Chương 6 chống đau chu phẫu giảm đau bệnh lý

Chương này giới thiệu cho sinh viên các bác sĩ đa khoa biết về các Cơ sở giải phẫu sinh lý của đau Công tác chống đau chu phẫu giảm đau cho bệnh lý trong ngành gây mêhồi sức, nội dung gồm có: I. Cơ sở giải phẫu sinh lý của đau 1. Đại cương về đau sau phẫu thuật 2. Sự nhận cảm đau 3. Dẫn truyền cảm giác đau 4. Đau nội tạng vai trò của hệ TK giao cảm II. Quản lý đau chu phẫu 1. Tổng quan 2. Đánh giá đau 3. Giảm đau trong mổ 4. Giảm đau sau mổ

B Ộ G I Á O D Ụ C – T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y Đ À O T Â N T Ạ O - K H O A Y BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NĨI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; theo Ch ng trình khung n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân Giáo trình khơng nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có ch ng 25 M i gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung ph n t l ng giá; tài li u s d ng gi ng d y h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i website cá nhân, v i ph n n i dung c a ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng h ng d n đ dùng smartphone (https://www.nguyenphuchoc199.com/med613.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trình biên so n l n đ u cho đ i t ng nêu v n i dung qui đ nh tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n Xin chân thành c m n Đà N ng, tháng 11 n m 2019 ề ạ ơ ơ ĩ ờ ư ư ư ứ ủ ộ ơ ồ ấ ộ ồ ợ ố ậ ư ứ ợ ữ ư ự ợ ử ộ ư ề ă ầ ọ ố ỉ ầ ữ ạ Ĩ ể ậ ớ ộ ỏ ạ Ĩ ẫ ẫ ầ ờ ỉ ẻ Ậ ư ậ ớ ư ầ ể ộ Ớ ợ ạ ọ ỹ ư Ậ ứ ạ ẫ Ứ Ớ ọ ĩ ơ ụ ả ư ố ế ờ Ồ ớ ư ư ư Ứ ử ể ừ ủ Ồ ạ ợ ư ủ ọ ề ậ ỉ ụ ố ọ ạ ệ 
 ả ộ ĩ ằ ư ụ ủ ị ọ ộ ạ ạ ắ ế ỗ ả ậ ắ ă ị ụ ệ ả ợ ộ ấ ề ố ơ ư ă ớ ề ả ả ụ ầ ủ ử ự ộ ố ế ọ ộ ẵ ị ệ ậ ơ ơ ủ ư ư ợ ạ ư Chương GIẢI PHẪU-SINH LÝ ĐAU & QUẢN LÝ ĐAU CHU PHẪU Mục tiêu - giới thiệu cho sinh viên & bác sĩ đa khoa biết Cơ sở giải phẫu sinh lý đau & Công tác chống đau chu phẫu & giảm đau cho bệnh lý ngành gây mê-hồi sức, nội dung gồm có: I Cơ sở giải phẫu sinh lý đau Đại cương đau sau phẫu thuật Sự nhận cảm đau Dẫn truyền cảm giác đau Đau nội tạng & vai trò hệ TK giao cảm II Quản lý đau chu phẫu Tổng quan Đánh giá đau Giảm đau mổ Giảm đau sau mổ 
 
 
 
 
 I CƠ SỞ GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA ĐAU Đại cương đau sau phẫu thuật - Theo Hiệp hội Nghiên cứu Đau quốc tế IASP (International Association for the Study of Pain): "đau cảm giác khó chịu trải nghiệm cảm xúc xuất lúc với tổn thương thực hay tiềm tàng mô" - Các bệnh nhân có phản ứng với đau đớn khác nhau; Một số có nguy đánh giá đau không đủ (bệnh nhi, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm nhận thức ) Ví dụ: Thang đo đau mặt - Sửa đổi (FPS-R/The Faces Pain Scale – Revised/2001) biện pháp tự báo cáo cường độ đau dùng cho trẻ em từ đến 16 tuổi - Đau sau phẫu thuật chia thành đau cấp tính đau mạn tính: Đau cấp tính đau sau phẫu thuật ngày thứ sau mổ Đau mạn tính đau kéo dài tháng sau phẫu thuật • Phẫu thuật kèm theo tổn thương mô mềm tổ chức xung quanh, có dây thần kinh (dây thần kinh vận động, cảm giác, hệ thần kinh tự động) làm tổn thương loại thần kinh Quá trình hồi phục sau phẫu thuật hay liền sẹo diễn vòng - 10 ngày khơng có biến chứng mổ Các dây thần kinh cảm giác hồi phục việc điều trị đau cấp tính kiểm sốt tốt • Tuy nhiên, số trường hợp khơng loại trừ hồn tồn tổn thương - phản ứng viêm mơ gây kích thích dây thần kinh sau lành vết thương Lý phản ứng sinh hoá thể dịch phức tạp Dây thần kinh ngày đêm bị kích thích phản ứng viêm, gây nên tình trạng đau mạn tính Đau mạn tính sau mổ tần suất găp phải sau loại phẫu thuật 
 
 ả 
 ậ Ở Sự nhận cảm đau 2.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau - Cơ quan nhận cảm (nociceptors) thụ thể chịu trách nhiệm việc phát đau, chúng tận dây thần kinh; phân bố nhiều da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch máu có số lượng quan nội tạng điều kiện bình thường, quan nh n c m đau "im lặng" không hoạt động Khi mô tổn thương xảy phản ứng viêm bắt đầu với enzym tiết từ tế bào bị hư hại Những enzym hoạt động chất hóa học gây kích thích quan nhận cảm đau gây mộ xung động dẫn truyền cảm giác đau - Các loại thụ cảm thể nhận cảm đau: + Các thụ cảm thể nhận kích thích học + Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học + Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt + Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực - Các thụ cảm thể nhận cảm đau tính thích nghi: + Đa số có tượng thích nghi với kích thích, kích thích sau phải lớn có đáp ứng + Ngược lại, kích thích đau tác động liên tục thụ cảm thể nhận cảm đau ngày bị hoạt hóa, ngưỡng đau ngày giảm làm tăng cảm giác đau - Ngưỡng đau cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau Một cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), cường độ k.thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài (vài giây) gây cảm giác đau 2.2 Các chất trung gian hóa học - Cơ chế nhận cảm đau thụ cảm thể chưa hiểu biết rõ ràng Có thể tác nhân gây đau kích thích tế bào chỗ giải phóng chất trung gian hóa học kinin (bradykinin, serotonin, histamin), số prostaglandin, chất P Các chất trung gian hóa học tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực thụ cảm thể gây cảm giác đau - Bradykinin kinin huyết tương có vai trị quan trọng phản ứng viêm (gây giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch gây đau) Cùng với histamin, leucotrien, prostaglandin, kinin chất trung gian hóa học q trình viêm - Prostaglandin (PG): PG sinh tổng hợp màng tế bào từ phospholipid, có 20 loại PG có hoạt tính sinh học khác Các PG tổng hợp để dùng mô, nồng độ thấp khoảng vài nanogam/gam mô Một số PG có tác dụng gây viêm gây đau; đặc biệt PGE2 giải phóng kích thích học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm đau PGF1 gây đau xuất chậm kéo dài PGI1 gây đau xuất nhanh nhanh hết PG làm tăng cảm thụ thụ cảm thể với chất gây đau bradykinin - Chất P (pain): peptid có 11 acid amin tiết tủy sống có xung động từ sợi Aδ C, xem chất trung gian thần kinh đau Những sợi hướng tâm đường kính nhỏ chứa acid amin kích thích mạnh glutamat; giống chất P, kích thích neuron sừng sau tủy sống Các kích thích nhận cảm đau tổn thương gây giải phóng lúc glutamat chất P Dẫn truyền cảm giác đau 3.1 Đường dẫn truyền hướng tâm - Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống: Do thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các tín hiệu đau truyền theo đường hướng tâm theo neuron thứ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi sợi nhạy cảm đau Aδ sợi C kết thúc bề mặt - Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não: Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, tiếp xúc với neuron thứ hai sừng sau tủy sống Các sợi trục neuron thứ hai chạy qua mép xám trước bắt chéo sang cột bên phía đối diện lên đồi thị tạo thành bó gai thị 3.2 Trung tâm nhận cảm đau: - Đồi thị (Thalamus) trung tâm nhận cảm đau trung ương, có vùng phân tích đau mức độ tinh vi vùng phân biệt vị trí, cường độ, tần số kích thích 3.3 Đường dẫn truyền li tâm - Thơng tin đau hình thành chất keo rolando đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não não - Từ vỏ não, đường dẫn truyền ly tâm kích hoạt tín hiệu qua đường thần kinh ly tâm trở lại quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển phần thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau - Con đường ly tâm bao gồm vỏ não, đồi thị thân não bên chất xám, kích thích ban đầu tiết chất ức chế dẫn truyền thần kinh endorphin, serotonin, - HT gamma aminobutyric acid (GABA) có hoạt tính giống opioid Đau nội tạng vai trò hệ thần kinh giao cảm - Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, đau nội tạng mơ hồ âm ỉ, thành chất đau co thắt - Những kích thích gây đau thân thể cắt, nghiền, bóp tác động vào nội tạng không gây đau yếu tố căng trướng, thiếu máu viêm lại gây đau - Đau từ nội tạng bị chi phối sợi Aä C Những sợi sợi thần kinh thực vật hướng tâm vào tủy đoạn lồng ngực, lưng tách sợi lên tủy, tiến sâu vào lớp I V lên não bó thần kinh dẫn truyền thơng tin đau thân thể - Do đó, đau nội tạng thường biểu đau xuất chiếu kết hợp với rối loạn hệ thần kinh thực vật - Ngoài chứng đau nội tạng, đau chấn thương chi thể có tham gia các yếu tố giao cảm, gây nên tượng rối loạn điều hịa vận mạch, mồ hơi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau trầm trọng - Các neuron giao cảm giải phóng adrenalin ảnh hưởng tới sợi thần kinh dẫn truyền đau tác động noradrenalin đến thần kinh, dọc theo sợi trục rễ sau Một đáp ứng thần kinh với chấn thương tăng cường hoạt động thụ thể giải phóng adrenalin alpha (tức thụ thể alpha) neuron dẫn truyền đau 10 b Gây tê tuỷ sống • Ưu điểm - TTS tiêm liều nhỏ thuốc tê vào nước não tủy - Thời gian có tác dụng nhanh - Cần lượng thuốc giảm đau tê NMC - Sử dụng sản khoa, chỉnh hình - Dùng Morphine khơng có chất bảo quản (Duramorph) để giảm đau phẫu thuật bụng, khung chậu, chi • Biến chứng TTS - Biến chứng tương tự tê NMC (tỉ lệ nhức đầu cao hơn) c Gây tê vùng Phong bế thần kinh ngoại vi - Chi trên: đám rối thần kinh cánh tay - Chi dưới: thần kinh đùi, thần kinh tọa, hông khoeo, mắt cá chân - Bụng: TAP Block - Ngực: tê cạnh cột sống, tê thần kinh liên sườn - Sử dụng siêu âm để hướng dẫn cách mạng gây tê vùng: An tồn? Chính xác / tăng tỉ lệ thành công Hiệu Dùng lần hay trì kéo dài qua catheter - Tê thấm vết mổ 
 
 
 
 
 
 
 16 3.2 Giảm đau mổ chất đối kháng Receptor NMDA a Ketammine: - Ketamine 0,15-0,3 mg/kg IV khởi mê có tác dụng giảm đau dự phịng: nhu cầu opioids giảm đau tốt - Liều nạp thấp (0,25-0,5 mg/kg IV) sau trì liên tục 2-4 mcg/kg/phút có tác dụng giảm đau rõ rệt - Ketamine coi thuốc giảm đau cộng hưởng, kết hợp với Morphine theo tỉ lệ 1:1 dùng PCA IV có tác dụng giảm đau tốt hơn, có tác dụng phụ b Dexmedetomidine: - Là chất đồng vận alpha chọn lọc - Không ức chế hô hấp - Tác dụng giảm đau theo liều, an thần, giảm lo âu - Giảm trương lực giao cảm - Có tác dụng hiệu kết hợp với thuốc opioids non-opioids - Tác dụng phụ: nhịp tim chậm, tụt huyết áp - Liều: liều nạp mcg/kg IV 10 phút, sau truyền 0,2-0,7 mcg/kg/giờ 
 
 
 
 
 
 
 17 Giảm đau sau mổ Nguyên tắc: - Tất bệnh nhân phải theo dõi thường qui đau sau mổ (ĐSM) - NVYT nên nghe theo đánh giá bệnh nhân triệu chứng đau họ - Giảm đau đa mô thức (là kiểm soát đau sau mổ cách hữu hiệu phụ thuộc vào việc sử dụng nhiều thuốc giảm đau đường dùng khác để có tác dụng hiệp lực) cho kỹ thuật giảm đau dùng sớm tốt 4.1 Đánh giá mức độ - thời gian đau a Mức độ đau - Đau sau mổ gây biến chứng sớm nguy hiểm tăng huyết áp, loạn nhịp tim làm tăng nguy trở thành đau mạn tính phải chịu đau suốt đời dù vết mổ lành hoàn toàn - Mức độ đau thay đổi theo cá nhân: - 15 % BN không đau đau 15 % BN có cảm giác đau nhiều, điều trị giảm đau chuẩn - Mức độ đau tuỳ theo loại vị trí phẫu thuật: Mức độ đau phẫu thuật ngực bụng > phẫu thuật bụng > phẫu thuật ngoại biên - EVA EVS thang điểm đơn giản dễ thực để đánh giá đau b Thời gian đau - Cường độ đau sau phẫu thuật giảm dần theo thời gian - Thời gian đau trung bình loại phẫu thuật: Phẫu thuật ngực: ngày Phẫu thuật bụng trên: ngày Phẫu thuật bụng dưới: ngày Phẫu thuật ngoại biên bề mặt: ngày - Việc ngăn ngừa xuất lặp lại đau quan trọng: 18 4.2 Các phương pháp điều trị đau sau mổ a Sơ đồ lựa chọn thuốc điều trị đau - Quy tắc giảm đau sau mổ phối hợp nhiều phương pháp giảm đau toàn thể (morphine hay nonmorphine) với gây tê vùng (ít dùng sau mổ) - Tùy bệnh nhân mà người bác sĩ đánh giá lợi ích nguy phương thức điều trị để đưa phương pháp tốt Sơ đồ lựa chọn thuốc giảm đau & Bậc thang giảm đau 19 - Giảm đau đa mô thức Giảm liều thuốc giảm đau Cải thiện tác dụng giảm cảm nhận đau nhờ tác dụng hiệp lực/cộng lực Có thể giảm độ nặng tác dụng phụ thuốc Giảm biến cố bất lợi liên quan đến phiện (ORADE-Opioid-Related ADverse Events / < 10mg/24h) Các phối hợp 20 Các thuốc giảm đau bậc • Paracetamol: - Là dẫn suất para-aminophenol có tác dụng giảm đau hạ sốt giống NSAID khơng có tác dụng kháng viêm Tác dụng lên hệ TKTW cách ức chế men cyclooxyganase, hoạt động đường dẫn truyền xuống serotonergique cạnh tủy sống - Thuốc dùng đường uống, đặt trực tràng hay tiêm truyền tĩnh mạch - Chuyển hóa qua gan, thải qua thận Quá liều thuốc gây hoại tử gan - Liều : 500-1.000 mg/lần cách 4- giờ, tối đa 4.000 mg người lớn 
 
 
 
 
 
 • Kháng viêm không Steroids: - Tác dụng kháng viêm, giảm đau, giảm kết tập tiểu cầu, hạ sốt ức chế men cyclooxygenase - Tác dụng phụ: Không chọn lọc: Ức chế men COX1 COX2 làm ức chế việc sản xuất prostaglandin loét dày, xuất huyết, thủng Ức chế kết tập tiểu cầu có hồi phục Suy thận Ức chế COX2 Biến chứng tim mạch: nhồi máu tim, đột quỵ, suy tim, phù phổi Tăng huyết áp, phù - Một số thuốc nhóm NSAID: Ibuprofen: 200-400 mg uống 4-6 giờ, tối đa 2.000 mg Naproxen: 500 mg uống, khởi đầu 250 mg, 6-8 giờ, tối đa 1250 mg Ketorolac: 15-30 mg TM hay TB giờ, tối đa 150 mg ngày đầu, sau 120 mg Celecoxib: 100-200 mg uống 12 giờ, tối đa 400 mg 21 Các thuốc giảm đau bậc 2: • Codeine: - Là alkaloide thuốc phiện có tác dụng chống ho, chống tiêu chảy Tác dụng giảm đau yếu morphine 5-6 lần - Tác dụng phụ: bón, buồn nơn, ói mửa, dị ứng, co thắt phế quản, nghiện - Liều: 15-60 mg uống giờ, tối đa 360 mg/ngày • Tramadol: - Tác dụng giảm đau yếu morphine lần - Tác dụng phụ: bón, buồn nơn ói mửa - Liều: 50-100 mg uống 4-6 giờ, tối đa 400 mg/ngày Chỉnh liều từ từ: khởi đầu uống 25 mg/ngày sau tăng dần 25 mg ngày 25 mg x lần/ngày Sau tăng 50 mg/ngày ngày 50 mg x lần/ngày Các thuốc giảm đau bậc 3: - Các thuốc nhóm morphine có tác dụng giảm đau mạnh lại có nhiều tác dụng phụ: táo bón, buồn nơn, nơn, buồn ngủ, ngứa chóng mặt, bí tiểu, ức chế hô hấp, ức chế miễn dịch - Các thuốc nhóm dùng nhiều là: Morphine (1mg/ml); Meperidine (10mg/ml); Fentanyl (10mcg/ml) 22 Ketamine thuốc giảm đau hỗ trợ khác : • Ketamine: - Tác dụng giảm đau nơng, dùng đường tiêm bắp, tĩnh mạch hay ngồi màng cứng - Liều giảm đau mg/kg, sau TTM 3-4 mg/giờ - Truyền tĩnh mạch ketamine liều thấp lúc dẫn mê 0,15-0,30 mg/kg có tác dụng giảm đau dùng morphine sau mổ - Tác dụng phụ: nói sảng, ảo giác • Gabapentine: - Giảm đau sau mổ, làm giảm nhu cầu tiêu thụ mophine 32% - Tác dụng phụ : chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà, giảm trí nhớ, - Liều: 300 mg uống lần ngày đầu tiên, sau 300mg x lần ngày thứ hai 300 mg x lần vào ngày thứ • Dexmedetomidine, Clonidine: - Giảm đau, giảm nhu cầu thuốc phiện, nhiên thuốc có tác dụng an thần gây ngủ • Nefopam, (Anigrine nefopam medisol): ống 20mg/2ml - Điều trị đau vừa đến nặng, cấp tính mạn tính - Hoạt động não tủy sống để giảm đau thông qua làm tăng hoạt động serotonin, norepinephrine, dopamine & điều chỉnh kênh natri canxi, ức chế giải phóng glutamate, chất dẫn truyền thần kinh quan trọng liên quan đến xử lý đau - viên x lần/ngày Tiêm bắp sâu ống, lặp lại sau (= giờ; tổng liều < 4g/24 • Diclofenac (Voltaren): liều mg/kg/24 chia lần • Ketoprofefne (Profenid): 50 mg 24 • Morphine tiêm tĩnh mạch: phương pháp đảm bảo giảm đau theo nhu cầu bệnh nhân Chuẩn liều morphine: - Tiêm tĩnh mạch mg morphine 10' đạt mức độ giảm đau tốt EVA < 30 - Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA / tiêm da - Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau - Chú ý: khoảng cách hai lần tiêm da kéo dài bệnh nhân suy gan, thận, bệnh nhân > 65 tuổi liều chuẩn tĩnh mạch 2mg/5phút • PCA (Patient Controlled Analgesia / giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) - N m 1967 M t d ng "Gi m đau có ki m sốt c a b nh nhân" (PCA) v i opioid đ gi m đau sau ph u thu t đ c báo cáo l n đ u tiên Dr Philip H Schezer, New York H th ng ông cho phép b nh nhân nh n vào m t nút cảnh báo y tá tiêm m t liều nh morphine pethidine vào t nh m ch - 1969 "Gi m đau có ki m sốt b nh nhân" (PCA) thực v i opioid đ c báo cáo l n đ u Dr James S Scott, Đ i h c Leeds, Anh, cho bi t s d ng k thu t t n m 1964 cho ph n chuy n d Pethidine lo i thu c đ c s d ng 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ầ ợ 
 ư ầ ả ố ố ể ộ ể ệ ỏ ệ ầ ạ ă ầ ừ ợ ấ ọ ư ộ ạ ả ớ ạ ậ ể ĩ ợ ạ ỹ ạ ư ớ ệ ộ ậ ể ụ ả ử ẫ ệ ữ ụ ụ ă ế ủ ử 25 - Sau chuẩn liều qua tiêm tĩnh mạch trên, chuyển qua dùng morphine tĩnh mạch - - bệnh nhân điều chỉnh liều qua bơm tiêm điện Nguyên tắc: Khi thấy đau, bệnh nhân bấm nút nối máy bơm tiêm điện PCA cài đặt trước liều nhỏ morphine (nồng độ huyết tương morphin trì nồng độ tối thiểu có hiệu tối đa, nhỏ nồng độ gây buồn ngủ ức chế hô hấp) So với morphine đường dùng da kỹ thuật giảm đau tốt Tuy nhiên kỹ thuật không bảo đảm giảm đau hoàn toàn ho tập vận động, trường hợp cần tập vận động sớm - giảm đau qua catheter màng cứng phương pháp nên lựa chọn Chỉ định & chống định: + Chỉ định: Khi mức độ đau nhiều cần dùng morphine kỹ thuật PCA khuyến khích Một số phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ thường áp dụng là: phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật tầng mạch treo đại tràng ngang, + Chống định tuyệt đối: bệnh nhân từ chối không hiểu nguyên tắc kỹ thuật bệnh nhân rối loạn tâm thần, bệnh nhân cao tuổi không hiểu cách sử dụng + Bệnh nhân suy gan, suy tim, suy thận, suy hơ hấp áp dụng kỹ thuật phải theo dõi sát phòng hồi sức tích cực (khác với phịng hồi tỉnh sau mổ) 26 - Hồ lỗng morphine để đạt 1mg/ml, bắt đầu dùng với liều 1mg/lần bấn - bơm PCA, khoảng cách thời gian hai liều đặt - 10 phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng rút ngắn) sau - tuỳ theo hiệu giảm đau Khoảng cách thời gian đặt hai lần bơm cho phép xác định tổng liều giờ, vào khoảng - mg/giờ Sau phẫu thuật bụng kđặt PCA kéo dài 48 - 72 Tác dụng không mong muốn: Ức chế hô hấp nặng phải dùng thuốc đối kháng khoảng 0.1%; Nôn buồn nôn từ 10 đến 30%; cho dùng droperidol 0.05 mg/ml bơm tiêm với morphine để hạn chế triệu chứng - • Giảm đau sau mổ bơm thuốc qua catheter màng cứng - Bơm thuốc qua catheter màng cứng tác dụng giảm đau tốt dùng đường tĩnh mạch da - Bupivancain 0.125% 0.1% thuốc tê hay dùng Thuốc tê gây tụt huyết áp ức chế vận động, clonidine gây buồn ngủ, chậm nhịp tim, tụt huyết áp Do kỹ thuật cần theo dõi thơng số tuần hồn, hơ hấp đầu, sau theo dõi Có thể truyền liên tục thuốc tê qua catheter màng cứng 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 - Morphine: bơm liều - mg qua catheter màng cứng, tác dụng giảm đau hoàn - toàn kéo dài 12 - 24 giờ, tỷ lệ bệnh nhân bị ức chế hô hấp thấp, nhiên biến chứng xuất muộn từ thứ đến 18 sau tiêm - cần phải theo dõi sát hơ hấp nhiều giờ, cịn có tác dụng khơng mong muốn khác nơn, buồn nơn, bí tiểu Fentanyl: bơm liều 50 - 100mg, giam đau tốt & ức chế vận động, đồng thời kéo dài tác dụng thuốc tê Nguy ức chế hô hấp kéo dài khoảng • Giảm đau đặt catheter gây tê đám rối thần kinh thân thần kinh - Đây phương pháp giảm đau sau mổ tốt - Kỹ thuật áp dụng chi thường đặt catheter để bơm thuốc lặp lại hay truyền liên tục để kéo dài thời gian giảm đau • Tiêm thuốc vào ổ khớp - Cuối phẫu thuật nội soi khớp gối hay khớp vai, sau hút khô dịch, phẫu thuật viên bơm 20ml bupivancain 0,25% cho khớp gối 15ml cho khớp vai - Thêm - 2mg morphine làm tăng hiệu thời gian giảm đau • Dùng thưốc đường hậu mơn - Paracetamol 15mg/kg 4-6 giờ, dạng viên đạn, hàm lượng tương đương 80mg, 150mg, 300mg - Morniflunate (Nifunil) 20mg/kg/12 28 ấ ồ ợ ư ậ ồ ẫ ế ố ứ ọ ợ ả ồ ạ ạ ộ ệ ọ ộ ệ ệ ứ ứ ợ ư ồ ạ ồ ệ ọ ọ ả ệ ộ ả ạ ạ ấ ĩ ọ ộ ế ọ ộ ộ ạ ĩ ộ ờ ư ổ ợ ả ổ ư ờ ụ ư ọ ọ ấ ằ ớ ọ ư ộ ớ ư ụ ư ọ ư ạ ệ ẫ ứ ả ả ệ ạ ồ ọ ấ ớ ấ ư ệ ạ ậ ở ệ ạ ệ ộ ơ ơ ậ ị ư ộ ơ ị ư ứ ứ ĩ ọ ứ ộ ẩ ố Ả ấ ồ ẩ ồ ồ ộ ộ ọ ọ ả ả ạ ứ ấ ọ ạ ồ ồ ộ ị ị ệ ệ ồ ạ ũ ố ị ờ ờ ư Ệ ọ ư ả ư ả ễ ễ ứ ứ ă ờ ư ỗ ũ ấ ấ ứ ả ậ TÀI LI U THAM KH O CHÍNH Bài gi ng gây mê h i s c dùng cho đ i h c sau đ i h c-B môn gây mê h i s c, tr ng đ i h c y Hà n i, t p 1, nhà xu t b n y h c 2006 Giáo trình gây mê dùng cho đ i h c - B môn gây mê, H c vi n quân y,nhà xu t b n quân đ i nhân dân 2012 Gây mê h i s c–B môn gây mê h i s c, tr ng đ i h c y d c thành ph H Chí Minh, nhà xu t b n y h c 2004 Giáo trình gây mê h i s c c s - Đ i h c y d c Hu 2008 Bài gi ng gây mê h i s c t p (2002) N Th , Nhà xu t b n y h c Đ Ng c Lâm Chu n b b nh nhân tr c m Bài gi ng gây mê h i s c, t p I Tr ng Đ i h c y Hà n i Nhà xu t b n y h c Hà n i, 2002 Phan Th H H i Chu n b b nh nhân tr c m Gây mê h i s c Đ i h c y d c thành ph H Chí Minh Nhà xu t b n y h c, 2004 V v n D ng: Gây mê t nh m ch – Áp d ng lâm sàng Nguy n th Quý: M t s khái ni m gây mê t nh m ch 10.Nguy n th Bích Liên: Gây mê tồn thân b ng đ ng t nh m ch Bài gi ng GMHS t p I, tr ng đ i h c y Hà N i 605-610 11.C p c u b nh nhân đa th ng Tài li u l u hành n i b B nh Vi n B ch Mai 12.C p c u b nh nhân ch n th ng Tài li u l u hành n i b B nh Vi n Ch R y 13.Thông t 13_2012_TT_BYT H ng d n công tác gây mê h i s c, B Y T 14.Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010) Lippincott williams & wilkins 15.Protocoles Anestheise reanimation (2010) Mappar Editions 29 16 Anesthesiology (2008) David E Longnecker, David L Brown, The McGraw – Hill Companies 17 Pocket Anesthesia (2013) Richard D Urman; Jesse M Ehrenfeld, Lippincott williams & wilkins 18 Ebbell B (1937) The Papyrus Ebers: The greatest Egyptian medical document Copenhagen: Levin & Munksgaard Archived from the original on 26 February 2005 Retrieved 18 September2010 19 Bisset NG, Bruhn JG, Curto S, Halmsted B, Nymen U, Zink MH (January 1994) Journal of Ethnopharmacology doi:10.1016/0378-8741(94)90064-7 PMID 8170167 20 Kritikos PG, Papadaki SP (1967) "The history of the poppy and of opium and their expansion in antiquity in the eastern Mediterranean area" Bulletin on Narcotics Retrieved 18 September 2010 21 Dwarakanath SC (1965) "Use of opium and cannabis in the traditional systems of medicine in India" Bulletin on Narcotics 17 (1): 15–9 ISSN 0007-523X Archived from the original on 28 July 2011 Retrieved 27 September 2010 22 Fort J (1965) "Giver of delight or Liberator of sin: Drug use and "addiction" in Asia" Bulletin on Narcotics 17 (3): 1–11 ISSN 0007-523X Archived from the original on 28 July 2011 Retrieved 27 September 2010 23 Wang Z; Ping C (1999) "Well-known medical scientists: Hua Tuo" In Ping C (ed.) History and Development of Traditional Chinese Medicine Beijing: Science Press pp 88–93 ISBN 978-7-03-006567-4 Retrieved 13 September 2010 
 
 30 ... sinh lý đau Đại cương đau sau phẫu thuật Sự nhận cảm đau Dẫn truyền cảm giác đau Đau nội tạng & vai trò hệ TK giao cảm II Quản lý đau chu phẫu Tổng quan Đánh giá đau Giảm đau mổ Giảm đau sau... báo cáo cường độ đau dùng cho trẻ em từ đến 16 tuổi - Đau sau phẫu thuật chia thành đau cấp tính đau mạn tính: Đau cấp tính đau sau phẫu thuật ngày thứ sau mổ Đau mạn tính đau kéo dài tháng... thành đau mạn tính phải chịu đau suốt đời dù vết mổ lành hoàn toàn - Mức độ đau thay đổi theo cá nhân: - 15 % BN khơng đau đau 15 % BN có cảm giác đau nhiều, điều trị giảm đau chu? ??n - Mức độ đau