Chương này nhằm giới thiệu cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa các phẫu thuật viên biết về các cách chăm sóc bệnh nhân ở khu hồi tỉnh; cách xử tríhồi sức các tai biến hay gặp ở khu hậu phẫu một số I. Chăm sóc bệnh nhân ở khu hồi tỉnh sau phẫu thuật A. Tổng quan B. Chăm sóc chung C. Ngăn ngừa các rối loạn thường gặp sau mổ II. Hồi sức, xử trí các biến chứng ở khu hồi tỉnh sau mổ A. Tổng quan B. Phát hiện xử trí các biến chứng trong thời kỳ hồi tỉnh hậu phẫu kỹ năng hồi sức tăng cường, gồm có các nội dung: 1. Biến chứng hô hấp 2. Các rối loạn tuần hoàn 3. Các biến chứng về thần kinh 4. Các biến chứng về nhiệt độ 5. Rối loạn chức năng thận 6. Rối loạn đông chảy máu III. Giới thiệu một số kỹ năng hồi sức tăng cường A. Các dịch truyền tĩnh mạch B. Truyền máu trong GMHS C. Đo huyết áp động mạch xâm lấn D. Đặt Mash thanh quản
B Ộ G I Á O D Ụ C – T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y Đ À O T Â N T Ạ O - K H O A Y BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NĨI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; theo Ch ng trình khung n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân Giáo trình khơng nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có ch ng 25 M i gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung ph n t l ng giá; tài li u s d ng gi ng d y h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i website cá nhân, v i ph n n i dung c a ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng h ng d n đ dùng smartphone (https://www.nguyenphuchoc199.com/med613.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trình biên so n l n đ u cho đ i t ng nêu v n i dung qui đ nh tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n Xin chân thành c m n Đà N ng, tháng 11 n m 2019 ề ạ ơ ơ ĩ ờ ư ư ư ứ ủ ộ ơ ồ ấ ộ ồ ợ ố ậ ư ứ ợ ữ ư ự ợ ử ộ ư ề ă ầ ọ ố ỉ ầ ữ ạ Ĩ ể ậ ớ ộ ỏ ạ Ĩ ẫ ẫ ầ ờ ỉ ẻ Ậ ư ậ ớ ư ầ ể ộ Ớ ợ ạ ọ ỹ ư Ậ ứ ạ ẫ Ứ Ớ ọ ĩ ơ ụ ả ư ố ế ờ Ồ ớ ư ư ư Ứ ử ể ừ ủ Ồ ạ ợ ư ủ ọ ề ậ ỉ ụ ố ọ ạ ệ ả ộ ĩ ằ ư ụ ủ ị ọ ộ ạ ạ ắ ế ỗ ả ậ ắ ă ị ụ ệ ả ợ ộ ấ ề ố ơ ư ă ớ ề ả ả ụ ầ ủ ử ự ộ ố ế ọ ộ ẵ ị ệ ậ ơ ơ ủ ư ư ợ ạ ư Chương CHĂM SÓC, HỒI SỨC BỆNH NHÂN Ở KHU HỒI TỈNH & MỘT SỐ KỸ NĂNG HỒI SỨC TĂNG CƯỜNG TRONG GMHS Mục tiêu - chương nhằm giới thiệu cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa & phẫu thuật viên biết cách chăm sóc bệnh nhân khu hồi tỉnh; cách xử trí-hồi sức tai biến hay gặp khu hậu phẫu & số kỹ hồi sức tăng cường, gồm có nội dung: I Chăm sóc bệnh nhân khu hồi tỉnh sau phẫu thuật A Tổng quan B Chăm sóc chung C Ngăn ngừa rối loạn thường gặp sau mổ II Hồi sức, xử trí biến chứng khu hồi tỉnh sau mổ A Tổng quan B Phát & xử trí biến chứng thời kỳ hồi tỉnh hậu phẫu Biến chứng hô hấp Các rối loạn tuần hoàn Các biến chứng thần kinh Các biến chứng nhiệt độ Rối loạn chức thận Rối loạn đông chảy máu III Giới thiệu số kỹ hồi sức tăng cường A Các dịch truyền tĩnh mạch B Truyền máu GMHS C Đo huyết áp động mạch xâm lấn D Đặt Mash quản I CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Ở KHU HỒI TỈNH SAU PHẪU THUẬT A Tổng quan Sự thành công mổ tùy thuộc phần lớn vào chăm sóc sau mổ - Giai đoạn sau mổ giai đoạn có nhiều rối loạn sinh lý bao gồm biến chứng hơ hấp, tuần hồn, kích thích, đau, rối loạn chức thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây gây mê phẫu thuật - Để phát sớm biến chứng cần có nhân viên huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có phương tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ - Điều quan trọng giai đoạn không để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm Thời kỳ sau mổ chia làm giai đoạn: - 24 đầu: thời gian thoát mê (hồi tỉnh) - Sau 24 giờ: thời gian săn sóc khoa Tiến triển sau mổ chia làm loại: - Khơng có biến chứng: tiến triển sau mổ bình thường, khơng có biểu rối loạn quan hệ quan - Có biến chứng: thể bệnh nhân có phản ứng lại với chấn thương mổ, xuấn rối loạn lớn chức quan & hệ quan Dự phòng tốt biến chứng sau mổ gồm: thực chuẩn bị trước mổ chu đáo (nội dung chương 3, 4) & điều trị tốt rối loạn biến chứng B Chăm sóc chung 1.Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư - Sau mổ thay đổi tư đột ngột gây tụt huyết áp, trụy mạch, chống Do nên đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy - Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phịng mổ đến hậu phẫu, dùng loại để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe tiện lợi Giường, phòng bệnh nhân - Giường nằm phải đặt tư đầu cao, tư Fowler, tư đầu thấp - Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, dùng máy sưởi, bố trí sẵn đệm nóng Mùa nóng phải phịng thống tốt có máy điều hịa - Nếu bệnh nhân chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang bên cho nằm ngửa có gối mỏng lót vai cho cổ đầu ngửa sau Dấu sinh tồn - Hô hấp (tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc) Tuần hoàn (mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương) Thần kinh (bênh nhân tỉnh dần hay mê man tiếp) - Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút lần ổn định (huyết áp 90/60mmHg), sau lần - Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hơ hấp, tím tái, chảy máu vết thương - Ngày phòng hồi tỉnh có phương tiện theo dõi, thăm khám, kiểm tra khơng nên hồn tồn tin tưởng vào số màng hình Vận động - Thực y lệnh nằm giường lại Thường sau gây mê bệnh nhân phải xoay trở 30 phút tự cử động - Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh biến chứng Lượng xuất nhập - Ghi lại lượng dịch vào, 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, số trường hợp tính bilan dịch vào - Cho thị nhịn hay chế độ ăn sớm Cân BN số trường hợp cần thiết Nước tiểu - Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt số trường hợp bệnh nặng chưa có nước tiểu - sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu Ống dẫn lưu - Phải có thị theo dõi ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 lần - Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi rối loạn hô hấp, chảy máu vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu Thuốc - Thường dùng loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh phải ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ insulin, digitalis - Trước cho thuốc phải: + Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh + Xem lại bảng gây mê hồi sức, thuốc, dịch, máu, huyết dùng mổ Liệu pháp oxy (thở oxy qua sond, mask hay thở máy ) C Ngăn ngừa rối loạn thường gặp sau mổ Các rối loạn thường gặp sau mổ: - Rối loạn chuyển hố đường: 90% có tăng đường huyết, kéo dài 3-4 ngày sau mổ, sau giảm dần bình thường - Rối loạn chuyển hoá đạm: Gặp tất ca mổ, tăng nitơ, giảm protein, bình thương sau mổ 5-6 ngày cáe nặng phải từ 15-30 ngày sau mổ - Rối loạn chuyển hoá nước & điện giải: nước mồ hôi nhiều, thở nhanh, sốt cần bổ xung 2-3 lít/ngày cho Ringer lactat để phòng rối loạn điện giải - Biến đổi thành phần máu sau mổ: + Bạch câu tăng 11000-12000/ml 4-5 ngày giảm dần đến ngày 9-10 bình thường + Hồng cầu giảm 5-7% case trung phẫu & 10-20% case đại phẫu, thường trở bình thường sau 4-6 ngày + Giảm đông máu 65-70% case tăng độ nhớt máu; + Dữ trữ kiềm giảm (do tăng thơng khí mổ) phải đến cuối ngày 2-3 trở bình thường, dẫn đến bù toan máu sau mổ, nên bệnh nhân thường có triệu chứng buồn nôn, nôn, chướng bụng, đau đầu, ngủ, mệt mỏi + Nhiễm độc: Do tiêu huỷ tổ chức vết mổ Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau mổ nhằm đạt yêu cầu sau: - Duy trì tình trạng cân thể - Ngăn ngừa không để xảy biến chứng, tai biến - Chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời suy thoái quan quan trọng Thở oxy kỹ thuật - Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp, thay đổi hơ hấp xảy gây mê, cịn tác dụng thuốc mê, đau bệnh nhân thở yếu, run lạnh tăng tiêu thụ oxy - Cung cấp oxy chống giảm oxy sau mổ, giảm biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Nên cho oxy sau mổ cách hệ thống - Cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh bệnh nhân thở miệng Dùng ống thông mũi đơn hay ống thơng mũi hai nịng cho bệnh nhân thở miệng-mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, nói chuyện - Liều lượng cần 3-10 lít/phút Giảm đau sau mổ thoả đáng (Xem chi tiết thêm chương 6) - Đau sau mổ nhiều nguyên nhân: tổn thương mô, giãn tạng hay bệnh lý phải mổ, biểu lâm sàng dâu hiệu bất thường thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần tuỳ thuộc tính nết bệnh nhân - Là vấn đề lớn chăm sóc sau mổ, nhiều kỹ thuật áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh áp dụng riêng rẽ hay phối hợp kỹ thuật - Cần nhớ thuốc giảm đau nên cho theo không đợi đến lúc xuất cảm giác đau tiêm - Đánh giá mức độ đau dựa vào lâm sàng: Dùng thang điểm EVS (Echelle Verbale Simple) Hoặc đánh giá định tính thang điểm VAS/EVA (Visual Analog Scale/ Echelle Visuelle Analogique) - - * Sử dụng: Bệnh nhân dùng chạy để mức độ đau hình khơn mặt Thầy thuốc kiểm tra điểm đau mặt thước có chia độ * Điều trị đau EVS > và/hoặc EVA > 30 Các thuốc dùng nay: + Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng 6g/ngày + Prodafalgan tiền chất paracetamol sau tiêm 1g prodafalgan bị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol + Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày + Morphine sử dụng sau phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, đau nhiều sau dùng thuốc giảm đau Bậc thang dùng thuốc giảm đau Tổ chức y tế giới I Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol IIa Thuốc phiện tác dụng yếu: codein, dextropropoxyphen (Diantalvic) IIb Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, contramal IIIa Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fentanyl IIIb Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: morphine Truyền dịch, điện giải sau mổ phù hợp nhu cầu - Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu nhịn ăn, uống, dịch truyền cung cấp lượng để giảm dị hố - Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngày cho 35-40ml/kg/ngày, thời tiết nóng bệnh nhân sốt tăng lên 3000ml - Nhu cầu Na+, K+: 1mmol/kg/ngày - Các loại dịch dùng sau mổ điều kiện nay: + Dung dịch ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10% + Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5% + Không nên cung cấp nhiều dung dịch NaCl 0,9% thận khơng thải hết natri + Khơng cung cấp q nhiều dung dịch glucose bệnh nhân có nguy ngộ độc nước trẻ em - Nếu can thiệp phẫu thuật lớn mổ cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu cho 2000ml Ngày cho 3000ml sau bệnh nhân có nước tiểu bình thường - Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10% (10ml) vào chai dịch Chỉ cho kali bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali trì tối đa 80mmol/ngày Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp - Bù dịch qua xông dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, hút 500ml dịch dày bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch 10 Chỉ định chống định truyền máu 1.1 Chỉ định Máu toàn phần: Được định rộng rãi, đặc biệt truyền trường hợp máu nhiều thời gian ngắn như: - Xuất huyết cấp tính - Thiếu máu kèm theo suy giảm lượng máu - Máu tồn phần tươi cịn chữa trị thiếu suy giảm yếu tố đông máu, để thay phẫu thuật tim mạch điều trị thiếu máu tiêu huyết trẻ sơ sinh Truyền hồng cầu khối: Hồng cầu khối máu toàn phần rút bớt huyết tương cho dung tích hồng cầu 70% - Truyền hồng cầu khối nhằm nâng cao huyết sắc tố (Hb) mà có mục đích phục hồi thể tích máu, áp dụng trường hợp sau: Về ngoại khoa: - Bệnh nhân chuẩn bị mổ thiếu máu - Cần khôi phục lượng huyết cầu tố trường hợp sốc máu điều trị phục hồi huyết tương dung dịch khác dung dịch keo Về nội khoa: - Bệnh tim: Làm tăng độ nhầy (Vicosité) máu mà làm tăng thể tích huyết tương - Bệnh khác: Thiếu máu mãn tính thiếu sắt (ví dụ thiếu máu giun móc), thiếu máu thời kỳ thai nghén - Thiếu máu trẻ con: trẻ cần lần truyền phải có tác dụng phục hồi hồng cầu tránh gây ứ nghẽn tuần hoàn 37 Hồng cầu rửa Tác dụng hồng cầu khối có điểm tốt hơn: - Chứa bạch cầu, tiểu cầu; truyền cho người truyền máu nhiều lần tốt - Chứa huyết tương nên tránh phản ứng gây IgA có nhiều huyết tương - Giảm nguy gây viêm gan virus Hồng cầu nghèo bạch cầu - Tác dụng hồng cầu khối đặc biệt dùng truyền cho bệnh nhân truyền máu nhiều lần để tránh gây tượng phản ứng kháng thể chống bạch cầu - Ngồi cịn truyền cho bệnh nhân chuẩn bị ghép thận, nhằm giảm bớt tượng miễn nhiễm bạch cầu tạo Huyết tương - Truyền huyết tương nhằm mục đích tăng thể tích máu mà khơng cần tăng lượng huyết sắc tố Huyết tương tươi: - Chữa trị tình trạng sốc nhiều máu - Chữa bỏng Mất nước tiêu chảy - Các trường hợp chảy máu thiếu hụt hay suy giảm yếu tố đông máu Huyết tương khô: Chỉ định Truyền tiểu cầu - Khi bị giảm tiểu cầu Truyền tiểu cầu phải thực ngay, không để 12 kể từ pha chế đến sử dụng 38 1.2 Chống định truyền máu Chống định tuyệt đối - Các chứng tắc mạch phổi, phù phổi cấp (OAP) - Suy tim cấp Chống định tương đối - Tình trạng viêm cuống phổi - Tăng huyết áp, xơ cứng động mạch Những trường hợp có định phải cẩn thận, phải truyền lượng nhỏ thật chậm - Đối với phụ nữ có thai sau sinh hai tuần phải thận trọng lúc thể tích tuần hồn cịn tăng, dễ gây tình trạng q tải tuần hoàn Nguyên tắc truyền máu Nguyên tắc chung - Chỉ truyền máu thật cần thiết (sốc máu, thiếu máu nặng) - Truyền máu nhóm Nếu khơng có nhóm khơng truyền máu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân truyền nhóm máu O - Lọ máu truyền phải đảm bảo kỹ thuật lấy máu, giữ máu quy tắc truyền máu Định luật Landsteiner - "Khi truyền máu có phản ứng kháng ngun kháng thể kháng nguyên người cho (hồng cầu cho) bị ngưng kết với kháng thể người nhận (huyết tương người nhận)" - Định luật ngày vấn đề truyền máu nhiều phức tạp truyền số lượng lớn truyền nhiều lần, người ta nhận thấy khơng phải an tồn 100% Vì truyền nhóm O, AB phải cẩn thận 39 Chọn máu trước truyền Đánh giá - Xem chai máu có q hạn khơng - Xem chai máu có bị vỡ hồng cầu, nhiễm khuẩn khơng - Đối chiếu chai máu với phiếu xin máu có phù hợp không Thử nghiệm phù hợp qua giai đoạn Chéo phần: - Hồng cầu cho người cho + huyết tương người nhận - Hồng cầu người nhận + huyết tương người cho Chéo toàn phần: - Máu người cho + máu người nhận - Xét nghiệm cần soi kính hiển vi có giá trị (xét nghiệm thường người truyền máu làm trước truyền.) Chọn chai máu - Nguyên tắc chung hồng cầu người cho không ngưng kết kháng thể huyết tương người nhận, cụ thể là: - Bảo đảm hồng cầu sống bình thường tế bào máu người cho - Bảo vệ hồng cầu sống tế bào máu người nhận - Ngăn chặn nguy gây miễn dịch thể người nhận tác dụng tế bào máu người cho thuộc hệ: ABO Hệ Rhésus - Người có nhóm máu Rh dương chọn chai máu Rh dương để truyền - Người có nhóm Rh âm chọn chai máu Rh âm để truyền 40 Biến chứng tai biến truyền máu 5.1 Tai biến truyền nhầm nhóm máu Nguyên nhân - Do nhầm lẫn giấy tờ hồ sơ (gặp đa số trường hợp) - Do kỹ thuật định nhóm máu làm xét nghiệm phù hợp khơng tốt Triệu chứng Phản ứng trực tiếp: - Là phản ứng hồng cầu người cho bị vỡ kháng thể có huyết tương người nhận hệ ABO Rhésus, xảy nhanh sau truyền 20-50ml - Đối với bệnh nhân không mê: Thấy khó thơ,í tức ngực, mặt đỏ hồng, đau thắt lưng dội dấu hiệu đặc biệt nhất, mạch nhanh, huyết áp hạ Sau nửa bệnh nhân tiểu đỏ (có huyết sắc tố, có hồng cầu, trụ hạt), (sau giờ) triệu chứng viêm ống thận cấp tính, bệnh nhân tiểu vơ niệu Urê máu tăng cao lên đến 3-4g/l vào ngày thứ 7-8 Nếu điều trị tích cực qua giai đoạn đến giai đoạn hồi niệu, bệnh nhân đái nhiều, nhiều muối nước Sau bệnh nhân trở lại bình thường khơng để lại di chứng - Đối với bệnh nhân mê: triệu chứng thấy: Máu đen đùn vết mổ không đông Tất vị trí có chọc kim có tượng xuất huyết Phản ứng gián tiếp: - Là phản ứng huyết người cho hồng cầu người nhận truyền máu có kháng thể, (nhiều máu có kháng thể chuẩn độ cao (nhóm máu O nguy hiểm) - Triệu chứng thường bị vàng da nhẹ, thiếu máu tiêu huyết nhẹ 41 Cách phòng - Phân loại máu & làm chứng nghiệm phù hợp Đối chiếu chai máu phiếu xin máu - Thử phù hợp lam kính giường máu người nhận chai máu - Truyền 25-50ml máu ngưng chút để theo dõi trạng thái người truyền máu Ổn truyền tiếp Xử trí - Nếu có dấu hiệu phản ứng tiêu huyết ngưng truyền Xử trí tuỳ mức nặng-nhẹ 42 5.2 Biến chứng Biến chứng sớm Các phản ứng dị ứng: Nguyên nhân: Chưa rõ ràng - Triệu chứng: Nổi mề đay, phù Quinke, khó thở hen suyễn, sốt, đau khớp - Phịng xử trí: Khơng lấy máu người hen suyễn, người dị ứng Xử trí kháng histamin tổng hợp corticoide Phản ứng sốt: - Nguyên nhân: Có chất gây sốt dung dịch pha truyền nhiệt độ chai máu lạnh đem truyền Do nhóm phụ loại A hệ ABO kháng thể chống bạch cầu người truyền máu nhiều lần - Triệu chứng: Sốt, sau có rét run dội nhức đầu, nơn mửa nhiệt độ giảm dần sau 30 phút đến - Phịng xử trí: Đảm bảo vơ trùng chai máu dụng cụ truyền Xử trí: Dùng loại hạ sốt kháng Histamin tổng hợp Quá tải tuần hoàn: Hay gặp người bệnh tim, người già, trẻ sơ sinh, bệnh phổi cấp tính Tắc mạch khí phế quản phổi: Do khơng khí tràn vào gây tắc mạch phổi, phế quản khí - Truyền máu nhiều acide, potassium (K’), Ammonium (NH4) Máu khó đông Truyền máu lạnh: Thường xảy trẻ em truyền nhanh số lượng nhiều, máu lấy tủ lạnh, gây lạnh màng tim, dẫn đến ngừng tim loạn nhịp Biến chứng muộn - Những bệnh truyền nhiễm như: Bệnh giang mai, viêm gan virus, sốt rét Sida - Nhiễm sắt truyền máu nhiều: Những người truyền máu nhiều lần, sau nhiều năm gây chứng nhiễm sắc: da sạm, gan bị tổn thương, gan cứng 43 C ĐO HUY T P Đ NG M CH X M L N Tổng quan - Đo huyết áp động mạch xâm lấn Monitor theo dõi bệnh nhân phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn IBP sử dụng phổ biến - Tuy thị trường có nhiều loại Monitor hay huyết áp kế theo dõi bệnh nhân khác khơng phải hãng có đo huyết áp động mạch xâm lấn (IBP) mà chủ yếu đo huyết áp không xâm lấn (NIBP) đo bao đo huyết áp Ưu huyết áp động mạch xâm lấn (IBP) - Huyết áp động mạch xâm lấn tiêu chuẩn vàng để xác định huyết áp - Có thể heo dõi huyết áp liên tục, xác - Có thể điều chỉnh lượng dịch chống sốc thích hợp - Có thể lấy máu động mạch để xét nghiệm khí máu nhiều lần - Đo huyết áp trẻ béo phì,trẻ nhũ nhi…vì đo gián tiếp khơng xác Kỹ thuật đo huyết áp động mạch xâm lấn Dụng cụ: - Monitor - 1chai NaCl 0,9% 500ml , Ống tiêm 1ml - Brassa, thước thợ,… - dây Cable, đo huyết áp động mạch xâm lấn - Monitor theo dõi bệnh nhân có chức đo huyết áp động mạch xâm lấn Ấ Â Ạ Ộ Á Ế 44 Kỹ thuật - Bước 1: Gắn chai NaCl 0,9% có pha Heparin vào brassa bơm brassa > 200mmHg - Bước 2: Mồi dịch vào đo huyết áp động mạch xâm lấn gắn vào catheter - Bước 3: Định vị trí zero - Bước 4: Nối cảm biến đo áp lực với dây cable - Bước 5: Nối dây cable vào monitor - Bước 6: Định mức zero (CALIBRE) - Sau đó, theo dõi sóng điển hình huyết áp động mạch xâm lấn sống không huyết áp động mạch xâm lấn - Nếu nghi ngờ kết huyết áp động mạch xâm lấn nên kiểm tra lại toàn diện Những yếu tố ảnh hưởng đến trị số huyết áp động mạch xâm lấn - Calibre không hay thay đổi tư bệnh nhân mà khơng calibre - Gập góc Catheter (thường gặp) - Vị trí Sensor khơng : liên sườn IV đường nách - Chọn kích thước Catheter không phù hợp (thường gặp) - Tắc nghẽn catheter 45 Cách xử trí - Chọn Catheter thích hợp - Calibre thay đổi tư bệnh nhân - Chọn vị trí đặt Sensor - Nếu nghi ngờ kết huyết áp nên kiểm tra lại tồn diện, xem xét đặt lại Catheter khác nghi ngờ gập góc Theo dõi huyết áp - Chọn mức báo động cho huyết áp tâm thu, tâm trương - Theo dõi ngón tay (chân) để đánh giá tưới máu, sưng phù, đỏ - Theo dõi báo BS chân kim bị chảy máu nhiều, bị máu tụ, bị thoát dịch - Kiểm tra lưu thông catheter huyết áp không dao động - Theo dõi chỗ nối đo HA động mạch xâm lấn tránh rút gây chảy máu ạt Chăm sóc bệnh nhân huyết áp động mạch xâm lấn - Thay băng nơi đặt catheter ngày (hoặc ướt, dơ) - Tuyệt đối không bơm dung dịch thuốc vào catheter - Điều chỉnh mức (làm Zeroing) ngày Huyết áp động mạch xâm lấn kỹ thuật cần áp dụng khoa bởi: - Theo dõi huyết áp liên tục, xác - Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, giảm đau cho bệnh nhân - Rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí cho bệnh nhân 46 D ĐẶT MASH THANH QUẢN (laryngeal mask airway - LMA) Đại cương - 1983 L n đ u tiên m t m t n qu n (LMA) đ c s d ng đ gi i c u đ ng th , bác s Archie Ian Jeremy Brain m t tr ng h p khó đ t n i khí qu n Ơng s d ng phiên b n nguyên m u LMA cho m t b nh nhân béo phì b t c ru t, sau bs gây mê có kinh nghi m th t b i n l c đ t ng n i khí qu n cho b nh nhân - Mask quản phương tiện thông suốt đường thở trên, cấu tạo gồm ống nịng to đầu có bóng chèn hình elip Sau đặt bơm hơi, bóng úp kín với áp lực thấp quanh lối vào quản Chỉ định Phẫu thuật ngắn vừa (dưới giờ) Phẫu thuật người bệnh ngoại trú Phẫu thuật người bệnh nguy tim mạch cao Một giải pháp đặt nội khí quản khó Chống định Dạ dày đầy Bệnh lí họng Cần thơng khí có áp lực đẩy vào 20cmH2O (co thắt phế quản, nằm sấp…) Chấn thương cột sống cổ ở ờ ư ệ ả ộ ứ ả ắ ả ộ ị ể ặ ụ ộ ử ợ ố ợ ư ặ ờ ệ ư ự ộ ỗ ộ ả ạ ấ ẫ ạ ặ ệ ộ ả ầ ĩ ầ ụ ử 47 Chuẩn bị - Các phương pháp thuốc hồi sức đặt nội khí quản - Chọn cỡ Mask quản, xác định lượng khí bơm, kiểm tra bóng khơng hở Cỡ 1: sơ sinh 6,5 kg, bơm 3,5ml Cỡ 2: trẻ 6,5 -15 kg, bơm 10ml Cỡ 2,5: trẻ 15-25 kg, bơm 15ml Cỡ 3: 25-40 kg, bơm 20ml Cỡ 4: 40 kg, bơm 30ml Cỡ 5: người lớn to, bơm 40ml Các bước tiến hành Hút xẹp bóng, bơi trơn mặt sau mask Khởi mê đủ sâu (propofol > thiopental, tê thần kinh vùng) Ngửa đầu tối đa, há miệng Luồn mask quản qua miệng, tì mặt sau mask trượt theo vòm hầu cứng, đặt đầu ngón trỏ tay thuận vào chỗ nối ống bóng, đẩy mask xuống sâu hạ họng tới cảm thấy sức cản tăng (vạch đen dọc ống hướng lên mơi trên) Bơm bóng đủ lượng khí khơng giữ ống để mask nằm vị trí (ống tự lùi chút) Giữ ống, lắp bóng bóp oxy, kiểm tra: bóp nhẹ, ngực lên, nghe bên phổi, nhìn EtCO2 có Duy trì mê đủ sâu Có thể để tự thở qua mask thơng khí học (có thể giãn cơ) áp lực đẩy vào 20cmH2O, luồn nội khí quản nhỏ qua mask để thay 48 Rút mask quản - Chỉ hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở (nuốt, há miệng theo lệnh) Hút cho bóng xẹp bớt rút, bóng kéo theo đờm dãi họng Tránh hút họng, tháo bóng, rút mask quản người bệnh chưa tỉnh - Cố định chắn: luồn cuộn gạc canun Guedel cạnh ống, dùng băng dính dán ống, bên mép ngang qua nhân trung Theo dõi - Đảm bảo mask không tuột: vạch đen dọc ống hướng lên mơi trên, nghe cổ phát hở khí - Đo thể tích khí thở theo dõi EtCO2 có Tai biến xử lí Khó đặt:khơng cố đẩy, kiểm tra đầu mask quản không cuộn, tì vào thành sau họng Để đầu ngửa tối đa, đẩy hàm trước Lệch, tắc mask quản:rút đặt lại Tỉnh phẫu thuật co thắt quản:do mê nơng, phẫu thuật gây đau, di động mask quản Cần thơng khí oxy 100%, nhanh chóng gây mê sâu Hít chất nơn vào phổi: Hút kĩ ống sau bóp bóng oxy 100% Thay ống mask quản ống nội khí quản, soi hút phế quản, thở PEEP 49 ấ ồ ợ ư ậ ồ ẫ ế ố ứ ọ ợ ả ồ ạ ạ ộ ệ ọ ộ ệ ệ ứ ứ ợ ư ồ ạ ồ ệ ọ ọ ả ệ ộ ả ạ ạ ấ ĩ ọ ộ ế ọ ộ ộ ạ ĩ ộ ờ ư ổ ợ ả ổ ư ờ ụ ư ọ ọ ấ ằ ớ ọ ư ộ ớ ư ụ ư ọ ư ạ ệ ẫ ứ ả ả ệ ạ ồ ọ ấ ớ ấ ư ệ ạ ậ ở ệ ạ ệ ộ ơ ơ ậ ị ư ộ ơ ị ư ứ ứ ĩ ọ ứ ộ ẩ ố Ả ấ ồ ẩ ồ ồ ộ ộ ọ ọ ả ả ạ ứ ấ ọ ạ ồ ồ ộ ị ị ệ ệ ồ ạ ũ ố ị ờ ờ ư Ệ ọ ư ả ư ả ễ ễ ứ ứ ă ờ ư ỗ ũ ấ ấ ứ ả ậ TÀI LI U THAM KH O CHÍNH Bài gi ng gây mê h i s c dùng cho đ i h c sau đ i h c-B môn gây mê h i s c, tr ng đ i h c y Hà n i, t p 1, nhà xu t b n y h c 2006 Giáo trình gây mê dùng cho đ i h c - B môn gây mê, H c vi n quân y,nhà xu t b n quân đ i nhân dân 2012 Gây mê h i s c–B môn gây mê h i s c, tr ng đ i h c y d c thành ph H Chí Minh, nhà xu t b n y h c 2004 Giáo trình gây mê h i s c c s - Đ i h c y d c Hu 2008 Bài gi ng gây mê h i s c t p (2002) N Th , Nhà xu t b n y h c Đ Ng c Lâm Chu n b b nh nhân tr c m Bài gi ng gây mê h i s c, t p I Tr ng Đ i h c y Hà n i Nhà xu t b n y h c Hà n i, 2002 Phan Th H H i Chu n b b nh nhân tr c m Gây mê h i s c Đ i h c y d c thành ph H Chí Minh Nhà xu t b n y h c, 2004 V v n D ng: Gây mê t nh m ch – Áp d ng lâm sàng Nguy n th Quý: M t s khái ni m gây mê t nh m ch 10.Nguy n th Bích Liên: Gây mê toàn thân b ng đ ng t nh m ch Bài gi ng GMHS t p I, tr ng đ i h c y Hà N i 605-610 11.C p c u b nh nhân đa th ng Tài li u l u hành n i b B nh Vi n B ch Mai 12.C p c u b nh nhân ch n th ng Tài li u l u hành n i b B nh Vi n Ch R y 13.Thông t 13_2012_TT_BYT H ng d n công tác gây mê h i s c, B Y T 14.Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010) Lippincott williams & wilkins 15.Protocoles Anestheise reanimation (2010) Mappar Editions 50 16 Anesthesiology (2008) David E Longnecker, David L Brown, The McGraw – Hill Companies 17 Pocket Anesthesia (2013) Richard D Urman; Jesse M Ehrenfeld, Lippincott williams & wilkins 18 Ebbell B (1937) The Papyrus Ebers: The greatest Egyptian medical document Copenhagen: Levin & Munksgaard Retrieved 18 September2010 19 Bisset NG, Bruhn JG, Curto S, Halmsted B, Nymen U, Zink MH (January 1994) "Was opium known in 18th Dynasty ancient Egypt? An examination of materials from the tomb of the chief royal architect Kha" Journal of Ethnopharmacology 20 Kritikos PG, Papadaki SP (1967) "The history of the poppy and of opium and their expansion in antiquity in the eastern Mediterranean area" Bulletin on Narcotics Retrieved 18 September 2010 21 Dwarakanath SC (1965) "Use of opium and cannabis in the traditional systems of medicine in India" Bulletin on Narcotics Retrieved 27 September 2010 22 Fort J (1965) "Giver of delight or Liberator of sin: Drug use and "addiction" in Asia" Bulletin on Narcotics Retrieved 27 September 2010 23 Wang Z; Ping C (1999) "Well-known medical scientists: Hua Tuo" In Ping C (ed.) History and Development of Traditional Chinese Medicine Retrieved 13 September 2010 51 ... tra bóng khơng hở Cỡ 1: sơ sinh 6 ,5 kg, bơm 3,5ml Cỡ 2: trẻ 6 ,5 - 15 kg, bơm 10ml Cỡ 2 ,5: trẻ 15- 25 kg, bơm 15ml Cỡ 3: 25- 40 kg, bơm 20ml Cỡ 4: 40 kg, bơm 30ml Cỡ 5: người lớn to, bơm 40ml Các bước... lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5% , 10% + Có thể cho 50 0ml dung dịch ringer lactate, 50 0ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5% + Không nên cung cấp nhiều dung dịch NaCl 0,9%... 11000-12000/ml 4 -5 ngày giảm dần đến ngày 9-10 bình thường + Hồng cầu giảm 5- 7% case trung phẫu & 10-20% case đại phẫu, thường trở bình thường sau 4-6 ngày + Giảm đông máu 65- 70% case tăng độ