Xử trí sớm và dự phòng viêm phổi ở người bệnh tim thở máy

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TS ĐÀO XUÂN CƠ KHOA HSTC-BV BẠCH MAI Định nghĩa • Định nghĩa Viêm phổi 2005 xuất “xâm nhiễm phổi với chứng lâm sàng thâm nhiễm nhiễm trùng, bao gồm sốt xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, giảm oxy hóa máu” • Viêm phổi bệnh viện (HAP) định nghĩa viêm phổi không ủ bệnh thời điểm nhập viện xuất sau nhập viện 48 trở lên • Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) định nghĩa viêm phổi xuất sau đạt ống nội khí quản >48 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171:388 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Tình hình VPLQTM giới Quốc gia Tần xuất mắc Hoa Kỳ1 (2012) 4,4/ 1000 Tây Âu2 ( 2001- 2009) Malaysia3 (2010) 8,3/ 1000 10,1/ 1000 Thái lan4 (2007) 8,3/ 1000 CDC 2013 Ventilator Associated events Vanhems et al Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study Charity Wip Bundles to prevent VAP: how valuable are they? Malaysia regystry Intesive care report 2010 Tình hình VPLQTM Khoa HSTC BV Bạch Mai Khoa HSTC BV Bạch Mai Tần xuất mắc VPLQTM Giang Thục Anh (2004) 41,5/1000 Nguyễn Việt Hùng (2008) 63,5/1000 Nguyễn N Quang (2011) 46/1000 Hà Sơn Bình (2015) 24,8/1000 Yếu tố nguy VPLQTM • Yếu tố địa bệnh nhân: - Bệnh nhân lớn tuổi, COPD - Suy dinh dưỡng - Suy giảm miễn dịch - Bệnh nền/ bệnh tiến triển • Yếu tố liên quan đến biện pháp điều trị: - Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) thở máy - Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ… - Hít dịch hầu họng trào ngược từ dày CHẨN ĐOÁN Biểu lâm sàng: tổn thương xuất tiến triển có dấu hiệu sau:  Sốt  Dịch phế quản đục  Tăng bạch cầu  Tăng tần số thở  Giảm VT, tăng thông khí phút  Giảm xy máu Khám lâm sàng:  Sốt tăng số lượng đờm (qua nội khí quản/MKQ)  Nghe ran ngáy khơng  Giảm rì rào phế nang, ran nổ  Thở gắng sức, tăng công hô hấp  Co thăt phế quản ho máu Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM Theo CDC 2013 Johanson Giảm thơng khí sau giai đoạn ổn định: tiêu chuẩn sau:  PEEP: PEEP giảm ổn định ≥ ngày, sau tăng PEEP ≥ cm H2O, trì ≥ ngày;  FiO2: giảm ổn định ≥ ngày, sau tăng FiO2 ≥ 0,15 %, trì ≥ ngày Dấu hiệu toàn thân: tiêu chuẩn sau:  Sốt > 38°C < 36o C  Bạch cầu > 12x 109/L < 4x 109/L Và tiêu chuẩn sau:  X-quang phổi: thâm nhiễm kéo dài, đông đặc hang đánh giá bác sỹ  Bắt đầu dùng kháng sinh Tăng tiết phổi: 1trong tiêu chuẩn sau:  Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi  ≥ 25 bạch cầu trung tính vi trường CẬN LÂM SÀNG X quang phổi  Phải chụp xquang cho tất BN nghi ngờ VAP  Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm xuất hiện, hình ảnh phế quản chứa khí (air bronchograms), có tràn dịch màng phổi  Hình ảnh xquang thay đổi chậm so với lâm sàng khí máu CẬN LÂM SÀNG X quang phổi CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM  XN dịch phế quản: tất bệnh nhân nghi VAP tổn thương Xquang phổi  Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm: Không nội soi nội soi:  không nội soi:  Lấy đờm ống hút kín  Rửa phế quản tối thiểu (Mini-BAL ) TỈ LỆ TỬ VONG DO BỆNH VPTM Ở KHOA HSTC BV BẠCH MAI Tỷ lệ tử vong nhóm phù hợp không phù hợp Bùi Hồng Giang (2013) Luận văn cao học ( 49% so với 11,1% p < 0,001) ĐIỀU TRỊ KS - nghệ thuật cân Điều trị Kháng sinh khởi đầu thích hợp The Ds Right DRUGS DOSE DE- ESCALATION DURATION Tránh dùng Kháng sinh không cần thiết The ARDS APPROPRIATE RAPID DOSE STOP LENGTH OF THERAPY 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society XXI Should Patients With VAP Receive Days or 8–15 Days of Antibiotic Therapy? For patients with VAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial therapy rather than a longer duration (strong recommendation, moderate-quality evidence) For patients with HAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial therapy (strong recommendation, very low quality evidence) For patients with HAP/VAP, we suggest using PCT levels plus clinical criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy, rather than clinical criteria alone (weak recommendation, low-quality evidence) For patients with suspected HAP/VAP, we suggest not using the CPIS to guide the discontinuation of antibiotic therapy (weak recommendation, low-quality evidence) For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic therapy be deescalated rather than fixed (weak recommendation, very low-quality evidence) 35 Những chọn lựa điều trị phối hợp KS cho MDR A baumanii MDR A baumanii (In vitro) MDR A baumanii (Clinical) Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm Meropenem) Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone /sulbactam Colistin + Carbapenem + Sulbactam Colistine + Carbapenem + Rifampin Tigecycline Tigecycline + Carbapenem Tigecycline + Colistin Tigecycline + Colistin + Carbapenem Truyền kéo dài & liều lượng Tận dụng tối đa mặt: thời gian nồng độ Tỉ lệ diệt khuẩn 2000 đối tượng nghiên cứu Monte Carlo, dùng liều truyền h ở trạng thái ổn định Carbapenem Carbapenem 2000mg 500mg Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa 0.5 h Inf (%) 1.0 h Inf (%) 2.0 h Inf (%) 3.0 h Inf (%) S marcescens 98.5 98.9 99.4 99.6 A baumannii 89.7 91.4 94.1 95.8 P aeruginosa 89.4 91.2 94.4 96.7 S marcescens 94.5 96.2 98.1 98.9 A baumannii 72.7 76.4 83.7 89.2 P aeruginosa 72.5 76.0 82.6 87.9 Drusano G Personal Communication Hiệu điều trị kháng sinh kết hợp với colistin nhiễm khuẩn đa kháng thuốc •Retrospective cohort clinical study of 258 patients • 52% isolated were polymyxin-only-susceptible • Remainder were susceptible to colistin & at least other antibiotic Phòng ngừa kháng thuốc cho thiên niên kỷ Rửa tay Dùng alcohol foam DỰ PHÒNG VAP  Chiến lượ chung ─ Tăng cường giám sát VAP ─ Tuân thủ quy trình rửa tay ─ Thở máy khơng xâm nhập ─ Rút ngắn thời gian thở máy ─ Đánh giá ngày để cai máy có protocol ─ Giáo dục, tập huấn cho nhân viên chăm sóc bệnh nhân DỰ PHÒNG VAP DỰ PHÒNG VAP DỰ PHỊNG VAP  Dự phòng hít vào phổi ─ Tư đầu cao 35 - 45 ─ Tránh tình trạng dày đầy ─ Tránh tình trạng thay nội khí quản, đặt lại NKQ ─ Sử dụng hệ thống hút cuff ─ Duy trì áp lực cuff 20 cmH2O DỰ PHỊNG VAP  Dự phòng vi khuẩn cư trú (colonization) ─ Đặt ống NKQ đường miệng thay cho đường mũi ─ Tránh dùng thuốc kháng H2 ức chế bom ─ Chăm sóc miệng ngày  Giảm thiểu nhiễm khuẩn dụng cụ thở máy ─ Rửa dụng cụ (dây máy thở, bình ẩm…) ─ Loại bỏ chất bẩn dây máy thở ─ Khử khuẩn dụng cụ Không chi trả cho chi phí cồn sát khuẩn  Nhiễm trùng bệnh viện Việt Nam cao Chiến lược 12 bước để phòng ngừa đề kháng kháng sinh PHỊNG NGỪA NHIỄM TRÙNG Tiêm truyền Loại bỏ catheter SỬ DỤNG KHƠN KHÉO KHÁNG SINH Thực hành kiểm sốt KS Sử dụng số liệu chỗ Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm Điều trị nhiễm trùng, khơng “khúm vi trùng” Biết nói “khơng” với vancomycin 10 Ngừng điều trị nhiễm trùng khỏi khơng thể CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ NHIỄM TRÙNG Tìm bệnh nguyên Tham vấn chuyên gia PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH 11 Phân lập bệnh nguyên 12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm Centers for Disease Control Available at www.cdc.gov/drugresistance/healthcare December 2011 ... 2005; 128:3854–3862 CAP: viêm phổi cộng đồng HAP: viêm phổi bệnh viện HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế VAP: viêm phổi liên quan thở máy Hậu VPLQTM Số ngày thở máy( TB±SD) Nhóm VPLQTM Nhóm... bệnh viện (HAP) định nghĩa viêm phổi không ủ bệnh thời điểm nhập viện xuất sau nhập viện 48 trở lên • Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) định nghĩa viêm phổi xuất sau đạt ống nội khí quản >48 American... tố địa bệnh nhân: - Bệnh nhân lớn tuổi, COPD - Suy dinh dưỡng - Suy giảm miễn dịch - Bệnh nền/ bệnh tiến triển • Yếu tố liên quan đến biện pháp điều trị: - Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) thở máy -