Xử trí và dự phòng xoắn đỉnh

Dấu hiệu điện tâm đồ báo hiệu xoẵn đỉnh 3 • LQTS do thuốc, QT kéo dài ở nhịp xoang bình thường, không ảnh hưởng bất lợi, nhưng sau khoảng ngừng PCV, Pause, QT kéo dài, biến dạng TU → khu

XOẴN ĐỈNH NGUY CO TIỀM ẤN Ở BỆNH VIÊN,

CHÚNG TA CÓ THỂ NGĂN CHẶN !

TS Phạm Hữu Văn

1

Mở đầu

• Ngừng tim do xoắn đỉnh (torsade de points: TdP) dưới

dạng LQTS mắc phải do thuốc, biến cố hiếm nhưng

thảm họa (catastrophic) tiềm tàng ở bệnh viện

• Do có nhiều yếu tố nguy cơ hơn ngoại trú

• Tỷ lệ không rõ: khoảng 5% trong số 300.000 SCD/năm

• Circulation 1982 Jul 66(1):21825

• Circulation 2010 february 10:1161

2

Một sự cố mới xẩy ra gần đây ở môt bệnh nhân

3

Các mẫu đặc trưng của xoẵn đỉnh

• Dessertenne mô tả từ năm 1966

• Một số đặc điểm ECG đặc trưng

- 1, sự thay đổi biên độ, hình thái QRS quanh đẳng điện

- 2, TdP do thuốc thường bắt đầu mô hình ngắn dài ngắn (PVC

R/T) không có khoảng ghép ngắn đặc trưng VF tự phát

- 3, có hiện tượng “warm up”, TS 160-240 c/phút < VF

- 4, có thể tự ngừng, 2-3 nhịp cuối chậm, không cần khử rung Tuy nhiên, có thể thoái hóa thành VF và gây SCD

6

+

7

Dấu hiệu điện tâm đồ báo hiệu xoẵn đỉnh

• LQTS bẩm sinh: QTc tăng →↑ dần dần trong nguy cơ TdP

• Tăng mỗi 10 ms QTc đóng góp khoảng 5% - 7 % hàm số mũ nguy cơ TdP ở các BN

• QTc 540 ms nguy cơ hơn 63% - 97% ↑ TdP hơn QTc 440 ms

• Không có ngưỡng QTc kéo dài gây TdP chắc chắn xảy ra

• LQTS bẩm sinh, QTc 500 ms nguy cơ cao 2 đến 3 lần cho TdP

• TdP do thuốc tương tự khi ngưỡng QTc 500ms

Dấu hiệu ECG báo hiệu xoẵn đỉnh (2)

• LQTS BS: nguy cơ ngất và SCD thay đổi trực tiếp từ

thời gian QT, theo dõi QT/QTc đơn thuần có thể không đủ

để dự đoán chính xác TdP

• Do khó đo chính xác trong thực hành LS và NC

• Hợp lý, tốt nhất: Hệ thống tự động và quan sát tính toán trực tiếp QT và hình dạng

Dấu hiệu điện tâm đồ báo hiệu xoẵn đỉnh (3)

• LQTS do thuốc, QT kéo dài ở nhịp xoang bình thường, không ảnh hưởng bất lợi, nhưng sau khoảng ngừng (PCV, Pause), QT kéo dài, biến dạng TU → khuếch đại đáng kể → khởi kích TdP

• Sự bất ổn QT → tính chính xác phép đo, có thể liên quan đến các cơ chế cơ bản của RLN

• Thay đổi luân phiên sóng T đại thể (macroscopic TWA) dấu hiêu dự báo quan trọng

• Tương lai, nó có thể được đánh giá rủi ro bằng cách sử dụng phân tích hình thái sóng TU phức tạp

• Kéo dài QT với sự biến dạng T-U được khuếch đại sau khoảng

ngừng cần được xem xét là dấu hiệu mạnh cho nguy cơ TdP

• Paediatr Anaesth 2015 Dec 25 (12)

• Am J Emerg Med 2013 May 31(5):

10

Sự thay đổi sóng T một dự báo quan trong TdP

11

Tính nhạy cảm di truyền đối với TdP tạo ra do thuốc

• Tính nhậy cảm di truyền ngày càng trở nên rõ ràng

• LQTS bẩm sinh bệnh kênh ion (channelopathy), các đột biến được nhận dạng trong các gene mã hóa các kệnh kali và natri vào năm 1995, gần 1000 đột biến gây LQTS hiếm gặp mang tính cá thể đã được phát hiện trong 12 gen nhạy cảm riêng biệt của LQTS

• 3 / 12 gen nhạy cảm LQTS (KCNQ1- mã hóa IKS – dưới đơn vị [LQT1], KCNH2 mã hoá IKR – dưới đơn vị [LQT2], và SCN5A

mã hóa Nav1.5 dưới đơn vị [LQT3]) là gen nhạy cảm LQTS

lớn, chiếm gần 75% của tất cả các ca LQTS bẩm sinh

• J Am Coll Cardiol 2006;47

12

Tính nhạy cảm di truyền đối với TdP tạo ra do thuốc (2)

• Năm 2004, test di truyền LQTS hoàn thiện đựa vào test có khả năng thực hiện trong LS do liên kết chặt giữa chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

• Cũng giống như một giai đoạn của thời gian trong sinh hoạt (bơi lội, thời kỳ hậu sản) có thể gợi hiện diện LQTS bẩm sinh

• QT dài do thuốc và TdP có thể báo hiệu hiện diện LQTS

khiếm khuyết di truyền

• Hiệu suất test di truyền LQTS đối với 3 gen nhạy cảm chính LQTS 10% - 15% ở những người cá thể có LQTS mắc phải

được thúc đẩy do thuốc được phân lập

• Circulation 2002; 105

• J Mol Med 2004;82

13

Các thuốc gây xoẵn đỉnh: Tỷ lệ và các đặc tính khác

Thuốc tương tự Biệt dược Sử dụng lâm sàng

Arsenic trioxide Trisenox Ung thư/ Bênh bạch cầu

Chloroquine Aralen Chống sốt rét

Chlorpromazine Thorazine Chống tâm thần, tâm thần

phân liệt, chống nôn Cisapride Propulsid Kích thích dạ dầy ruột

Clarithromycin Biaxin Kháng sinh

Disopyramide Norpace Chống loạn nhịp

Dofetilide Tikosyn Chống loạn nhịp

Droperidol Inapsine Giảm đau, chống nôn

Erythromycin E.E.S., Erythrocin Kháng sinh, làm tăng hoạt

động dạ dầy ruột Halofantrine Halfan Chống sốt rét

Haloperidol Haldol Chống tâm thần, chống tâm

thần phân liệt, chống lo âu

Levomethadyl Orlaam Thuộc ngủ, giảm đau

Mesoridazine Serentil Chống tâm thần, tâm thần

phân liệt Methadone Dolophine, Methadose Thuộc ngủ, giảm đau

Quinidine Quinaglute, Cardioquin Chống loạn nhịp

Sotalol Betapace Chống loạn nhịp

Sparfloxacin Zagam Kháng sinh

Thioridazine Mellaril Chống tâm thất, tâm thần

phân liệt

14

Yếu tố nguy cơ, trầm trọng thêm điều kiện ở bệnh viện

• Các yếu tố nguy cơ dễ nhận biết trên lâm sàng

- QTc 500 ms

- LQT2 kiểu tái cực: chẽ đôi, đỉnh sóng T dài, khuynh hướng

• Việc sử dụng thuốc kéo dài QT

- Sử dụng đồng thời thuốc > 1 thuốc kéo dài QT

- Tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch nhanh

• Bệnh tim

- Suy tim sung huyết

- Nhồi máu cơ tim

• Điều trị bằng thuốc lợi tiểu

• Chuyển hoá thuốc ở gan bị suy yếu (rối loạn chức năng gan hoặc tương tác thuốc)

• Nhịp tim chậm

- Nhịp tim chậm xoang, blốc tim, khoảng ngưng

- Phức sớm dẫn đến chu kỳ ngắn dài ngắn

- Nhiều yếu tố nguy cơ dễ nhận biết trên lâm sàng

• Các yếu tố nguy cơ lâm sàng im lặng

• LQTS bẩm sinh tiềm ẩn

• Đa dạng di truyền (giảm dự trữ tái cực) 15

Sự khác biệt số đo QT giữa các máy ghi ECG 12 chuyển đạo chuẩn

• Các nhà sản xuất máy ECG có các thuật toán tính toán độc quyền và thường khác nhau đáng kể trong việc đo khoảng QT

• 2 máy ECG 12 chuyển đạo chuẩn có thể khác nhau đáng

kể trong đo QT tùy thuộc vào khi sản xuất

• Các máy ECG mới thường sử dụng các phép đo QT toàn

bộ cơ bản xuất phát từ việc thu thấp đồng thời nhiều

chuyển đạo, máy cũ sử dụng chuyển đạo đơn giản

• Vì vậy, cần theo dõi so sánh QT với cùng máy tương tự

16

Xem xét QT / QTc trong thực hành

• Giám sát theo tiêu chuẩn thực hành của AHA theo dõi ECG ở bệnh viện, chỉ để theo dõi khoảng thời gian QT gồm tình huống:

(1) Khởi đầu điều trị một loại thuốc được biết gây ra TDP (2) Quá liều các thuốc có khả năng thúc đảy RLN

(3) Nhịp chậm mới khởi phát; và

(4) Hạ kali máu hoặc magiê nặng

Nên theo dõi ở tất cả các BN quá liều thuốc

Xem xét QT / QTc trong thực hành (2)

• Cho đến khi theo dõi QT/QTc hoàn toàn tự động được xác nhận

và phổ biến rộng rãi trong lâm sàng

• Chiến lược hợp lý cần đo QTc trước và ít nhất mỗi 8-12 giờ sau khi bắt đầu ĐT, ↑ liều lượng, hoặc dùng quá liều thuốc kéo dài QT

• Nếu nhận thấy QTc kéo dài, đo thường xuyên hơn

• Do QTc cần tiếp tục phụ thuộc vào t/g bán hủy, CN gan, thận, dù

sử dụng 1 lần đối lại điều trị liên tục

• Ví dụ, ibutilide, ĐT 1 lần để cắt AF, AFl, thông báo gây TdP 4,3% ở

586 BN; nhưng chỉ 1 cơn RLN xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi kết thúc truyền, không có xảy ra sau 3 giờ Vì vậy, cần TD QTc 1h 18

Điều chỉnh QT kéo dài do thuốc và TdP ở bệnh viện

• ACC / AHA / ESC 2006 cho RLN thất, ít khuyến cáo phòng chống TdP ở

BV Loại bỏ tác nhân (Class I, A); khuyến cáo không xác định giá trị QTc nên ngưng thuốc

• TD liên tục QTc cho loại thuốc nguy cơ cao gây không chỉ kéo dài QT mà cả TdP

• Sau uống loại thuốc có nguy cơ, nếu QTc vượt 500 ms hoặc có sự gia tăng

ít nhất 60 ms so với giá trị ban đầu trước dùng thuốc, các dấu hiện ECG → TdP cần hành động

• Gồm thay thuôc; đánh giá tương tác thuốc, nhịp chậm hay bất thường điện giải; cần sẵn sàng máy khử rung tim ngoài

• Không vận chuyển BN khỏi nơi đang ĐT và TD, TD ECG và BN mức độ cao nhất

• J Am Coll Cardiol 2006;48

19

Xoẵn đỉnh tạm thời và dai dẳng

• TdP không tự ngừng hoặc thoái hóa thành VF, ngay lập tức sốc điên

• Magiê sulfate hợp lý BN QT dài do thuốc biểu hiện TdP và QT kéo dài

(Class IIa, B)

• Magiê sulfate 2 g có thể TM chậm như thuốc khởi đầu đầu để cắt TdP

không phân biệt nồng độ magiê trong máu

• Nếu vẫn không cắt được TdP, có thể cần dùng lặp lại

• Cơ chế cơ bản hiệu quả bảo vệ của magiê là không rõ

• ↑ nhịp tim để ngăn chặn các khoảng ngừng xoang có thể kích hoạt TDP bằng PM nhĩ hoặc thất với tần số 70c/p

• Bù đầy đủ kali đến mức trên 4,5-5 mmol / L cũng có thể được xem xét, mặc

dù có rất ít bằng chứng để hỗ trợ hoạt động này (Class Iib, C)

• J Anesth 2013 Feb 15

20

Xuất viện

- Xuất viện, BN cần được hướng dẫn về việc tránh thuốc thủ phạm,

thuốc có liên quan và tương tác thuốc tiềm tàng

- Danh sách các loại thuốc có thể kéo dài QT (www.qtdrugs.org) nên cho BN và ghi đầy đủ biện pháp thích hợp thuốc gây TdP trong hồ sơ bệnh án

- Nếu TdP do thuốc đã xẩy ra, xem xét cẩn thận bệnh sử BN và gia

đình, có thể là biến cố quan trọng báo trước sự hiện diện của LQTS bẩm sinh

- Nếu BN / GĐ có người ngất không giải thích được hoặc SD sớm, cần ECG 12 cho tất cả người thân thế hệ đầu tiên và cần xem xét để xét test di truyền LQTS bẩm sinh nếu trong tương lại chúng ta làm được

21

1 thuốc kéo dài QT và yếu tố di truyền

3 Tỷ lệ rủi ro-lợi ích cần phải được đánh giá đối với từng cá nhân trước khi dùng thuốc

4 Sau khởi đầu loại thuốc kết hợp với TdP, cần theo dõi các dấu hiệu ECG gợi ý nguy cơ TdP

22

Kết luận (2)

5 Theo dõi QT, hình dạng cần sử dụng cùng loại máy

ECG (cùng một máy ghi, chuyển đạo, thước đo tự động hoặc bằng tay và công thức điều chỉnh tần số tim)

6 Các hành động được khuyến cáo khi có dấu hiệu ECG báo hiệu TdP sắp xẩy ra phải ngừng thuốc, bù kali, magiê, tạo nhịp tạm thời, chuyển BN đến một đơn vị bệnh viện

với mức cao nhất để theo dõi theo dõi ECG có thể khử

rung tim ngay lập tức khi cần thiết

23

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ THEO DÕI

CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !

(Các quý đồng nghiệp có thể tham khảo chi tiết online trên chuyên

đề Tim Mạch Học tp HCM)

24