GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP TÊ THẦN KINH BỊT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI BỐC HƠI U NÔNG BÀNG QUANG *Nguyễn Trung Kiên, *Hoàng Văn Chương, *Trần Văn Hinh, *Trần Đắc Tiệp, *Nguyễn Lưu Phương Thúy TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng chống giật khép gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt phẫu thuật bốc u nông bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo Phương pháp: nghiên cứu 37 bệnh nhân phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi Bệnh viện Quân Y 103 từ 10/2015 đến 4/2017 Gây tê tủy sống liều bupivacain 5mg/100cm chiều cao sau sử dụng máy kích thích thần kinh gây tê thần kinh bịt hai bên lidocain Theo dõi chất lượng gây tê, ghi nhận trường hợp có tượng kích thích thần kinh bịt, mức độ giật chân tai biến trình phẫu thuật Kết quả: 100% bệnh nhân có chất lượng gây tê tốt, khoảng cách trung bình từ da đến thần kinh bịt 4,43±1,04cm, 35/37 bệnh nhân (94,6%) khơng giật khép, trường hợp (5,4%) có tượng giật nhẹ chân bên với khối u đốt dao điện; run 5,4%, hạ huyết áp 2,7%; không gặp biến chứng kỹ thuật gây tê trình phẫu thuật Kết luận: gây tê tủy sống kết hợp gây tê thần kinh bịt có hiệu vô cảm tốt phẫu thuật bốc u nơng bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo; 94,6% không giật khép, 5,4% giật nhẹ khép phẫu thuật Tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua Từ khóa: tê thần kinh bịt, u bàng quang, giật khép, thủng bàng quang SPINAL ANESTHESIA COMBINED WITH OBTURATOR NERVE BLOCK FOR TRANSURETHRAL RESECTION OF BLADDER TUMOR SUMMARY Objectives: assessment spinal anesthesia combined with obturator nerve block for transurethral resection of bladder tumor Methods: prospective study 37 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar transurethral resection under spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation at Military Hospital 103 from October 2015 to April 2017 Monitor quality of anesthesia, violent adductor contraction and inadvertent bladder perforation as well as side effects were monitored Results: distance from skin to obturator nerve was 4.43 ± 1.04cm All patients had an excellent quality of anesthesia Adductors muscle spasms were absent in 94,6% and 5,4% of the patients happened light obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall without bladder perforation Conclusion: combination of spinal anesthesia with obturator nerve block provided good effective anesthesia for transurethral resection of bladder tumor, side effects were mild and transient Key words: obturator nerve block, bladder tumor, adductors muscle spasms, bladder perforation ĐẶT VẤN ĐỀ U bàng quangu phổ biến đứng hàng thứ tư nam, thứ năm nữ giới Cắt u nội soi qua niệu đạo lựa chọn điều trị u bàng quang Gây tê tủy sống kỹ thuật hay sử dụng phẫu thuật loại bỏ u tỷ lệ kích thích thần kinh bịt lên đến 40% , nguyên nhân dẫn đến tai biến nặng nề mổ, đặc biệt thủng bàng quang Dây thần kinh bịt hợp thành từ nhánh trước ngành trước dây thần kinh L2, L3 L4, dây thần kinh chạy xuống dưới, dọc theo bờ thắt lưng chậu, qua thành chậu hông bé để tới lỗ bịt, dây sát mặt sau bên thành bàng quang, sau tới lỗ bịt, qua rãnh bịt, xuống đùi chia làm nhánh trước, sau chi phối khép phân bố tới hông gối Do đó, tác động điện cắt u bàng quang dễ kích thích thần kinh bịt gây co khép đãn đến tai biến mổ Các phương pháp ngăn ngừa kích thích dây thần kinh bịt bao gồm: giảm cơng suất dòng cắt, dùng dao lưỡng cực, gây tê thần kinh bịt sau gây tê tủy sống nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu gây tê tủy sống kết hợp với gây tê thần kinh bịt có sừ dụng máy kích thích thần kinh phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng u bàng quang có kết giải phẫu bệnh pTa pT1 có định cắt u nội soi Bệnh viện Quân y 103 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự chứng từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2017 để đánh giá hiệu an toàn gây tê thần kinh bịt kết hợp gây tê tủy sống có sử dụng máy kích thích thần kinh Bệnh nhân đưa vào phòng phẫu thuật nội soi, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0,9%, giám sát liên tục nhịp tim, điện tim, SpO 2, đo huyết áp không xâm lấn 2,5 phút monitor, thở oxy ẩm liên tục 3l/phút qua mũi Gây tê tủy sống thực với bệnh nhân tư nằm nghiêng phía có u mức L2 - L3 với liều bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05mg/cm chiều cao phối hợp 20µg fentanyl Sau sát trùng da rộng rãi vùng gây tê betadin, sử dụng kim gây tê tủy sống 25G, thấy có dịch não tủy chảy qua kim, tiến hành tiêm chậm hỗn hợp bupivacain - fentanyl, sau rút kim, sát trùng lại da vùng chọc kim cồn 70 0, chuyển bệnh nhân tư nằm ngửa Tiến hành gây tê thần kinh bịt: sát trùng da vùng gây tê, sử dụng kim kích thích dài 100mm nối với dòng kích thích 1mA Lấy mốc gai mu, điểm chọc từ 1- 2cm ngồi gai mu, kim chọc vng góc với da, chạm xương, sau hướng mũi kim lên sau, đầu mũi kim nằm rãnh mu Vị trí kim tối ưu gây kích thích co khép đùi điện ≤0,5mA, tiến hành hút kiểm tra tiêm hỗn hợp 10ml lidocain 1% 50µg adrenalin, rút kim, sát trùng lại da vùng tiêm Tồn quy trình lặp lại tương tự bên lại - Các tiêu theo dõi đánh giá: + Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian phẫu thuật, khoảng cách từ da đến dây thần kinh bịt + Mức ức chế cảm giác cao da: xác định phương pháp thử cảm giác lạnh da theo đường trắng giữa, so sánh với nhận biết cảm giác má kích thích tương tự Đánh giá mức ức chế cảm giác đau da thời điểm 10 phút sau gây tê tuỷ sống + Đánh giá chất lượng vô cảm theo mức: Tốt (bệnh nhân hồn tồn khơng đau), trung bình (bệnh nhân đau tức nhẹ, phải dùng thêm thuốc ketamin 0,5mg/kg, tiến hành phẫu thuật bình thường), (bệnh nhân đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không kết quả, phải chuyển phương pháp vô cảm) + Đánh giá vận động theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên khỏi mặt bàn, co khớp gối; M2: không co khớp gối, cử động bàn chân; M3: không cử động chi dưới) + Theo dõi phản xạ co giật khép đùi, biến chứng thủng bàng quang Thực phẫu thuật nội soi cắt bỏ u bàng qang qua niệu đạo Theo dõi chất lượng gây tê, tình trạng bệnh nhân tượng giật khép đùi bên đốt, giật chân suốt trình phẫu thuật Các thô số theo dõi, ghi chép xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 3 KẾT QUẢ - Chỉ tiêu chung Bảng 1: tiêu chung Chỉ tiêu Giới tính: nam/nữ Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu Kết (n=37) 30/7 61,38±14,22 [37 - 80] BMI (kg/m2) 20,4 ± 2,4 [18,1 - 24,6] ASA: I/II/III 0/27/10 Mức ức chế cảm giác da phút thứ 10: T8/T6/T4 Thang điểm Bromage 0/1/2/3 (10 phút sau gây tê) 12/18/7 Chất lượng gây tê tủy sống Tốt/Trung bình/Kém Thời gian tê tủy sống (phút) 0/0/0/37 37/0/0 219,6 ± 38,7 - Các tiêu gây tê thần kinh bịt Bảng 2: Các tiêu gây tê thần kinh bịt Chỉ tiêu Khoảng cách từ da đến thần kinh bịt (cm) Kết 4,43 ± 1,04 [2 - 6,3] Hiện tượng giật (%) Không xuất Giật nhẹ Co chân mãnh liệt 35 (94,6%) (5,4%) Bảng 3: Các tiêu phẫu thuật khối u Thời gian phẫu thuật (phút) 23,1 ± 8,7[17-32] Kích thước khối u (mm) 4.9 ± 4.9 [1.8-12.2] Số lượng khối u Thủng bàng quang n (%) 2.1 ± 1.7 [1-4] Cắt bỏ hoàn toàn u, n (%) Cắt hồn tồn Khơng hồn tồn 35 (94,6%) (5,4%) - Các dấu hiệu sinh tồn: SpO2 trì 99 – 100%, nhịp tim, huyết áp ổn định dao động giới hạn bình thường - Tác dụng phụ Bảng 4: Tác dụng phụ Tác dụng phụ n % Run 5,4 Hạ huyết áp 2,7 Loạn nhịp tim 0 Nôn 0 Ngộ độc thuốc tê 0 BÀN LUẬN Gây tê tủy sống phương pháp gây tê vùng lựa chọn đầu tay phẫu thuật tiết niệu nói chung phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang nói riêng Tuy nhiên, gây tê tủy sống đơn không cắt phản xạ giật khép đùi kích thích thần kinh bịt sử dụng dao điện (cả dao lưỡng cực) trình cắt bỏ khối u nội soi qua đường niệu đạo Đây nguyên nhân gây tai biến thủng bàng quang, tổn thương mạch máu phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi Để ngăn chặn nguy co giật khép đùi, gây tê thần kinh bịt làm ngưng tạm thời dẫn truyền xung động thần kinh dòng điện kích thích thành bàng quang gần với đường dây thần kinh bịt Dây thần kinh bịt hợp thành từ nhánh trước dây thần kinh L2, L3 L4 thân của thắt lưng, tới bờ thắt lưng mào chậu Dây thần kinh chạy xuống dọc phía thành bên xương chậu, dọc bó mạch bịt đến lỗ bịt Tại vào đùi chi phối khép phân bố tới hông gối Dây thần kinh qua lỗ bịt chia thành nhánh trước sau, nhánh trước chi phối cho khớp háng, khép trước nhánh da cho mặt đùi Sự phân bố cảm giác da thần kinh bịt hay thay đổi khơng có số người Nhánh sau chi phối cho khép sâu thường tách nhánh cho khớp gối Trong nghiên cứu này, gây tê thần kinh bịt vị trí trước tách hai nhánh, khoảng cách từ da đến thần kinh bịt trung bình 4,43 ± 1,04cm Khoảng cách có khác bệnh nhân thể trạng béo, gầy khác hướng kim thực kỹ thuật Theo Bolat (2015), tượng giật khép xuất 40% số bệnh nhân phẫu thuật đốt bốc uquang gây tê tủy sống đơn thuần, tỷ lệ giảm xuống 11,4% nhóm có kết hợp gây tê thần kinh bịt sau tê tủy sống Cơ chế giật khép kích thích dây thần kinh bịt, dây thần kinh có đoạn dọc theo bờ thắt lưng chậu qua thành chậu hông bé để tới lỗ bịt, qua rãnh bịt xuống đùi phân thành nhánh để vân động cho khép trước khép sau, cảm giác phần da đùi gối Trong trình cắt bỏ u, bàng quang làm đầy nước, dây thần kinh áp sát vào mặt sau bên thành bàng quang Bất kỳ kích thích q trình phát điện dẫn đến co khép chuyển động bất ngờ chân bệnh nhân, dễ gây thủng bàng quang thông với ổ bụng tổn thương mạch máu lớn Tổn thương mạch máu lớn biến chứng quan trọng giật khép đột ngột Tác giả Akata báo cáo trường hợp máu đe dọa tính mạng sau tổn thương động mạch chậu gốc trình phẫu thuật cắt u bàng quang có xuất giật Dù bệnh nhân gây tê tuỷ sống kết hợp gây tê dây thần kinh bịt 8ml mepivacaine 1% xuất giật chân mạnh trình phẫu thuật cắt u Huyết áp tụt sau giật chân tổn thương động mạch chậu gốc Tác giả cho gây tê thực gây tê nhánh trước sau Do vậy, có dòng điện kích thích xuất giật gây biến chứng Vị trí gây tê thần kinh bịt yếu tố quan trọng, gây tê vị trí chưa chia nhánh ức chế dẫn truyền nhánh trước nhánh sau Tuy nhiên, gây tê chỗ phân chia thần kinh bịt nhánh trước nhánh sau bệnh nhân có nhánh phụ (gặp 10 - 30% bệnh nhân) nên xuất giật khép trình phẫu thuật Kết nghiên cứu chúng tơi có trường hợp giật nhẹ khép không gây biến chứng thủng bàng quang mạch máu Hai trường hợp dù nhận thấy đáp ứng đầy đủ máy kích thích thần kinh 0,5mA, co xuất hiện, thất bại vị trí gây tê chỗ phân chia thần kinh bịt xuất nhánh phụ Tỷ lệ không giật nghiên cứu 94,6%, kết tương đương với kết nghiên cứu Haroon Sabir Khan CS(2017) 55BN có tỷ lệ không giật 94,54% Trong nghiên cứu Tatlisen thực 61 bệnh nhân có tỷ lệ không giật cao hơnhơn 97% , hai nghiên cứu sử dụng máy kích thích thần kinh để gây tê thần kinh bịt Một nghiên cứu khác Khorami CS tiến hành 60BN u bàng quang chia làm nhóm, tỷ lệ giật nhóm tê thần kinh bịt 3%, thấp nhiều so với nhóm tê tủy sống thông thường 16,5% Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt (2015) nghiên cứu sử dụng dao cắt lưỡng cực thay dao đơn cực để giảm tỷ lệ giật kích thích thần kinh bịt 47 bệnh nhân Bệnh viện Quân y 103 Tuy nhiên, gặp bệnh nhân (5,8%) giật khép gây biến chứng thủng bàng quang trường hợp tổn thương niệu đạo trường hợp Tỷ lệ kích thích dây thần kinh bịt cắt u thành bên 5,8%; 34% 6,3% Một nghiên cứu khác Vivek V (2013) 147 BN u bàng quang thấy cắt nọi soi có sử dụng dao lưỡng cực cho kết giật không tốt dao đơn cực, tỷ lệ kích thích thần kinh bịt chí cao so với nhóm dùng dao đơn cực Tác giả cho có gây tê thần kinh bịt ngăn chặn dẫn truyền xung động kích thích cắt đốt u bàng quang Như vậy, gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh phương pháp hiệu giảm giật trình phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo, tránh biến chứng nặng nề, nâng cao chất lượng phẫu thuật Các tác dụng không mong muốn khác gặp với tỷ lệ thấp, bao gồm run 5,4%, hạ huyết áp 2,7% KẾT LUẬN Kết hợp gây tê tủy sống với tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh cho hiệu tốt phẫu thuật nội soi bốc u nông bàng quang qua niệu đạo, 35/37 bệnh nhân (94,6%) không xuất giật khép phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Hinh Nguyễn Phú Việt (2015), "Nghiên cứu tượng kích thích dây thần kinh bịt tai biến thủng bàng quang phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông", Tạp chí y dược học quân số 4, tr 176 - 180 T Akata, J Murakami A Yoshinaga (1999), "Life‐threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery: a sequel of an unsuccessful obturator nerve block", Acta anaesthesiologica scandinavica 43(7), tr 784-788 Deniz Bolat cộng (2015), "Impact of nerve stimulator-guided obturator nerve block on the short-term outcomes and complications of transurethral resection of bladder tumour: A prospective randomized controlled study", Canadian Urological Association Journal 9(11-12), tr E780 F Hızlı cộng (2016), "Obturator nerve block transurethral surgery for bladder cancer: comparison of inguinal and intravesical approaches: prospective randomized trial", Irish Journal of Medical Science (1971-) 185(3), tr 555-560 Haroon Sabir Khan cộng (2017), "An effective technique of obturator nerve block to prevent adductor reflex during transurethral resection of bladder tumor", Pakistan Armed Forces Medical Journal 67(2) Mohammad Hatef Khorrami cộng (2010), "Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery", Journal of endourology 24(10), tr 16511654 Xiao-Yong Pu cộng (2008), "Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term results", Journal of endourology 22(3), tr 545-550 A Tatlisen M Sofikerim (2007), "Obturator nerve block and transurethral surgery for bladder cancer", Minerva urologica e nefrologica= The Italian journal of urology and nephrology 59(2), tr 137141 ... quang u phổ biến đứng hàng thứ tư nam, thứ năm nữ giới Cắt u nội soi qua ni u đạo lựa chọn đi u trị u bàng quang Gây tê tủy sống kỹ thuật hay sử dụng ph u thuật loại bỏ u tỷ lệ kích thích thần kinh. .. tim 0 Nôn 0 Ngộ độc thuốc tê 0 BÀN LUẬN Gây tê tủy sống phương pháp gây tê vùng lựa chọn đ u tay ph u thuật tiết ni u nói chung ph u thuật nội soi cắt u bàng quang nói riêng Tuy nhiên, gây tê tủy... thần kinh bịt sử dụng dao điện (cả dao lưỡng cực) trình cắt bỏ khối u nội soi qua đường ni u đạo Đây nguyên nhân gây tai biến thủng bàng quang, tổn thương mạch m u ph u thuật cắt u bàng quang