3 trần thị thùy dung 24 10 2020 HNLKNhaTrang các khuyến cáo kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi theo ADA

MAT-VN-2001804 – 1.0 – 10/20 CÁC KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI THEO ADA BSCKII Trần Thị Thùy Dung Khoa Nội tiết - BV Đại Học Y Dược TPHCM Hội nghị Lão Khoa Nha Trang – 24.10.2020 eHATS No : VN19003561 ADA: American Diabetes Association NỘI DUNG Nguyên tắc chung mục tiêu điều trị ĐTĐ BN cao tuổi Hướng dẫn lựa chọn thuốc viên hạ đường huyết insulin bệnh nhân ĐTĐ típ cao tuổi Đơn giản hóa phác đồ điều trị insulin BN cao tuổi ADA 2020: NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI • Đánh giá khía cạnh sức khỏe, tâm lý, chức (khả tự chăm sóc) xã hội để có sở xác định mục tiêu phác đồ phù hợp B • Tầm soát hội chứng lão khoa (uống nhiều thuốc, suy giảm nhận thức, trầm cảm, tiểu không tự chủ, nguy té ngã đau mạn tính) ảnh hưởng điều trị chất lượng sống B • Khuyến cáo ý bổ sung protein vi chất dinh dưỡng, khuyến khích vận động thể dục đặn phù hợp an toàn B • Chú ý tránh hạ ĐH Cần điều chỉnh mục tiêu ĐH, cân nhắc sử dụng nhóm thuốc nguy hạ ĐH BN có nguy hạ ĐH cao B • Khuyến cáo đơn giản hóa chế độ điều trị để giảm nguy hạ ĐH B • Xem xét chi phí điều trị phù hợp để tránh khơng tn trị chi phí cao B Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S139–S147 https://doi.org/10.2337/dc19s012 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI Tình trạng sức khỏe Lý Mục tiêu phù hợp++ ĐH đói ĐH ngủ Huyết áp Lipid Khỏe mạnh Kì vọng < 7.5% sống lâu dài 90-130 mg/dL (5.0-7.2 mmol/L) 90-150 mg/dL (5.0-8.3 mmol/L) < 140/90 mmHg Statin khơng có CCĐ/ khơng dung nạp Trung bình/ phức tạp Kì vọng sống trung bình < 8.0% 90-150 mg/dL (5.0-8.3 mmol/L) 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) < 140/90 mmHg Statin khơng có CCĐ/ khơng dung nạp Rất phức tạp/ sức khỏe Kì vọng sống hạn chế < 8.5%+ 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) 110-200 mg/dL (6.1-11.1 mmol/L) giá trị ĐH mao mạch < 80 mg/dl (4.4 mmol/l): Giảm liều 2U Nếu liều insulin bữa ăn > 10UI/lần: • Giảm 50% liều thêm vào thuốc khơng phải insulin • Giảm liều insulin bữa ăn tăng liều thuốc insulin hướng đến ngưng insulin bữa ăn BN dùng insulin trộn sẵn2 Dùng insulin vào buổi sáng, liều 70% tổng liều Nếu liều insulin bữa ăn ≤ 10U/lần: * Ngưng insulin bữa ăn thêm vào thuốc khác insulin Thêm thuốc khơng phải insulin: • Nếu eGFR ≥ 45 mg/dl, bắt đầu metformin 500 mg/ngày tăng liều tuần dung nạp • Nếu eGFR < 45 mg/dl, BN uống metformin, metformin không dung nạp, tiến đến thuốc thứ Figure 12.1—Algorithm to simplify insulin regimen for older patients with type diabetes ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162 Đơn giản hóa phác đồ insulin Lưu ý: • Khơng sử dụng insulin tác động nhanh trước ngủ • Khi hiệu chỉnh liều insulin bữa ăn, điều chỉnh theo bậc thang, ví dụ: + ĐH trước ăn > 250 mg/dl (13.9 mmol/l), tiêm UI insulin tác động ngắn/nhanh + ĐH trước ăn > 350 mg/dl (19.4 mmol/l), tiêm 4UI insulin tác động ngắn/nhanh * Ngưng hiệu chỉnh liều bậc thang không cần thiết ngày Cân nhắc thêm thuốc cần dựa đặc điểm BN thuốc theo hướng dẫn lựa chọn thuốc: • Mỗi tuần, chỉnh liều insulin và/hoặc thuốc hạ ĐH dựa xét nghiệm ĐH trước ăn trưa ăn tối • Mục tiêu 90-150 mg/dl (4.9-8.3 mmol/l) trước bữa ăn, mục tiêu thay đổi dựa sức khỏe tổng quát mục tiêu chăm sóc • Nếu 50% giá trị ĐH trước ăn tuần mục tiêu, tăng liều thêm thuốc • Nếu > giá trị ĐH trước ăn/ tuần < 90 mg/dl (4.9 mmol/l), giảm liều thuốc Figure 12.1—Algorithm to simplify insulin regimen for older patients with type diabetes ADA 12 Older adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020;43(Suppl.1):S152-S162 Lựa chọn loại insulin có nguy hạ đường huyết thấp Tăng tỉ lệ Hạ đường huyết Rất thường xuyên (3.5–6.0 biến cố/năm) Dạng insulin bữa ăn & trộn sẵn Insulin người Insulin analog Trộn sẵn (70/30) Nền + 2-3 nhanh Thường xuyên (2–4.5 biến cố/năm) Nền + Nền + 01 nhanh NPH Ít gặp (1.5–3.5 biến cố/năm) Chỉ có insulin Nền analog (glargine, detemir) Nền analog (degludec) Điều trị với insulin nền, đặc biệt insulin analog: biến cố hạ đường huyết thấp Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535 Insulin tác dụng kéo dài Và ưu tiên phối hợp với thuốc có nguy hạ đường huyết thấp Nguy hạ ĐH cao • • • Insulin Nguy hạ ĐH thấp SUs Glinides Các loại Insulin khác • Metformin • • • • Ức chế DPP-4 GLP-1 RAs TZDs Ức chế SGLT-2 DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione Moghissi E, et al Endocr Pract 2013;19:526–535 Goal: we evaluated hypoglycemia in older diabetic patients with HbA1c >8% with continuous glucose monitoring (CGM) 18 Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin cho BN lớn tuổi nguy hạ ĐH cao • Mục tiêu: Xác định hiệu phác đồ insulin đơn giản hóa BN lớn tuổi, có nguy HĐH cao • Đối tượng: BN ĐTĐ típ ≥ 65 tuổi (positive stimulated serum C-peptide levels), dùng insulin ≥ mũi tiêm/ngày ≥ HĐH (≤ 70mg/dL) ngày theo dõi CGM • Tiến hành: chuyển phác đồ insulin BN sử dụng sang phác đồ đơn giản hóa điều trị insulin BN cao tuổi (glargine ± thuốc non-insulin) 19 Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023 Nghiên cứu đơn giản hóa phác đồ insulin cho BN lớn tuổi nguy hạ ĐH cao Tiến hành: ▪ tháng chủ động can thiệp qua điện thoại ▪ tháng tự quản: không chủ động liên hệ ▪ Theo dõi ĐH liên tục CGM ngày: baseline, sau tháng sau tháng Kết quả: ▪ Thời gian có hạ đường huyết (phút/ CGM ngày): o Baseline: 277 phút o tháng: 111 phút o tháng: 97 phút ▪ HbA1C không thay đổi đáng kể: 7,7 – 7,5 – 7,7% 20 Munshi MN., JAMA Internal Med 2016;176: 1023 Nghiên cứu LAPTOP: Phân nhóm BN cao tuổi Hạ đường huyết HbA1c –0.5 –1.0 –1.5 –1.4 p=0.003 –2.0 9.1 10 –1.9 Insulin glargine + OADs Insulin glargine giúp giảm A1c tốt Janka H, et al J Am Geriatr Soc 2007;55:182−8 Tần suất hạ ĐH Thay đổi A1c so với khởi điểm (%) Phân nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi (n=130) p