VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ở TRẺ EM (NHI KHOA)

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM Mục tiêu học tập Nắm định nghĩa viêm phổi Hiểu tầm quan trọng viêm phổi với sức khỏe cộng đồng Chẩn đoán viêm phổi lâm sàng Biết biện pháp chẩn đoán tác nhân gây bệnh Điều trị phòng ngừa viêm phổi Định nghĩa Là phản ứng viêm nhu mô phổi nhiều tác nhân khác ( siêu vi, vi trùng… chất kích ứng)  tổn thương nhu mơ Tình trạng tổn thương phục hồi hồn tồn phần Các định nghĩa khác : - Sự diện tác nhân gây bệnh mẫu sinh thiết nhu mô - Bằng chứng thâm nhiễm phổi X quang - Hoặc dựa vào lâm sàng có thở nhanh co kéo (WHO) Thực hành : viêm phổi kết hợp triệu chứng lâm sàng thâm nhiễm X quang Viêm phổi cộng đồng tình trạng viêm phổi trẻ trước khỏe mạnh, mắc phải tác nhân gây bệnh từ cộng đồng Viêm phổi bệnh viện tình trạng viêm phổi xảy sau 48 nhập viện Dịch tễ Viêm phổi số bệnh lý thường gặp gây tử vong nhiều trẻ tuổi toàn giới  Ước tính gần triệu trẻ tử vong năm toàn cầu  Tỉ lệ mắc bệnh : Nước phát triển : 0.026 ca /trẻ/năm Đang phát triển : 0.28 ca /trẻ/năm ( 146 – 159 triệu ca năm) Dịch tễ Hoa kỳ 1939 – 1996 : tỉ lệ tử vong giảm 97 %  Kháng sinh  Vaccin  Bảo hiểm y tế cho trẻ em Việt Nam : ? Yếu tố thuận lợi Điều kiện kinh tế - xã hội thấp Môi trường sống đơng đúc Khói thuốc Khơng chủng ngừa Nhiễm siêu vi trước đó: đặc biệt sau nhiễm sởi, thủy đậu, cúm  cần ý tác nhân liên cầu tiêu huyết beta nhóm A Bệnh lý : sinh non, suy dinh dưỡng, …… Tác nhân gây bệnh Tuổi Sơ sinh - Streptococcus nhóm B - Trực khuẩn gram âm đường ruột 1-3 tháng - Clamydia trachomatis - Ho gà 1- 12 tháng - Siêu vi - Phế cầu - H Influenza - S Aureus - Moraxella catarrhalis – tuổi - Siêu vi - Phế cầu - Mycoplasma pneumoniae - Clamydia trachomatis > tuổi -Phế cầu - Mycoplasma pneumoniae - Clamydia pneumoniae Sinh bệnh học Cơ chế bảo vệ đường thở :  Lớp tế bào biểu mơ có lơng chuyển đường dẫn khí  Kháng thể bề mặt IgA  Phản xạ ho  Đại thực bào diện phế nang, tiểu phế quản Oxy liệu pháp Khi SpO2 < 90 % SpO2 từ 90 – 94 % trẻ suy tim, sốc nhiễm trùng, thiếu máu nặng, bệnh lý thần kinh cấp tính Oxy liệu pháp dựa vào lâm sàng Lâm sàng Khuyến cáo Thay đổi tri giác Rất cao Tím trung ương Rất cao Thở rên Rất cao Phập phồng cánh mũi Rất cao Co lõm nặng thở nhanh + thiếu máu nặng Rất cao Hôn mê co giật 15 phút Rất cao Bỏ bú Cao Co lõm nặng Ưu tiên Đầu gật gù Ưu tiên Thở nhanh 70 lần/phút Ưu tiên Chỉ định nhập ICU Cần thơng khí học Ngưng thở nhịp thở chập khơng Suy tuần hồn Điều trị Đảm bảo hơ hấp: trì SpO2 > 92 – 95 % Đảm bảo dịch dinh dưỡng đầy đủ Kháng sinh Giảm sốt, giảm ho… Kháng sinh Lý tưởng : theo tác nhân gây bệnh Tác nhân Lựa chọn Lựa chọn -Phế cầu nhạy penicillin/trung gian Penicillin , ampicillin Amoxicillin liều cao Cefuroxime, ceftriaxone azithromycin -Phế cầu kháng peni C2 , C3 Vancomycin -Tụ cầu Oxacillin Vancomycin - H influenzae Amoxicillin - Moraxella catarrhalis Amoxicillin/a.clavulanic Amox/a.clavulanic C2, C3 Cefuroxime Kháng sinh Theo kinh nghiệm (tuổi, lâm sàng, nhạy cảm kháng sinh, tính an tồn, kinh tế) Tuổi - Sơ sinh Nội trú - – tháng (Xq: mô kẽ) Macrolide -4 tháng – tuổi Ngoại trú Ampi+ gentamycin Penicillin Ampicillin +/Macrolide - Trẻ > tuổi : Tổn thương phế Penicillin Ampicillin +/nang Macrolide Tổn thương mô kẽ Macrolide +/- beta lactam Macrolide Amoxicillin Macrolide, amoxicillin Macrolide Kháng sinh Ampicllin Penicillin G: hiệu trẻ chủng ngừa đầy đủ sống vùng có tỉ lệ phế cầu kháng thuốc thấp Nếu không  Cephalosporin hệ Tác nhân khơng điển hình : Macrolide, không đáp ứng  Quinolone (levofloxacin) Kháng sinh Viêm phổi nhập ICU: dùng kháng sinh kết hợp  C3 + Vancomycin + Azithromycin  Kháng siêu vi cúm lâm sàng nghi ngờ Linezolid thay Vancomycin điều trị phế cầu kháng beta - lactam tụ cầu đa kháng  Viêm phổi biến chứng (tràn mũ, abcess phổi)  C3 + Clindamycin  Vancomycin kháng sinh thay bệnh nhân dị ứng Clindamycin Thời gian điều trị Viêm phổi ngoại trú : – 10 ngày Nếu dùng Azithromycin % ngày Viêm phổi khơng biến chứng : – 10 ngày Có thể chuyển từ kháng sinh chích  uống sau bệnh nhân hết sốt 48 Viêm phổi biến chứng(tràn mũ, viêm phổi hoại tử, abcess): kháng sinh tĩnh mạch tuần, tuần sau bệnh nhân hết sốt hẵn cải thiện lâm sàng Tiêu chuẩn xuất viện Các dấu hiệu sau ổn định ≥ 24 - Tỉnh, chơi - Sinh hiệu ổn - SpO2 >90%/ khí phịng - Cải thiện triệu chứng hơ hấp - Có thể ăn uống đầy đủ qua miệng - Cha mẹ chăm sóc trẻ tốt nhà tiếp tục cho trẻ uống thuốc Phòng ngừa Bảo vệ bà mẹ mang thai Nuôi sữa mẹ Vệ sinh môi trường Chủng ngừa: sởi, thủy đậu, cúm, H.influenzae type B, phế cầu, ho gà… Cám ơn tạm biệt ! Phế cầu kháng thuốc Kháng penicillin : thông qua chế đột biến gen tổng hợp PBP Tỉ lệ kháng thuốc thay đổi theo vùng lảnh thổ, ước tính lên đến 30 -40 %  Khắc phục: tăng liều để nồng độ kháng sinh chổ vượt MIC từ 40 – 50 % Vd Amoxicillin : 80 – 100 mg/kg/ngày viêm phổi Cefotaxime : 200 mg/kg/ngày Phế cầu kháng thuốc Kháng macrolide : thay đổi cấu trúc Bơm kháng sinh màng tế bào  thuốc không vào tế bào Tỉ lệ kháng từ 25 – 45 %  kháng clindamycin, với tỉ lệ < 10 % Kháng quinolone : thông qua nhiều chế (giảm tính thấm màng tế bào với kháng sinh, thay đổi cấu trúc bơm kháng sinh, thay đổi hoạt động men nội bào)  Tỉ lệ kháng < % • Vancomycin : thuốc chưa có chứng kháng, bắt đầu có tượng dung nạp thuốc Tụ cầu kháng thuốc (methicillin) Thông qua chế đột biến gen tổng hợp PBP Tỉ lệ thay đổi tùy vùng: từ – 50 %, gặp bệnh nhi nội trú ngoại trú Tiêu chuẩn vàng điều trị Vancomycin Tuy nhiên xuất lẻ tẻ dòng tụ cầu kháng Vancomycin(MIC>8mg/l) , trung gian(4-8 mg/l) nhạy cảm  Linezolid Đối với tụ cầu nhạy methicillin Oxacillin tốt Vancomycin diệt khuẩn nhanh, độc thận ... thâm nhiễm phổi X quang - Hoặc dựa vào lâm sàng có thở nhanh co kéo (WHO) Thực hành : viêm phổi kết hợp triệu chứng lâm sàng thâm nhiễm X quang ? ?Viêm phổi cộng đồng tình trạng viêm phổi trẻ trước... Nắm định nghĩa viêm phổi Hiểu tầm quan trọng viêm phổi với sức khỏe cộng đồng Chẩn đoán viêm phổi lâm sàng Biết biện pháp chẩn đoán tác nhân gây bệnh Điều trị phòng ngừa viêm phổi Định nghĩa... bệnh từ cộng đồng ? ?Viêm phổi bệnh viện tình trạng viêm phổi xảy sau 48 nhập viện 2 Dịch tễ ? ?Viêm phổi số bệnh lý thường gặp gây tử vong nhiều trẻ tuổi toàn giới  Ước tính gần triệu trẻ tử vong