Chương 2 khám, chuẩn bị các phương pháp tê mê

Chương này giới thiệu cho sinh viên các bác sĩ đa khoa biết về: 1.Cách thầy thuốc gây mêhồi sức thăm khám, kiểm tra xét nghiệm, xếp loại ASA, dự kiến khó khăn kỹ thuật về gây mê hồi sức khi chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. 2.Cách thầy thuốc gây mêhồi sức đánh giá và hướng phối hợp xử trí một số bệnh lý chu phẫu (trướctrongsau mổperioperative). 3.Cách thầy thuốc gây mêhồi sức dự kiến phương pháp gây tê, gây mê và tiền mê trước mổ.

B Ộ G I Á O D Ụ C – T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y Đ À O T Â N T Ạ O - K H O A Y BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NĨI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; theo Ch ng trình khung n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân Giáo trình khơng nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có ch ng 25 M i gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung ph n t l ng giá; tài li u s d ng gi ng d y h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i website cá nhân, v i ph n n i dung c a ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng h ng d n đ dùng smartphone (https://www.nguyenphuchoc199.com/med613.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trình biên so n l n đ u cho đ i t ng nêu v n i dung qui đ nh tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n Xin chân thành c m n Đà N ng, tháng 11 n m 2019 ề ạ ơ ơ ĩ ờ ư ư ư ứ ủ ộ ơ ồ ấ ộ ồ ợ ố ậ ư ứ ợ ữ ư ự ợ ử ộ ư ề ă ầ ọ ố ỉ ầ ữ ạ Ĩ ể ậ ớ ộ ỏ ạ Ĩ ẫ ẫ ầ ờ ỉ ẻ Ậ ư ậ ớ ư ầ ể ộ Ớ ợ ạ ọ ỹ ư Ậ ứ ạ ẫ Ứ Ớ ọ ĩ ơ ụ ả ư ố ế ờ Ồ ớ ư ư ư Ứ ử ể ừ ủ Ồ ạ ợ ư ủ ọ ề ậ ỉ ụ ố ọ ạ ệ 
 ả ộ ĩ ằ ư ụ ủ ị ọ ộ ạ ạ ắ ế ỗ ả ậ ắ ă ị ụ ệ ả ợ ộ ấ ề ố ơ ư ă ớ ề ả ả ụ ầ ủ ử ự ộ ố ế ọ ộ ẵ ị ệ ậ ơ ơ ủ ư ư ợ ạ ư CHƯƠNG KHÁM, CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ & CÁC KỸ THUẬT GÂY MÊ, GÂY TÊ NỘI DUNG I Chuẩn bị cho bệnh nhân mê mổ II Giới thiệu sơ kỹ thuật gây tê-gây mê I CHUẨN BỊ CHO BỆNH NHÂN KHI GÂY MÊ & PHẪU THUẬT M c tiêu - gi i thi u cho sinh viên & bác s đa khoa bi t v : 1.Cách thầy thuốc gây mê-hồi sức th m khám, kiểm tra xét nghi m, x p lo i ASA, d ki n khó kh n k thu t v gây mê h i s c chu n b b nh nhân tr c m 2.Cách thầy thuốc gây mê-hồi sức đánh giá h ng ph i h p x trí m t s b nh lý chu ph u (tr c-trong-sau m /perioperative) 3.Cách thầy thuốc gây mê-hồi sức d ki n ph ng pháp gây tê, gây mê ti n mê tr c m Mục đích • Chuẩn bị cho bệnh nhân trước mê phẫu thuật việc làm cần thiết cho tất hoạt động gây mê hồi sức Qua đó, thầy thuốc gây mê-hồi sức: - Hiểu rõ bệnh lý ngoại khoa hoạt động ph u thu t diễn ra, - Biêt tiền sử bệnh tật gia đình bệnh nhân, thói quen tình trạng sức khoẻ - Trên sở đó, đánh giá cách xác bệnh tật nguy hiểm xảy đề xuất khám xét nghiệm chuyên khoa bổ sung ự ệ ề ổ ố ạ ộ ớ ư ậ ế ử ề ệ ẫ ế ợ ệ ố ị ẩ ớ ĩ ư ơ ư ứ ế ă ồ ự ổ ề ậ ệ 
 ỹ ớ ớ ư ă ổ ẫ ớ ụ ế ư - Sau thăm khám bệnh nhân, người gây mê đưa kế hoạch gây mê hồi sức tốt cho bệnh nhân • Qua thăm khám với lời giải thích động viên phù hợp giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng hợp tác với thầy thuốc Thăm khám chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 2.1 Thăm hỏi bệnh 2.1.1 Tiền sử bệnh tật • Thăm hỏi bệnh nhân giúp người gây mê biết tiền sử gia đình bệnh nhân bệnh tật kèm theo như: - Bệnh tim mạch (cao huyết áp, mạch vành….) Nếu có tiền sử nhồi máu tim tháng có nguy cao nên trì hỗn (tham khảo 8.1) - Bệnh hô hấp (hen phế quản, tâm phế mãn, lao phổi…), (tham khảo 8.2) - Bệnh tiêu hóa (viêm gan vi rut B, C), (tham khảo 8.3) - Bệnh nội tiết (bướu cổ, đái đường, u tuyến thượng thận), (tham khảo 8.4; 8.5) 2.1.2 Tiền sử dị ứng - Dị ứng địa: Thay đổi thời tiết bị khó thở (hen phế quản), dị ứng thức ăn (hải sản), dị ứng phấn hoa, lông thú, nhựa latex… - Dị ứng thuốc: Kháng sinh, thuốc tê, mê… 2.1.3 Các thói quen - Hút thuốc lá, thuốc lào: nên kiêng thuốc đến tuần trước mổ để giảm biến chứng hô hấp sau mổ Nghiện thuốc phiện Nghiện rượu, bia 2.1.4 Thuốc điều trị - Bệnh nhân điều trị cao huyết áp thuốc chẹn Beta cần tiếp tục trì Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 để tránh tụt huyết áp mạch chậm khởi mê Các thuốc ức chế Canxi (Nicardipin, Nifedipin) dùng điều trị suy vành cao huyết áp cần tiếp tục trì trước, v sau mổ Các thuốc Reserpin, Guanethedin nên ngừng trước mổ tuần Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 để tránh giảm khối lượng tuần hoàn hạ ka li máu - Thuốc điều trị đái đường dạng uống nên dừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục dùng trì đường huyết ổn định Nếu dùng Insulin cần trì trước sau mổ - Các bệnh nhân điều trị Corticoid cần tiếp tục trì - Thuốc chống đông loại antivitamin K Aspegic nên ngừng gây chảy máu, phải dùng nên chuyển sang Heparin trì theo kết đông máu - Men IMAO cần phải ngừng để hạn chế tác dụng xấu đến tim mạch men làm hoạt tính Noradrenalin, Dopamin 2.1.5 Tiền sử gia đình - Sốt cao ác tính - Hen phế quản - Bệnh máu - Động kinh, tâm thần… à 2.2 Khám lâm sàng 2.2.1 Khám toàn thân - Thể trạng béo, gầy, suy kiệt, sốt…Chiều cao, cân nặng Ý 2.2.2 Thần kinh trung ương - thức: Tỉnh táo, lơ mơ (điểm số Glasgow) 2.2.3 Khám tim mạch - Nhịp tim - Huyết áp - Có bệnh van tim khơng? - Có bệnh lý mạch vành không? - Đánh giá tim mạch trước phẫu thuật (tham khảo 8.1) 2.2.4 Khám hô hấp - Nhìn lồng ngực xem có dị dạng khơng? - Có khó thở khơng? - Có tràn dịch, tràn khí không, đặc biệt bệnh nhân đa chấn thương - Phát bệnh lý mãn tính (COPD, kén khí phổi…) - Đánh giá hơ hấp trước phẫu thuật (tham khảo 8.2) 2.2.5 Tiêu hoá - Thời gian từ bữa ăn uống cuối đến phẫu thuật bao lâu, đặc biệt bệnh nhân cấp cứu - Khám gan (to không, mật độ nào,da vàng không…) - Đánh giá chức gan trước phẫu thuật (tham khảo 8.3) 2.2.6 Tiết niệu - Có suy thận không - Đánh giá chức thận trước phẫu thuật (tham khảo 8.6) 2.2.7 Sinh dục - Có thai khơng, có tháng thứ - Có chửa ngồi tử cung khơng 2.2.8 Nội tiết - Bệnh Basedow - Đái đường - U tuyến thượng thận - Đánh giá nội tiết trước phẫu thuật (tham khảo 8.4; 8.5) 2.2.9 Cột sống - Cột sống có bị dị dạng khơng - Cột sống có bị gẫy khơng 2.2.10 Đầu, mặt, cổ, miệng - Răng có lung lay khơng, có giả khơng - Cổ ngắn, lộ hầu khơng - Lưỡi to không - Bệnh nhân chấn thương ý khám xem có bị chấn thương cột sống cổ không 2.3 Kiểm tra xét nghiệm có liên quan tới mổ 2.3.1 Xét nghiệm thường quy - Huyết học: Công thức máu, huyết sắc tố, Hematocrit, máu đơng, máu chảy - Sinh hố máu: Đường, ure, creatinin , protein, SGOT, SGPT, điện giải - Sinh hóa nước tiểu: Đường, protein… - Đơng máu: thời gian Howell, tỷ lệ Prothrombin (tỷ lệ phải từ 65% trở lên) - XQ phổi: Viêm phổi, lao phổi, kén khí phổi Điện tim - HIV, HBsAg, HCV 2.3.2 Xét nghiệm bổ sung theo bệnh - Siêu âm tim có biểu bệnh lý điện tim - Đo chức hô hấp đặc biệt mổ phổi (dung tích sống phải 60%) - Bướu cổ: Hormon tuyến giáp - Siêu âm ổ bụng - Chụp cắt lớp vi tính 2.4 Xếp loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo ASA (American Society of Anesthesiologist Score - Hệ thống tính điểm Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) - ASA 1: Sức khoẻ tốt - ASA 2: Có bệnh không ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh hoạt hàng ngày - ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đén sinh hoạt hàng ngày (đái đường, bệnh phổi tắc nghẽn, đau thắt ngực…) - ASA 4: Có bệnh nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân (ung thư, suy tim, suy thận, phình động mạch chủ bụng, hen phế quản nặng…) - ASA 5: Tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khơng có khả sống 24 dù có mổ hay khơng mổ - ASA 6: Bệnh nhân chết não - ASA E: Phẫu thuật cấp cứu Dự kiến đặt nội khí quản khó 3.1 Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati • Được đánh giá bệnh nhân với tư ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi phát âm “A” • Có mức độ sau - I: Thấy cứng, mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước trụ sau Amygdales - II: Thấy cứng, mềm, phần lưỡi gà thành sau họng - III: Thấy cứng, mềm lưỡi gà - IV: Chỉ thấy cứng Nếu mức độ III IV đặt nội khí quản khó 3.2 Khoảng cách cằm-giáp - Là khoảng cách từ bờ sụn giáp đến phần cằm - Đo tư thể ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào - Nếu khoảng cách < 6cm (3 khốt ngón tay) đặt nội khí quản khó 3.3 Khoảng cách cung • Khoảng cách cung đo vị trí há miệng tối đa, < 3cm đặt nội khí quản khó 3.4 Các yếu tố giải phẫu bệnh lý dự kiến đặt nội khí quản khó • Khám đầu, mặt, cổ, miệng: Đây khâu khám quan trọng, giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng việc đặt nội khí quản khó hay dễ - Cổ ngắn - Hàm nhỏ, hớt sau - Răng hàm nhô trước (răng hô) - Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em) - Ngực, vú q to, béo bệu (phì) - U sùi vịm miệng, họng, quản - Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ 
 10 7.2 Biến chứng a Do đặt garo: - Có thể gây tổn thương thần kinh mạch máu để lâu 120 phút chi 90 phút chi - Khi tháo garo có biến chứng: nhức đầu, co giật nhiều thuốc tê vào tuần hoàn - Gây hạ đường huyết, mạch nhanh, phải tôn trọng thời gian tối thiểu 20 phút sau tiêm thuốc tê b Các rối loạn chuyển hoá: - Thay đổi khí máu, paO2 giảm, paCO2 tăng - Toan chuyển hoá chi bị thiếu máu - Ở chi garo cịn có tổn thương tế bào tăng tính thấm mao mạch phù sau mổ - Các rối loạn đông máu c Các biến chứng thuốc tê chỗ: - Các biến chứng: xảy chủ yếu lúc bỏ garo, có loại biến chứng chính: - Biến chứng tim mạch: Nhịp chậm, tụt huyết áp, rối loạn điện tim, ngừng tim - Biến chứng thần kinh: cảm giác say chếnh choáng, rối loạn ý thức co giật 7.3 Chỉ định Để mổ tổn thương từ khuỷu tay đến cẳng tay, từ đầu gối xuống cẳng bàn chân 51 7.4 Chống định a Tuyệt đối: tiền sử dị ứng với thuốc tê chỗ Sốt cao ác tính, động kinh kích thích não, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng, hạ huyết áp b Tương đối: suy gan, cao huyết áp nặng c Chống định kỹ thuật - Bệnh nhân bị thiếu máu tan huyết - Vết thương rộng gây thất thoát thuốc tê - Tổn thương nhiễm trùng, nhiễm độc có nguy lan tràn tồn thân - Bệnh xơ cứng viêm tắc động mạch GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY 8.1 Chỉ định a Các định ngoại khoa: - Các phẫu thậu nằm chi đặc biệt cho bệnh nhân có chống định gây mê toàn thân - Hay sử dụng cho mổ từ khuỷu tay xuống bàn tay b Các định nội khoa: - Điều trị đau bị bệnh viêm dây thần kinh (zona) đau mỏm cụt - Đau tay tập luyện thể dục thể thao - Các trường hợp thiếu máu chi gây đau c Chỉ định chọn lựa kỹ thuật theo vị trí mổ 52 - Gây tê đường nách thường áp dụng cho mổ từ khuỷu tay xuống bàn tay - Gây tê theo đường đòn áp dụng cho mổ từ bàn tay cánh tay 8.2 Chống định - Nếu có tổn thương thần kinh ngoại vi trung ương chi từ trước - Nhiễm trùng đông máu điều trị thuốc chống đông - Trường hợp bệnh nhân kỹ thuật viên không đồng ý kỹ thuật - Các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất lọan nhịp tim chống định tương đối - Các bệnh nhân suy gan tránh dùng thuốc tê nhóm ester - Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyrin sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid - Nên tránh gây tê địn bệnh nhân có tiền sử bị tràn khí màng phổi, bị cắt phổi bên đối diện bệnh nhân có suy hơ hấp nặng - Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc 53 8.3 Kỹ thuật A Gây tê đường nách: a Dụng cụ - Khay bơm tiêm vô trùng gồm: bơm tiêm 20ml, 10ml, 5ml kim tiêm cỡ để tiêm bắp tiêm tĩnh mạch - Kim gây tê loại 22-23G ngắn 3cm - Panh sát trùng - Bông cầu cồn iốt, cồn 70 độ - Găng tay vô trùng đơi b Thuốc gây tê: - Lidocain 2% loại có sẵn Adrenalin 1/100.000 Mỹ - Lidocain 2% khơng có sẵn Adrenalin xí nghiệp Dược phẩm trung ương - Adrenalin loại 1mg 1ml xí nghiệp Dược phẩm trung ương - Pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn 1% cho người già yếu, Adrenalin 1/125.000 - Liều lượng: 6mg/kg (với người lớn khoẻ mạnh) 5mg/kg (với người già yếu 60 tuổi) c Tiến hành kỹ thuật - Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện cánh tay dạng ngửa tạo góc tù so với thân, cẳng tay sấp quay ngồi, mu tay đặt xuống phía bàn mổ - Đặt garo chỗ định gây tê - Sờ động mạch cánh tay định vị trí động mạch ngón tay bàn tay trái 54 - Kim gây tê chọc thẳng từ da vào động mạch chọc qua bao cân thần kinh - mạch máu, ta có cảm giác “sựt” kim nằm bao mạch thần kinh Dấu hiệu khác để nhân biết kim nằm bao mạch thần kinh kim đập theo nhịp động mạch bệnh nhân có dị cảm chọc vào dây thần kinh dấu hiệu chắn đầu kim nằm đám rối thần kinh cánh tay bơm thuốc tê Hoặc sử dụng máy kích thích thần kinh biết xác Trước bơm thuốc tê cần phải hút bơm tiêm để kiểm tra chắn không thấy máu trào bơm thuốc tê để tránh bơm nhầm vào dộng mạch Thể tích thuốc cần dùng 40-50 ml đủ gây tê B Kỹ thuật gây tê đường đòn Dụng cụ thuốc phần kỹ thuật gây tê đường nách Cách tiến hành kỹ thuật sau: a Kỹ thuật kinh điển Kulenkampff - Bệnh nhân nằm ngửa đầu quay phía đối diện với bên gây tê đặt gối nhỏ vai - Cánh tay đặt khép chặt vào sát hạ thấp tối đa nhằm mở rộng góc ức địn b Các mốc: - Mốc chọc kim lý tưởng nằm 1cm phía điểm xương đòn - Cần phải lấy mốc thận trọng, tránh không nhầm đầu xương bả vai với đầu ngồi xương địn - Dùng tay trái trái bắt động mạch đòn đẩy xuống dưới, chọc kim theo hướng sau vào xuống chọc nông (tối đa 3cm) 55 - Tìm cảm giác dị cảm lấy bờ xương sườn làm mốc để tránh vào tức - tránh chọc vào màng phổi Khi bệnh nhân có cảm giác dị cảm lan xuống tay dừng đầu kim lại, hút bơm tiêm khơng có máu bơm thuốc tê vào C Kỹ thuật gây tê đường bậc thang Winnie Word - Mốc chọc kim: bờ sau ức địn chũm chỗ có bậc thang trước – ta sờ thấy điểm chọc nằm sau tĩnh mạch cảnh gai bên đốt sống cổ 6, chỗ ấn vào bệnh nhân thấy đau - Kỹ thuật: bệnh nhân đặt đầu quay bên đối diện cánh tay để hạ thấp tối đa, ta dễ dàng thấy bờ sau ức địn chũm, hai bậc thang nằm phía sau, lấy mốc chọc ngang với sụn nhẫn - Chọc kim vng góc với da hướng xuống sau - Khi bệnh nhân thấy dị cảm dừng kim lại hút nhẹ bơm tiêm khơng thấy có máu dịch não tuỷ chảy từ từ bơm thuốc tê vào với tốc độ 1ml/ 2giây Sau cho bệnh nhân nằm nghiêng lại sang bên gây tê vài phút đồng thời xoa nhẹ vùng cổ để tạo điều kiện cho thuốc tê lan toả bao mạch thần kinh 8.4 Các biến chứng gây tế ĐRTK cánh tay a Các tổn thương thần kinh Do tác động học (chọc kim), ngộ độc thuốc lidocain, adrenalin thiếu máu 56 Để tránh biến chứng cần áp dụng biện pháp: - Không gắng tìm nhiều lần cảm giác dị cảm - Khơng cố bơm thuốc tê bệnh nhân kêu đau chọc dây thần kinh (gây xẻ rễ thần kinh dẫn đến liệt) - Không sử dụng dung dịch thuốc tê đậm đặc - Nếu chọc vào động mạch cần ép chặt vào khoảng phút để tránh gây máu tụ chèn ép vào dây thần kinh b Tác dụng gây tê lan toả: - Gây tê hạch đặc biệt gây tê đường đòn gây hội chứng Claude Bernard Honer - Gây tê dây thần kinh hoành dễ gặp gây tê theo đường bậc thang đường đòn Biến chứng gây suy thở liệt hoành - Gây tê thần kinh quặt ngược gây liệt quản c Lỗi kỹ thuật - Chọc vào khoang màng cứng khoang nhện - Chọc bơm thuốc tê vào mạch máu - Tràn khí màng phổi 57 GÂY TÊ TỦY SỐNG 9.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Gây tê tủy sống kỹ thuật đòi hỏi hợp tác tốt người bệnh bác sĩ gây mê, phải giải thích rõ chi tiết kỹ thuật việc xảy mổ bệnh nhân yên tâm hợp tác tốt a Truyền dịch trước gây tê - Cần phải làm đường truyền tĩnh mạch cách hệ thống, chắn trước tiến hành gây tê b Các theo dõi bản: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, điện tim, SpO2 Cần chuẩn bị sẵn phương tiện hồi sức hơ hấp tuần hồn c Tư bệnh nhân: - Nên đặt bệnh nhân tư dễ chịu - Tư ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngực, chân duỗi - Tư nằm nghiêng co lưng tôm cằm gập ngực, hai chân co đùi áp bụng 58 d Sát trùng vùng định chọc kim gây tê - Bằng cồn iôt lượt - Lượt thứ cồn 70 độ tráng để rửa cồn Iôt (nếu bệnh nhân q bẩn đánh rửa xà phịng vùng lưng trước sát trùng) - Người gây mê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng, trang vô trùng tiến hành mổ e Gây tê chỗ vùng chọc kim - Bằng kim 24G dùng Lidocain 1% f Tiền mê: Atropin 0,25mg Dimedron 10mg (tĩnh mạch chậm) 9.2 Chuẩn bị dụng cụ - Săng lỗ - Gạc, bơm tiêm 5ml có chia vạch đến phần 10ml\ - Kim gây tê chuyên dùng từ 23G đến 29G - Thuốc gây tê: Bupivacain 0,5% ống 20mg (chuyên dùng) - Fentanyl ống 0,1mg 9.3.Kỹ thuật chọc gây tê - Để bệnh nhân tư ngồi nằm sau sát trùng, trải săng lỗ - Tiến hành gây tê chỗ vùng định chọc - Mốc chọc kim tốt khe L2-L3-L4 59 - Sau chọc vào tủy sống khoang nhện có dịch não tủy ra, bắt đầu bơm thuốc tê vào bơm từ từ chậm, áp lực thấp để tránh thuốc tê vào tạo xoáy dịch đầu kim Liều lượng thuốc: • Bupivacain 0,5% Liều 0,2mg/kg cho người lớn • Nếu mổ đẻ, người già yếu giảm liều 0,16mg/kg • Kết hợp với fentanyl liều: 0,05-0,75µg/kg - 9.4.Chỉ định - Cho mổ vùng chi phối thần kinh D4 • Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình cho mổ từ vùng xương chậu xuống chi • Phẫu thuật mạch máu • Phẫu thuật tiết niệu • Phẫu thuật sản phụ khoa • Phẫu thuật ổ bụng • Ở tầng bụng dưới: ruột thừa, thoát vị, tiểu khung, hậu môn trực tràng 9.5.Biến chứng – phiền nạn - Do thất bại không chọc vào khoang nhện - Tụt huyết áp hay gặp: • Cần có biện pháp đề phòng truyền dịch trước mổ, dùng Natri clorua 0.9% Ringerlactac 500-1000ml 60 - • Trong mổ phối hợp truyền dịch thuốc co mạch ephedrin 30mg-60mg Gây tê tủy sống toàn biến chứng nặng xảy bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống gây tê liều cao Triệu chứng chính: Liệt tồn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng thuốc lan lên não gây chi giác Tổn thương thần kinh: Do kim gây tê chọc vào tổ chức thần kinh thuốc tê tiêm vào dịch não tủy Phản ứng thuốc tê: xảy Nhức đầu 10 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG MÀNG CỨNG 10.1 Chuẩn bị dụng cụ Một khay gây tê màng cứng bao gồm: - kim Tuohy số 18G - bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml - lọ lidocain 1% lidocain 2% ống 2ml - kẹp sát trùng - ống nước cất vô trùng - 6-8 miếng gạc vô trùng, toan vô trùng toan lỗ, găng tay vô trùng (tất dụng phải diệt trùng) 61 10.2 Chuẩn bị bệnh nhân Giống gây tê tuỷ sống, bệnh nhân ngồi cúi bàn nằm nghiêng co lưng tơm 10.3 Vị trí chọc kim - Thơng thường đường chọc kim hay chọn theo đường chỗ dễ chọc nằm L3-L4 - Sát trùng gây tê tuỷ sống - Gây tê chỗ điểm chọc kim – dùng kim nhỏ 24G gây tê từ lớp da, da liên gai sau tối đa 20mm - Sau chọc kim Tuohy qua chỗ gây tê chỗ có cảm giác mũi kim “sựt” kim qua dây chằng vàng đến khoang ngồi màng cứng dừng lại tránh khơng chọc qua màng cứng - Có nhiều kĩ thuật để nhận biết khoang màng cứng 10.4 Kỹ thuật để nhận biết khoang màng cứng - Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết đẳng trương - Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa khơng khí - Kỹ thuật giọt nước 10.5 Liều lượng thuốc Dùng lidocain 5mg/kg loại 1% ~ 30ml 62 10.6 Chỉ định - Có thể định cho tất vùng cột sống, song cho phẫu thuật sản phụ khoa, tiết niệu, sinh dục chi 10.7 Chống định - Bệnh nhân từ chối không hợp tác kết hợp - Nhiễm trùng chỗ - Dị dạng cột sống, tổn thương thần kinh cấp tính - Bệnh nhân có rối loạn đơng máu - Bệnh nhân tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn 10.8 Các biến chứng phiển nạn - Chọc vào màng cứng dẫn tới tê tuỷ sống toàn - Máu tụ chèn ép khoang màng cứng - Gẫy kim gây tê đứt catheter - Nhiễm trùng khoang màng cứng, tuỷ sống - Tụt huyết áp - Suy hô hấp - Tổn thương thần kinh lỗi kỹ thuật hoá chất 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO • Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học sau đại học - Bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y Hà nội, tập 1, nhà xuất y học 2006 • Giáo trình gây mê dùng cho đại học - Bộ môn gây mê, Học viện quân y , nhà xuất quân đội nhân dân 2012 • Gây mê hồi sức – Bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, nhà xuất y học 2004 • Giáo trình gây mê hồi sức sở - Đại học y dược Huế 2008 • Đỗ Ngọc Lâm Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bài giảng gây mê hồi sức, tập I Trường Đại học y Hà nội Nhà xuất y học Hà nội, 2002 • Phan Thị Hồ Hải Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Gây mê hồi sức Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Nhà xuất y học, 2004 • Vũ văn Dũng: Gây mê tĩnh mạch – Áp dụng lâm sàng • Nguyễn thị Quý: Một số khái niệm gây mê tĩnh mạch • Nguyễn thị Bích Liên: Gây mê toàn thân đường tĩnh mạch Bài giảng GMHS tập I, trường đại học y Hà Nội 605-610 • Cấp cứu bệnh nhân đa thương Tài liệu lưu hành nội Bệnh Viện Bạch Mai • Cấp cứu bệnh nhân chấn thương Tài liệu lưu hành nội Bệnh Viện Chợ Rẫy • Th ng t 13_2012_TT_BYT H ng d n c ng t c g y m h i s c, B Y T • https://apps.apple.com/vn/app/h199i/id1476150712 • https://play.google.com/store/apps/details?id=com.mobincube.h199i.sc_DLU6MU • Baras.PG Evaluation of the patient and preoperative preparation Handbook of clinical anesthesia Second edition J.B Lippincott company, 1993, pp 3-15 • Michoel F Roizen Preoperative evaluation Miller's anesthesia Sixth edition Volume Elservier Inc., 2005, pp 927-998 ế ộ ứ ồ ê â á ô ẫ ớ ư ư ô 64 • Mary Kraft et al Evaluating the patient before anesthesia Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital Seventh edition Lippincott Williams & Wilkins company, 2007, pp 3-17 • V Billard cộng sự: Anesthésie intravieneuse objective de concentration Vol 16N0 3-1997 page 250-271 • C Prys-Roberts, Sir Humphry Davy Department of Anaesthesia, University of Bristol, Bristol, UK: Total Intravenous Anaesthesia (TIVA), Communications scientifiques MAPAR 1994 • Absalom A & Struys M (2011) An Overview of TCI & TIVA Second Edition Gent: Academia Press • Coetzee JF (2009) “Total intravenous anaesthesia to obese patients: largely guesswork?” Eur J Anaesthesiol;26(5): pp 359-61 • Das S, Forrest K & Howell S (2010) “General anaesthesia in elderly patients with cardiovascular disorders: choice of anaesthetic agent” Drugs Aging;27(4): pp 265-82 • Ghisi D, Fanelli A, Tosi M, et al (2005) Monitored anesthesia care Minerva Anestesiol;71(9): pp 533-8 • Shelley B & Sutclif fe N (2010) “Total intravenous anaesthesia” Anaesthesia & Intensive Care Medicine; 11: pp 144–146 • Hemant G, Angela H, Michael N, Hannah O, Aron R (2016) The Washington Manual of Medical Therapeutics 34th Edition 65 ... s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO... KHÁM, CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ & CÁC KỸ THUẬT GÂY MÊ, GÂY TÊ NỘI DUNG I Chuẩn bị cho bệnh nhân mê mổ II Giới thiệu sơ kỹ thuật gây tê-gây mê I CHUẨN BỊ CHO BỆNH NHÂN KHI GÂY MÊ & PHẪU THUẬT M c tiêu -... & nguy biết biến cố tim mạch liên quan đến phẫu thuật, là: • BN có bệnh lý tim mạch tiến triển như: HC vành không ổn định; Đau thắt ngực không ổn định nghiêm trọng; nhồi máu tim gần (> ngày &