Chương này giới thiệu cho sinh viên y khoa, các bác sĩ đa khoa phẫu thuật viên biết về cách các bác sĩ gây mêhồi sức đảm bảo cho bệnh nhân có bệnh nặng kèm nhưng vẫn phải gây têmê cách xử trí, điều trị hồi sức các tai biến do têmê trong khi mổ, gồm có các nội dung: I. Bảo đảm cho người có bệnh kèm. 1. Bệnh nhân có kèm bệnh lý tim mạch 2. Bệnh nhân mổ có kèm bệnh lý hô hấp 3. Bệnh nhân mổ cấp cứu CTSN 4. Bệnh nhân mổ có kèm bệnh thận 5. Bệnh nhân mổ có sốc đa chấn thương 6. Bảo đảm cho bệnh nhân mổ nội soi 7. Bảo đảm mổ cho bệnh nhân có thai 8. Bảo đảm cho bệnh nhân là người già 9. Bảo đảm cho bệnh nhân mổ là trẻ nhỏ II. Xử trí hồi sức các rối loại trong mổ 1. Các rối loạn tim mạch xảy ra trong mổ 2. Các rối loạn hô hấp xảy ra trong mổ 3. Bất thường lượng nước tiểu trong mổ 4. Rối loạn thân nhiệt xảy ra trong mổ 5. Hít phải dịch vị xảy ra trong mổ 6. Phản vệ dị ứng xảy ra trong mổ 7. Ngừa cháy tai nạn điện ở phòng mổ
B Ộ G I Á O D Ụ C – T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y Đ À O T Â N T Ạ O - K H O A Y BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NĨI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; theo Ch ng trình khung n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân Giáo trình khơng nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có ch ng 25 M i gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung ph n t l ng giá; tài li u s d ng gi ng d y h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i website cá nhân, v i ph n n i dung c a ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng h ng d n đ dùng smartphone (https://www.nguyenphuchoc199.com/med613.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trình biên so n l n đ u cho đ i t ng nêu v n i dung qui đ nh tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n Xin chân thành c m n Đà N ng, tháng 11 n m 2019 ề ạ ơ ơ ĩ ờ ư ư ư ứ ủ ộ ơ ồ ấ ộ ồ ợ ố ậ ư ứ ợ ữ ư ự ợ ử ộ ư ề ă ầ ọ ố ỉ ầ ữ ạ Ĩ ể ậ ớ ộ ỏ ạ Ĩ ẫ ẫ ầ ờ ỉ ẻ Ậ ư ậ ớ ư ầ ể ộ Ớ ợ ạ ọ ỹ ư Ậ ứ ạ ẫ Ứ Ớ ọ ĩ ơ ụ ả ư ố ế ờ Ồ ớ ư ư ư Ứ ử ể ừ ủ Ồ ạ ợ ư ủ ọ ề ậ ỉ ụ ố ọ ạ ệ ả ộ ĩ ằ ư ụ ủ ị ọ ộ ạ ạ ắ ế ỗ ả ậ ắ ă ị ụ ệ ả ợ ộ ấ ề ố ơ ư ă ớ ề ả ả ụ ầ ủ ử ự ộ ố ế ọ ộ ẵ ị ệ ậ ơ ơ ủ ư ư ợ ạ ư Chương ĐẢM BẢO CHO NGƯỜI CĨ BỆNH KÈM & XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN CHU PHẪU Mục tiêu - giới thiệu cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa & phẫu thuật viên biết cách bác sĩ gây mê-hồi sức đảm bảo cho bệnh nhân có bệnh nặng kèm phải gây tê-mê & cách xử trí, điều trị hồi sức tai biến tê-mê mổ, gồm có nội dung: I Bảo đảm cho người có bệnh kèm Bệnh nhân có kèm bệnh lý tim mạch Bệnh nhân mổ có kèm bệnh lý hơ hấp Bệnh nhân mổ cấp cứu CTSN Bệnh nhân mổ có kèm bệnh thận Bệnh nhân mổ có sốc đa chấn thương Bảo đảm cho bệnh nhân mổ nội soi Bảo đảm mổ cho bệnh nhân có thai Bảo đảm cho bệnh nhân người già Bảo đảm cho bệnh nhân mổ trẻ nhỏ II Xử trí & hồi sức rối loại mổ Các rối loạn tim mạch xảy mổ Các rối loạn hô hấp xảy mổ Bất thường lượng nước tiểu mổ Rối loạn thân nhiệt xảy mổ Hít phải dịch vị xảy mổ Phản vệ & dị ứng xảy mổ Ngừa cháy & tai nạn điện phòng mổ I BẢO ĐẢM CHO BỆNH CÓ MỔ CÓ BỆNH LÝ KÈM THEO Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh tim mạch * Nguy tai biến gây mê hồi sức bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Nhóm nguy cao: Đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực nặng Nhồi máu tim cấp (< ngày), (< tháng) Bệnh van tim nặng; Suy tim ứ huyết bù Block nhĩ thất độ 2,3; Rối loạn nhịp tim có triệu chứng kết hợp với bệnh tim Rối loạn nhịp thất khơng kiểm sốt nhịp thất Nhóm nguy trung bình: Đau thắt ngực nhẹ, nhồi máu tim cũ ( > 1tháng) Suy tim ứ huyết bù; Tiểu đường; Creatinine / máu ≥ 2mg/dl Nhóm nguy thấp: Người cao tuổi ( > 65 tuổi); Có bất thường điện tâm đồ; Tiền sử đột quỵ Rối loạn nhịp tim khơng có triệu chứng; Cao HA không dùng thuốc điều trị * Chỉ định chống định phẫu thuật ngồi tim cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Chống định tuyệt đối mổ theo chương trình Nhồi máu tim < tháng Suy tim nặng chưa điều trị ổn định Hẹp van lá, hẹp van ĐMC nặng Chống định tương đối mổ theo chương trình Nhồi máu tim khoảng 1- tháng trước mổ Đau ngực Suy tim mức độ trung bình Tim bẩm sinh: đa hồng cầu, rối loạn đông máu 1.1 Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh suy tim - Trừ trường hợp cấp cứu, tim suy nặng cần điều trị trước để bảo đảm hoạt động sinh lý tim trước mố - Đề phòng điều trị suy tim cấp mạch mổ cần phải theo dõi áp lực động mạch phổi bít để bù khối lượng tuần hồn cách tối ưu - Khi huyết áp giảm tụt sử dụng dobutamin 5-10mcg/kg/phút tuỳ tình hình để cải thiện sức co bóp tim nâng huyết áp 1.2 Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hẹp van động mạch chủ - Hẹp van động mạch chủ có nguy cao số bệnh van tim, Goldman đưa yếu tố nguy cho bệnh nhân có bệnh van tim: (1) Tim có tiếng thứ ba, tĩnh mạch cổ (2) Vừa bị nhồi máu tim (3) Rối loạn nhịp Quá ngoại tâm thu thất/phút (4) Mổ ổ phúc mạc, (5) ngực, (6) Mổ động mạch chủ (7) Tuổi 70 (8) Mổ cấp cứu (9) Thể trạng yếu - Nguyên tắc gây mê cho bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ không huyết áp biến động - Xử lý cần tránh thuốc mê ức chế tim, phương pháp mê gây ức chế giao cảm mạnh (gây tê tuỷ sống ) cho thuốc cường alpha (ephedrin, phenylephrin) 1.3 Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hở van động mạch chủ - Có thể để nhịp tim nhanh (80-100) để hạn chế lượng máu trở lại làm cho áp lực tâm trương cao - Phải tìm cách khơng cho sức cản ngoại biên tăng (ngủ nơng, kích thích) để giảm lưu lượng máu trở lại - Tránh tụt áp tim bị ức chế phải cho thuốc hỗ trợ (dobutamin) - Có thể cho gây tê màng cứng hay tuỷ sống thấp huyết áp hạ phải cho ephedrin hay bù khối lượng tuần hoàn kịp thời 1.4 Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hở van hai - Duy trì mức độ nhịp tim nhanh vừa phải Tránh làm tăng sức cản ngoại biên - Nên cho trì huyết áp thấp hay dùng thuốc giãn mạch - Khi có tăng áp lực động mạch phổi, cần tránh thiếu oxy, thừa CO2, thuốc co mạch hay truyền dịch nhiều Tránh dùng thuốc ức chế co bóp tim, tim bị ức chế nên dùng dobutamin 1.5 Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh hẹp van hai - Gây mê phải tránh dùng thuốc ức chế tim Trong phải bảo đảm đủ tiền gánh để trì lưu lượng tim khơng q dễ gây phù phổi cấp - Tránh làm tăng nhịp tim (khơng cho atropin) làm giảm máu xuống tim trái dẫn đến giảm lưu lượng tim, nhanh chí phải cho thuốc chẹn beta phải tránh chống định thuốc Vì áp lực động mạch phổi tăng nên phải tránh thiếu oxy, thừa CO2 - Khơng dùng thuốc kích thích thụ thể alpha đa số làm mạch nhanh, mặt khác làm tăng áp lực động mạch phổi đặc biệt làm tăng hậu gánh, có hại cho sức co bóp tim - Cũng không dùng thuốc giãn mạch giãn mạch ngoại biên nhiều mạch phổi nên làm giảm tiền gánh, giảm tưới máu vành vành phải - Có thể dùng dobutamin để tăng sức co bóp tim mà khơng tăng áp lực động mạch phổi, làm mạch nhanh - Khơng nên dùng gây tê màng cứng cao hay gây tê tuỷ sống chức tim trái giảm 1.6 Bệnh nhân phải mổ có kèm bệnh mạch vành - Đánh giá chuẩn bị trước mổ (http://itunes.apple.com/app/H199i/id1476150712) - Khám xét lâm sàng thực nghiệm pháp trước mổ, có đủ thơng tin để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, để có biện pháp gây mê, hồi sức sau mổ a Thời gian xuất nhồi máu trước mổ : - Theo nghiên cứu 6% bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim bị nhồi máu sau mổ, người bình thường 1% - Nếu sau nhồi máu tháng tỉ lệ nhồi máu sau mổ 37%, từ 3-6 tháng 17% 5% tháng Vì trừ trường hợp cấp cứu, khơng nên mổ vòng tháng sau bị nhồi máu tim b Đau thắt ngực: - "Là suy mạch vành cấp thoáng qua, điện tim thay đổi (trở lại bình thường hết dấu hiệu quan trọng nhất)" Đau thắt ngực dễ phát triển thành biến chứng tim mạch sau mỗ Nếu đau chưa ổn định, vừa xuất tuần trước mổ, ngưỡng đau thấp chưa nên mổ, cần phải điều trị nội khoa, thay phải mổ đế làm cầu nối động mạch vành Ở bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định yếu tố sau cần khai thác dễ xuất biến chứng xuất nặng thêm mổ: - Ảnh hưởng đau lên sinh hoạt người bệnh, thiếu máu trong, sau mổ trầm trọng cố gắng nhẹ làm đau xuất - Thay đổi tái cực điện tim : ST T - ngoại tâm thu thất phút, điều biểu thị tăng tính kích thích tim mà cịn nói lên mức độ trầm trọng thiếu máu tim - Tim to: số tim ngực 50% chụp Xquang thẳng số EF giảm làm siêu âm tim - Tiền sử có suy tim trái: dễ xuất suy tim cấp - Tăng huyết áp có tỉ lệ tử vong tỉ lệ xuất nhồi máu tim, thiếu máu tim cao c Thiếu máu tim im lặng • Được định nghĩa tình trạng có chứng khách quan thiếu máu tim khơng có đau thắt ngực hay triệu chứng tương đương (khó thở, buồn nơn, vã mồ hơi) • Các yếu tố nguy bao gồm: - Đái tháo đường - Người lớn tuổi - Tiền sử nhồi máu tim - Phẫu thuật mạch vành d Yêu cầu chuyên khoa tim mạch cần làm thêm để chẩn đoán phương tiện sau: • Điện tâm đồ gắng sức – ST chênh xuống kiểu nằm ngang dốc xuống mm khơng kèm theo triệu chứng khác • Theo dõi ECG lưu động – ST chênh xuống nằm ngang dốc xuống mm, xuất cách từ từ kết thúc kéo dài phút 10 c Tắc mạch mỡ xảy sau chấn thương phẫu thuật liên quan tới xương dài, xương chậu, xương sườn - Đặc điểm lâm sàng liên quan tới tắc nghẽn học tuần hoàn phổi tương tự với tắc nghẽn mạch phổi Việc giải phóng axit béo tự dẫn đến tình trạng ý thức giảm, xấu thêm thiếu oxy máu, giọt mỡ nước tiểu, giảm tiểu cầu đốm xuất huyết - Điều trị hỗ trợ với thở oxy thông khí hỗ trợ cần d Tắc mạch nước ối [088.1/ICD 10] - Tắc mạch ối (Amniotic Fluid Embolism) cấp cứu sản khoa gặp, nước ối, tế bào thai nhi, bọt khí, chất gây, tóc mảnh tổ chức thai khác lọt vào hệ tuần hồn mẹ, gây suy hơ hấp tuần hồn cấp tính - Có ngun tắc điều trị bao gồm: tăng cường thơng khí, tăng cường oxy, hỗ trợ tuần hoàn điều chỉnh rối loạn đông máu - Tham khảo: http://itunes.apple.com/app/H199i/id1476150712 67 Bất thường lượng nước tiểu xảy mổ 3.1 Thiểu niệu: định nghĩa lượng nước tiểu 0,5mL/kg/giờ Các nguyên nhân trước thận, thận, sau thận - Điều trị bao gồm loại bỏ nguyên nhân học (như đặt sai gập sonde Foley) - Hiệu chỉnh huyết áp để cải thiện áp lực tưới máu thận - Đánh giá tình trạng thể tích: nghi giảm KLMLH nên truyền nhanh dịch thể & đo CVP giúp hướng dẫn xử trí - Nếu thiểu niệu tồn bù đủ dịch, tăng lượng nước tiểu với biện pháp sau: Furosemid 2-20mg TM; Truyền TM Dopamin 1-3mcg/kg/ph; Mannitol 12,5-25g TM; Fenoldapam 0,1-0,4mcg/kg/phút TM 3.2 Vô niệu: - Là gặp mổ - Phải loại trừ nguyên nhân học bao gồm đặt sai sonde Foley tổn thương hay cắt phải niệu đạo phải điều trị rối loạn huyết động 3.3 Đa niệu: - Có thể gặp lượng nước tiểu nhiều đáp ứng với truyền nhiều dịch mức, phải xem xét nguyên nhân khác bao gồm tăng đường máu, đái tháo nhạt, sử dụng lợi niệu ngoại sinh - Lượng nước tiểu nhiều vấn đề trừ kết hợp với giảm khối lượng máu lưu hành rối loạn điện giải - Điều trị nên hướng vào nguyên nhân chính, trì tình trạng thể tích hiệu chỉnh rối loạn điện giải 68 Rối loạn thận nhiệt xảy mổ 4.1 Hạ thân nhiệt xảy mổ vấn đề thường gặp mổ a Nguyên nhân, triệu chứng Mất nhiệt xảy chế sau - Tái phân bố nhiệt từ vùng lõi (não, tim) tới mô ngoại vi (chi,da) Tái phân bố dẫn đến giảm nhiệt độ lõi với trì nhiệt độ trung bình - Bức xạ: nhiệt xạ lệ thuộc vào dịng máu ngồi da diện tích bề mặt bộc lộ - Bốc hơi: lượng dạng bốc chất lỏng từ niêm mạc bề mặt mạc, da phổi Mất nhiệt bốc lệ thuộc bề mặt bộc lộ độ ẩm tương đối khơng khí xung quanh - Dẫn nhiệt: truyền nhiệt từ vật thể nóng sang vật thể lạnh Mất nhiệt tỷ lệ với bề mặt bộc lộ, khác biệt nhiệt độ, tính dẫn nhiệt - Đối lưu: nhiệt dẫn nhiệt tới dịng khí chuyển động Tốc độ dịng khí cao phịng mổ (thay đổi thể tích 10-15 phịng giờ) dẫn đến nhiệt đáng kể Bệnh nhi đặc biệt nhạy cảm với nhiệt sau mổ Bệnh nhân cao tuổi có khuynh hướng hạ thân nhiệt Ảnh hưởng thuốc mê: - Thuốc mê bốc suy giảm trung tâm điều nhiệt nằm phía sau vùng đồi dẫn đến tái phân bố nhiệt nhiệt đặc tính giãn mạch thuốc - Opioids giảm chế co mạch cho bảo tồn nhiệt đặc tính ức chế giao cảm chúng - Thuốc giãn giảm trương lực ngăn run Gây tê vùng gây phong bế giao cảm, giãn phong bế cảm giác thụ thể nhiệt gây ức chế đáp ứng đền bù 69 Hạ thân nhiệt nặng kết hợp với số thay đổi sinh lý sau - Tim mạch: giảm SVR, rối loạn thất, ức chế tim xảy với hạ thân nhiệt nặng - Chuyển hóa: xảy giảm tốc độ chuyển hóa giảm tưới máu mô (từ đáp ứng catecholamine) - Huyết học: tăng độ quánh máu, dịch chuyển sang trái đường cong phân ly hemoglobin, suy giảm đông máu, rối loạn chức tiểu cầu - Thần kinh: giảm dòng máu não, tăng sức cản mạch máu não, giảm nồng độ tối thiểu phế nang (MAC), thoát mê chậm, lơ mơ, nhầm lẫn - Thuốc: giảm dòng máu gan chuyển hóa với giảm dịng máu thận độ lọc dẫn đến giảm nhu cầu thuốc mê - Run: tăng sản xuất nhiệt 100% tới 300% gia tăng đồng thời tiêu thụ oxy tới 500% tăng sản xuất CO2 b Phòng ngừa điều trị hạ thân nhiệt - Duy trì tăng nhiệt độ xung quanh: bệnh nhân gây mê thường trở nên hạ thân nhiệt nhiệt độ phòng 210C - Bao phủ bề mặt bộc lộ: giảm thiểu nhiệt dẫn nhiệt đối lưu Các chăn tạo khí ấm (như Bair Hugger ) phủ bệnh nhân cung cấp cách nhiệt làm ấm tích cực - Làm ấm máu dịch truyền: quan trọng trường hợp truyền khối lượng lớn 70 - Sử dụng gây mê vịng kín nửa kín lưu lượng thấp giảm nhiệt bốc 71 - - - - giảm vừa phải nhiệt Thiết bị làm ẩm ấm: bổ sung vào vòng gây mê sử dụng tốc độ dịng khí cao Thiết bị làm ẩm ấm khí hít vào, giảm thiểu nhiệt bốc từ phổi Nhiệt độ khí hít vào phải theo dõi giữ 410C, không có nguy bỏng đường khí đạo Có thể sử dụng “mũi nhân tạo” (thiết bị trao đổi độ ẩm ấm thụ động) đặt ống nội khí quản vòng thở Chúng màng lọc hút ẩm với diện tích bề mặt lớn để giữ độ ẩm khí thở Chăn điện: đặt bệnh nhân tăng thân nhiệt dẫn nhiệt từ nước ấm bơm qua chăn Phương pháp hiệu với trẻ 10kg Nên giữ nhiệt độ < 400C để tránh bỏng Thiết bị tỏa nhiệt xạ đèn nhiệt: làm ấm bệnh nhân sau mổ xạ hồng ngoại hữu ích cho trẻ em Đèn nhiệt nên để cách xa trẻ 70cm để tránh bỏng Dung dịch tưới rửa ấm giảm nhiệt 4.2 Tăng thân nhiệt xảy mổ - Là tăng 2*C/giờ 0,5*C/15 phút Ít gặp tăng thân nhiệt thao tác bảo tồn thân nhiệt mổ, tăng thân nhiệt phải tìm hiểu - Tăng thân nhiệt tình trạng tăng chuyển hóa kèm gây tăng tiêu thụ oxy, công tim, nhu cầu glucose, thơng khí phút bồi hồn - Vã mồ giãn mạch dẫn đến giảm thể tích lịng mạch máu tĩnh mạch trở a Nguyên nhân: - Sốt cao ác tính phải xem xét trường hợp tăng thân nhiệt mổ - Viêm nhiễm khuẩn huyết với việc phóng thích mediator viêm gây tăng thân nhiệt - Tình trạng tăng chuyển hóa nhiễm độc giáp u tủy thượng thận gây tăng thân nhiệt - Tổn thương vào trung tâm điều nhiệt đồi giảm oxy mô, phù, chấn thương, u - Hội chứng an thần ác tính (NMS) thuốc phenothiazin nguyên nhân gặp - Các thuốc giống giao cảm: thuốc ức chế monoamine oxidase, amphetamine, cocain - Thuốc kháng cholinergic atropin ức chế tiết mồ b Xử trí, điều trị: - Nếu nghi ngờ sốt cao ác tính bắt đầu dùng dantrolen - Tăng thân nhiệt nặng: Có thể làm lạnh đá, chăn lạnh, giảm nhiệt độ xung quanh thực rửa bên (dạ dày, bàng quang, ruột, phúc mạc) với nước muối lạnh - Xoa dung dịch bốc lên da cồn thúc đẩy nhiệt bốc - Mất nhiệt dẫn nhiệt gia tăng với giãn mạch nitroprussid nitroglycerin - Các thuốc tác động trung tâm như aspirin acetaminophen sử dụng qua sonde dày thụt trực tràng Run phịng ngừa trì thuốc giãn - Khi tăng thân nhiệt nghiêm trọng, sử dụng thiết bị làm lạnh thể - Làm lạnh nên dừng thân nhiệt 380C để phòng hạ thân nhiệt 72 4.3 Sốt cao ác tính xảy mổ a Nguyên nhân & triệu chứng - Là hội chứng tăng chuyển hóa xảy bệnh nhân nhạy cảm gen sau gây mê với thuốc mê khởi phát (anesthetic triggering agent) Các thuốc mê khởi phát bao gồm toàn thuốc mê bốc succinylcholin Hội chứng nghĩ giảm tái hấp thu Ca++ lưới tương cần thiết để chấm dứt co Hậu co trì, dẫn đến dấu hiệu tăng chuyển hóa, bao gồm nhịp tim nhanh, nhiễm toan, ưu thán, co cứng cơ, thở nhanh, thiếu oxy máu, tăng thân nhiệt - Các dấu hiệu ban đầu sốt cao ác tính thường xảy phịng mổ chậm trễ bệnh nhân phòng hậu phẫu Đặc điểm lâm sàng - Nhịp tim nhanh không giải thích - Ưu thán bệnh nhân thơng khí học thở nhanh bệnh nhân tự thở - Cứng chí sử dụng thuốc giãn Co cứng cắn sau tiêm succinylcholin kết hợp với sốt cao ác tính Tuy nhiên khơng phải tồn bệnh nhân phát triển co cứng nhai phát triển sốt cao ác tính - Thiếu oxy máu Toan chuyển hóa - Loạn nhịp thất - Tăng kali máu - Sốt dấu hiệu muộn - Myoglobin niệu - Có khác biệt lớn phân áp CO2 động mạch tĩnh mạch hòa trộn khẳng định chẩn đốn sốt cao ác tính 73 b Điều trị - Kêu gọi giúp đỡ sớm tốt nghi ngờ sốt cao ác tính Ngừng dùng tồn thuốc mê khởi phát thơng khí với 100% oxy Nên kết thúc phẫu thuật sớm tốt nên thay đổi máy gây mê - Sử dụng Dantrolen (Dantrium) bắt đầu 2,5mg/kg TM lặp lại tổng liều 10mg/ kg dấu hiệu sốt cao ác tính dai dẳng Dantrolen biện pháp điều trị biết cho sốt cao ác tính Hiệu khả ức chế phóng thích Ca++ từ lưới tương Mỗi ống tiêm chứa đựng 20mg Dantrolen 3g Mannitol nên pha với 50 mL nước cất ấm - Sử dụng Natribicarbonat nên theo pH phân áp CO2 bán phần - Tăng Kali máu hiệu chỉnh với Insulin Glucose Tuy nhiên xảy giảm kali máu tình trạng tăng chuyển hóa kiểm sốt Nên tránh dùng Canxi - Loạn nhịp tim nói chung giảm bớt với việc giải pha tăng chuyển hóa sốt cao ác tính Loạn nhịp tim dai dẳng điều trị với procainamide - Lượng nước tiểu lý tưởng nên trì 2mL/kg/phút để tránh hủy hoại ống thận myoglobin Điều làm trì áp lực lấp đầy trung tâm đầy đủ sử dụng furosemide mannitol - Tái phát, đông máu rải rác nội mạch, hoại tử ống thận cấp xảy sau đợt cấp sốt cao ác tính Do đó, liệu pháp điều trị Dantrolen (1mg/kg TM uống giờ) theo dõi tiếp 48-72 sau đợt sốt cao ác tính 74 c Vô cảm cho bệnh nhân nhạy cảm sốt cao ác tính - Tiền sử gia đình có vấn đề vơ cảm sốt chết khơng giải thích vơ cảm nên tìm hiểu cho bệnh nhân - Sốt cao ác tính khởi phát bệnh nhân nhạy cảm người mà trước gây mê an tồn với thuốc khởi phát - Điều trị trước với Dantrolen nói chung không khuyến cáo cho bệnh nhân nhạy cảm với sốt cao ác tính Tuy nhiên nên có sẵn Dantrolen - Nên chuẩn bị máy gây mê việc thay đổi bình vơi xơ đa ống dẫn khí sạch, khơng kết nối với bầu bốc hơi, sử dụng vòng thở dùng lần xả oxy 10L/phút phút qua máy gây mê - Gây tê vùng chỗ nên xem xét, gây mê với thuốc khơng khởi phát chấp nhận Các thuốc an toàn cho khởi mê trì mê bao gồm barbiturat, propofol, benzodiazepin, opioid, nitrous oxide Các thuốc giãn không khử cực sử dụng giải giãn an toàn - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sớm sốt cao ác tính ưu thán nhịp tim nhanh khơng giải thích định d Các hội chứng kèm: - Các bệnh nhân với rối loạn sau nên điều trị bệnh nhân nhạy cảm với sốt cao ác tính Loạn dưỡng Duchene loạn dưỡng khác Hội chứng King-Denborough đặc trưng lùn, chậm phát triển trí tuệ bất thường xương Bệnh lõi trung tâm, bệnh lý gặp 75 e Hội chứng ác tính thần kinh (Neuroleptic malignant syndrome - NMS) kết hợp với sử dụng thuốc an thần có số đặc điểm sốt cao ác tính - Đặc điểm lâm sàng: NMS điển hình phát triển 24-72 biểu lâm sàng tương tự sốt cao ác tính, đợt tăng chuyển hóa bao gồm tăng thân nhiệt, ổn đinh hệ thần kinh tự động, co cứng nghiêm trọng, globin niệu kịch phát Creatine kinase transaminase gan thường tăng tử vong tới 30% - Điều trị NMS Dantrolen, benzodiazepin, thuốc kháng chủ vận dopamin bromocriptin thuốc giãn không khử cực giảm co cứng - Liên quan gây mê: quan hệ xác NMS sốt cao ác tính chưa rõ Một số bệnh nhân với tiền sử NMS có nguy cao sốt cao ác tính, cách tiếp cận bảo tồn có lẽ cho phép (như tránh dùng thuốc khởi phát biết) Bệnh nhân NMS nên theo dõi sát sốt cao ác tính gây mê (thân nhiệt, phân áp CO2 cuối kỳ thở ), họ không nên điều trị trước với dantrolen 76 Hít phải dịch vị xảy mổ: a Nguyên nhân, triệu chứng - Gây mê gây ức chế phản xạ đường thở khiến bệnh nhân dễ bị hít phải dịch vị - Chất hít gây co thắt phế quản, thiếu oxy máu, xẹp phổi, thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp Mức độ nặng tuỳ thuộc vào thể tích pH chất chứa dày bị hít vào - Các tình trạng dễ gây hít phải dịch vị bao gồm hẹp mơn vị, hồi lưu dày thực quản, tắc ruột non, thoát vị khe thực quản triệu chứng, có thai, béo, ăn uống gần b Xử trí, điều trị - Bệnh nhân nên đặt tư Trendelenburg để giảm thiểu dòng chảy thụ động chất chứa dày vào khí quản, đầu nghiêng bên, hút đường khí đạo trên, đặt ống NKQ - Hút ống NKQ trước thơng khí áp lực dương để tránh đẩy chất chứa dày vào đường khí đạo ngoại vi - Bằng cớ hít phải dịch vị thở khò khè, giảm độ đàn hồi phổi thiếu oxy máu - Nên chụp XQ lồng ngực hình ảnh thâm nhiễm có lẽ xuất muộn - Soi phế quản nên thực nghi hít phải dịch vị đáng kể lâm sàng - Hít phải máu trừ số lượng lớn, nói chung lành tính - Sử dụng kháng sinh chất hít vào chứa đựng số lượng lớn vi khuẩn tắc ruột - Mẫu bệnh phẩm đờm nên nhuộm Gram ni cấy - Steroid khơng hữu ích để điều trị hít phải dịch vị - Nếu hít phải dịch vị đáng kể phải theo dõi chặt chẽ sau mổ bao gồm SpO2 chụp lại XQ lồng ngực Thơng trí hỗ trợ thở oxy có lẽ cần thiết 77 Phản vệ & dị ứng xảy mổ a Phản vệ phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng Nó khởi phát kháng nguyên kết hợp với kháng thể IgE hình thành trước bề mặt tế bào dưỡng bào bạch cầu ưa kiềm gây giải phóng chất bao gồm histamin, leukotrien, prostaglandin, kinin, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu b Phản ứng dị ứng biểu lâm sàng tương tự phản ứng phản vệ chúng khơng hoạt hóa IgE không cần nhạy cảm trước với kháng nguyên c Đặc điểm lâm sàng: phản ứng phản vệ phản ứng dị ứng bao gồm - Mày đay ban đỏ Co thắt phế quản phù nề đường thở gây suy hơ hấp - Hạ huyết áp shock giãn mạch ngoại vi tăng tính thấm mao mạch Phù phổi d Điều trị - Ngừng dùng thuốc mê xuất suy tuần hoàn - Sử dụng oxy 100%: đánh giá cần thiết đặt ống NKQ thơng khí hỗ trợ - Điều trị hạ huyết áp với dung dịch giãn nở thể tích lịng mạch - Sử dụng epinephrine 50-100mcg TM Truyền epinephrine hạ huyết áp dai dẳng Các catecholamin khác norepinephrine có lẽ hữu ích - Steroid giảm đáp ứng viêm Thuốc kháng histamin (diphenhydramin 50mg TM ranitidin 50mg TM người lớn) có lẽ hữu ích liệu pháp điều trị thứ hai e Dự phòng phản ứng mẫn thuốc Diphenhydramin (0,5-1mg/kg 50mg TM người lớn) đêm trước sáng phẫu thuật Cimetidin (150-300mg TM uống người lớn) Ranitidin (50mg TM 150mg uống người lớn) đêm trước sáng phẫu thuật Corticosteroid: prednisone (1mg/kg) cho liều trước phẫu thuật 78 ậ ẫ ạ ằ ợ ả ư ệ ể ế ể ậ ụ ụ ử ầ ậ ầ ặ ẫ Ngăn ngừa nguy cháy tai nạn điện xảy mổ a Cháy phòng mổ không gặp Năm1850 L n đ u tiên ghi nh n đám cháy gây mê Đ c báo cáo T p chí Y khoa Ph u thu t Boston V tai nạn liên quan đ n vi c gây mê b ng ête để ph u thu t khuôn m t s d ng đốt (cautery) đ ki m soát ch y máu - Ngày thiết bị laser dao điện nguồn phát lửa thường gặp - Nhiên liệu bao gồm cồn, dung môi, vải trải, vật liệu cao su nhựa (bao gồm ống nội khí quản) Khơng giống diethyl ether cyclopropan, thuốc mê đường hô hấp đại nhiên liệu Trong cháy điện phải rút ổ điện - Oxy tác nhân gây cháy thường gặp, nitrous oxide hỗ trợ cháy Thở oxy tích lũy oxy vải trải trường mổ nên sử dụng theo định - Bình cứu hỏa nên sẵn có tồn khu vực phịng mổ CO2 bình cứu hỏa Halon mang lại hiệu dập tắt đám cháy mà không gây ô nhiễm b An toàn điện - Macro-shock tổn thương điện gây dòng điện lớn qua da nơi tiếp xúc gây tổn thương da, cơ, thần kinh Mức độ tổn thương thay đổi theo tần số cá thể nói chung hướng dẫn sau áp dụng cho dòng điện xoay chiều 60 chu kỳ/giây: mA cho giây – ngưỡng cảm nhận; mA cho giây – chấp nhận cường độ dịng điện tối đa vơ hại 10-20 mA cho giây – dòng điện gây co liên tục 100 mA cho giây – ngưỡng gây rung thất - Micro-shock xảy dòng điện nhỏ qua trực tiếp tim Rung thất tạo dòng điện 100 mcA vào tim Để giảm thiểu microshock, toàn thiết bị phải tiếp đất hoàn hảo với ổ cắm chạc việc kết nối với bệnh nhân nên cách điện 79 TÀI LI U THAM KH O CHÍNH Bài gi ng gây mê h i s c dùng cho đ i h c sau đ i h c-B môn gây mê h i s c, tr ng đ i h c y Hà n i, t p 1, nhà xu t b n y h c 2006 Giáo trình gây mê dùng cho đ i h c - B môn gây mê, H c vi n quân y,nhà xu t b n quân đ i nhân dân 2012 Gây mê h i s c–B môn gây mê h i s c, tr ng đ i h c y d c thành ph H Chí Minh, nhà xu t b n y h c 2004 Giáo trình gây mê h i s c c s - Đ i h c y d c Hu 2008 Bài gi ng gây mê h i s c t p (2002) N Th , Nhà xu t b n y h c Đ Ng c Lâm Chu n b b nh nhân tr c m Bài gi ng gây mê h i s c, t p I Tr ng Đ i h c y Hà n i Nhà xu t b n y h c Hà n i, 2002 Phan Th H H i Chu n b b nh nhân tr c m Gây mê h i s c Đ i h c y d c thành ph H Chí Minh Nhà xu t b n y h c, 2004 V v n D ng: Gây mê t nh m ch – Áp d ng lâm sàng Nguy n th Quý: M t s khái ni m gây mê t nh m ch 10.Nguy n th Bích Liên: Gây mê tồn thân b ng đ ng t nh m ch Bài gi ng GMHS t p I, tr ng đ i h c y Hà N i 605-610 11.C p c u b nh nhân đa th ng Tài li u l u hành n i b B nh Vi n B ch Mai 12.C p c u b nh nhân ch n th ng Tài li u l u hành n i b B nh Vi n Ch R y 13.Thông t 13_2012_TT_BYT H ng d n công tác gây mê h i s c, B Y T 14.Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010) Lippincott williams & wilkins ấ ồ ợ ư ậ ồ ẫ ế ố ứ ọ ợ ả ồ ạ ạ ộ ệ ọ ộ ệ ệ ứ ứ ợ ư ồ ạ ồ ệ ọ ọ ả ệ ộ ả ạ ạ ấ ĩ ọ ộ ế ọ ộ ộ ạ ĩ ộ ờ ư ổ ợ ả ổ ư ờ ụ ư ọ ọ ấ ằ ớ ọ ư ộ ớ ư ụ ư ọ ư ạ ệ ẫ ứ ả ả ệ ạ ồ ọ ấ ớ ấ ư ệ ạ ậ ở ệ ạ ệ ộ ơ ơ ậ ị ư ộ ơ ị ư ứ ứ ĩ ọ ứ ộ ẩ ố Ả ấ ồ ẩ ồ ồ ộ ộ ọ ọ ả ả ạ ứ ấ ọ ạ ồ ồ ộ ị ị ệ ệ ồ ạ ũ ố ị ờ ờ ư Ệ ọ ư ả ư ả ễ ễ ứ ứ ă ờ ư ỗ ũ ấ ấ ứ ả ậ 80 15 Protocoles Anestheise reanimation (2010) Mappar Editions 16 Anesthesiology (2008) David E Longnecker, David L Brown, The McGraw – Hill Companies 17 Pocket Anesthesia (2013) Richard D Urman; Jesse M Ehrenfeld, Lippincott williams & wilkins 18 Ebbell B (1937) The Papyrus Ebers: The greatest Egyptian medical document Copenhagen: Levin & Munksgaard Archived from the original on 26 February 2005 Retrieved 18 September2010 19 Bisset NG, Bruhn JG, Curto S, Halmsted B, Nymen U, Zink MH (January 1994) Journal of Ethnopharmacology doi:10.1016/0378-8741(94)90064-7 20 Kritikos PG, Papadaki SP (1967) "The history of the poppy and of opium and their expansion in antiquity in the eastern Mediterranean area" Bulletin on Narcotics Retrieved 18 September 2010 21 Dwarakanath SC (1965) "Use of opium and cannabis in the traditional systems of medicine in India" Bulletin on Narcotics Retrieved 27 September 2010 22 Fort J (1965) "Giver of delight or Liberator of sin: Drug use and "addiction" in Asia" Bulletin on Narcotics 17 (3): 1–11 ISSN 0007-523X Archived from the original on 28 July 2011 Retrieved 27 September 2010 23 Wang Z; Ping C (1999) "Well-known medical scientists: Hua Tuo" In Ping C (ed.) History and Development of Traditional Chinese Medicine Beijing: Science Press pp 88–93 ISBN 978-7-03-006567-4 Retrieved 13 September 2010 81 ... - Nhu cầu dịch trì + Sử dụng 4mL/kg/giờ cho 10kg đầu (100mL/kg/ngày), 2mL/kg/giờ cho 10kg (50mL/kg/ngày) sau 1mL/kg/giờ cho trẻ 20kg (25mL/kg/ngày) Ví dụ dịch trì cho trẻ 25kg x 10 + x 10 + x... có sốc đa chấn thương Bảo đảm cho bệnh nhân mổ nội soi Bảo đảm mổ cho bệnh nhân có thai Bảo đảm cho bệnh nhân người già Bảo đảm cho bệnh nhân mổ trẻ nhỏ II Xử trí & hồi sức rối loại mổ Các rối... máu trở lại làm cho áp lực tâm trương cao - Phải tìm cách không cho sức cản ngoại biên tăng (ngủ nông, kích thích) để giảm lưu lượng máu trở lại - Tránh tụt áp tim bị ức chế phải cho thuốc hỗ trợ