Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÁNH CHÈ Nguyễn Trung Kiên*, Nguyễn Thanh Xuân* *Học viện Quân y Chịu trách nhiệm chí

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

CHO PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÁNH CHÈ

Nguyễn Trung Kiên*, Nguyễn Thanh Xuân*

*Học viện Quân y Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Trung Kiên

Email: drkien103@gmail.com

TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê

thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè

Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 31 bệnh nhân được gây tê thần kinh đùi

dưới hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật “in-plane” cho phẫu thuật kết xương bánh chè từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2016 Đặt đầu dò siêu âm sát dưới cung đùi, sau khi nhìn rõ thân thần kinh, động mạch, tĩnh mạch đùi, thân kim, tiêm lidocain 8 mg/kg pha thành 30 ml dung dịch thuốc tê vào xung quanh thần kinh đùi Theo dõi thời gian khởi phát tác dụng giảm đau, tỷ lệ thành công, tỷ lệ bệnh nhân hài

lòng với phương pháp vô cảm, các tác dụng không mong muốn Kết quả: có

96,7% bệnh nhân không có cảm giác đau khi phẫu thuật; 3,3% bệnh nhân đau nhẹ vào cuối cuộc mổ; 93,5% bệnh nhân hài lòng với phương pháp vô cảm

Huyết động ổn định, không gặp biến chứng và tác dụng không mong muốn Kết luận: kỹ thuật gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết

xương bánh chè có hiệu quả vô cảm cao Không gặp biến chứng hoặc tác dụng không mong muốn

Từ khóa: gãy xương bánh chè, gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm

STUDY THE EFFICACY OF ULTRASOUND-GUIDED FEMORAL NERVE BLOCK FOR PATELLAR FRACTURE SURGERY

SUMMARY Purpose: To evaluate the usefulness and side effects of ultrasound-guided femoral nerve block in operative fixation of patellar fracture Methods:

prospective study of 31 patients who underwent operative fixation of patellar fracture under ultrasound-guided femoral nerve block from March 2012 to March 2016 Ultrasound probe was palced closely and under the inguinal ligament After visualizing femoral nerve and surround structures and the whole

of needle in the transverse sectional view, injecting a cluster of 30 ml solutions

of lidocaine 8mg/kg Monitor the onset of analgesia, the rate of success and satisfaction of the patients andside effects Results: 96.7%of patients underwent surgery without any pain and 3.3% felt mild pain at the end of surgery Satisfaction was excellent in 29 patients (93.5%) Hymodynamics were stable

and no complications or side effects occurred Conclusions: ultrasound-guided

femoral nerve block technique for operative fixation of patellar fractures provided good effectiveness anesthesia; no complications or side effects occurred

Keywords:patellar fracture,ultrasound-guidedfemoral nerve block.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật kết xương bánh chè thường được tiến hành dưới gây tê tủy sống Tuy có hiệu quả vô cảm tốt, có tác dụng mềm cơ nhưng cũng gây ra một

số tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn, bí tiểu, đau đầu sau gây tê tủy sống Gây tê thần kinh ngoại vi được cho là ít biến chứng hơn và là phương pháp giúp kiểm soát đau sau mổ tốt hơn, không cần nhịn ăn trước mổ [1], [7] Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm là một lựa chọn cho vô cảm phẫu thuật kết xương bánh chè Nhờ sự hướng dẫn của siêu âm, có thể xác định chính xác vị trí của thần kinh đùi để tiêm thuốc tê xung quanh thần kinh thay vì chọc tìm điểm giật thường khó và không chính xác [5] Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: 31 bệnh nhân người lớn, phân loại từ ASA I-II có chỉ định phẫu thuật kết xương bánh chè, được gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2016 tại Bệnh viện Quân y 103

- Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: lựa chọn các bệnh nhân đồng ý thực hiện kỹ thuật gây tê thần kinh đùi và hợp tác với bác sĩ; loại trừ các bệnh nhân từ chối gây tê, có tiền sử dị ứng với thuốc lidocain, tiền sử bị liệt hoặc thiếu hụt chức năng thần kinh chi dưới bên phẫu thuật, rối loạn đông máu, viêm nhiễm vùng da định gây tê siêu âm, các bệnh nhân có tổn thương khác ở chi dưới cần phẫu thuật cùng trong cuộc mổ

- Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 31 bệnh nhân phẫu thuật kết xương bánh chè được gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm sử dụng thuốc lidocain 8mg/kg + adrenalin 5mcg/ml, pha với nước muối sinh lý thành 30 ml

- Phương tiện dụng cụ: máy siêu âm Ezono 3000 của Đức, đầu dò siêu âm tần số 7,5MHz, dây bơm tiêm điện, kim gây tê thần kinh Sonoplex Stim cannula, hãng Pajunk của Mỹ

- Thuốc: lidocain ống 2 ml 40 mg của công ty Dược phẩm Vĩnh Phúc, fentanyl 2 ml 100 mcg của Balan, adrenalin ống 1ml, 1mg của công ty Dược phẩm TW2

2.2 Phương pháp tiến hành

Bệnh nhân được giải thích phương pháp vô cảm và đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim 18G, thở oxy qua mũi 3 lít/phút Tiêm tĩnh mạch fentanyl

100 mcg

Tư thế nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng đùi bên phẫu thuật Sát trùng và gây tê tại chỗ vùng da định siêu âm gây tê, sát trùng đầu dò bằng cồn và sử dụng gel siêu âm vô trùng tại vùng chọc kim

Đặt đầu dò siêu âm song song và sát dưới cung đùi Quan sát dây chằng bẹn, cân đùi là các dải cấu trúc tăng âm Nhận biết tĩnh mạch đùi, động mạch đùi trên hình ảnh siêu âm (khi ấn nhẹ đầu dò siêu âm,động mạch đùi tròn và không

xẹp còn tĩnh mạch đùi xẹp) Thần kinh đùi ở bên ngoài động mạch, với dấu hiệu tăng âm trong một cấu trúc hình tam giác, ngay sát dưới cân đùi (sơ đồ 1)

Sau khi nhìn rõ cấu trúc thần kinh (nằm phía ngoài động mạch), sử dụng kỹ thuật “in-plane” (hướng kim trùng với trục đầu dò siêu âm từ ngoài vào trong) tiến kim từ từ đến khi vị trí đầu kim tiếp xúc gần nhất với thân thần kinh đùi (không lấy dấu hiệu dị cảm hoặc co giật cơ tương ứng làm dấu hiệu chỉ điểm) Hút thử không có máu trước khi tiêm dung dịch thuốc tê, tiêm thuốc ở hai vị trí quanh dây thần kinh, hút xi lanh sau mỗi lần tiêm 3-5 ml Chỉ tiến kim hoặc tiêm thuốc tê khi quan sát rõ vị trí đầu kim trên màn hình siêu âm Tiêm 30 ml dung dịch thuốc tê quanh thần kinh đùi Rút kim, sát trùng lại vị trí chọc kim, chuẩn bị bệnh nhân theo tư thế phẫu thuật

Tiến hành rạch da phẫu thuật khi bệnh nhân mất cảm giác da với nghiệm pháp châm kim đầu tù ở mặt trước đùi và vị trí phẫu thuật

Sơ đồ 1: Vị trí của thần kinh đùi so với động mạch, tĩnh mạch đùi

(TK: thần kinh; ĐM: động mạch, TM: tĩnh mạch)

Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:

- Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê sử dụng hướng dẫn siêu âm (phút): tính từ khi chọc kim gây tê, quan sát được vị trí dây thần kinh, tiêm thuốc đến khi thực hiện xong kỹ thuật và rút kim gây tê

- Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút): là thời gian tính từ khi tiêm thuốc tê xong đến khi bệnh nhân có cảm giác tê mặt trước đùi, đầu gối

- Đánh giá mức độ vô cảm theo 3 mức: tốt (tê hoàn toàn, bệnh nhân không có cảm giác khó chịu nào khi phẫu thuật, không phải thêm thuốc giảm đau toàn thân); trung bình (bệnh nhân có cảm giác tức hoặc đau nhẹ ở vị trí mổ cần thêm thuốc giảm đau toàn thân fentanyl 2mcg/kg hoặc tê tại chỗ tăng cường); kém (bệnh nhân đau nhiều, phải chuyển phương pháp vô cảm)

- Theo dõi mạch, huyết áp ở các thời điểm: H0 (trước gây tê), H1 (sau gây

tê 5 phút), H2 sau gây tê 10 phút, H3 (sau gây tê 20 phút), H4 (sau gây tê 40 phút), H5 (sau phẫu thuật 5 phút)

- Thời gian phẫu thuật (phút); sự hài lòng của bệnh nhân với kỹ thuật

- Thời gian giảm đau hiệu quả(phút): là thời gian tính từ khi tiêm thuốc tê vào vị trí thần kinh đùi đến khi bệnh nhân có điểm đau VAS khi nằm yên > 4

- Các biến chứng, tác dụng không mong muốn

ĐM

TK

TM

3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 1: Các chỉ tiêu chung

[22-71]

Tính chất gãy xương bánh chè

Gãy có mảnh rời, gãy phức tạp 7/31 (22,6%)

Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê (phút)

3,7 ± 1,9 (3-6)

Thời gian phẫu thuật (phút) 41,8 ± 17,2 (25-64) Thời gian giảm đau hiệu quả 144,3 ± 27,6

Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %, hoặc (min-max).

3.2 Hiệu quả vô cảm

Bảng 2: Hiệu quả vô cảm, biến chứng và tác dụng không mong muốn

quả

Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút) 5,3 ±

2,1 Thời gian ức chế hoàn toàn cảm giác da mặt

trước đùi và bánh chè (phút)

6,4 ± 3,7 Mức độ vô cảm trong phẫu thuật (%)

(96,7% )

(3,3%)

(93,5% )

Biến chứng và tác dụng không mong muốn

Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %.

- Biến đổi huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nhịp tim trong mổ

Bảng 3: biến đổi huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp tim

Thời điể m

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg )

Nhịp tim (lần/phút)

,8

61,6±6, 7

88,1±11,3

,7

67,4±7, 8

92,4±12,6

1,4

72,3±8, 1

81,2±10,7

3,5

76,2±9, 4

83,5±9,4

,9

69,7±7, 7

86,2±8,5

,7

63,6±8, 9

82,8±7,6

- Không gặp biến chứng và tác dụng không mong muốn trong quá trình theo dõi bệnh nhân gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm

4 BÀN LUẬN

Ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng là một bước tiến vượt bậc của y học hiện đại được áp dụng đầu tiên từ cuối những năm 90 của thế kỷ trước Với sự ra đời của các thế hệ máy siêu âm có đầu dò tần số cao giúp nhìn rõ thân thần kinh, các cấu trúc giải phẫu xung quanh, vị trí đầu kim gây tê cũng như sự lan rộng của thuốc tê khi tiêm thuốc đã làm tăng khả năng thành công của kỹ thuật Không những vậy, gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm còn góp phần giảm các biến chứng khi gây tê thần kinh ngoại vi như tổn thương thần kinh hoặc tiêm thuốc tê vào mạch máu gây ngộ độc thần kinh [7]

Theo kết quả ở bảng 1, tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 42,3 ± 16,8 tuổi, thấp nhất là 22 tuổi, cao nhất là 71 tuổi, gãy xương bánh chè hay gặp

ở lứa tuổi trẻ do tai nạn giao thông Có 77,4% bệnh nhân gãy xương bánh chè làm đôi và 23,6% bệnh nhân có tính chất gãy phức tạp, gãy làm nhiều mảnh và

có mảnh rời Đây cũng là đặc điểm liên quan tới thời gian phẫu thuật và lựa chọn thuốc gây tê Thường dễ quan sát thần kinh đùi trên hình ảnh siêu âm do thần kinh đùi có kích thước lớn nằm dưới và ngay giữa dây chằng bẹn, ở phía ngoài động mạch đùi Kết quả nghiên cứu (bảng 1) cho thấy thời gian trung bình thực hiện kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm là 3,7 ± 1,9 phút Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau trung bình là 5,3 ± 2,1; thời gian ức chế hoàn toàn cảm giác da vùng trước đùi và gối trung bình là 6,4 ± 3,7 phút

Theo Lonchena [6], thần kinh đùi chia ra nhánh cơ (chi phối khu cơ trước

và cơ lược), nhánh bì đùi trước (chi phối cảm giác da phía trước đùi) và nhánh thần kinh hiển Nhánh thần kinh hiển là nhánh hoàn toàn cảm giác chi phối vùng khớp gối Sau đó thần kinh hiển xuống cẳng chân cùng tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da vùng trong cẳng chân và bàn chân bằng nhánh bì cẳng chân trong và nhánh dưới bánh chè Vì vậy, gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu

âm đủ phạm vi ức chế cảm giác đau cho vị trí phẫu thuật xương bánh chè

Từ kết quả bảng 1, thời gian phẫu thuật trung bình là 41,8 ± 17,2 phút Thời gian giảm đau hiệu quả trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (144,3 ± 27,6 phút) thấp hơn so với nghiên cứu của Kim [5] (558,7 phút) Sự khác biệt này do chúng tôi sử dụng đơn thuần lidocain liều 8 mg/kg, còn tác giả Kim sử dụng 30 ml lidocain 1% phối hợp với 20 ml ropivacain 0,75% để gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm Ropivacain là thuốc tê mới có thời gian tác dụng kéo dài nên thời gian giảm đau hiệu quả kéo dài

Tỷ lệ đạt hiệu quả vô cảm tốt trong nghiên cứu là 96,7%, các bệnh nhân này không có bất kỳ cảm giác đau nào trong quá trình phẫu thuật Có 1 bệnh nhân (3,3%) có cảm giác đau tức nhẹ ở cuối cuộc phẫu thuật khi phẫu thuật viên căng kéo cực dưới vết mổ gần chỏm xương mác Đây là bệnh nhân có tính chất gãy phức tạp xương bánh chè kèm theo tổn thương gân ở điểm bám vào lồi củ trước xương chày Bệnh nhân được tiêm thêm 2mcg/kg fentanyl đường tĩnh mạch và tiếp tục phẫu thuật mà không phải chuyển phương pháp vô cảm Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Văn Công (91%) khi gây tê thần kinh đùi sử dụng máy kích thích thần kinh cho phẫu thuật kết xương bánh chè [1] Tỷ

lệ bệnh nhân hài lòng đạt 93,5% do có hai bệnh nhân có cảm giác tức nhiều ở đùi khi thực hiện garo đùi

Hiệu quả vô cảm tốt còn thể hiện ở sự ổn định của thông số nhịp tim, huyết áp trong quá trình phẫu thuật Nhịp tim, huyết áp phản ánh mức độ đau của bệnh nhân vì cảm giác đau làm tăng tiết catecholamin, kích thích thần kinh giao cảm Huyết áp tâm thu trung bình, huyết áp tâm trương trung bình, nhịp tim trung bình (bảng 3) biến đổi không quá 20% so với giá trị nền trước khi thực hiện gây tê Theo Ludmann [7], một trong những kinh nghiệm là cần tiến kim từ

từ và quan sát trên màn hình, đầu kim cần được đưa vào phía dưới thần kinh và ngoài động mạch đùi Hút không ra máu, không có dị cảm hoặc sức cản đầu kim thì bắt đầu tiêm từ từ dung dịch thuốc tê đồng thời cần quan sát sự lan tỏa thuốc

tê trên màn hình siêu âm Có thể thay đổi vị trí đầu kim so với dây thần kinh để thuốc tê lan tỏa xung quanh thân thần kinh đùi nhằm làm tăng hiệu quả vô cảm

Xác định được vị trí của thần kinh cần gây tê là điều rất quan trọng để có hiệu quả vô cảm tốt hơn cũng như an toàn hơn Có thể sử dụng máy kích thích thần kinh để xác định vị trí thần kinh nhưng dù sao vẫn chỉ là phương pháp gián tiếp vì người thực hiện kỹ thuật không quan sát được vị trí của thân thần kinh đùi cũng như vị trí của đầu kim so với thân thần kinh đùi khi tiêm thuốc Theo Hadzic [3], một trong những lợi ích lớn nhất của gây thê thần kinh ngoại vi dưới hướng dẫn của siêu âm là khả năng tiêm các thể tích nhỏ thuốc tê vào nhiều vị trí xung quanh thần kinh nên góp phần tăng tỷ lệ thành công của kỹ thuật, giảm nguy cơ tiêm thuốc tê vào mạch máu so với khi tiêm một lượng lớn thuốc tê

Kim [5] năm 2015 nghiên cứu gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu

âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè (n=23) Kết quả cho thấy có 82,6% (19/23) bệnh nhân đạt mức độ vô cảm rất tốt, không có bất kỳ cảm giác khó chịu nào tại vị trí mổ cũng như chỗ garo trên đùi; 17,4% (4/23) đạt mức độ vô cảm tốt, có cảm giác tức nhẹ ở vị trí garo Có 91,3% (21/23) bệnh nhân không có cảm giác đau trong mổ và 87% bệnh nhân không thấy đau ở vị trí garo Có

95,7% (22/23) bệnh nhân thông báo hài lòng với phương pháp vô cảm và sẽ chọn gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm nếu có phẫu thuật xương bánh chè trong tương lai Tác giả cho rằng gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật vô cảm có tỷ lệ thành công cao, dễ thực hiện khi phẫu thuật kết xương bánh chè

Gây tê thần kinh đùi không chỉ được thực hiện cho vô cảm phẫu thuật mà còn được sử dụng để giảm đau sau mổ cho các tính chất phẫu thuật ở đùi và gối Theo Holdgate [4], gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phép quan sát trực tiếp thân thần kinh đùi để tiêm thuốc xung quanh nên đạt hiệu quả vô cảmvà giảm đau tốt hơn; thời gian khởi phát tác dụng giảm đau nhanh hơn Khi

so sánh hiệu quả giảm đau ở nhóm gây tê thần kinh đùi và nhóm giảm đau bằng morphin sau phẫu thuật kết xương đùi tác giả thấy nhóm gây tê có điểm VAS thấp hơn; thời gian để đạt điểm VAS thấp nhất ở nhóm có gây tê thần kinh đùi là 2,8 giờ so với nhóm dùng morphin giảm đau quy ước là 5,8 giờ Lượng tiêu thụ morphin ở nhóm gây tê thần kinh đùi là 0,49 mg/h so với 1,2 mg/h ở nhóm giảm đau quy ước

Lợi điểm nữa của gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè là bệnh nhân không bị bí tiểu sau mổ, không phải đặt thông tiểu (gây khó chịu cho bệnh nhân) và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đường niệu ngược dòng Bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ do không bị ức chế vận động chi bên đối diện Nghiên cứu của chúng tôi không gặp biến chứng và tác dụng không mong muốn nào trong thời gian theo dõi Tác giả Phạm Văn Công (2006) [1] so sánh hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn khi phẫu thuật kết xương bánh chè (n=107) thấy nhóm gây tê thần kinh đùi không

có biến chứng và tác dụng không mong muốn nào, trong khi nhóm gây tê tủy sống gặp nhức đầu 7,7%; đau lưng 25%; rối loạn tiểu tiện 9,6%

Bonie Deschner [2] cũng cho rằng gây tê thần kinh đùi là một kỹ thuật gây tê cơ bản và dễ thực hiện, tỷ lệ biến chứng thấp và có nhiều ứng dụng lâm sàng cho phẫu thuật và giảm đau sau mổ Chỉ định gây tê thần kinh đùi trong giảm đau đa mô thức cho phẫu thuật nội soi khớp gối kết hợp với tiêm thuốc tê nội khớp; vô cảm và giảm đau cho gãy thân xương đùi, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước và thay khớp gối Truyền liên tục thuốc tê thần kinh đùi đã được chứng minh có hiệu quả giảm đau tương đương và ít tác dụng không mong muốn hơn so với giảm đau đường ngoài màng cứng khi phẫu thuật ở vùng đùi

Cần nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá đầy đủ các biến chứng và tác dụng không mong muốn của gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè Kỹ thuật vô cảm này có thể được lựa chọn cho phẫu thuật kết xương bánh chè để giảm các tác dụng không mong muốn hoặc biến chứng liên quan tới gây mê toàn thể hoặc gây tê tủy sống

5 KẾT LUẬN

Kỹ thuật gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè có hiệu quả vô cảm cao với 96,7% bệnh nhân không có cảm giác đau trong quá trình phẫu thuật và 93,5% bệnh nhân hài lòng với kỹ thuật Không gặp biến chứng hoặc tác dụng không mong muốn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Phạm Văn Công, Nguyễn Văn Chừng, (2006), "Gây tê thần kinh đùi và thần

kinh mác chung trong phẫu thuật cấp cứu gãy xương bánh chè" Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 10 (Phụ bản số 1), pp.58-62.

2 Bonie Deschner, Christopher Robards, Daquan Xu, and Lakshmanasamy, (2009), "A comprehensive review of lower extremity peripheral nerve block"

The journal of the new york school of regional anesthesia, 12, pp.11-22.

3 Hadzic A., Sala-Blanch, X., and Xu, D., (2008), "Ultrasound guidance may reduce but not eliminate complications of peripheral nerve blocks"

Anesthesiology 108(4), pp.557-8.

4 Holdgate A., Shepherd, S A., and Huckson, S., (2010), "Patterns of analgesia

for fractured neck of femur in Australian emergency departments" Emerg Med Australas 22(1), pp.3-8.

5 Kim Y M., Kang, C., Joo, Y B., Yeon, K U., Kang, D H., and Park, I Y., (2015), "Usefulness of Ultrasound-Guided Lower Extremity Nerve Blockade

in Surgery for Patellar Fracture" Knee Surg Relat Res 27(2), pp.108-16.

6 Lonchena T K., McFadden, K., and Orebaugh, S L., (2016), "Correlation of ultrasound appearance, gross anatomy, and histology of the femoral nerve at

the femoral triangle" Surg Radiol Anat 38(1), pp.115-22.

7 Luhmann S J., Schootman, M., Schoenecker, P L., Gordon, J E., and Schrock, C., (2008), "Use of femoral nerve blocks in adolescents undergoing

patellar realignment surgery" Am J Orthop (Belle Mead NJ) 37(1), pp.39-43.