VIÊM MÀNG não mủ ở TRẺ EM (NHI KHOA)

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1.Nêu dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học vmnm Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vmnm Nêu chẩn đoán và điều trị vmnm Mô tả biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh vmnm 1 Định nghĩa Viêm màng não mủ(vmnm) là tình trạng viêm cấp tính ở màng nhện màng nuôi và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của mợt sớ lớn bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tủy Ở trẻ em, đặc biệt là sơ sinh và nhủ nhi, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề 2 Dịch tễ học - Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 4,6/100.000 dân, 19811991 số mắc 1,1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp /năm; Châu Phi 14/100.000 dân, ở các nước phát triển(Việt Nam) tỉ lệ mắc còn khá cao Bệnh đứng hàng thứ bệnh nhiễm khuẩn sau hô hấp và tiêu hóa - Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong cao18% – 30 %, để lại di chứng 15,2 – 20 % động kinh, mù điếc, chậm phát triển trí tuệ Tại viện Nhi trung ương từ 1983-1992 có 1.958 bệnh nhi, tỉ lệ tử vong 10,82%, di chứng 10,81%; ở Huế từ 1999-2001 tỉ lệ tử vong 9% di chứng 11% - Tùy theo tác nhân gây bệnh mà bệnh xảy quanh năm hay theo mùa Não mô cầu xảy vào mùa nóng hay các tháng chuyển từ mùa mưa sang mùa khô -Trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo…) dễ có nguy mắc cao những trẻ được chăm sóc tại nhà, thường ghi nhận là Haemophilus influenzae nhóm b 3 NGUYÊN NHÂN Bệnh viêm màng não mủ (VMNM) vi trùng sinh mủ gây Chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em là: - Não mô cầu (Neisseria meningitidis) - Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) - Hemophilus influenzae type B ( Hib) Theo lứa tuổi Từ sơ sinh đến tháng tuổi -Vi khuẩn gram âm :E Coli, Streptocoque group B, Listeria monocytogenes Từ tháng đến tuổi -Hemophilus influenzae type B, Não mô cầu, Phế cầu Từ đến 15 tuổi - Phế cầu- Não mô cầu vv Theo địa - Cắt lách: Phế cầu, H.Influenzae - Vỡ xương sọ: + Hở: Enterobactera, S aureus + Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria - Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S aureus - Van tim nhân tạo: S aureus, S Epidermidis -Suy dinh dưỡng:Phế cầu, Hib vv Sinh bệnh học Ổ nhiễm trùng nguyên phát thường là ở vùng muỗi họng Từ đó, vi trùng vào máu tạo thành tình trạng du khuẩn huyết rồi xâm nhập vào màng não và khoang dưới nhện gây bệnh cảnh viêm màng não mủ -Vi trùng gây viêm màng não mủ cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa… -Phản ứng viêm ở màng não gây tăng tính thấm hàng rào mạch máu não và làm thoát nhiều chất từ máu vào dịch não tủy albumin, tế bào bạch cầu lympho và đa nhân trunh tính, các chất điện giải… Phản ứng viêm còn gây viêm tắc mạch máu não – màng não, gây tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não…góp phần dẫn đến tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề - Phản ứng viêm cũng có thể gây phù mô kẽ ở tổ chức não, tăng tính kháng lưu thơng của dịch não tủy và máu sự xâm nhập của bạch cầu với số lượng lớn, phá hủy tổ chức giảm tưới máu -Ngoài nguyên nhân phù não phản ứng viêm, bệnh nhi viêm màng não mủ có thể phù não hạ natri máu trầm trọng Hạ natri máu bệnh viêm màng não mủ có thể giảm cung cấp, tăng tiết ADH khơng thích hợp, hợi chứng ḿi não, truyền dịch quá mức -Khi bệnh viêm màng não mủ được điều trị muộn hoặc điều trị không đáp ứng thì vi trùng từ khoang dưới nhện sẽ lan tỏa vào máu gây nhiễm trùng huyết với bệnh cảnh tổ thương đa quan Trong trường hợp này, vi trùng sẽ xâm nhập vào nhu mô não và gây nên một số biến chứng nặng nề của bệnh viêm màng não mủ Sinh lý bệnh Các yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập vào màng não:Vi khuẩn có ái tính với màng não nhiễm trùng huyết (Hib, PC, NMC) Chấn thương sọ não kín hoặc hở, vết gãy xương mũi, gãy xương sàng.Viêm nội tâm mạc.Viêm tắc xoang tĩnh mạch, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chủm, áp xe não Dị dạng ngoại bì thần kinh, thoát vị màng não Sơ sinh bị nhiễm khuẩn từ đường ruột mẹ lúc lọt lòng hoặc bị nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng rốn, niêm mạc đường hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, da Tất cả những tình trạng nhiễm trùng Máu Hàng rào máu não VIÊM MÀNG NÃO MỦ Có sự xâm lấn vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính (ĐNTT)/dịch não tuỷ (DNT) màng nhện, màng nuôi bị viêm Dịch rỉ viêm thành mủ đặc, xơ hóa các tở chức lân cận, bít các lỗ monro, luska, hạn chế lưu thông DNT Tăng áp lực nội sọ, viêm và chèn ép các dây thần kinh sọ \ 5.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Sơ sinh •ỞỞ̉ trẻ sơ sinh thường đa dạng và diễn tiến nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ có thể được nhập viện với các biểu hiện sau đây: - Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng - Vàng da, gan lách to, thiếu máu - Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê, rối loạn trương lưc cơ…vv - Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, hoặc có ngưng thở - Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài giây, da nổi - Sốt: sốt cao, sốt vừa hoặc sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt những trường hợp nặng Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị…), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm trùng), tổn thương đa quan… Nhũ nhi - Hội chứng nhiễm trùng Trẻ thường sốt cao hoặc sốt vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng - Hội chứng màng não +Trẻ lừ đừ, bỏ bú, ọc sữa hoặc nôn vọt + Quấy khóc, rên rỉ + Thóp phồng +Cở gượng gặp VMNM ở trẻ nhũ nhi + Dấu vạch màng não (+) + Trường hợp nặng có kèm theo co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú Trẻ lớn - Hội chứng nhiễm trùng: trẻ thường có sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc - Hội chứng màng não: thường biểu hiện bởi nhức đầu, nôn ói, táo bón + Khám thấy cổ gượng, Kernig (+), Brudzinski (+) + Trường hợp nặng có co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú Bệnh nhi VMNM có thể có những biểu hiện lâm sàng khác giúp ta chẩn đoán tác nhân gây bệnh như: - Tử ban hoại tử trung tâm nhiễm não mô cầu - Nhọt ngoài da (nhất là ở vùng mặt) viêm mủ, áp xe vv nhiễm tụ cầu -Viêm phổi thùy nhiễm phế cầu 6.CẬN LÂM SÀNG Dịch não tủy Xét nghiêm DNT sinh hóa-tế bào: -Màu sắc: mờ hoặc đục nước vo gạo - Đạm tăng: đáp ứng với tình trạng viêm - Đường giảm: có thể vi khuẩn sử dụng đường - Tế bào bạch cầu tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính - Pandy (+) tăng các  globuline miễn dịch quá trình viêm -Lactate tăng[ bình thường