Chương 3 các thuốc gây tê gây mê

Chương này giới thiệu cho sinh viên các bác sĩ đa khoa biết về các nhóm thuốc chính được thầy thuốc GMHS dùng trong các kỹ thật gây mê, gồm có: Thuốc tiền mê Thuốc tê Thuốc mê tĩnh mạch Thuốc mê hô hấp Thuốc giãn cơ

B Ộ G I Á O D Ụ C – T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y Đ À O T Â N T Ạ O - K H O A Y BỘ MƠN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC VỚI BẬC BÁC SĨ ĐA KHOA Anesthesia-Resuscitation Curriculum with Qualifications of General Practitioners MED 613 BÀI GiẢNG GÂY MÊ HỒI SỨC - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN LỜI NĨI ĐẦU Cu n "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" đ c biên so n theo n i dung đ c quy đ nh thông t s 01/2012/TT-BGDĐT v/v Ban hành B Ch ng trình khung giáo d c đ i h c kh i ngành Khoa h c S c kho , trình đ đ i h c; theo Ch ng trình khung n m b c bác s đa khoa c a tr ng đ i h c Duy Tân Giáo trình khơng nh m m c đích h ng d n k thu t chuyên khoa gây mê-h i s c, mà ch y u gi i thi u cho sinh viên y khoa, bác s đa khoa & ph u thu t viên v nh ng n i dung qui đ nh c a B (Giáo D c Đào T o & Y T ) tín ch đào t o GMHS cho b c bác s đa khoa T p gi ng "GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-H I S C V I B C BÁC S ĐA KHOA" g m có ch ng 25 M i gi ng đ u nêu rõ m c tiêu, n i dung ph n t l ng giá; tài li u s d ng gi ng d y h c t p dành cho sinh viên ngành Y Đa Khoa n m th 6, Tr ng Đ i h c Duy Tân Giáo trình xu t b n n i b & đ c g i website cá nhân, v i ph n n i dung c a ch ng, ph n m m tr c nghi m c a t ng ch ng h ng d n đ dùng smartphone (https://www.nguyenphuchoc199.com/med613.html) Tuy có nhi u c g ng, nh ng trình biên so n l n đ u cho đ i t ng nêu v n i dung qui đ nh tín ch , nên tác gi không th tránh kh i nh ng sai sót, r t mong đ c s đóng góp ý ki n c a b n đ c, đ giáo trình đ c th ng xuyên ch nh s a t t h n Xin chân thành c m n Đà N ng, tháng 11 n m 2019 ề ạ ơ ơ ĩ ờ ư ư ư ứ ủ ộ ơ ồ ấ ộ ồ ợ ố ậ ư ứ ợ ữ ư ự ợ ử ộ ư ề ă ầ ọ ố ỉ ầ ữ ạ Ĩ ể ậ ớ ộ ỏ ạ Ĩ ẫ ẫ ầ ờ ỉ ẻ Ậ ư ậ ớ ư ầ ể ộ Ớ ợ ạ ọ ỹ ư Ậ ứ ạ ẫ Ứ Ớ ọ ĩ ơ ụ ả ư ố ế ờ Ồ ớ ư ư ư Ứ ử ể ừ ủ Ồ ạ ợ ư ủ ọ ề ậ ỉ ụ ố ọ ạ ệ 
 ả ộ ĩ ằ ư ụ ủ ị ọ ộ ạ ạ ắ ế ỗ ả ậ ắ ă ị ụ ệ ả ợ ộ ấ ề ố ơ ư ă ớ ề ả ả ụ ầ ủ ử ự ộ ố ế ọ ộ ẵ ị ệ ậ ơ ơ ủ ư ư ợ ạ ư Chương CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC Mục tiêu - giới thiệu cho sinh viên & bác sĩ đa khoa biết nhóm thuốc thầy thuốc GM-HS dùng kỹ thật gây mê, gồm có: - Thuốc tiền mê - Thuốc tê - Thuốc mê tĩnh mạch - Thuốc mê hô hấp - Thuốc giãn I THUỐC TIỀN MÊ Mục tiêu: - Nắm định nghĩa thuốc tiền mê - Nắm mục đích sử dụng thuốc tiền mê - Biết kê công thức tiền mê thường dùng lâm sàng ĐẠI CƯƠNG - Định nghĩa: thuốc tiền mê sử dụng cho bệnh nhân trước tiến hành vô cảm phẫu thuật bác sỹ gây mê định khám tiền mê khám bệnh nhân trước phẫu thuật - Mục đích sử dụng thuốc tiền mê: an thần, gây ngủ, giảm đau, giảm chuyển hóa, giảm tiết, ức chế phản xạ có hại, giảm tác dụng phụ thuốc tê - thuốc mê, tăng tác dụng thuốc tê - thuốc mê phòng ngừa dị ứng CÁC THUỐC TIỀN MÊ 1.1 Các thuốc an thần a Họ benzodiazepin - N m 1955 Chlordiazepoxide (Librium) - benzodiazepine đ u tiên đ c phát hi n tình c trình nghiên cứu thu c nhu m Leo Sternbach (t i Hoffmann-LaRoche) - Có tác dụng chống lo lắng, an thần, gây ngủ, gây quên, chống co giật, thư giãn chống loạn nhịp tim - Thuốc hay dùng: + Seduxen uống liều 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 0,15 mg/kg + Midazolam tiêm tĩch mạch liều 0,1- 0,15 mg/kg b Họ bacbiturat - Có tác dụng làm dịu gây ngủ Ngày nhóm thuốc sử dụng tiền mê phẫu thuật, chủ yếu dùng để an thần can thiệp chẩn đốn hình ảnh (nội soi, siêu âm, chụp Xquang ) - Thuốc hay dùng gacdenal tiêm bắp tĩnh mạch 1- mg/kg 
 
 
 
 
 
 
 ạ 
 ờ 
 ệ ợ ư ộ ố ă ầ c Họ buterophenon - Có tác dụng an thần, gây ngủ, chống nơn, giãn mạch nhẹ, đơi có dấu hiệu ngoại tháp - Dùng làm thuốc tiền mê bệnh nhân có nguy buồn nơn nơn sau mổ - Droperidol tiêm tĩnh mạch liều 0,03-0,14 mg/kg 1.2 Thuốc giảm đau trung ương - Có tác dụng giảm đau, an thần, gây ngủ khơng gây qn có nguy gây buồn nôn, nôn sau mổ - Thuốc sử dụng: + Morphin tiêm bắp, liều 0,1- 0,2 mg/kg + Dolargan tiêm bắp, liều 1-1,5 mg/kg 1.3 Nhóm thuốc giảm tiết - Được sử dụng tê vùng để giảm tiết đề phòng rối loạn thần kinh thực vật - Với trẻ em cần phải cân nhắc kỹ sử dụng atropin gây tăng thân nhiệt - Atropin tiêm bắp tĩnh mạch, liều 0,015 - 0,02 mg/kg Scopolamin tiêm bắp tĩnh mạch, liều 0,3 mg/kg 
 
 
 
 
 
 1.4 Thuốc kháng histamin tổng hợp - Có tác dụng làm giảm tác dụng dị ứng bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc khác gây - Thường sử dụng pipolphen, phenergan 1.5 Thuốc giảm tiết dịch dày - Đề phịng hít phải dịch dày gây mê cho bệnh nhân béo phì, bệnh nhân mang thai, mổ ngoại trú - Thường dùng thuốc ức chế thụ cảm thể H2 tác dụng nhanh: tagamet uống viên 200 mg trước mổ 
 
 
 
 
 CÁC CÁCH PHỐI HỢP, ĐƯỜNG DÙNG & CHĂM SÓC KHI DÙNG THUỐC TIỀN MÊ a Các yếu tố để lựa chọn thuốc liều lượng thuốc: Tuổi cân nặng người bệnh Phân loại thể trạng người bệnh theo ASA Trạng thái tâm lý người bệnh b Các cơng thức tiền mê: Thực tế chưa có thuốc tiền mê đáp ứng đủ tiêu chuẩn nên cần có phối hợp thuốc để đạt hiệu mục đích tiền mê đề Dung dịch phối hợp coktaillitique kinh điển: aminazin + dolargan + pypolphen + atropin c Đường sử dụng: Đường uống: chủ yếu cho mổ phiên, người lớn tuổi Đường tiêm (dưới da, bắp thịt, tĩnh mạch): chủ yếu dùng cho phẫu thuật cấp cứu trẻ em Đường trực tràng (thụt giữ thuốc): chủ yếu dùng cho trẻ em d Chăm sóc bệnh nhân sau thuốc tiền mê: Bệnh nhân nằm giường bệnh (hoặc xe vận chuyển bệnh nhân), theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở ộ ứ ờ ư ọ ở ă ế ụ ử ứ ợ ư ờ ư ầ ậ ầ ẫ ĩ II THUỐC TÊ ĐẠI CƯƠNG Lịch sử: Nǎm 1899 Procaine (Novocain) Alfred Einhorn - nhà hóa h c ng i Đ c phát Nó l n đ u tiên đ c s d ng lâm sàng vào n m 1905 b i Heinrich Braun, m t bác s ph u thu t ng i Đ c quan tâm đ n gây mê • Có 16 hóa chất dùng làm thuốc gây tê chỗ; lidocain, buvivacain, tetracain thuốc phổ biến dùng lâm sàng • Thuốc tê có tác dụng giảm đau, hạ nhiệt, giảm xúc giác trương lực Mức độ tác dụng tùy theo liều nồng độ thuốc, mức độ tan mỡ tổ chức nơi tiêm Phân loại Thuốc tê xếp loại theo nhóm hóa chất chúng: Amides Ester a.Nhóm Esters • Bao gồm cocain (1885), procain (1905), tetracain (1932), benzocain, butamben picrat, chloroprocain (1955), proparacain • Các thuốc dẫn xuất acid para- aminobenzoic bị thủy phân esteraza huyết tương b Nhóm Amides • Bao gồm dibucain (1930), lidocain (1947), mepivacain (1957), prilocain (1960), bupivancain (1963), etidocain (1972), ropivacain (1990), levobupivancain (1998) • Các amides dẫn xuất anilin bị chuyển hóa chủ yếu gan sản phẩm chuyển hóa sau thải trừ qua thận Lidocain, mepivacaine tetracain bị thải trừ qua mật Ngồi cịn có pyclonine pramoxin khơng với hai phân nhóm dùng cho bệnh nhân dị ứng với amides este 2.1 Procain (1905 - Novocain) • Procain hydroclorid este acid para-aminobenzoic có tác dụng gây tê thời gian ngắn Thuốc làm giảm đau thuốc khơng lan rộng qua mơ • Procain có tác dụng gây tê lidocian lần cocain lần, độc cocain 3lần • Thuốc bắt đầu tác dụng nhanh (2 – phút) thời gian tác dụng tương đối ngắn, trung bình đến 1,5 • Procain khơng thấm qua niêm mạc dùng đường tiêm Không làm giãn mạch, nên sau tiêm thuốc khuếch tán nhanh, bị thủy phân nhanh chóng • Thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết 8% nửa đời khoảng vài phút Trong gây tê dùng kèm thuốc co mạch làm chậm khuếch tán vào máu, kéo dài thời gian gây tê procain Khoảng 80% acid para-aminobenzoic dạng liên hợp dạng chưa biến đổi thải trừ qua nước tiểu, phần cịn lại chuyển hóa gan • Thuốc dùng thời gian tác dụng ngắn dễ gây sốc phản vệ thuốc gây tê khác, nhiên procain dùng để: gây tê tiêm thấm gây tê vùng, gây tê tủy sống, phong bế dây thần kinh giao cảm hoạc dây thần kinh ngoại biên để làm giảm đau số trường hợp 1944 Bác s Torsten Gordh c a Th y Đi n gi i thi u lidocain lâm sàng nh m t ch t gây tê c c b • Lidocain thuốc tê chỗ, nhóm amid, có thời gian tác dụng trung bình • Lidocain dùng rộng rãi nhất, gây tê nhanh hơn, mạnh hơn, rộng thời gian dài so với procain nồng độ Chỉ định - Lidocain dùng để gây tê chỗ trước khám nghiệm, nội soi, đặt thiết bị kỹ thuật, tiến hành thủ thuật khác để làm giảm triệu chứng đau nhiều bệnh - Gây tê lớp gây tê phong bế thần kinh bao gồm gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê hạch giao cảm, gây tê màng cứng, gây tê khoang cùng, gây tê tủy sống - Lidoain dung để điều trị cấp tính loạn nhịp thất sau nhồi máu tim tiến hành thao tác kỹ thuật tim phẫu thuật tim thông tim - Lidocain thuốc chọn lọc để điều trị ngoại tâm thu thất nhồi máu tim, điều trị nhịp nhanh thất rung tâm thất 
 ệ ộ ớ ụ 
 
 
 ể ụ ấ ộ ủ ư ĩ Chống định - Quá mẫn với thuốc tê nhóm amid; người bệnh có hội chứng Adams - Stokes có rối loạn xoang - nhĩ nặng, blốc nhĩ - thất tất mức độ, suy tim nặng, blốc thất (khi khơng có thiết bị tạo nhịp); rối loạn chuyển hóa porphyrin 
 2.2 Lidocain Thận trọng - Không dùng chế phẩm lidocain chứa chất bảo quản để gây tê tủy sống,gây tê màng cứng, khoang - Dùng thận trọng cho người có bệnh gan, suy tim, thiếu oxygen máu nặng, suy hô hấp nặng, giảm thể tích máu sốc, blốc tim khơng hồn tồn nhịp tim chậm, rung nhĩ - Dùng thận trọng người ốm nặng suy nhược, dễ bị ngộ độc tồn thân với lidocain - Khơng tiêm thuốc tê vào mô bị viêm nhiễm khuẩn khơng cho vào niệu đạo bị chấn thương điều kiện vậy, thuốc hấp thu nhanh gây phản ứng tồn thân thay phản ứng chỗ - Thời kỳ mang thai: Lidocain dùng nhiều phẫu thuật cho người mang thai mà khơng thấy thơng báo tác dụng có hại người mẹ thai nhi Liều lượng cách dùng - Gây tê chỗ niêm mạc mũi, miệng, họng, khí phế quản, thực quản đường niệu - Gây tê lớp: Tiêm trực tiếp vào mô thuốc tiêm lidocain hydroclorid (0,5% - 1%); - Gây tê phong bế thần kinh: Tiêm vào đám rối thần kinh ngoại vi - Ðiều trị cấp tính loạn nhịp thất: liều nạp - mg/kg 20 - 30 phút 10 4.1 Protoxyd d’azot (1772/1868 - N2O) a Đặc điểm, dạng trình bày - Khí N2O khơng màu, khơng cháy nổ - Bảo quản bình thép màu xanh da trời - Tăng thể tích khoang kín: Thành phần chủ yếu khoang kín thể nitơ Bởi nitơ oxit có độ hịa tan máu cao gấp 31 lần so với nitơ, nên nito oxit khuyếch tán lượng lớn vào khoang kín Hậu gây tràn khí màng phổi, tắc ống tai giữa, chướng ruột, tràn khí não lượng lớn khí nito oxit sử dụng - Nitơ oxit khuyếch tán vào cuff ống nội khí quản làm tăng áp lực cuff; áp lực cần đánh giá liên tục, điều chỉnh cần thiết - Thiếu oxy khuyếch tán: Sau dùng Nitơ oxit không liên tục, khuyếch tán ngược nhanh khí từ máu vào phổi làm cho áp suất riêng phần oxy phế nang ( ơxy bị hịa lỗng) dẫn đến thiếu oxy giảm oxy máu cung cấp ô xy không kịp thời - Ức chế tổng hợp tetrahydrofolate: N2O bất hoạt enzym methionine synthetase, enzyme phụ thuộc vitamin B12 cần thiết cho tổng hợp DNA - Nitơ oxit nên dùng thận trọng bệnh nhân mang thai người thiếu vitamin B12 
 
 
 
 39 b Chỉ định - Giảm đau vận chuyển bệnh nhân bỏng, chuyển đẻ, nha khoa - Gây mê phẫu thuật phối hợp với thuốc mê khác phẫu thuật lớn, kéo dài c Chống định - Tuyệt đối: chấn thương sọ não ý thức; tràn khí khoang màng phổi - Tương đối: tắc ruột, tình trạng sốc, chảy máu, thiếu ô xy, suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh hồng cầu hình liềm d Liều lượng: Thường phối hợp với ô xy theo tỷ lệ 1/2 , không dùng 70% e Dược động học - Hấp thu qua đường hô hấp, tỷ lệ phân phối khí/máu 37 độ C 47% - Nồng độ tập trung phế nang đạt 50% sau phút thở - Phân bố nhanh vào khoang tự nhiên như: khoang màng phổi, lịng ruột, khoang não thất Khơng qua hàng rào thai Đào thải nguyên vẹn qua đường hô hấp f Dược lực học - Trên thần kinh trung ương: ý thức (với nồng độ 60% ) Không ảnh hưởng tới trung tâm nôn, ho Tăng áp lực nội sọ nhẹ.Tác dụng gây mê yếu nên sử dụng phối hợp với thuốc mê khác - Trên tim mạch: làm giảm sức bóp tim (sức bóp tim giảm 10% nồng độ thuốc 40%) Tăng nhẹ nhịp tim Huyết áp bị ảnh hưởng - Trên hơ hấp: ảnh hưởng g Tác dụng không mong muốn: - Thiếu ô xy nồng độ 70% Có thể gây buồn nơn, nơn 40 4.4 Halothan - Halothan vs thuốc họ Halogen 1951 Halothane t ng h p Charles W Suckling (nhà hóa h c ng i Anh) Đ c tính gây mê c a l n đ u tiên đ c th nghi m sâu b t ru i, sau chu t nh t, chu t c ng, chó, mèo kh b i Suckling Ti n s James Raventos 1956 Halothane l n đ u tiên đ c s d ng lâm sàng Bác s Michael Johnstone, Bv Hoàng gia Manchester a Hệ thần kinh trung ương - Gây quên ý thức nồng độ hít vào tương đối thấp (25% MAC) - Tác dụng ức chế ức chế hoạt động điện não TKTW phụ thuộc liều - Giảm biên độ tăng điện khởi động thần kinh thân thể tiềm tàng - Tăng lưu lượng tưới máu não CBF (halothan > enfluran > isofluran, desflurane, Sevofluran) - Giảm tỷ lệ chuyển hóa não (isofluran, desfluran, Sevofluran > enfluran > halothan) - Mất khả tự điều khiển lưu lượng dòng máu não CBF; giảm tỷ lệ chuyển hóa não mà khơng giảm CBF ộ ắ ặ ộ ờ ư ĩ 
 ọ ồ ộ ĩ ế ụ ệ ử ử ợ ư ợ ư ợ ở ỉ ầ ổ ầ ầ ầ ủ ố 41 b Hệ thống tim mạch - Ức chế tim phụ thuộc liều (halothan > enfluran > isofluran (desfluran Sevofluran) gây giãn mạch hệ thống (isofluran > desfluran Sevofluran > enfluran > halothan) - Nhịp tim có xu hướng khơng thay đổi, desfluran có liên quan đến kích thích giao cảm, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp thời điểm khởi mê nồng độ hít vào tăng lên đột ngột Isofluran dẫn đến tác dụng tương tự mức độ thấp so với desfluran - Tăng mức độ nhạy cảm tim với catecholamin (halothan > enfluran > isofluran, desfluran > Sevofluran), điều đặc biệt ý tiêm thấm dung dịch chứa adrenalin thuốc cường giao cảm Với halothan, tiêm da với adrenalin khơng vượt q 2µg/kg/20 phút c Hệ thống hô hấp - Tác động gây suy hô hấp phụ thuộc vào liều biểu qua giảm thể tích khí lưu thông, tăng tần số thở, tăng áp lực CO2 máu động mạch - Kích thích đường thở (desfluran > isofluran > enfluran > halothan > Sevofluran) mê nơng gây ho, co thắt quản khí quản, đặc biệt bệnh nhân có hút thuốc hen suyễn Mùi sevofluran halothan hăng nên phù hợp đê khởi mê - Liều đủ mê thuốc mê bốc có tác dụng tương tự yếu tố giãn phế quản, trừ desfluran có tính chất co thắt phế quản nhẹ 42 ệ ệ ủ ư ợ ợ ỳ ư ă ố ệ ờ ư ứ ế ề ệ ề ơ ệ Ủ ộ ủ ứ ĩ ạ ế ạ ỏ ệ ề ỳ ợ ự ư ứ ự ệ ế ợ ư ứ ầ ố ợ ể ọ ờ ư ă ă d Hệ thống - Tác dụng giảm trương lực phụ thuộc liều, thường tạo điều kiện cho phẫu thuật - Tăng thân nhiệt ác tính bệnh nhân nhạy cảm e Gan - Có thể làm giảm tưới máu gan (halothan > enfluran > isofluran, desfluran, sevofluran) - Hiếm khi, bệnh nhân xuất viêm gan thứ phát tiếp xúc với thuốc mê bốc f Hệ thống tiết niệu: Giảm lưu lượng tưới máu thận thơng qua giảm huyết áp trung bình tăng sức cản mạch máu thận g Tác dụng không mong muốn - 1960 Tr ng h p đ u tiên th c s kích ho t cu c u tra v ch ng t ng thân nhi t ác tính Halothane xảy B nh vi n Hoàng gia Melbourne, Australia - N m 1966 Ti u ban Nghiên c u v Halothane c a y ban Gây mê Qu c gia, Vi n Hàn lâm Khoa h c Qu c gia (Hoa K ) nghiên c u h n 850.000 tr ng h p "Viêm gan Halothane" liên quan đ n gây mê toàn thân t i 34 b nh vi n Báo cáo, đ c đ a vào n m 1969, không ch ng minh đ c nguyên nhân Năm 1988 ch b nh sinh c a "Viêm gan Halothane" đ c làm sáng t Ti n s Burnell R Brown (Hoa K ) 43 ợ ổ ợ ư ạ ấ ọ ể 4.2 Isofluran (foran, nederal) Từ năm 1960-1971 Enflurane, Isoflurane, Sevoflurane Desflurane đ c t ng h p phát tri n Louise S Croix & Ross C Terrell - nhà hóa h c c p cao t i Ohio Medical Products a Đặc điểm: Isofluran không màu, không cháy nổ Bảo quản lọ thuỷ tinh 100ml, 250ml b Chỉ định - Duy trì mê phẫu thuật cho người lớn trẻ em - Gây mê ngoại trú c Chống định - Tuyệt đối: tiền sử thân gia đình có tăng nhiệt độ ác tính Nhạy cảm với halogen Rối loạn chuyển hoá porphyrin - Tương đối: phụ nữ mang thai Không khởi mê với trẻ hai tuổi d Dược lực học - Trên thần kinh trung ương: ý thức, khơng có tác dụng giảm đau, ức chế trung tâm hô hấp, vận mạch nhiệt độ, ảnh hưởng đến điện não đồ - Tăng áp lực nội sọ halogen khác Khi MAC > 1% làm tăng dòng máu não Giảm tiêu thụ O2 tế bào não - Trên tim mạch: làm giảm nhẹ sức bóp tim Tăng nhịp tim Huyết áp bị ảnh hưởng theo liều dùng Dịng máu vành giảm vừa Giảm tiêu thụ xy tim - Trên hơ hấp: giảm thể tích khí lưu thông tần số thở theo liều thuốc Giãn phế quản - Tác dụng khác: ảnh hưởng đến gan, giãn cơ, giảm áp lực nội nhãn e Tác dụng khơng mong muốn - Có thể gây, phù nề môn Buồn nôn, nôn 44 ợ ổ ợ ư ạ ấ ọ 
 
 ể 4.3 Servoran (1995 - sevofluran) Từ năm 1960-1971 Enflurane, Isoflurane, Sevoflurane Desflurane đ c t ng h p phát tri n Louise S Croix & Ross C Terrell - nhà hóa h c c p cao t i Ohio Medical Products a Đặc điểm, dạng trình bày - Sevofluran không màu, không cháy nổ Bảo quản lọ thuỷ tinh 100ml, 250ml - Có thể bị suy thối chất hấp phụ CO2 - Cho đến nay, chưa có chứng độc tính thận sử dụng Sevofluran người b Chỉ định - Gây mê phẫu thuật: Khởi mê trì mê phẫu thuật cho người lớn trẻ em, ưu phẫu thuật thần kinh Gây mê ngoại trú c Chống định - Tuyệt đối: tiền sử thân gia đình có tăng nhiệt độ ác tính Nhạy cảm với halogen Rối loạn chuyển hoá porphyri - Tương đối: phụ nữ mang thai (gây mê mổ đẻ), phụ nữ giai đoạn cho bú d Liều lượng - Khởi mê trẻ em 5%, người lớn - 4%, phản xạ nhãn cầu sau 1-2 phút - Duy trì mê 1-3 % Tỉnh sau -10 phút dừng thuốc e Tương tác thuốc - Tăng cường tác dụng thuốc dãn không khử cực thuốc mê khác - Làm giảm sức bóp tim bệnh nhân dang dùng chẹn bê ta - Nguy tăng rối loạn nhip tâm thất phối hợp adrenalin, isupren (ít hon halogen) 45 f Dược động học - Hấp thu qua đường hơ hấp, tỷ lệ phân phối khí/máu 37 độ C người lớn 0,63 trẻ em 1,19 Nồng độ tập trung phế nang đạt 50% sau 4-8 phút thở Qua hàng rào thai - Đào thải 95% qua đường hô hấp 5% qua thận chuyển hoá gan g Dược lực học - Trên thần kinh trung ương: ý thức, tác dụng giảm đau ức chế trung tâm hơ hấp, vận mạch nhiệt độ ảnh hưởng đến điện não đồ Tăng áp lực nội sọ halogen khác Duy trì dịng máu não Giảm tiêu thụ ô xy tế bào não - Trên tim mạch: làm giảm nhẹ sức bóp tim, ổn định nhịp tim, ổn định lưu lượng tim Huyết áp bị ảnh hưởng theo liều dùng Dòng máu vành giảm vừa, ổn định sức cản mạch vành, khơng có tượng cướp máu vành Giảm tiêu thụ ô xy tim - Trên hơ hấp: giảm thể tích khí lưu thơng tần số thở theo liều thuốc Giãn phế quản - Tác dụng khác: không ảnh hưởng đến gan, giãn cơ, giảm áp lực nội nhãn h Tác dụng không mong muốn: - Có thể gây phù nề mơn Buồn nơn, nơn Tăng nhiêt độ ác tính - Tất loại thuốc mê hít halogen hóa có liên quan đến tổn thương gan Halothane, enflurane, isoflurane desflurane chuyển hóa thơng qua đường chuyển hóa liên quan đến cytochrome P-450 2E1 (CYP2E1) tạo thành phần trifluoroacetylated; số gây miễn dịch Mức độ nghiêm trọng nhiễm độc gan liên quan đến mức độ chúng trải qua q trình chuyển hóa gan cytochrome Tuy nhiên, khó xảy ngộ độc gan sevoflurane khơng chuyển hóa thành hợp chất trifluoroacetyl 
 
 46 V THUỐC GIÃN CƠ KHÁI NIỆM • Thuốc giãn thuốc gây liệt có hồi phục tạo điều kiện thuận lợi cho mê & mổ • Tác dụng dược lý thuốc giãn gián đoạn dẫn truyền tín hiệu thần kinh khớp nối thần kinh DƯỢC LÝ HỌC CHUNG CỦA CÁC THUỐC GIÃN CƠ - Là chất đối kháng AchR, chia thành thuốc giãn khử cực hay không khử cực dựa sở thuốc có khởi phát khử cực màng sau liên kết với thụ thể Các thuốc khác biệt chủ yếu thời gian khởi phát, thời gian tác dụng, chuyển hóa, tác dụng phụ, tương tác với thuốc khác - Các thuốc giãn thường phân loại theo thời gian tác dụng ngắn (succinylcholine), trung bình (vecuronium, rocuronium) dài (pipecuronium) 47 ớ ủ ợ ấ ổ ẫ ợ ư 
 ứ 5.1 THUỐC GIÃN CƠ KHỬ CỰC Succinylcholin (suxamethonium) 1906 đ c t ng h p Reid Hunt v i René de M Taveaux nghiên c u choline d n xu t c a - Dạng bào chế: ống 100mg - Liều lượng: Tiêm tĩnh mạch 0,7 – 1mg/kg, (trẻ sơ sinh 2-3mg/kg, trẻ em 1-2mg/kg) Tiêm bắp thịt sâu 2,5-4mg/kg, liều tối đa 150mg - Đặc điểm giãn : + Rung trước giãn theo sau Tác dụng giãn chấm dứt phân tử thuốc tách khỏi thụ thể thuốc bị thủy phân cholinesterase huyết tương (hay gọi pseudocholinesterase) thành choline axit succinic huyết tương + Thời gian khởi phát: tiêm TM 30-60 giây, bắp thịt 2-3 phút + Tác dụng đỉnh: tiêm TM 60 giây; Thời gian tác dụng: TM 4-6 phút, BT 10-30 phút + Đào thải: men pseudocholinesterase huyết tương - Tác dụng phụ: Đau cơ; Loạn nhịp tim (nhịp chậm); Tăng Kali máu; Tăng thoáng qua áp lực nội nhãn; Tăng áp lực dày; Tăng nhẹ thống qua dịng máu não áp lực nội sọ; Yếu tố thuận lợi khởi phát sốt cao ác tính - Chống định: Nhạy cảm với thuốc; Bệnh nhân bỏng; Bệnh nhân rối loạn di truyền men pseudocholinesterase; Tiền sử gia đình sốt cao ác tính; Bệnh lý kết hợp với men creatinin phosphokinase tăng cao; Glocom góc đóng cấp; Tổn thương thủng mắt 48 5.2 THUỐC GIÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC - Cơ chế tác động: chất đối kháng cạnh tranh có hồi phục với Ach thụ thể Ach Nồng độ cao thuốc giãn không khử cực ngăn acetylcholine liên kết với vận động tế bào → dẫn truyền thần kinh bị ức chế dẫn đến giãn - Đặc điểm giãn cơ: + Khơng có rung + Đối kháng với thuốc giãn khử cực, hóa giải thuốc kháng cholinesterases ể ở 5.2.1 Pipecuronium (Arduan, 1980 Pipecuronium phát tri n O Alánt, K Darvas & I Pulay Hungary) dạng bào chế: lọ bột 4mg - Liều lượng: đặt ống NKQ tiêm TM 0,07-0,085mg/kg, trì tiêm TM 0,01 – 0,04mg/kg (10% - 50% liều đặt ống) - Thời gian khởi phát: phút - Tác dụng đỉnh: 3-5 phút - Thời gian tác dụng: 45-120 phút - Đào thải: thận - Tác dụng phụ: + Tim mạch: hạ HA, tăng HA, nhịp tim chậm, nhồi máu tim + Hô hấp: giảm thơng khí, ngừng thở + Thần kinh trung ương: ức chế + Tiết niệu: vơ niệu + Ngồi da: ban, mề đay + Chuyển hóa: giảm đường máu, tăng Kali máu, tăng Creatinine 49 5.2.2 Vecuronium (Norcuron) 1973 t ng h p Buckett, Hewitt & Savage (Organon) Dưới dạng bào chế: ống bột 4mg - Liều lượng: Đặt ống NKQ tiêm TM 0,08 - 0,1mg/kg Duy trì: tiêm TM 0,01 – 0,05mg/kg (10% - 50% liều đặt ống) - Thời gian khởi phát: phút - Tác dụng đỉnh: - 5phút - Thời gian tác dụng: 25-30 phút - Đào thải: gan, thận - Tác dụng phụ: Nhịp tim chậm Giảm thơng khí, ngừng thở ệ ợ ớ ổ 
 5.2.3 Rocuronium (Esmeron) 1994 Organon gi i thi u (nay Schering-Plough) - Dạng bào chế: lọ 25mg, 10mg/ml - Liều lượng: Đặt ống NKQ tiêm TM 0,6 – 1,2 mg/kg Duy trì: tiêm TM 0,06-0,6mg/kg (10-50% liều đặt ống) - Thời gian khởi phát: 45-90 giây - Tác dụng đỉnh: 1-3 phút - Thời gian tác dụng: 15-150 phút (lệ thuộc liều) - Đào thải: gan, thận - Tác dụng phụ: Nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim Giảm thơng khí, ngừng thở, co thắt phế quản, cao áp phổi Nổi ban, phù nề chỗ tiêm, ngứa 50 5.3 CÁC THUỐC GIẢI GIÃN CƠ a Neostigmin Dạng bào chế: ống 1ml 0,5mg - Thuốc gây tăng Ach nên gây tăng tiết nước bọt, nhịp tim chậm, chảy nước mắt, co đồng tử co hẹp phế quản Các tác dụng phụ giảm thiểu việc sử dụng Atropine kèm với Neostigmine - Liều lượng: giải giãn tiêm TM chậm 0,05mg/kg tối đa 5mg với Atropin 0,015mg/kg - Thời gian khởi phát: hóa giải tiêm TM 3' Tác dụng đỉnh: hoá giải tiêm TM 3-14 ' - Thời gian tác dụng: hóa giải tiêm TM 40 - 60' Đào thải: qua gan esterase huyết tương b Sugammadex - Chỉ định/Công dụng: Hóa giải phong bế thần kinh gây rocuronium/vecuronium - Chỉ dùng hóa giải phong bế thần kinh thông thường gây rocuronium trẻ em thiếu niên (2-17t.) - Liều dùng/Hướng dẫn sử dụng: Người lớn: Hóa giải thơng thường sau sử dụng rocuronium/vecuronium: Một liều - mg/kg Hóa giải tức phong bế rocuronium: liều 16 mg/kg Trẻ em thiếu niên (2-17t.): Hóa giải thơng thường mg/kg Có thể pha lỗng 100mg/mL thành 10mg/mL để tăng tính xác liều cho bệnh nhi - Chống định: Quá mẫn với thành phần thuốc 
 
 
 
 
 
 
 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Bài giảng gây mê hồi sức dùng cho đại học sau đại học - Bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y Hà nội, tập 1, nhà xuất y học 2006 Giáo trình gây mê dùng cho đại học - Bộ môn gây mê, Học viện quân y , nhà xuất quân đội nhân dân 2012 Gây mê hồi sức – Bộ môn gây mê hồi sức, trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, nhà xuất y học 2004 Giáo trình gây mê hồi sức sở - Đại học y dược Huế 2008 Bài giảng gây mê hồi sức tập (2002) N Thụ, Nhà xuất y học Đỗ Ngọc Lâm Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bài giảng gây mê hồi sức, tập I Trường Đại học y Hà nội Nhà xuất y học Hà nội, 2002 Phan Thị Hồ Hải Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Gây mê hồi sức Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Nhà xuất y học, 2004 Vũ văn Dũng: Gây mê tĩnh mạch – Áp dụng lâm sàng Nguyễn thị Quý: Một số khái niệm gây mê tĩnh mạch 10.Nguyễn thị Bích Liên: Gây mê tồn thân đường tĩnh mạch Bài giảng GMHS tập I, trường đại học y Hà Nội 605-610 11.Cấp cứu bệnh nhân đa thương Tài liệu lưu hành nội Bệnh Viện Bạch Mai 12.Cấp cứu bệnh nhân chấn thương Tài liệu lưu hành nội Bệnh Viện Chợ Rẫy 13.Th ng t 13_2012_TT_BYT H ng d n c ng t c g y m h i s c, B Y T 14.Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010) Lippincott williams & wilkins ế ộ ứ ồ ê â á ô ẫ ớ ư ư ô 52 15 Protocoles Anestheise reanimation (2010) Mappar Editions 16 Anesthesiology (2008) David E Longnecker, David L Brown, The McGraw – Hill Companies 17 Pocket Anesthesia (2013) Richard D Urman; Jesse M Ehrenfeld, Lippincott williams & wilkins 18 Ebbell B (1937) The Papyrus Ebers: The greatest Egyptian medical document Copenhagen: Levin & Munksgaard Archived from the original on 26 February 2005 Retrieved 18 September2010 19 Bisset NG, Bruhn JG, Curto S, Halmsted B, Nymen U, Zink MH (January 1994) "Was opium known in 18th Dynasty ancient Egypt? An examination of materials from the tomb of the chief royal architect Kha" Journal of Ethnopharmacology 41 (1–2): 99–114 doi:10.1016/0378-8741(94)90064-7 PMID 8170167 20 Kritikos PG, Papadaki SP (1967) "The history of the poppy and of opium and their expansion in antiquity in the eastern Mediterranean area" Bulletin on Narcotics 19 (3): 17–38 ISSN 0007-523X Archived from the original on 28 July 2011 Retrieved 18 September 2010 21 Dwarakanath SC (1965) "Use of opium and cannabis in the traditional systems of medicine in India" Bulletin on Narcotics 17 (1): 15–9 ISSN 0007-523X Archived from the original on 28 July 2011 Retrieved 27 September 2010 23 Fort J (1965) "Giver of delight or Liberator of sin: Drug use and "addiction" in Asia" Bulletin on Narcotics 17 (3): 1–11 ISSN 0007-523X Archived from the original on 28 July 2011 Retrieved 27 September 2010 53 ... 20 - 30 phút 10 2 .3 Chloroprocaine (1955) • Thuốc sử dụng Hoa Kỳ có đậm độ 3% dùng để gây tê ngồi màng cứng • Chloroprocaine có thời gian chờ tác dụng ngắn thời gian tác dụng khoảng 30 -60... ổ ư ệ 3. 1 Penthotal 1 934 - Thiopentone, Ernest H Volwiler & Donalee L Tabern c a Phịng thí nghi m Abbott t ng h p, l n đ u tiên đ c s d ng đ kh i mê toàn thân vào ngày 8 .3. 1 934 Giáo s R... nghi m AWAKE) 3. 5.1 Phương thức tác động: chất chủ vận chọn lọc α adrenoceptor 3. 5.2 Dược động học: tái phân bố nhanh sau IV Thời gian bán thải khoảng Được chuyển hóa rộng rãi gan 3. 5 .3 Dược lực