Thực trạng chăm sóc và dự phòng loét ép ở người bệnh tai biến mạch máu não tại đơn nguyên đột quỵ, khoa thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh nam định

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP THỰC TRẠNG CHĂM SĨC VÀ DỰ PHỊNG LT ÉP Ở NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐỘT QUỴ, KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH Giáo viên hướng dẫn : Nguyễn Thị Minh Chính Sinh viên thực : Phạm Thị Vui Lớp : Học phần V Nam Định – Năm 2018 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ I/ CƠ SỞ LÍ LUẬN THỰC TIỄN Đại cương tai biến mạch máu não 1.1 Định nghĩa: 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy cơ: 1.3 Biến chứng TBMMN 1.4 Cách chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não 10 Thực trạng loét ép người bệnh TBMMN 15 2.1 Định nghĩa: 15 2.2 Nguyên nhân,vị trí dấu hiệu loét ép 16 2.2.1 Nguyên nhân yếu tố nguy 16 2.2.2 Các vị trí dễ bị loét ép: 18 2.2.3 Dấu hiệu loét ép: 19 2.3 Phân loại loét ép 19 2.5 Cách chăm sóc dự phòng loét ép 22 2.5.1 Dự phịng lt tì đè NB TBMMN 22 2.5.2 Chăm sóc lt tì đè NB theo giai đoạn 24 2.5.4 Giai đoạn IV: 26 2.6 Quy trình chăm sóc lt NB TBMMN điều dưỡng 27 2.6.1 Nhận định 27 2.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng 28 - Người nhà bệnh nhân hiểu biết cách chăm sóc, luyện tập cho người bệnh 2.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 28 2.6.4 Thực kế hoạch chăm sóc phịng ngừa lt tì 29 2.6.5 Đánh giá 30 2.6.6 Theo dõi 30 2.6.7 Đánh giá kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc 30 II Thực tiễn công tác chăm sóc dự phịng lt ép Đơn ngun Đột quỵ Khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 31 Các biện pháp chăm sóc dự phịng lt ép có 31 Vai trò điều dưỡng khoa 31 Nguyên nhân dẫn đến bất cập, thiếu sót 35 Thuận lợi khó khăn điều dưỡng 36 Giải pháp: 36 Kết luận 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình1.1: Hình ảnh xơ mỡ mạch máu Hình 1.2: Hình ảnh xơ vữa động mạch bệnh lý tim mạch Hình 1.3: Hình ảnh túi phình mạch não Hình 1.4: Hình ảnh mức độ loét 20 DANH MỤC BẢNG BIỂU Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc loét ép 21 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mức độ loét 22 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tồn thể q thầy Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức quý báu cho suốt thời gian học tập trường làm luận văn Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Minh Chính hướng dẫn tơi tận tình, chu đáo trình làm luận văn tốt nghiệp Chân thành cảm ơn nhân viên y tế Đơn nguyên Đột quỵ Khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định hỗ trợ tơi q trình thu thập số liệu thông tin khoa Tôi xin cảm ơn tất người bệnh người nhà người bệnh nhiệt tình hợp tác với tơi q trình thu thập thơng tin để làm khóa luận tốt nghiệp Con xin cảm ơn gia đình ln bên con, khuyến khích, động viên suốt trình học tập Cuối xin cảm ơn người bạn sẻ chia, giúp đỡ sống học tập Nam Định, ngày 28/05/2018 Phạm Thị Vui SVTH: Phạm Thị Vui Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não( TBMMN) vấn đề cấp thiết y học tất nước giới, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau ung thư tim mạch, nguyên nhân đơn độc lớn gây tàn tật.[12] Theo thống kê tỉ lệ tử vong đột quỵ Việt Nam giảm từ năm 2013 đến nay( khoảng 17%), tỉ lệ người bệnh bị tàn tật đột quỵ lại có xu hướng tăng mạnh( chiếm khoảng 90%) với nhiều di chứng nặng nề: liệt chi, liệt nửa người, viêm phổi, co cứng gân cơ, suy giảm trí nhớ, rối loạn tâm thần dạng trầm cảm, loét vùng cụt số vị trí bị tì đè nằm lâu…[13] Ở người bệnh TBMMN có khoảng 90% số để lại di chứng liệt vận động.Di chứng gây khó khăn cho người bệnh chế độ sinh hoạt, vệ sinh, lại hàng ngày Đồng thời phải nằm liệt lâu ngừơi bệnh dễ dàng gặp phải biến chứng viêm loét da số vùng bị tì đè Theo ước tính người bị liệt vận động có người hình thành điểm loét ngày đầu sau liệt khoảng 50-80% số họ hình thành điểm loét tì đè vào quãng thời gian sau này[13] Trong TBMMN gây thương tật thứ cấp cao, theo ông Nguyễn Mạnh Chiến tỷ lệ thương tật thứ cấp nói chung 39,5% loét đè ép 28,1%.Một vết loét trầm trọng gây tổn hại mặt thể chất, tốn kinh tế, mà ảnh hưởng lớn đến tinh thần người bệnh Tuy nhiên phần lớn người bệnh TBMMN điểm loét ép dự phịng chăm sóc được, cơng tác chăm sóc,theo dõi người bệnh điều dưỡng vơ quan trọng Cần chăm sóc tốt kết hợp với phương pháp xoay trở, phục hồi chức cho người bệnh sớm để phòng ngừa giảm thương tật thứ cấp, di chứng nặng nề sau Theo thực tế, đơn nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định cơng tác chăm sóc dự phòng loét ép người bệnh TBMMN điều dưỡng chưa thật hiệu có quan tâm định.Điều thể rõ số thống kê: khoa có 26 NB TBMMN nằm điều trị số có18 NB hình thành điểm lt ép vùng bị tì đè vùng cùng- cụt, vùng chẩm, gót chân, … SVTH: Phạm Thị Vui Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính Với lý trên, chúng tơi thực chun đề” Thực trạng chăm sóc dự phòng loét ép người bệnh TBMMN Đơn nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định” với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng chăm sóc dự phịng lt ép người bệnh TBMMN Đơn nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Đề xuất số giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc dự phịng lt ép người bệnh TBMMN Đơn nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định SVTH: Phạm Thị Vui Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính I/ CƠ SỞ LÍ LUẬN THỰC TIỄN Đại cương tai biến mạch máu não 1.1 Định nghĩa: TBMMN xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 gây tử vong 24 Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương (Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990)[1] - Hay nói cách dễ hiểu TBMMN chết bất ngờ số tế bào não thiếu oxy lưu lượng máu đến não bị suy yếu tắc nghẽn vỡ động mạch.[7] 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy cơ: TBMMN tắc mạch não chảy máu não, kết hợp hai: +)Tắc mạch não( nhồi máu não):vùng tổ chức não bị hoại tử không cung cấp máu Tắc mạch do: cục máu đơng hình thành chỗ, thường vỡ xơ động mạch não Hoặc cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến mạch máu não, hay gặp bệnh tim, đặc biệt bệnh tim có loạn nhịp hồn tồn( rung nhĩ), nhiễm khuẩn viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.[8] - Xơ mỡ động mạch: Do có màng xơ mỡ đóng thành mạch máu, ngày dày lên làm thành mạch hẹp dần, máu ứ lại đóng thành cục máu đông gây tắc mạch chỗ chạy lên cao làm tắc mạch máu phía sau.[8] SVTH: Phạm Thị Vui Hình1.1: Hình ảnh xơ mỡ mạch máu Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Bệnh tim: Tim đập khơng đều( loạn nhịp, rung nhĩ) van tim bị hẹp…làm máu khơng lưu thơng tốt, phần máu cịn lại ứ đọng tạo thành cục máu đông tim Một mảnh cục máu vỡ trơi theo dịng máu lên não mắc kẹt làm tắc nghẽn mạch máu não Hình 1.2: Hình ảnh xơ vữa động mạch bệnh lý tim mạch - Bệnh mạch máu nhỏ: Ở người tăng huyết áp, đái tháo đường lâu năm không chữa trị tốt, động mạch nhỏ não bị hư hỏng tắc nghẽn không cấp máu cho não gây thiếu máu não +) Chảy máu não( xuất huyết não): vỡ mạch máu não gây chảy máu vào tổ chức não, chảy máu não thường chảy sở vỡ túi phồng, vỡ dị dạng mạch máu SVTH: Phạm Thị Vui Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính Hình 1.3: Hình ảnh túi phình mạch não - Tăng huyết áp: nguyên nhân gây vỡ mạch máu não, xảy tăng huyết áp lâu ngày không chữa trị tốt Huyết áp, tức áp lực máu chảy mạch máu, tăng cao lâu ngày làm cho mạch máu thường xuyên bị căng, dẫn đến rạn nứt tổn thương thành mạch máu, tạo chỗ phình nhỏ, đến lúc vỡ - Dị dạng mạch máu não, thối hóa mạch máu não, u não, bệnh máu khó đơng,… 1.3 Biến chứng TBMMN Tai biến mạch máu não có biến chứng thường gặp sau: - Liệt nửa người: Người bệnh bị tê liệt nửa người bên trái bên phải Đây biến chứng TBMMN nặng nề nhất, sau tử vong Người bệnh hẳn khả vận động bên thân người, bên tay bên chân, khiến hoạt SVTH: Phạm Thị Vui Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính động thể tri óc khó khăn, thường phải nằm chỗ, phụ thuộc vào giúp đỡ hoàn toàn người khác Biến chứng liệt nửa người khó phục hồi, có người bị tai biến nhẹ cấp cứu kịp thời phục hồi không 100% trước Chứng liệt nửa người lâu ngày gây viêm lt, hoại tử phần thể bị liệt khơng hoạt động, bị đè ép - Mất khả tự chủ đại, tiểu tiện: Tai biến mạch máu não làm cho hệ thống thần kinh bị tổn thương, từ gây rối loạn tròn (nơi điều khiển hoạt động đại, tiểu tiện) Vì vậy, khả đại, tiểu tiện người bị biến chứng bị hoàn toàn, việc tiết khơng cịn tự điều khiển - Rối loạn ngơn ngữ khả nói, giao tiếp bình thường: Người bị tai biến mạch máu não bị biến chứng rối loạn ngơn ngữ như: nói ngọng, nói khơng trịn tiếng rõ chữ, nói lắp bắp, khó khăn diễn đạt ý… Trường hợp nặng hơn, người bệnh cịn hồn tồn khả nói, khả giao tiếp với người khác Các sinh hoạt, trao đổi hàng ngày trở nên khó khăn người bệnh khó thể mong muốn mình, trở nên tự ti, u uất - Suy giảm trí nhớ, khơng xác định thời gian không gian: Người bệnh ghi nhớ, lẫn lộn quên việc khứ, chí qn việc vừa diễn Có người bệnh phân biệt ngày đêm, khơng nhận biết nơi ở… 1.4 Cách chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não Tùy theo nhận định bệnh nhân ta đưa chẩn đốn chăm sóc thích hợp cho bệnh nhân TBMN với kế hoạch chăm sóc cụ thể:  Gián đoạn tưới máu não tắc mạch não giảm dòng máu tới não tăng áp lực nội sọ hậu cuả xuất huyết não: => Cải thiện tưới máu não cho người bệnh Thường xuyên đánh giá mức độ tỉnh táo NB, giai đoạn cấp cần tiến hành theo dõi đánh giá 4h/lần theo thang điểm Glasgow Đảm bảo tư phù hợp cho NB để tạo thuận lợi cho dẫn lưu tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ, tạo điều kiện tốt cho tưới máu, cụ thể: SVTH: Phạm Thị Vui 10 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Ghi nhận báo cáo tất quan sát chăm sóc người bệnh Điều dưỡng cần phải báo cáo tình hình ăn uống, di chuyển người bệnh Quan sát báo cáo thấy vùng da đỏ - Hướng dẫn giáo dục người bệnh người chăm sóc dự phịng lt tì đè: Động viên họ động tận hưởng sống 2.5.1.2 Vai trò người chăm sóc phịng chống lt tì đè - Điều dưỡng kết hợp với nhân viên y tế khác đánh giá nguy xuất loét tì đè người bệnh - Lên kế hoạch chăm sóc, phịng chống điều trị lt tì đè - Cung cấp chăm sóc cần thiết cho NB, người nhà chăm sóc để dự phịng điều trị lt - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh từ lên kế hoạch chăm sóc đồng thời hướng dẫn người nhà chăm sóc dinh dưỡng cho NB 2.5.2 Chăm sóc lt tì đè NB theo giai đoạn Tình trạng loét chia thành bốn giai đoạn phụ thuộc vào độ sâu, kích thước mức độ tổn thương trầm trọng lớp mô Các giai đoạn gồm: - Giai đoạn I: dấu hiệu sớm - Giai đoạn II: chỗ phồng da vết thương hở loét - Giai đoạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào mô - Giai đoạn IV: tổn thương lấn vào xương 2.5.2.1 Giai đoạn I: Phần lớn điểm lt tì ln ln bắt nguồn từ vùng da bị đỏ Người bệnh cảm thấy cứng và/hoặc nóng chỗ vùng da bị đỏ Đối với người da đen da sậm màu, vùng da bị tổn thương trơng bóng hay sậm màu bình thường Ở giai đoạn này, diễn tiến trình thay đổi cấu trúc mơ đẩy lùi được; da trở lại trạng thái bình thường khơng cịn áp lực Cách chăm sóc: - Loại bỏ thứ gây áp lực - Vệ sinh khu vực bị tác động nước ấm lau khơ - Tạo cho da có hội hồi phục hồn tồn cách khơng tạo lên vùng da áp lực da bị đổi màu Nếu điểm loét tì xuất ụ ngồi, người bệnh phải cố gắng không ngồi nhiều tốt SVTH: Phạm Thị Vui 24 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Kiểm tra tất hệ thống ngồi đệm để phát yếu tố gây nên áp lực - Áp dụng phương pháp điều trị thủy hóa, nghỉ ngơi trì chế độ ăn cân dinh dưỡng - Luôn giữ da khô - Kiểm tra hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra da thường xuyên Nếu điểm loét không lành lại sau vài ngày hay trở nên nặng hơn, cần báo lại với bác sỹ điều trị 2.5.2.2 Giai đoạn II: Nếu điểm loét tì hình thành chỗ phồng vảy và/hoặc lỗ hở bề mặt da có số dịch tiết Điều có nghĩa mơ da bắt đầu chết Nếu áp lực không sớm đuợc làm nhẹ bớt biện pháp chăm sóc vùng da bị ảnh hưởng không thực kịp thời, điểm loét tỳ diễn tiến nhanh chóng sang mức độ nguy hiểm nhiễm trùng cơng vào xương dẫn đến nguy trầm trọng sức khỏe NB Cách chăm sóc: - Vẫn tiếp tục loại bỏ áp lực vùng da bị tổn thương Báo lại với bác sĩ điều trị - Giữ khô vết thương đồng thời kiểm tra da thường xuyên - Thực y lệnh, thường vệ sinh vùng da bị tổn thương dung dịch muối mặc trang phục theo dẫn vùng da có điều kiện tối ưu để lành lại 2.5.2.3 Giai đoạn III: Đến giai đoạn này, lỗ hổng ung nhọt hình thành chỗ mơ chết Tình trạng tổn thương mô diễn đến lớp lớp thứ ba lấn vào xương Cách chăm sóc: - Làm theo quy trình ban đầu Giai đoạn I II - Thông thường, giai đoạn cần phải chăm sóc chun mơn Q trình thường bao gồm phương pháp mở ổ, phẫu thuật lấy mô chết chất lạ khỏi vết thương SVTH: Phạm Thị Vui 25 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Việc chăm sóc bao gồm chất chun dụng để đóng kín vết thương, loại kem điều trị, thuốc kháng sinh bề mặt ngồi nằm phù hợp để làm giảm áp lực 2.5.4 Giai đoạn IV: Đây giai đoạn tồi tệ điểm loét tỳ Tổn thương lấn vào thường sâu vào tận xương Tình trạng rỉ nước ln ln diễn Ở trường hợp trầm trọng, miệng vết thương mở to mức Cách chăm sóc: - Nếu người bệnh bị sốt, nhìn thấy dịch xanh vàng thấy nóng lên chỗ vết thương, người bệnh bị nhiễm trùng Bất điểm lt tì bị nhiễm trùng tất mơ xung quanh rơi vào tình trạng bị nhiễm trùng - Nếu tình trạng xảy kéo theo tượng nhiễm trùng máu (máu bị nhiễm độc) Nếu vết thương không điều trị người bệnh gặp nguy hiểm đến tính mạng - Người bệnh có vết thương da vào Giai đoạn IV phải nhập viện Thường người bệnh bị loét điểm tì giai đoạn sau cần phải phẫu thuật ghép da Những lần phẫu thuật gây tốn yêu cầu người bệnh phải tách khỏi sống thường ngày khoảng thời gian sau phẫu - Hồn tồn tránh phẫu thuật chữa trị loét điểm tì sử dụng hạt dextranomer chất trùng hợp (polymer) thấm nước làm tăng tốc q trình lành vết thương mà khơng cần phẫu thuật Trên thực tế, nhiều loại thuốc đắp chẳng hạn gel thấm nước nhiều đồ băng bó chẳng hạn đồ băng bó hydrocolloid ngày trở nên phổ biến có tác dụng hỗ trợ tăng tốc trình lành lại điểm loét tỳ - Ngồi ra, có số kiểu điều trị chưa sử dụng rộng rãi mang lại kết tốt Một số kiểu điều trị gọi liệu pháp đóng kín nhờ chân khơng (vacuum-assisted closure therapy) Khi thực liệu pháp người ta băng lên vết thương đồ băng có đặc tính thấm hút nước kín khơng khí sử dụng bơm chân khơng để tạo áp lực âm xung quanh vết thương với mục đích nhằm kích thích luồng máu hỗ trợ trình lành SVTH: Phạm Thị Vui 26 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính lại vết thương Một biện pháp khác gọi liệu pháp điều trị điện Khi thực liệu pháp này, người ta sử dụng dòng điện nhỏ để kích thích q trình lành lại 2.6 Quy trình chăm sóc lt NB TBMMN điều dưỡng 2.6.1 Nhận định Mục đích: + Đánh giá tình trạng tuần hoàn, dinh dưỡng chỗ, tổn thương loét + Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng tổn thương kèm Nhận định toàn thân Khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng để phát bệnh tình trạng ảnh hưởng đến lành vết thương, bao gồm khiếm khuyết mặt dinh dưỡng chuyển hóa, bất thường thần kinh, mạch máu, nột tiết hay suy giảm miễn dịch[16] Xác định nguy hình thành loét tì (Đánh giá nguy lt tì nhóm bệnh nhân có nguy cao) : - Một người bệnh khơng thể tự di chuyển, hay người bệnh bất động tăng nguy loét tì.[A] - Những người bệnh tiểu đường kèm với bệnh lý thần kinh hay người bệnh bị liệt tăng nguy loét cảm giác ngoại biên bị suy yếu [A] - Nguy phát triển vết loét tăng với người bị bệnh suy dinh dưỡng, tiêu tiểu không tự chủ, béo phì hay gầy, tình trạng tri giác bị thay đổi Nhận định tình trạng da Quan sát vùng da bị tì đè: Màu sắc da, tuần hồn da, độ căng phồng di động? Tình trạng da? Bề mặt da mềm mại hay thơ ráp? Da có vết rách, vết xước, vết loét? Kích thước? Độ sâu vết thương? Vết thương có vảy? Có vỏ cứng hay ẩm ướt? Sờ vùng da bị đè: nóng/lạnh, vùng da thơ ráp hay mềm mại Da đàn hồi hay mỏng bở? Đánh giá loét tì ban đầu bao gồm phần sau: - Đánh giá loét: Đánh giá vết loét bao gồm thơng tin sau: vị trí, kích thước độ sâu vết thương, vết rò, vết lở, dịch rỉ, mô chết, mô đệm mô hạt - Đánh giá biến chứng thương tật - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng SVTH: Phạm Thị Vui 27 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Đánh giá nguy xuất loét tì Thêm vào cần đánh giá người thân người chăm sóc để cung cấp hỗ trợ cần thiết chăm sóc người bệnh nhà Bệnh nhân đánh giá có nguy cao nên phát chăm sóc lưu ý liên tục 2.6.2 Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đốn gặp bệnh nhân có nguy loét tì đè: - Nguy loét tì đè(cao, trung bình, thấp) liên quan đến bất động kéo dài tiếp xúc với dịch thải không thể (phân, nước tiểu) va chạm với bề mặt cứng - Đau liên quan đến vết loét tì - Nhiễm trùng vết loét liên quan đến vệ sinh - Nguy nhiễm trùng vết loét, nhiễm trùng thể liên quan đến vệ sinh kém, người bệnh nằm lâu - Lành vết loét liên quan đến dinh dưỡng - Người nhà thiếu kiến thức chăm sóc người bệnh liên quan đến chưa tư vấn đầy đủ cách theo dõi chăm sóc người bệnh Kết mong đợi: - Khơng xuất thêm loét tì - Vết loét cũ thu nhỏ dần khô mặt, mô hạt đỏ - Người bệnh không bị biến chứng nhiễm trùng tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu - Người bệnh cảm thấy thoải mái hợp tác với điều trị - Người nhà bệnh nhân hiểu biết cách chăm sóc, luyện tập cho người bệnh 2.6.3 Lập kế hoạch chăm sóc Sau đánh giá ban đầu hoàn tất, điều dưỡng cần cung cấp cho người bệnh người chăm sóc thơng tin thích hợp để họ có khả thấu hiểu điều trị loét hỗ trợ việc lên kế hoạch chăm sóc Các kế hoạch điều trị nên phản ánh yêu cầu bệnh nhân xác định cách rõ ràng mục tiêu điều trị Nói chung, mục tiêu chữa lành vết lt, mục tiêu thoải mái cho bệnh nhân ưu tiên Một kế hoạch điều trị lt tì hiệu nên có ba thành phần: - Đánh giá, dinh dưỡng hỗ trợ SVTH: Phạm Thị Vui 28 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Kiểm sốt vùng da nguy - Chăm sóc loét kiểm soát nhiễm bẩn, nhiễm khuẩn 2.6.4 Thực kế hoạch chăm sóc phịng ngừa lt tì 2.6.4.1 Tránh bị tì đè - Vải trải giường thẳng, phẳng - Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực, … - Chêm độn vùng tì đè vịng bơng (gịn), vịng cao su, … - Xoay trở giờ/lần - Giữ da khô - Thay quần áo, vải trải giường ẩm ướt - Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh ln khơ 2.6.4.2 Kích thích tăng tuần hồn chỗ - Massage vùng da bị tì đè - Tập vận động thụ động, chủ động - Dùng sức nóng: đèn chiếu, … 2.6.4.3 Dinh dưỡng - Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein vitamin A,C Tránh tăng cân giảm cân nhanh 2.6.4.4 Phòng ngừa tổn thương da - Di chuyển xoay trở người bệnh bất động cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da va chạm - Thực yêu cầu chăm sóc phịng ngừa lt tì 2.6.4.5 Chăm sóc vết lt Chăm sóc vết loét bao gồm chăm sóc da, làm vết thương, thay băng, sử dụng thuốc, mặc quần áo kiểm soát chống nhiễm khuẩn.Tùy theo giai đoạn loét mà ta có kế hoạch chăm sóc khác nhau: Loét giai đoạn 1: áp dụng biện pháp phòng ngừa loét giúp vết lt khơng tiến triển hơn, chăm sóc vết ban vết trầy da, che chở da ngừa bội nhiễm Loét giai đoạn 2-3-4: chăm sóc vết loét vết thương nhiễm, tùy theo mức độ đắp ấm, làm mềm mô chết cắt lọc, xoay vạt da cân cơ, …, kết hợp với phòng ngừa loét để tránh loét lan rộng SVTH: Phạm Thị Vui 29 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính 2.6.5 Đánh giá - Đánh giá trình lành vết thương hàng ngày - Nếu dấu hiệu loét nặng cần báo cáo bác sỹ điều trị bước tiến hành nhằm bảo tồn cần tiến hành - Nếu tình trạng sức khỏe chung bệnh nhân giảm vết lt khơng giảm nhẹ mà cần đánh giá - Đánh giá lành vết thương dựa tiêu chí ban đầu đánh giá vết thương: vị trí, độ sâu xuất lỗ rị, biểu bì, mơ hạt, mơ hoại tử, đường dị, dấu hiệu nhiễm khuẩn Một vết lt tì chăm sóc cách thường liền đến tuần 2.6.6 Theo dõi - Lành vết loét nên đánh giá thường xuyên để đảm bảo diễn biến vết loét tiếp tục hướng tới khỏi hoàn toàn - Những người chăm sóc nên tiếp tục theo dõi sức khỏe nói chung người bệnh như: đầy đủ dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý xã hội, mức độ đau nên cảnh giác dấu hiệu biến chứng (ví dụ như, xơ hóa, dị mủ áp xe, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết) - Tần suất giám sát cần xác định bác sĩ dựa tình trạng bệnh nhân, điều kiện loét, tỷ lệ chữa bệnh, loại hình chăm sóc sức khỏe thiết lập 2.6.7 Đánh giá kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc - Nếu vết loét không lành, điều dưỡng phải đánh giá lại kế hoạch điều trị xác định cho dù việc tuân thủ hướng dẫn người bệnh người chăm sóc - Nếu cần thiết, kế hoạch chiến lược thực nên sửa đổi - Đặc biệt, điều dưỡng nên đánh giá xem liệu quản lý vết thương đầy đủ nên đánh giá mức độ tuân thủ tẩy rửa, mặc quần áo, can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng - Nên lưu ý mô hoại tử áp xe vết loét khơng lành, tìm thấy, loại bỏ hút mủ làm SVTH: Phạm Thị Vui 30 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính II Thực tiễn cơng tác chăm sóc dự phòng loét ép Đơn nguyên Đột quỵ Khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Các biện pháp chăm sóc dự phịng lt ép có - Kiểm tra da hàng ngày( NB có dấu hiệu loét, với NB người nhà thơng báo tình trạng da vùng bị tì đè) - Việc chăm sóc da:Điều dưỡng khơng sử dụng xà phịng kiềm khăn bong mềm mà sử dụng cồn petadin để sát khuẩn, không sử dụng bột tal cơng tác dự phịng.Thay ga trải giường ngày/lần - Giũ da khô: Điều dưỡng loại bỏ tất băng gạc ẩm bẩn Kiểm soát chất tiết từ vết thương, nước tiểu, phân,…để tạo mơi trương xung quanh NB Nhưng chưa thực dứt khoát việc người nhà vào thăm đông hành nghỉ, chưa kiểm sốt việc người nhà đưa đồ ăn lên giường bệnh, - Chưa thực công tác kiểm tra bề mặt tiếp xúc với da NB xem có rách sờn hay khơng - Hướng dẫn người nhà thay đổi tư NB 2h/lần xoa bóp vùng dễ bị loét Nhưng chưa theo dõi đánh giá mức độ thực người nhà NB - Hướng dẫn khuyến khích NB người nhà bổ sung đầy đủ dinh dưỡng tăng cường protein, vitamin, khoáng chất để tăng sức đề kháng cho thể NB - Hướng dẫn biện pháp làm để phịng ngừa lt cho NB - Giải thích thắc mắc chun mơn cho người nhà NB - Sử dụng bóng cao su, găng tay cao su bơm nước đặt vị trí bị tì đè - Điều dưỡng chưa sát việc theo dõi cân nặng NB - Ghi chép lại diễn biến tình trạng hướng chăm sóc điều trị NB, chưa thực đầy đủ xác Vai trị điều dưỡng khoa - Điều dưỡng kết hợp với bác sĩ để đánh giá tình trạng loét NB chưa khẩn trương kịp thời -Lên kế hoạch CS DP loét cho NB chưa thật đầy đủ hiệu Vì vậy, việc thực chăm sóc không đạt tiêu chuẩn mong muốn người nhà NB NVYT SVTH: Phạm Thị Vui 31 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính -Cung cấp kiến thức cần thiết cho NB, người nhà để việc hợp tác bên thêm thuận lợi -Tuy nhiên, người điều dưỡng khoa lại chưa sát việc theo dõi đánh giá việc thực hướng dẫn NB người nhà Chính điều dẫn đến việc nhiều trường hợp dù đực tư vấn đầy đủ lại cách thực ** Sau thời gian quan sát Đơn nguyên Đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định thấy quy trình chăm sóc dự phịng lt ép NB TBMMN điều dưỡng khoa sau: * Dự phòng Các bước thực hành đủ theo Các bước thực hành điều dưỡng bảng kiểm: khoa B1: Điều dưỡng vệ sinh tay B1: Bị bỏ qua, điều dưỡng không rửa B2: Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ hợp lý tay trước thực thủ thuật cho B3:Xác định NB thủ thuật can thiệp, NB giải thích thủ thuật cho NB người B2:Đều dưỡng chuẩn bị dụng cụ nhà chưa xếp khoa học hợp lý theo B4:Điều dưỡng mang găng tay trình tự sử dụng B5:Bộc lộ lau rửa vùng bị tỳ B3: Điều dưỡng mang găng tay đè có nguy bị loét nước ấm B4: Xác định NB thủ thuật can thiệp, xà phịng Thấm khơ khăn mềm giải thích thủ thuật cho NB người nhà B6: Xoa nhẹ lên vùng bị tỳ đè bột B5: Bộc lộ lau rửa vùng bị tỳ tal, thay đổi tư NB 2h/lần đè có nguy bị loét nước muối B7: Đặt NB nằm phương tiện sinh lý Khơng thấm khơ khăn chống lt thích hợp mềm B8: Thu dọn dụng cụ, tháo găng rửa tay B6: Điều dưỡng không sử dụng bột tal B9: Ghi chép phiếu chăm sóc dự phịng lt B7: NB đặt bóng cao su, găng tay cao su bơm nước đểm cẳng chân, gót chân, khủy tay SVTH: Phạm Thị Vui 32 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính B8: Thu dọn dụng cụ không thay găng tay tiếp tục thực thủ thuật cho NB khác B9: Ghi chép phiếu chăm sóc khơng đầy đủ, rõ ràng Phân tích: -Trước thực thủ thuật Điều dưỡng không rửa tay => không giảm thiểu lây nhiễm vi khuẩn từ tay điều dưỡng sang cho NB -Chuẩn bị dụng cụ không xếp theo trình tự sử dụng =>Khi thực thủ thuật khơng thuận tiện, chuyên nghiệp, tốn thời gian -Điều dưỡng đeo găng tay trước xác định NB => không đảm bảo găng tay thực thủ thuật cho NB, không hạn chế vi sinh vật gây bệnh -Bộc lộ lau rửa vùng nguy loét nước muối( lần đầu, lần sau hướng dẫn người nhà tự rửa) Sau khơng lau khơ lại khăn mềm => Rửa vùng có nguy loét nước muối không loại bỏ nhiều vi khuẩn, vi sinh vật rủa xà phịng, việc bỏ qua bước lau khơ vùng nguy khăn mềm tạo môi trường ẩm ướt cho vi khuẩn, vi sinh vật phát triển gây bệnh - Điều dưỡng không sử dụng bột tal dự phòng loét ép => xoa bột tal tạo ma sát giúp lưu thông máu tới vùng bị tỳ đè Vì điều dưỡng bỏ qua biện pháp phòng ngừa loét ép - Điều dưỡng dặn dò người nhà NB xoay trở NB 2h/lần không quan sát theo dõi xem người nhà NB có thực đầy đủ khơng Chính NB TBMMN người nhà xoay trở thay đổi tư lần ngày - Tại khoa NB sử dụng đệm nước để nằm chủ yếu sử dụng đệm ga Bệnh viện.Vì vậy, tỷ lệ loét ép vùng chẩm, vùng cụt chưa có dấu hiểu giảm Hiện khoa có bóng cao su găng tay bơm nước đệm cẳng chân, gót chân, khuỷu tay để giảm lực vùng - Điều dưỡng không tháo găng tay sau thực xong thủ thuật cho NB mà để sử dụng cho NB SVTH: Phạm Thị Vui 33 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Điều dưỡng có ghi lại tình trạng quy trình chăm sóc NB khơng rõ ràng đầy đủ => Điều dưỡng trực không ghi chép lại cách đầy đủ tình trạng cách chăm sóc cho NB khiến điều dưỡng trực ngày hơm sau khơng nắm chi tiết tình trạng NB để đưa chăm sóc hiệu * Chăm sóc Các bước tiến hành chăm sóc vết loét Các bước tiến hành chăm sóc vết loét B1: Điều dưỡng vệ sinh tay điều dưỡng khoa B2: Chuẩn bị xếp dụng cụ đầy đủ B1: Điều dưỡng không vệ sinh tay trước hợp lý làm thủ thuật B3: Xác định NB, thủ thuật can thiệp, B2:Điều dưỡng chuẩn bị dụng cụ giải thích thủ thuật với NB người chưa xếp cách khoa học nhà thuận tiện B4: Điều dưỡng mang găng tay B3: Điều dưỡng mang găng tay B5: Trải nilon, khăn vùng tỳ B4: Điều dưỡng xác định NB, thủ thuật đè can thiệp, giải thích thủ thuật với người B6: Rửa vết loét vết nhà NB thương, loét ép có tổ chức hoại tử B5: Điều dưỡng thực rửa vết cần cắt lọc hết hoại tử loét cắt lọc tổ chức bị hoại tử B7: Đắp thuốc sử dụng sản B6: Đắp thuốc sử dụng sản phẩm phẩm chăm sóc vết thương phù hợp chăm sóc vết thương theo định theo định bác sĩ B8: Băng lại để thoáng tùy theo B7: Băng lại để thống tùy tình tình trạng vết loét trạng vết thương B9: Xoa bóp vùng xung quanh vết loét B8: Thay ga trải giường (trong trường để kích thích tuần hồn hợp bị ướt) B10: Thay ga trải giường ướt B9: Thu dọn dụng cụ B11; Cho NB nằm lại thoải mái B10: Ghi phiếu chăm sóc khơng phương tiện chống lt thích hợp đầy đủ chi tiết B12: Thu dọng dụng cụ B13: Ghi phiếu chăm sóc SVTH: Phạm Thị Vui 34 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính ** Phân tích - Trước thực thủ thuật Điều dưỡng không rửa tay => không giảm thiểu lây nhiễm vi khuẩn từ tay điều dưỡng sang cho NB - Chuẩn bị dụng cụ khơng xếp theo trình tự sử dụng =>Khi thực thủ thuật không thuận tiện, chuyên nghiệp, tốn thời gian - Điều dưỡng đeo găng tay trước xác định NB => không đảm bảo găng tay thực thủ thuật cho NB, không hạn chế vi sinh vật gây bệnh - Điều dưỡng bỏ qua bước trải nilon xuống vùng chuẩn bị làm thủ thuật.=> Trong trình làm khơng thể tránh khỏi việc dịch, tổ chức hoại tử vùng loét bắn ngoài, nên việc điều dưỡng không trải nilon tạo điều kiện cho vi khuẩn, vi sinh vật lây lan chỗ khác, không đảm bảo vệ sinh giường nằm - Điều dưỡng không tháo găng tay sau thực xong thủ thuật cho NB mà để sử dụng cho NB - Điều dưỡng có ghi lại tình trạng quy trình chăm sóc NB khơng rõ ràng đầy đủ => Điều dưỡng trực không ghi chép lại cách đầy đủ tình trạng cách chăm sóc cho NB khiến điều dưỡng trực ngày hôm sau không nắm chi tiết tình trạng NB để đưa chăm sóc hiệu Nguyên nhân dẫn đến bất cập, thiếu sót Nguyên nhân hạn chế tư nhận thức ngành điều dưỡng chưa theo chức vị trí thân công tác CS điều trị NB Công tác đào tạo đãi ngộ chưa trọng mức nên ngành điều dưỡng thiếu chuyên gia đầu ngành, số điều dưỡng đào tạo đại học sau đại học cịn hạn chế.Về phía mình, đánh giá có vai trị quan trọng thân điều dưỡng tính chun nghiệp cịn chưa cao, cịn tự ti, thiếu tính tự chủ thực hành, chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh bác sĩ, thực nhiệm vụ hành chún nhiều, thời gian CS NB chưa đủ theo yêu cầu Nhiều điều dưỡng chưa tâm huyết với cơng việc, tính nhân văn u nghề cịn hạn chế Mặt khác, điều dưỡng không đào tạo nhiều kiến thức xã hội nhân văn, kĩ CS NB Họ khơng có lí luận tảng, thiếu yếu kĩ lâm sang chăm sóc thực tế Đặc biệt, theo nhiều khảo sát cho thấy số nhỏ điều dưỡng không nhiệt SVTH: Phạm Thị Vui 35 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính tình chăm sóc, thiếu niềm nở làm việc tiếp xúc với NB, chưa thực thông cảm chia sẻ, cịn cáu gắt với NB gia đình, quan tâm sóc, động viên tinh thần NB, quan tâm đến kĩ thuật CS điều trị Chính hạn chế làm cho vai trị, hình ảnh người điều dưỡng chưa đánh giá quan tâm mức, giá trị nghề nghiệp chưa nâng cao [A] Thuận lợi khó khăn điều dưỡng * Thuận lợi: - Thiết bị y tế đầy đủ - Thường xuyên bồi dưỡng, cập nhật thơng tin cơng tác chăm sóc NB * Khó khăn: Vì thiếu nhân lực nên: - người điều dưỡng khơng có thời gian nhiều cho NB phải chăm sóc nhiều người ngày - Tiếp xúc với lượng công việc lớn - Tiếp xúc với nhiều người ngày - Vì khơng có thời gian nên việc thực quy trình kỹ thuật khơng dầy đủ, theo bảng kiểm - Áp lực cơng việc lớn: phải hồn thành công việc thời gian tiêu chuẩn Giải pháp: Để giải bất cập thiếu sót cơng tác chăm sóc dự phịng lt ép cần giải ngun nhân khó khăn có * Về phía bệnh viện Đơn nguyên Đột quỵ Khoa Thần kinh -Củng cố, thống hoàn thiện tổ chức biên chế điều dưỡng theo quy định, đảm bảo đủ số lượng tốt chất lượng -Hàng năm tổ chức chương trình tập huấn thi nâng cao tay nghề, kỹ giao tiếp, nguyên tắc ứng xử cho điều dưỡng chuyên khoa - Thường xuyên tổ chức, khảo sát công tác chăm sóc dự phịng lt cho NB điều dưỡng khoa SVTH: Phạm Thị Vui 36 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính - Thường xuyên tổ chức khảo sát ý kiến NB cơng tác chăm sóc dự phịng tư vấn điều dưỡng khoa để có biện pháp khen thưởng xử phạt kịp thời - Tổ chức chương trình nghiên cứu khoa học đề tài ngành * Về phía thân người điều dưỡng - Phải có ý thức nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ để tự tin thực hành - Trang bị đầy đủ kiến thức để xây dựng kế hoạch chăm sóc NB chi tiết đầy đủ - Chủ động tiếp cận trau dồi kiến thức cơng tác chăm sóc dự phịng lt ép nói riêng cơng tác chăm sóc NB nói chung - Nâng cao tính tự chủ chăm sóc, có hướng can thiệp độc lập có tính chun mơn riêng, tránh phụ thuộc toàn vào y lệnh bác sỹ -Chủ động kết hợp NVYT gia đình NB để đạt hiệu CS điều trị tốt Kết luận Dựa thực tế thấy thực trạng chăm sóc dự phịng lt ép điều dưỡng Đơn nguyên khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định cịn nhiều khó khăn, bất cập Vì vậy, cơng việc khơng hồn thành cách hiệu đạt tiêu chuẩn.Điều chứng minh số: Trong số người bị TBMMN tình trạng loét xảy nhiều ( chiếm 69.23%) , loét độ chiếm tỉ lệ cao (33.3%), loét độ chiếm tỉ lệ thấp nhất(16.7%) Do việc phòng, theo dõi phát điều trị loét cho bệnh nhân công tác quan trọng cần thiết Để làm tốt công tác cần phải cấp thiết thực phương pháp để nâng cao hiệu từ phía bệnh viện, khoa điều dưỡng khoa.Duy trì biện pháp phịng chăm sóc có, đồng thời phát triển thêm biện pháp hữu hiệu khác SVTH: Phạm Thị Vui 37 Lớp: Học phần V Khóa luận tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Thị Minh Chính TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Đăng, Tai biến mạch máu não,NXB Y học Chứng bệnh tai biến mạch máu não, NXB Hà Nội Chăm sóc người bệnh nội khoa, NXB Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Bảng kiểm kĩ thuật điều dưỡng bản, NXB Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Bài giảng bệnh học nội khoa (phần 1), NXB Trường Đại học Y Hà Nội Trần Văn Chưởng, Điều trị chăm sóc bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não Các khóa luận báo cáo thực tập anh chị khóa trước 8.https://123doc.org/document/3669645-luan-van-du-phong-va-cham-soc-loet-ti-decho-benh-nhan-nam-lau.htm 9.https://tailieu.vn/doc/luan-van-tot-nghiep-cham-soc-va-phong-ngua-loet-ty-detren-benh-nhan-liet-van-dong-1902629.html SVTH: Phạm Thị Vui 38 Lớp: Học phần V ... chăm sóc dự phòng loét ép người bệnh TBMMN Đơn nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định? ?? với mục tiêu sau: Mơ tả thực trạng chăm sóc dự phịng lt ép người bệnh TBMMN Đơn nguyên. .. nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Đề xuất số giải pháp nhằm nâng cao cơng tác chăm sóc dự phịng lt ép người bệnh TBMMN Đơn nguyên Đột quỵ khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa. .. hoạch chăm sóc 30 II Thực tiễn công tác chăm sóc dự phịng lt ép Đơn nguyên Đột quỵ Khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 31 Các biện pháp chăm sóc dự phịng loét ép có