - Độ dày khối máu tụ: trung bình 15 mm.Độ dày ≤ 10 mm 9/49 BN (18,36%) Độ dày > 10 mm 40/49 BN (81,63%) - Hình ảnh nứt xương chẩm: 42/49 BN (85,71%) 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 - Hình ảnh chèn ép não thất: 10/49 BN (20,4%), hình ảnh xẹp não thất IV - Các tổn thương nội sọ kèm: dập não trán, dập não thái dương, máu tụ DMC trán 20/49 BN (40,81%) Thái độ xử trí máu tụ NMC hố sau Phẫu thuật 49/49 BN (100%).Thời gian từ bị tai nạn đến mổ: 30/49 BN (61,22%), từ 12 - 24 12 BN (24,48%), có BN mổ < 24 Tri giác trước mổ: Glasgow: – 15 điểm Độ dày khối máu tụ: 10 – 25 mm Trọng lượng khối máu tụ: 20 – 120 gram Bảng Nguyên nhân chảy máu máu tụ (n = 46) Nguyên nhân chảy máu Nứt xương chẩm Bể xương chẩm + xoang tĩnh mạch Rách xoang tĩnh mạch BN 33 Tỷ lệ % 71,73 19,26 8,69 Kết điều trị Phẫu thuật 100%, khơng có trường hợp biến chứng chảy máu mổ, sau mổ mổ lại Điểm Glasgow xuất viện từ 13 – 15 điểm tăng so với trước mổ (6 – 15 điểm) Khơng có trường hợp tử vong xử lý sớm trường hợp máu tụ NMC hố sau, bên cạnh phải ý loại máu tụ diễn biến bán cấp mãn tính (18,36%) Nghiên cứu Nguyễn Đức Liên(6) cho kết tương tự, diễn biến cấp tính (91,3%) Về tri giác: vào viện phần lớn Glasgow từ 11 – 15 điểm (71,42%), Glasgow 11 điểm (28,58%), bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác não dập não trán, máu tụ màng cứng, dập não thái dương Trong nghiên cứu chúng tơi có 20 bệnh nhân (40,81%) đến viện với tình trạng Glasgow 15 điểm dễ bỏ sót tổn thương không khám lâm sàng cẩn thận Các triệu chứng lâm sang thường gặp đau đầu (71,42%), nôn buồn nôn (59,18%) triệu chứng chung cho trường hợp chấn thương sọ não Dấu hiệu rách da xay xát da vùng chẫm (77,55%) có giá trị gợi ý cho biết có chấn thương trực tiếp vùng chẩm cần nên chụp CT-Scan sọ Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh Trước lúc chưa có máy chụp CLVT thương tổn máu tụ NMC hố sau dễ bị bỏ sót khó chẩn đốn khơng chứng minh BÀN LUẬN hình ảnh Vào năm 1945 Richard(9) Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thái độ xử trí mơ tả trường hợp lâm sàng bệnh nhân bị cuốc Về lâm sàng Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm 77,55%, tuổi trung bình 28,4 tuổi tai nạn giao thông nguyên nhân (85%) Nghiên cứu nhiều tác giả, máu tụ NMC hố sau chiếm – 7% trường hợp máu tụ NMC Mặc dù tỷ lệ không nhiều tổn thương nên nghĩ đến bệnh nhân sau tai nạn có tổn thương phần mềm vùng chẩm (77,55%) phim xquang sọ qui ước có đường nứt xương chẩm Trong tình bệnh nhân tỉnh táo cần phải chụp cắt lớp vi tính để loại trừ máu tụ NMC hố sau, tiến triển máu tụ NMC hố sau đa số cấp tính 24 đầu 85,7% Do phải khẩn trương chẩn đoán chụp xquang sọ thấy đường nứt xương chẩm 138 đập vào đầu, xuất hôn mê sau tai nạn giờ, sau mổ lấy máu tụ bệnh nhân tỉnh trở lại Ngày chụp CLVT sọ não có vai trò định chẩn đoán tổn thương chấn thương sọ não Trong nghiên cứu 100% bệnh nhân chụp CLVT Theo nghiên cứu Lê Đoàn Khắc Di(5) phim x quang sọ qui ước phát 65,1% nứt xương chẩm, có giá trị gợi ý tổn thương máu tụ NMC hố sau Phim chụp CLVT: phát tổn thương máu tụ NMC hố sau (100%) chủ yếu máu tụ NMC hố sau bên (87,75%), có trường hợp máu tụ hai bên Độ dầy khối máu tụ ≥ Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học 10mm gặp nhiều (81,63%), nứt xương chẩm NMC hố sau đạt kết bước đầu tốt, (71,73%) Tổn thương dập não, máu tụ mổ sớm kịp thời màng cứng vị trí khác sọ kèm theo KẾT LUẬN (40,81%) Do chụp CLVT coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán máu tụ NMC hố sau, đặc biệt có giá trị chẩn đốn bệnh nhân tỉnh khơng có triệu chứng lâm sàng rõ ràng (40,81%) Xử trí máu tụ NMC hố sau Trong nghiên cứu tất bệnh nhân điều trị phẫu thuật (100%) Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học & xử trí Phần lớn bệnh nhân vào viện tỉnh (40,81%) cần phải nghĩ đến máu tụ NMC hố sau, có rách da đầu máu tụ da đầu vùng chẩm (77,55%), diễn tiến cấp tính 24 đầu (85,7%), chụp CT-Scan phát 100% khối máu tụ NMC hố sau, đo chiều dầy Chỉ định: điểm Glasgow trước mổ – 15 khối máu tụ, xác định vị trí khối máu tụ, đường điểm, độ dầy khối máu tụ 10 – 25mm trọng nứt xương tổn thương não phối hợp lượng khối máu tụ 20 – 120 gram Theo Lê Đoàn Chụp CT-Scan tiêu chuẩn vàng cho chẩn Khắc Di đoán máu tụ NMC hố sau ngày (5) phẫu thuật định chiều dầy khối máu tụ ≥10mm thể tích khối máu tụ >10ml Vì đặc điểm máu tụ NMC hố sau triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, diễn tiến cấp tính khó tiên lượng, chúng tơi định phẫu thuật giống tác giả Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm sấp, rạch da theo đường thẳng vùng chẩm cạnh đường đường chẩm Tùy vào vị trí khối máu tụ phim chụp CLVT, khoan xương sọ hai lỗ, gặm rộng xương, lấy máu tụ, cầm máu khâu treo màng cứng Kết phẫu thuật máu tụ NMC hố sau Xử trí phẫu thuật cấp cứu (100%), định khối máu tụ ≥ 10 mm, có khơng kèm theo triệu chứng lâm sàng Khơng có trường hợp biến chứng chảy máu mổ lại, tử vong sau mổ Điểm Glasgow xuất viện tăng từ 13 – 15 điểm Tỷ lệ thành công 100% với thời gian mổ trước 24 (85,7%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyên nhân thường găp gây máu tụ NMC hố sau chủ yếu đường nứt xương chẩm (71,73%) nứt xương phối hợp với xoang tĩnh mạch 21,73% (bảng 2) Cho nên quan trọng phẫu thuật phải phẫu tích đến vùng xương nứt, gặm rộng xương đến vị trí xương vỡ cầm máu thật kỹ Kết phẫu thuật Xử trí phẫu thuật 100%, khơng có biến chứng trong, sau mổ khơng có trường hợp tử vong Điểm Glasgow xuất viện từ 13 – 15 điểm, cải thiện tốt so với trước mổ Bor-Seng-shu E, Marino R (2004) Epidural Hematomas of the Posterior Cranial Fossa Neurosurg Focus, 16 (2): 1-4 Dirim BV, Ulue E (2005) Traumatic posterior fossa hematomas Diagnostic and Interventional Radiology 11: 14-18 Kang SH, Chung YG, Lee HK (2005) Rapid disappearance of acute posterior fossa epidural hematoma Neurol Med Chir: 462463 Kurasu A, P Sabanci PA, Izgi N, Imer M, Sencer M, Cansever T, Canbolat A (2008) Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa Sugical Neurology 69: 247-215 Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004) Máu tụ màng cứng hố sau chấn thương: nghiên cứu lâm sàng điều trị Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8, 1: 111- 114 Nguyễn Đức Liên (2012) Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Thái Độ Xử Trí Máu Tụ Ngồi Màng Cứng Hố Sau Do Chấn Thương Tại Bệnh Viện Việt Đức Ngoại khoa số đặc biệt, 486 – 491 Nguyễn Trọng Thiện (2000) Điều trị máu tụ màng cứng hố sau chấn thương Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại Học Y dược thành phố Hồ Chí Minh – 15 điểm Như phẫu thuật máu tụ Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 139 Nghiên cứu Y học 140 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nguyễn Văn Sơn (2004) Máu tụ màng cứng hố sau chấn thương sọ não kín Luận văn thạc sỹ y học, Trường Ðại Học Y Hà Nội Saleeby RG, and Harmon JM, (1954) Annals of surgey, 140, 5:748-751 10 Sunil KS (2008) Trephine craniotomy for evacuation of posterior fossa extradural hematoma Indian Journal of Neurotrauma, 5: 81-86 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ màng cứng hố sau BVĐK Trà Vinh nhằm hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học thái độ xử trí máu tụ màng cứng hố sau Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ. .. có giá trị gợi ý tổn thương máu tụ NMC hố sau Phim chụp CLVT: phát tổn thương máu tụ NMC hố sau (100%) chủ yếu máu tụ NMC hố sau bên (87,75%), có trường hợp máu tụ hai bên Độ dầy khối máu tụ. .. (100%) - Vị trí khối máu tụ: máu tụ bên hố sau 43/49 BN (87,75%), máu tụ bên hố sau lan lên lều tiểu não 16/43 BN (37,2%), máu tụ hố sau bên 6/49 BN (12,24%) - Độ dày khối máu tụ: trung bình 15