VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

Định nghĩa Viêm màng não mủ VMNM là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác nhân gây bệnh có khả năng sinh mủ chủ yếu là một số loại vi khuẩn xâm nhập vào màng não gây nên.. TÁC NHÂN

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác nhân gây bệnh có khả năng sinh mủ (chủ yếu là một số loại vi khuẩn) xâm nhập vào màng não gây nên Đây là một bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường gặp ở trẻ

em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao

Tần suất mắc bệnh còn khá phổ biến, tỷ lệ tử vong, các biến chứng và di chứng tâm thần kinh còn nặng nề do đó bệnh cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời

và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng

2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Ba loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là:

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- H Influenzae (Haemophilus influenzae)

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi (cũng như ở người già), căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột (như E coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococcus nhóm B )

Các loại vi khuẩn khác và nấm ít gặp hơn, thường xảy ra trên những bệnh nhân

có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết

3 LÂM SÀNG

- Tùy theo căn nguyên và lứa tuổi khác nhau, triệu chứng lâm sàng của VMNM mang những đặc điểm riêng

3.1 - Hội chứng nhiễm trùng: thường sốt cao đột ngột, có thể kèm viêm long đường hô hấp trên, quấy khóc hoặc li bì, mệt mỏi, ăn hoặc bú kém, da xanh tái 3.2. - Hội chứng màng não:

Dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và buồn nôn, đau đầu (trẻ nhỏ thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (trẻ nhỏ thường tiêu chảy), có thể sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng

Dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), Kernig, Brudzinsky, vạch màng não dương tính

Trẻ nhỏ còn thóp thường có dấu hiệu thóp trướcphồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn

vô cảm

- Các biểu hiện khác:

+ Co giật.

+ Liệt khu trú

+ Bối loạn tri giác—hôn mê

+ Đặc biệt với não mô cầu có thể gặp các ban xuất huyết hoại tử hình sao kèm bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết (Hội chứng Friderichsen Waterhouse)

Ở trẻ sơ sinh bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ Hội chứng nhiễm trùng thường không rõ rệt, có thể không sốt, thậm chí còn hạ thân nhiệt, hội chứng màng não cũng không đầy đủ hoặc kín đáo Trẻ thường bỏ

bú, nôn trớ, thở rên, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc căng nhẹ bụng chướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ sơ sinh và có thể co giật

3.3 Các triệu chứng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh:

Điển hình nhất là các mụn phỏng dạng Herpes, các ban xuất huyết hoại tử hình sao trong VMN não mô cầu (hay gặp mùa đông xuân, thành dịch lẻ tẻ có thể kèm đau sưng khớp), các mụn mủ vùng đầu mặt trong VMN do tụ cầu vàng; trong căn nguyên do phế cầu thường thấy các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương.VMN do H.I thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ

4 CẬN LÂM SÀNG

4.1 Xét nghiệm dịch não tủy : Là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính quyết định cho chẩn đoán, chọc dịch não tuỷ sớm ngay khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ VMNM tại cơ sở y tế huyện trở lên (khe liên đốt L4-L5 vùng thắt lưng với cỡ kim thích hợp với tuổi dưới 1 tuổi kim số 4, số 6 )

* Chống chỉ định:

+ Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nặng nề đe dọa chèn ép, tụt kẹp thùy hành nhân tiểu não (cần được điều trị chống phù não rất tích cực Nếu ổn định thì có thể chọc dò)

+ Có tình trạng viêm mủ vùng thắt lưng

+ Trường hợp suy hô hấp nặng, trụy mạch hay shock nhiễm khuẩn (cần được điều trị hồi sức cho ổn định rồi tiến hành chọc tủy sống)

* Trường hợp điển hình, dịch não tủy thường có biến đổi như sau:

+ Màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ

+ Áp lực tăng (bình thường khi trẻ nằm yên tốc độ chảy từ 10 đến 20 giọt/ phút)

+ Soi và cấy dịch não tuỷ xác định được vi khuẩn gây bệnh

4.2 Các xét nghiệm định hướng tình trạng nhiễm trùng:

- Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng Trẻ nhỏ thường Hb giảm

- CRP tăng > 20mg/l, CRP máu đạt nồng độ đỉnh ở 36 - 50 giờ sau khi viêm bắt đầu Còn được dùng để theo dõi sự đáp với kháng sinh

- Cấy máu có thể tìm được VK trong giai đoạn đầu nhưng hiếm; có thể cấy dịch tại ổ xuất huyết hoại tử cấy dịch tỵ hầu có thể xác định vi khuẩn gây bệnh

- Điện giải đồ có thể thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra

4.3 Các xét nghiệm khác

- Các xét nghiệm xác định biến chứng (như tụ máu dưới màng cứng, não úng thủy, ápxe não ); siêu âm qua thóp hoặc CT,

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Chăm sóc

Thông thoáng đường thở, cho thở O2 , nằm ngửa cổ, hút đờm giải Chú ý đối với những trẻ có co giật, hôn mê chế độ săn sóc cần thích hợp, nuôi ăn qua sonde dạ

dày hoặc đường tĩnh mạch chú ý nước-điện giải, giữ vệ sinh thân thể tránh loét, tránh bội nhiễm

5-2 Điều trị theo nguyên nhân

5.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong điều trị VMNM ở trẻ em:

- Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi có chẩn đoán xác định

- Lựa chọn các kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não

- ưu tiên các kháng sinh diệt khuẩn nhạy cảm với các căn nguyên gây bệnh thường gặp

- Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao, tốt nhất là đạt được nồng

độ gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (CMB: Concentration Minimal Bactericide)

- Lựa chọn các kháng sinh ít độc với trẻ em

- Dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều trong suốt thời gian điều trị

Chú ý:

Chọn cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxon) khi bệnh nhân có dấu hiệu nặng:

- Hôn mê, co giật nhiều, vào viện sau 3 ngày bị bệnh, đã điều trị nhiều kháng sinh và có bệnh toàn thân

- Khi có kết quả nhuộm soi: điều chỉnh kháng sinh cho phù họp với từng loại vi khuẩn

* Khi chưa biết loại vi khuẩn

- Đối với trẻ sơ sinh: Ampicillin + Gentamicin hoặc Ampicillin + Cephalosporin 3

- Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh :

+ Ceftriaxone

+ Cefotaxime

* Khi biết rõ loại vi khuẩn

Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau 3 ngày, nên tham khảo kháng sinh

đồ, NNT chọc kiểm tra sau 48 giờ và đáp ứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị

để quyết định tiếp tục kháng sinh đã cho hay thay đổi kháng sinh thích hợp

5.2.2 Liều lượng kháng sinh:

- Penicillin G: 300-400.000đv/kg/ngày TM chia 4-6 lần

- Ampicillin: 200-400mg/kg/ngày TM chia 4 lần

- Cefotaxime: 200mg/kg/ngày TM chia 3-4 lần

- Ceftriaxone: l00mg/kg/ngày TM chia 1-2 lần

- Gentamicin :5-7,5mg/kg/ngày TM chia 2-3 lần

- Oxacillin : 200mg/kg/ngày TM chia 4-6 lần

- Nafcillin: 100-150mg/kg/ngày TM chia 4 lần

- Vancomycin: 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút

-Imipenem: 60-100mg/kg/ngày TM chia 4 lần, khi vi trùng Gram âm và kháng sinh đồ kháng tất cả các kháng sinh

5.2.3 Thời gian điều trị

Nếu đáp ứng điều trị thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày, nếu trẻ <3 tháng,

do tụ cầu hoặc vào viện muộn có các biến chứng thời gian điều trị kéo dài 3 tuần Cần kiểm tra lâm sàng CTM, CRP, siêu âm thóp ở trẻ nhỏ và chọc lại NNT kiểm tra trước khi cắt thuốc, nếu quyết định không chọc lại NNT thì dựa vào kinh nghiệm điều trị

5.2.4. Điều trị hỗ trợ

- Khi có các dấu hiệu hôn mê, co giật, hạ đường huyết v.v.v

5.2.5. Giải quyết các biến chứng

Giải quyết tốt các biến chứng sớm thường gặp, chống hạ đường máu, cân bằng nước điện giải, giải quyết tốt tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn nếu có, tùytheo biến chứng muộn nếu có giải quyết tốt trong giai đoạn sau cần cho thêm vitamin K đối với trẻ dưới 6 tháng

6 PHÒNG BỆNH

6.1. Vaccine:đối với Haemophilus influenzae và não mô cầu, phế cầu

6.2 Phòng bằng thuốc: trẻ nhỏ có tiếp xúc với nguồn bệnh não mô cầu Rifampicine : 10 - 20 mg/Kg uống 2-4 ngày

Spiramycine : 50 mg/Kg/ngày uống trong 5 ngày

Ciprofloxacine: 500mg uống một liều duy nhất

6.3.Giải quyết tốt các nhiễm trùng: đường hô hấp trên và các bệnh đường tai mũi họng