Chương trình sức khỏe sinh sản SKSS củaLiên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập 1994 xác định SKSS gồm 10 nội dung cơbản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh; trẻ s
i LỜI CẢM ƠN Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy giáo, cô giáo, đặc biệt là các thầy giáo, cô giáo bộ môn Sản và các cô bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường Trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến BS CKII người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường từ khi học sau đại học và đặc biệt là hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CKI này Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung Tâm Y Tế Tứ Kỳ – Hải Dương đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, góp ý của thầy cô trong hội đồng để em có thêm kiến thức, thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sócsứckhỏenhândânnóichungvàchămsócsứckhỏesinhsảnnóiriêng Cuối cùng em cũng xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn! Học viên Nguyễn Thị Sao ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Người làm báo cáo 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, nhà nước và nhiều tổ chức quan tâm Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên Hiệp Quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm 10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh; trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất[19] Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến nghị để có những đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ trước, trong và sau khi mang thai Sức khỏe, bệnh tật của người mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1],[11] Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do biến chứng liên quan tới thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước công nghiệp [14] Tử vong ở các nước phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh chiếm 15,5% và giai đoạn sau sinh là 60,6%[18] Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp cải thiện chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một trong 10 nước đạt tiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong mẹ giai đoạn 1990 - 2010 [12] Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần nỗ lực hơn nữa nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm 3/4 tỷ lệ tử vong mẹ, nghĩa là còn 58,3/100.000 ca đẻ sống [9] Vấn đề chăm sóc sau đẻ là vấn đề hết sức quan trọng nhằm hạn chế các tai biến, giảm tỷ lệ tử vong sau đẻ Trong nhiều biến chứng thì hiện tượng chảy máu sau đẻ vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ ở các nước thu nhập thấp và là nguyên nhân trực tiếp của 1/4 số ca tử vong trên toàn cầu [22] Năm 2012, ở việt Nam có 289 ca tử vong mẹ trên cả nước, với tỷ lệ tử vong mẹ trong chuyển dạ và 24 giờ đầu 2 sau đẻ chiếm 45% tổng số Trong số các bà mẹ tử vong do chuyển dạ thì 47% nguyên nhân là do chảy máu sau đẻ [7] Tại Trung Tâm Y Tế Tứ Kỳ - tỉnh Hải Dương rất nhiều ca bệnh phức tạp do đó vấn đề theo dõi dự phòng biến chứng cũng như chăm sóc được đặt lên hàng đầu Điều dưỡng – Hộ sinh tại trung tâm chiếm lực lượng đông đảo, là nòng cốt trong công tác chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong suốt quá trình mang thai, chuyển dạ và sau sinh Việc người Điều dưỡng theo dõi, chăm sóc phát hiện những biến chứng sớm, cũng như chăm sóc dự phòng các biến chứng rất quan trọng Người Hộ sinh thực hiện đúng kỹ thuật và các can thiệp điều dưỡng đúng quy trình, kịp thời đặc biệt là quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ sẽ góp phần kiểm soát các nguy cơ tử vong mẹ vàcon Để có một bức tranh tổng thể về chăm sóc sản phụ sau sinh nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sau đẻ, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc sản phụ sau sinh thường tại Khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản–Trung tâm Y Tế Tứ Kỳ-tỉnh Hải Dươngtháng 8 năm 2023” với mục tiêu: 1 Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau sinh thường tại Khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản – Trung Tâm Y Tế Tứ Kỳ tháng 8 năm 2023 2 Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả chăm sóc sản phụ sau sinh thườngtạiKhoa chăm sóc sức khỏe sinh sản – Trung Tâm Y Tế Tứ Kỳ 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I.Cơ sở lýluận Khái niệm: Chuyển dạ là hiện tượng sinh lý đưa thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuần tuổi thai từ 38 - 42 tuần Lúc ấy thai nhi đã trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung 1.Sinh lý chuyển dạ: Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn [3] Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm: Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ Giai đoạn 1b: Từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài [13] Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1giờ Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: Sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thànhbụng Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau sổ [13], thời gian 15 - 30 phút 2.Cơ chế đẻthường: - Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn) [4] - Cơ chế: Quá tình chuyển dạ là một chuỗi các động tác thụ động của thai nhi đặc biệt là phần ngôi thai trình diện, trong quá trình thai đi xuống để sổ qua đường sinh dục [10] 4 - Trong một cuộc đẻ, thai nhi dù là ngôi gì cũng diễn biến qua 4 thì chính: + Lọt: Là đường kính lớn nhất của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (hay phần thấp nhất của đầu ngang vị trí - 0 - hai gai tọa) Hình 1.1 Đường kính của ngôi trùng vào mặt phẳng eo trên (thì “lọt”) Hình 1.2 Ngôi di chuyển tử mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới (thì “xuống”) + Xuống: Ngôi di chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới 5 + Quay: Điểm mốc của ngôi hoặc chẩm (thóp sau) quay về phía xương mu hay xương cùng + Sổ: Phần thai sổ ra ngoài qua âm hộ Đẻ đầu: - Thì lọt: Trước khi chuyển dạ: Đầu cao, cúi không tốt (đường kính chẩm trán = 11cm, trình diện trước eo trên) Để chuẩn bị lọt, cơn co tử cung làm đầu cúi tốt hơn để đường kính hạ chẩm- thóp trước = 9,5cm song song với đường kính chéo trái của mặt phẳng eotrên (khámâmđạosờđượcrãnhdọccủađầutrùngvớiđườngkínhnày) Lọt thực sự: Quá trình diễn tiến từ từ, khi đường kính của ngôi (đường kính lớn nhất) đi qua mặt phẳng eo trên Đặc biệt có một số dấu hiệu lâm sàng khi đầu đã lọt như sau: Qua khám bụng, chỉ có thể sờ thấy 2/5 đầu thai nhi Qua khám âm đạo cho thấy phần thấp nhất của chỏm nằm ngang mặt phẳng gai hông của sảnphụ Kiểu lọt: Lọt đối xứng (2 bướu đỉnh cùng xuống song song); lọt không đối xứng một bướu xuống trước, một bưới xuống sau Thì xuống: Là giai đoạn di chuyển của ngôi từ mặt phẳng eo trên đến mặt phẳng eo dưới ra phía âm đạo, khi đầu thai nhi xuống thấp là tầng sinh môn căngphồng Thì quay: Khi đầu thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi bắt đầu quay để đường kính hạ chẩm - thóp trước 9,5cm trở thành song song với đường kính trước sau của eo dưới Ngôi chỏm kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 450 ra trước Ngôi chỏm kiểu thế sau thì đầu quay 450 ra phía sau, hoặc có thể quay 1350 ra trước Thì sổ: Sau khi xuống và quay, đầu sẽ cúi thêm do sức đẩy của cơn co tử cung, sức đẩy của cơn co thành bụng lúc rặn đẻ, sức cản đáy chậu Các yếu tố trên làm đầu chuẩn bị sổ Khi hạ chẩm thai nhi đã cố định ở bờ dưới khớp mu, dưới tác động củasức rặn và cơ co tử cung, đầu thai nhi ngửa dần, âm hộ nở to để lần lượt trán, mặt, cằm chui ra và hướng lên trên Sau khi sổ xong đầu thai nhi sẽ quay 450 trở về kiểu thếcũ 6 Hình 1.3 Đầu thai nhi cúi trong chuyển dạ Đẻ vai: Cơ chế không khác mấy so với cơ chế đẻ đầu Sau khi sổ, đầu quay về vị trí cũ, đường kính lưỡng mỏm vai thu hẹp từ 12cm còn 9,5cm và lọt theo đường kính chéo (nếu ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải và ngược lại) Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sausổ Đẻ mông và chân: Giống như cơ chế đẻ vai, đường kính lớn nhất của mông là đường kính lưỡng ụ đùi bằng 9,0cm (đường kính cùng - chày 11cm sẽ thu nhỏ còn 9,0cm) Do đó đẻ mông không khó [5] 2.Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và sauđẻ 2.1Chảy máudo: Đờ tửcung Triệuchứng - Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biếnnhất - Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối antoàn 7 - Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịpthời Xử trí - Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đôngmáu - Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tửcung - Thôngtiểu - Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10 đơn vị (UI), có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dướilưỡi - Truyền dịch chốngchoáng - Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynchhoặcthắtđộngmạchhạvị,độngmạchtửcungtrướckhicắttửcung - Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyềnmáu - Cho kháng sinh toàn thân Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục) - Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liêntục - Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục Xử trí - Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức - Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1,2 - Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụmáu - Cầm máu, hồi sức chốngchoáng - Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, 8 âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn - Cho kháng sinh - Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp 2.2 Bất thường về bong rau và sổrau Sót rau, sót màng Triệu chứng Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau Tử cung có thể co hồi kém Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng Xử trí Truyền dịch tĩnh mạch ngay Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát tử cung Tiêm bắp 5 - 10 UI oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg Dùng kháng sinh toàn thân Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch Kiểm soát tử cung lại nếu cần Rau không bong Triệu chứng Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả Rau bám chặt và không chảy máu Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn