ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT (gây mê hồi sức)

ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT MỤC TIÊU Hiểu định nghĩa đau, sinh lý đau Đánh giá mức độ đau BN Vận dụng số phương pháp điều trị đau thông thường, thuốc giảm đau tĩnh mạch giảm đau đa mô thức Theo dõi BN điều trị đau ĐAU Đau gì? Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Đau định nghĩa: • “Đau trải nghiệm cảm xúc cảm giác không thoải mái với tổn thương mô tiềm tàng hay thật sự” Theo Katz Melzack, trải nghiệm cá nhân chủ quan cảm nhận thân họ ĐAU Phân loại đau:  Theo sợi thần kinh dẫn truyền: nhanh, chậm  Theo thời gian xuất trì: cấp, mạn  Theo mức độ khu trú: nông, sâu  Theo bệnh lý: viêm, chấn thương, thần kinh Đau phân loại sau: loại • Đau thụ thể đau (Nociceptive pain) – Đau đáp ứng với kích thích đau (noxious stimuli) bỏng hay rạch da – Bảo vệ thể tránh kích thích nguy hiểm • Đau viêm (Inflammatory pain) – Đau tự ý tăng nhạy cảm với đau mô bị tổn thương hay viêm (đau viêm khớp, đau xung quanh mô nhiễm trùng, tổn thương mô phẫu thuật) Woolf Ann Intern Med 2004;140:441-451 Đau phân loại sau: loại • Đau thần kinh (Neuropathic pain) – Đau tự ý tăng nhạy cảm với đau liên quan đến tổn thương hệ thống thần kinh (đau bệnh lý zona, bệnh lý rễ thần kinh, chấn thương tuỷ sống…) • Đau chức (Functional pain ) – Rối loạn CN trình dẫn truyền đau TW sừng sau tuỷ sống hay vùng khác tuỷ sống (HC ruột kích thích, đau sợi cơ, đau ngực không tim) Woolf Ann Intern Med 2004;140:441-451 Đau thụ thuể đau Nociceptive Pain Đáp ứng với NSAID’s, coxibs, Kích thích thụ thể đau paracetamol opioids Nóng Đau-đáp ứng tự động - phản xạ thu hồi (Withdrawal Reflex) Lạnh Kích thích học Neuron nhận cảm đau Não Hố chất Chất kích thích Tuỷ sống Woolf Ann Intern Med Med 2004;140:441-451 Đau viêm Inflammatory Pain Đáp ứng với NSAID’s,coxibs, paracetamol, opioids Viêm Đau tự ý Đại thực bào TB Mast Đau tự ý Tăng nhạy cảm đau -Allodynia -Tăng đau Neutrophil Granulocyte Neuron nhận cảm đau não Tổn thương mô Tuỷ sống Woolf Ann Intern Med Med 2004;140:441-451 Đau thần kinh Neuropathic Pain Đau tự ý Tăng nhạy cảm đau •Đáp ứng với • thuốc tê • thuốc chống co giật • thuốc chống trầm cảm Tổn thương thần Não •Ít đáp ứng với opioids Nhồi máu kinh ngoại vi Chấn thương tuỷ sống •Khơng đáp ứng với NSAID’s, coxibs, hay paracetamol Woolf Ann Intern Med Med 2004;140:441-451 10 LÍ DO GIẢM SỬ DỤNG GIẢM ĐAU NMC TRONG GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT Lợi ích giảm đau NMC >< opioid toàn thân/ biến chứng HH sau phẫu thuật giảm năm qua với cải thiện phục hồi chức VLTL ngày hậu phẫu Tỷ lệ thất bại cao (30-47%) Hầu hết BSGM tỷ lệ thất bại họ  (ngày 1, ngày 2, ngày 3) LÍ DO GIẢM SỬ DỤNG GIẢM ĐAU NMC TRONG GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 5. Nguy TDP: tụt HA, bí tiểu cao, cản trở vận động sau phẫu thuật 6.Yêu cầu giám sát 7. Nhiều kỹ thuật gây tê vùng hiệu quả  tương đương xâm lấn 8.Nguy biến chứng nghiêm trọng (kể cả  tử vong) >> trước 9.Khơng có dữ liệu chi phí-hiệu quả thuyết phục 10.Kiện tụng biến chứng TK nặng SỰ PHÁT TRIỂN CỦA GÂY TÊ VÙNG BN tự kiểm sốt đau PCA Ngun tắc hoạt động • BN tự tiêm thuốc cảm thấy đau  BN tự tiêm thuốc giảm đau nằm giới hạn an tồn PCA tĩnh mạch (Morphine), PCA NMC (PCAE)… 55 Thơng số Nhu cầu Lượng thuốc khoảng th Thời gian khóa Liều nạp Liều giảm đau Thành cơng Khơng thành công Bolus Bolus Bolus Liều truyền liên tục Thời gian 56 THUỐC HỖ TRỢ • Thuốc an thần • Thuốc chống co thắt • Thuốc đồng vận thụ thể alpha 2: Clonidine, Dexmedetomidine • Thuốc đối vận thụ thể NMDA: Ketamine • Corticoid • Thuốc chống co giật • Thuốc chống trầm cảm 57 GiẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC • Đau sau phẫu thuật phối hợp nhiều chế • Tiếp cận giảm đau đơn mơ thức không đủ hiệu để giảm đau tối ưu • Tác dụng cộng/ tác dụng hiệp đồng phối hợp thuốc giúp cải thiện kết  Giảm đau đa mơ thức • Định nghĩa: giảm đau đa mơ thức sử dụng phối hợp hai hay nhiều thuốc hay kĩ thuật gây tê vùng Có thể bao gồm nhiều đường sử dụng thuốc 58 • Bốn nguyên tắc giảm đau đa mô thức: Phối hợp nhiều chế vị trí tác dụng Tránh/ hạn chế/ giảm liều Opioids tác dụng phụ Đa mô thức/ liều thấp hơn/ giảm tác dụng phụ Điều trị ngăn ngừa độc tính/ tác dụng phụ thuốc đặc biệt nhóm BN có nguy cao : người cao tuổi, ngưng thở ngủ, BN đau mãn tính 59 • Giảm đau đa mơ thức cho phép:  Vận động sớm  Dinh dưỡng đường ruột sớm  Giáo dục  Ức chế đáp ứng đau chu phẫu nhứng kỹ thuật gây tê vùng kết hợp thuốc giảm đau khác 60 CÁCH TiẾP CẬN ĐiỀU TRỊ ĐAU Thang điều trị đau WHO  Giảm đau đa mô thức: kết hợp thuốc giảm đau 61 “Real World”: Giảm đau đa mô thức • Giảm liều Opioids • Cải thiện hiệu giảm đau Tiềm NSAIDs, coxibs, paracetamol, Gây tê TK Kehlet et al Anesth Analg 1993;77:1048-1056 (B) • Giảm mức độ nặng tác duujng phụ • Xuất viện sớm • Giảm chi phí điều trị 62 Điều trị đau hiệu giúp cải thiệ kết điều trị 1,2,3 Giảm đau hiệu phần chương trình khuyến khích vận động sớm sau PT1,2 Cải thiện hài lòng thoải mái BN Giảm bệnh suất sau PT Hồi phục nhanh Thời gian nằm viện ngắn1,2,3 Lợi ích/chi phí điều trị phù hợp2 Chi phí thấp phương pháp giảm đau thuốc2 Kehlet H Br J Anaesth 1994;72(4):375-8 Jayr C In Les Aspects Economiques de l’Anesthésie JEPU 2000:131-8 D’Amours RH et al JOSPT 1996;24(4):227-36 63 HỒI PHỤC SAU GiẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC Y HỌC CHỨNG CỚ ĐiỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ TRƯỚC MỔ - ĐÁNH GIÁ - THÔNG TIN - TỐI ƯU HÓA GiẢM STRESS PT GiẢM ĐAU - VẬN ĐỘNG - VLTL DINH DƯỠNG ĐƯỜNG MiỆNG CẢI THIỆN KẾT QUẢ ĐiỀU TRỊ - PHỤC HỒI SỚM - GiẢM THỜI GIAN NẰM ViỆN - GiẢM BiẾN CHỨNG 64 THEO DÕI BN ĐiỀU TRỊ ĐAU Dấu hiệu sinh hiệu: M, HA, nhịp thở, nhiệt độ Đánh giá mức độ đau: nghỉ, hít sâu, vận động Tác dụng phụ thuốc giảm đau, phương pháp giảm đau điều trị tác dụng phụ 65 KẾT LuẬN • Đau dấu hiệu sinh tồn thứ • Kiểm sốt đau tốt hạn chế tai biến, biến chứng sau pt • Giảm đau đa mơ thức pp giảm đau hiệu • Theo dõi, phát xử trí kịp thời tác dụng phụ thuốc giảm đau, pp giảm đau 66 ... cục BN ĐAU Nguyên tắc điều trị đau:  Chuẩn bị tâm lý: - Trấn an BN - Cung cấp thông tin + Quá trình phẫu thuật + Đau sau phẫu thuật + Các phương pháp điều trị đau + Cách đánh giá đau 18 ĐAU ... Hiểu định nghĩa đau, sinh lý đau Đánh giá mức độ đau BN Vận dụng số phương pháp điều trị đau thông thường, thuốc giảm đau tĩnh mạch giảm đau đa mô thức Theo dõi BN điều trị đau ĐAU Đau gì? Hiệp... rating scale) 19 Một vài thang điểm đánh giá đau Không đau Đau Đau vừa Đau nhiều Đau không chịu 10 20  Đánh giá đau sau pt quan trọng  Cần đánh giá đau thường xuyên  Dấu hiệu sinh tồn thứ 