Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ đến sinh con tại hai bệnh viện ở Hà nội và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ đến sinh con tại hai bệnh viện ở Hà nội và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI, 2014

PHẠM PHƯƠNG LAN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU SINH CỦA BÀ MẸ Ở HAI BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH CHĂM SÓC SAU SINH TẠI NHÀ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số : 62.72.03.01 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Vương Tiến Hòa

TS Nguyễn Thị Thùy Dương

HÀ NỘI, 2014

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện một cách nghiêm túc, trung thực, đúng quy trình và đảm bảo tính khoa học

Các số liệu và kết quả trong luận án không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu của tác giả nào khác trong, ngoài nước và chưa được công bố, hoặc sử

Lời cám ơn

Để hoàn thành bản luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và

hỗ trợ chân thành, hiệu quả của nhiều đơn vị, cá nhân, các thày, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình

Trước tiên, tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám đốc và Cơ sở đào tạo sau đại học- Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành luận án

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: PGS.TS Vương Tiến Hòa, TS Nguyễn Thị Thùy Dương và đặc biệt là cố PGS.TS Lê Anh Tuấn những người thày, cô đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các thày cô giúp tôi có thể hoàn thành cuốn luận án này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản trung ương, Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu tại cơ sở Tôi cũng xin cám ơn toàn thể các bác sỹ, nữ hộ sinh, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia thu thập số liệu, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình xử lý và phiên giải số liệu

Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố mẹ, chồng, hai con, và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành bản luận án này

Hà nội, ngày 15 tháng 1 năm 2014

Phạm Phương Lan

HQCT Hiệu quả can thiệp

Pctc Tỷ lệ trước can thiệp

Psct Tỷ lệ sau can thiệp

NCCT Nghiên cứu can thiệp

NKHS Nhiễm Khuẩn hậu sản

1.1.2 Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng

1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường

1.1.2.2 Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe

1.1.3 Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản

1.1.3 1 Những nguy cơ của bà mẹ

1.1.3.2 Những nguy cơ của trẻ sơ sinh

1.1.4 Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế

1.1.4.1 Thời điểm CSSS

1.1.4.2 Nội dung CSSS theo hướng dẫn quốc gia về SKSS

1.1.4.3 Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ

1.2 Kiến thức, thực hành của bà mẹ về CSSS

1.2.1 Kiến thức và thực hành CSSS trên thế giới

1.2.2 Kiến thức và thực hành CSSS tại Việt Nam

1.3 Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

1.3.2 Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà trên thế giới

1.3.3 Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà ở Việt Nam

23

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế mô tả cắt ngang

2.2.1.1 Thời gian nghiên cứu

2.2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1.3 Cỡ mẫu

2.2.1.4 Cách chọn mẫu

2.2.1.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

2.2.1.6 Các biến số nghiên cứu chính

2.2.2 Thiết kế can thiệp

2.2.2.1 Thời gian nghiên cứu

2.2.2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.2.3 Cỡ mẫu

2.2.2.4 Cách chọn mẫu

2.2.2.5 Mô tả can thiệp

2.2.2.6 Các biến số nghiên cứu chính

2.3 Chỉ tiêu đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.4 Tiến trình nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của

bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu

3.1.1 Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình

3.1.1.1 Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu

3.1.1.2 Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ

3.1.5 Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS

3.3.1 Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản

3.3.2 Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh

3.3.3 Nhu cầu về chăm sóc tại nhà

3.2 Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh

viện đã chọn

3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.2.2 Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu

3.2.3 Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ

3.2.4 Hiệu can thiệp về thay đổi kiến thức

3.2.5 Hiệu quả can thiệp về thay đổi thực hành

3.2.6 Kiểm định sự khác biệt TB điểm kiến thức và thực hành

chung CSSS của bà mẹ sau can thiệp

3.2.7.Đánh giá của bà mẹ về chất lượng dịch vụ

3.2.8 Đánh giá dịch vụ về phía người cung cấp

96

98

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và nhu cầu CSSS của

bà mẹ đến sinh con tại hai địa điểm nghiên cứu

4.1.1 Thực trạng chăm sóc sau sinh tại gia đình

4.1.1.1 Đặc điểm của các bà mẹ tham gia nghiên cứu

4.1.1.2 Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ

4.1.1.3 Người chăm sóc các bà mẹ

4.1.1.4 Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của bà mẹ tại

cộng đồng

4.1.1.5 Tình trạng sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh 2 tuần sau

khi xuất viện

4.1.5 Nhu cầu của bà mẹ về dịch vụ CSSS

4.1.5.1 Khó khăn của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản

4.1.5.2 Nhu cầu của bà mẹ thời kỳ sau sinh

4.1.5.3 Nhu cầu về dịch vụ CS chăm sóc tại nhà

4.2.Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại hai bệnh

4.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiờn cứu

4.2.2 Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiờn cứu

4.2.3 Điều kiện sinh hoạt sau sinh của bà mẹ

4.2.4 Hiệu quả can thiệp của mụ hỡnh đến sự thay đổi kiến thức

4.2.5 Hiệu quả can thiệp của mụ hỡnh đến sự thay đổi thực hành

4.2.6 Kiểm định sự khỏc biệt TB điểm kiến thức và thực hành

CSSS của bà mẹ sau can thiệp

4.2.7 Đỏnh giỏ của bà mẹ về chất lượng dịch vụ

4.2.8 Cỏc yếu tố thuận lợi và cản trở thực hiện mụ hỡnh

4.3 Bàn luận về phương phỏp nghiờn cứu

PHỤ LỤC

- Phụ lục 1: Mẫu phiếu 1- Phiếu cõu hỏi cho bà mẹ

- Phụ lục 2: Mẫu phiếu 2- Phiếu đỏnh giỏ chi phớ – hiệu quả

- Phụ lục 3: Mẫu phiếu 3- Phỏng vấn sõu các đối tượng khác

- Phụ lục 4: Mẫu phiếu 4- Phỏng vấn sõu cỏn bộ y tế

- Phụ lục 5: Mẫu phiếu 5- Phiếu ghi chộp CSSS

3.2 Đặc điểm lần sinh tại thời điểm nghiên cứu 51

3.3 Ngày nằm viện trung bình của bà mẹ theo nơi cư trú 52

3.8 Những thay đổi về cảm xúc sau sinh của bà mẹ 57 3.9 Sức khỏe của trẻ sơ sinh theo địa bàn cư trú 58 3.10 Kiến thức bà mẹ về dấu hiệu nguy hiểm sau sinh 59

3.11 Kiến thức về trệu chứng nhiễm khuẩn sinh dục của bà mẹ 60 3.12 Kiến thức bà mẹ về vấn đề có thể gặp sau sinh 60

3.14 Kiến thức bà mẹ về chế độ lao động, nghỉ ngơi phù hợp 62

3.15 Kiến thức bà mẹ về vệ sinh sau đẻ 63 3.16 Kiến thức về chế độ ăn uống của bà mẹ sau sinh 64 3.17 Kiến thức về bổ sung vi chất của bà mẹ sau sinh 66

3.19 Kiến thức bà mẹ về các biện pháp tránh thai được lựa chọn 68 3.20 Tự đánh giá của bà mẹ về kiến thức CSSS 69 3.21 Thực hành của bà mẹ về vệ sinh lao động theo địa bàn cư

3.31 Nhu cầu về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh 81 3.32 Sự cần thiết phải có CBYT thăm khám trong thời kỳ sau

sinh

84

3.35 Phân bố đối tượng theo nơi cư trú và địa điểm nghiên cứu 86

3.36 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 87 3.37 Đặc điểm sinh nở của bà mẹ tại thời điểm nghiên cứu 88

3.39 Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp

theo dấu hiệu bệnh

91

3.40 Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau can thiệp theo vệ

sinh lao động

92

3.41 Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp

theo dinh dưỡng

92

3.42 Sự thay đổi kiến thức CSSS của bà mẹ sau sau can thiệp

theo biện pháp KHHGĐ

93

3.43 Sự thay đổi về TB điểm kiến thức chung về CSSS của bà

mẹ sau can thiệp

95

3.44 Sự thay đổi về TB điểm thực hành chung về CSSS của bà

mẹ sau can thiệp

95

3.45 Đánh giá của bà mẹ nhóm can thiệp về DV CSSK tại nhà 96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1.1 Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu sau sinh 7

1.3 Thời gian nghỉ sinh theo các quốc gia 17

3.1 Số con trung bình của các đối tượng nghiên cứu 52

3.3 Kiến thức của bà mẹ CSSS theo các nhóm chuyên biệt 70

3.5 Sự thay đổi của kiến thức chung CSSS của bà mẹ 90 3.6 Sự thay đổi của thực hành chung CSSS của bà mẹ 94

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH

1.1 Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ sau sinh là một giai đoạn vô cùng quan trọng do có những thay đổi mạnh mẽ về thể chất, sinh lý, cảm xúc đồng thời với sự nảy sinh các mối quan hệ mới và là bước chuyển đổi vai trò từ “người phụ nữ” trở thành “người mẹ” Đây cũng là giai đoạn mà sức khỏe của người mẹ và của trẻ sơ sinh cần được quan tâm nhiều nhất

Theo Tổ chức y tế thế giới, có khoảng 60% tử vong bà mẹ và 32% tử vong sơ sinh xảy ra vào ngày thứ nhất sau sinh Khoảng 13% và 4% tỷ lệ tử vong mẹ; 5% và 15% tử vong sơ sinh xảy ra vào tuần thứ nhất và tuần thứ 2 sau sinh [111] Ở Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong sau sinh cao nhất thế giới, mỗi năm

có khoảng 1,16 triệu trẻ em tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh và có 850.000 trẻ không thể sống sót sau tuần đầu tiên [51] Ở Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế năm 2009, tỷ lệ tử vong bà mẹ (MMR) là 69/100.000 trẻ đẻ sống và tỷ lệ tử vong

sơ sinh (IMR) là 16/1000 trẻ đẻ sống [5] Hai tuần đầu sau sinh là khoảng thời gian mà tần suất xuất hiện của các biến chứng sau sinh phổ biến nhất Các biến chứng sau sinh có thể xảy ra đối với sản phụ bao gồm: chảy máu, bế sản dịch, nhiễm khuẩn sinh dục và tiết niệu, các tổn thương ở vú, tầng sinh môn, hoặc rối loạn tâm thần sau sinh Trẻ sơ sinh có thể có những vấn đề sức khỏe như nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm trùng rốn, vàng da bệnh lý [108]

Nếu giai đoạn ngay sau sinh, các sản phụ và trẻ sơ sinh được chăm sóc một cách khoa học sẽ tạo được tiền đề tốt cho sức khỏe của mẹ-con, góp phần giảm thiểu tỷ lệ tử vong và bệnh tật, đảm bảo sự an toàn, phòng tránh hoặc phát hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp bà mẹ chóng hồi phục về sức khỏe, trẻ sơ sinh dễ dàng thích nghi với hoàn cảnh và môi trường mới sau sinh Tuy nhiên, hầu hết các hoạt động chăm sóc sau sinh (CSSS) hiện nay mới chỉ được

chú trọng trong thời gian các bà mẹ nằm viện (24-48 giờ đầu tiên) Các thăm khám sau sinh kể từ khi xuất viện cho đến hết thời kỳ hậu sản (42 ngày) hiện chưa được quan tâm [51], [94] Công tác chăm sóc sau sinh bị xem nhẹ làm giảm

cơ hội nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ em, cũng như làm chậm quá trình phát hiện sớm và điều trị bệnh tật cho họ Kiến thức và thực hành về chăm sóc sau sinh của bà mẹ hiện còn mang tính kinh nghiệm và tự phát [52] Hiện tại, ở Việt Nam, một số cơ sở y tế công lập và tư nhân đã triển khai dịch vụ chăm sóc sau sinh tại nhà Tuy nhiên, hầu hết mới chỉ dừng ở mức độ thực hành chăm sóc sức khỏe cho mẹ và trẻ sơ sinh như khám, kiểm tra sức khỏe, tắm cho bé, masasge da mẹ [40]

Chính vì vậy, tiến hành một can thiệp toàn diện chăm sóc sau sinh cho các

bà mẹ tại cộng đồng trong đó chú trọng đến tư vấn, hướng dẫn các bà mẹ về chăm sóc sau đẻ theo hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản là một việc làm cần thiết Tuy nhiên nhiều câu hỏi cũng được đặt ra cho dịch vụ về tính hiệu quả,

sự chấp nhận của cộng đồng, tính chí phí- hiệu quả, mức độ đáp ứng về nhu cầu chăm sóc sau sinh của bà mẹ, địa bàn áp dụng, cách thức triển khai và các yếu tố ảnh hưởng Đây cũng chính là tiền đề nghiên cứu của đề tài:

“Thực trạng chăm sóc sau sinh của bà mẹ ở hai bệnh viện trên địa bàn

Hà nội và đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà”

với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành, nhu cầu chăm sóc sau sinh của các bà mẹ đến sinh con tại bệnh viện Phụ sản trung ương và bệnh viện huyện Ba Vì năm 2011

2 Đánh giá hiệu quả mô hình chăm sóc tại nhà trên những bà mẹ đến sinh con tại hai bệnh viện

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh tại cộng đồng

1.1.1 Một số khái niệm

1.1.1.1 Giai đoạn sau sinh

Tổ chức Y tế thế giới thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh”

để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi rau sổ đến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản [108]

Giai đoạn sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ:

(1) Giai đoạn ngay sau sinh : 24h đầu sau khi sổ rau

(2) Giai đoạn sau sinh sớm : ngày 2 đến hết tuần đầu tiên

(3) Giai đoạn sau sinh muộn : tuần 2 đến hết tuần 6

1.1.1.2 Chăm sóc sau sinh

Theo Tổ chức y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi và chuyển tuyến điều trị cho bà mẹ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễm khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng thời

kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình Nội dung chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ ấm, chăm sóc và giữ gìn vệ sinh rốn, và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm đưa trẻ đi khám và điều trị [112]

người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển [103] Tùy theo trình độ, nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau Nhu cầu chi phối mạnh mẽ đến đời sống tâm lý nói chung, đến hành vi của con người nói riêng, được nhiều ngành khoa học quan tâm nghiên cứu và sử dụng ở nhiều lĩnh vực khác nhau trong đời sống xã hội

1.1.2 Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng

1.1.2.1.Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường

- Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý:

+ Thay đổi ở tử cung: Ngay khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối chắc, đáy

tử cung ở ngay dưới rốn Trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1000g Kích thước tử cung giảm đi do máu và các mạch máu mất đi và một phần khác là do

sự tiêu hóa một lượng lớn các tương bào và tế bào [10] Các cơ tử cung tự tiêu và giảm về kích thước cũng như số lượng Trong 4 tuần đầu sau đẻ, có sự tăng co hồi tử cung để tái tạo lại các tổ chức cơ tử cung Niêm mạc tử cung thực sự hồi phục sau sinh 6 tuần [16]

+ Thay đổi ở các phần phụ, âm đạo, âm hộ: Buồng trứng, vòi tử cung và các dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí Cổ tử cung cũng thu nhỏ dần và thường bị rách 2 mép nên có hình dạng giống môi cá mè Lỗ cổ tử cung cũng nhanh chóng thu nhỏ dần và ngày thứ 12 sau sinh chỉ còn lọt ngón tay Âm đạo và âm hộ bị căng giãn rất nhiều trong chuyển dạ, đã trở lại trạng thái như trước khi mang thai vào tuần lễ thứ 3 [10],[13]

+ Thay đổi hệ tiết niệu: Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà hiện tượng xung huyết còn xuất hiện cả ở lớp niêm mạc bàng quang Hơn nữa, bàng quang tăng dung tích và cơ bàng quang mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở bàng quang, cơ thắt vân cổ bàng

quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhậy cảm dễ mở nhưng có những trường hợp lại

co thắt gây nên trình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau đẻ Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 đến 8 tuần lễ Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệu tiềm tàng mà không có biểu hiện triệu chứng bởi vì có tới 20% những bà mẹ sau sinh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu thể ẩn

+ Thay đổi ở vú: Ngược lại với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặc biệt là sau đẻ, vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc Núm vú to và dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ lên Các tuyến sữa phát triển

- Những hiện tượng lâm sàng

+ Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi sổ rau Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tống sản dịch ra ngoài Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ Các cơn đau

tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ Mức độ đau tùy theo cảm giác của từng người Có thể đau kéo dài nhiều ngày Thông thường, các cơn đau giảm dần từ ngày thứ 3 sau đẻ Nếu co hồi tử cung chậm, sản dịch có mùi hôi và sốt thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phải cho sản phụ đi khám tại các cơ

sở y tế

+ Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau, màng rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi Toàn bộ lượng sản dịch ước khoảng 1.000-1.500g Sản dịch có màu vàng, mùi nồng, ngai ngái đặc trưng cho sản dịch Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do bị nhiễm khuẩn Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảy máu do đờ tử cung hay tổn thương đường sinh dục Với sự tự cầm máu trong tử cung, sản dịch giảm dần theo thời gian hậu sản, đồng thời thanh dịch cũng được tiết qua lớp

niêm mạc bao gồm thanh dịch, bạch huyết, limpho bào, bạch cầu tăng dần trong buồng tử cung làm cho bề mặt tử cung có màu vàng Ba ngày đầu tiên sau đẻ: sản dịch ra nhiều khoảng 1.000g, bao gồm máu cục, những mảnh rau vụn nhỏ, có mầu nâu sẫm Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8: sản dịch ít, có màu lờ lờ như máu

cá, lượng máu và các mảnh vụn của rau, màng rau ít dần, sản dịch có nhiều thanh dịch, bạch cầu, màng rụng bị hoại tử, niêm mạc cổ tử cung Hai tuần sau đẻ: sản dịch có màu trong vì chỉ còn dịch thấm của niêm mạc tử cung Các thành phần của sản dịch được tống ra hết và niêm mạc tử cung bắt đầu hồi phục Do giảm Estrogen nên niêm mạc âm đạo trở nên mỏng mảnh, dễ gẫy, dễ bị trầy xước, tổn thương đặc biệt nếu sinh hoạt tình dục mạnh mẽ có thể rách cùng đồ Do biểu mô

âm đạo mỏng, lượng tế bào ít, hàm lượng glycogen trong tế bào thấp nên trực khuẩn Doderlain ít làm cho pH âm đạo ở môi trường kiềm, dễ nhiễm khuẩn Mặt khác, sản dịch là phức hợp prôtêin phân hủy nên cũng là môi trường thuận lợi cho nhiễm khuẩn hậu sản tăng lên [19], [20]

+ Hiện tượng tiết sữa và nuôi con bằng sữa mẹ: Prolactin từ thùy trước tuyến yên làm cho các tuyến sữa tiết ra sữa Oxytocin từ thùy sau tuyến yên tác động tới các tế bào bao quanh các tuyến làm cho sữa được bài tiết vào trong ống dẫn sữa rồi vào núm vú Oxytocin cũng còn kích thích lượng prolactin tiết ra thêm Các Estogen của bánh rau ức chế tiết prolactin, phải mất 3 đến 4 ngày thì hiện tượng này mới mất hẳn đi Sữa bình thường cho tới lúc này còn chưa được tiết

ra Khi mà các estogen còn chế ngự (trong khi có thai và ngay sau khi đẻ) thì chỉ

có sữa non được tiết ra

Sữa non là một dịch màu hơi vàng, chứa lượng protein lớn hơn nhiều so với sữa bình thường cộng với các tế bào biểu mô bong ra Hàm lượng gamma globulin cao của nó có thể là một nguồn cung cấp các kháng thể cho trẻ trong

những tháng đầu Lượng sữa vào ngày thứ 7 sau khi sinh có thể đạt 500ml/ngày [16]

Biểu đồ 1.1 Lượng sữa trung bình trong 7 ngày đầu

+ Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét run sinh lý Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường Cần phải phân biệt với rét run do choáng, mất máu Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang Các hiện tượng khác: mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngay sau sinh do rau thai, nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch Hb, Hematocrit và hồng cầu giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lại giá trị bình thường

1.1.2.2 Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe

- Sinh lý trẻ sơ sinh

+ Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý bình thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5 Hiện tượng này một phần do tình trạng chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng

cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giảm từ 20g lúc mới sinh xuống 11g vào tháng thứ 3) [68]

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ giảm Bilirubin

Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủ tháng

Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30% Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường

tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong vòng 1 tuần sau khi ra đời Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin - một chất có sắc tố màu vàng - được phóng thích vào máu, làm cho trẻ bị vàng da Đa số các trường hợp vàng

da ở trẻ sơ sinh đều nhẹ và tự khỏi sau 3-5 ngày, khi chất Bilirubin được đào thải hết qua phân và nước tiểu Tuy nhiên, có một số trường hợp vàng da nặng do nồng độ Bilirubin tăng quá cao và thấm vào các nhân xám của não gây vàng da nhân Tình trạng này rất nguy hiểm, có thể làm cho trẻ bị hôn mê, co giật, dẫn

đến tử vong hoặc di chứng về tâm thần vận động vĩnh viễn Cần theo dõi diễn tiến của chứng vàng da mỗi ngày trong vòng 3-5 ngày sau sinh [2]

+ Phân: phân su chủ yếu do các tế bào bong, dịch nhầy và các sắc tố mặt tạo

nên- được đẩy ra ngoài trong 2-3 ngày đầu Phải thấy phân su xuất hiện trong vòng 36h sau khi sinh Ruột khi mới sinh vô khuẩn nhưng sau vài giờ đã có các khuẩn lạc phát triển Phải xuất hiện vào ngày thứ 5, thường có màu vàng nhạt,

mùi thối Trẻ bú mẹ đại tiện ít hơn trẻ cho ăn bằng chai

+ Hệ thống hô hấp: Phổi của thai nhi không chứa khí, có đầy dịch phổi và nước

ối Thai nhi có áp lực Oxygen trong máu động mạch vào khoảng 30-35 mmHg

Nhịp thở khoảng 30 lần/ phút và có thể rất thất thường

+ Nước tiểu: Thai nuốt dịch ối và và nước tiểu của thai nhi trong buồng tử cung

Trong vòng 24h đầu sau khi sinh trẻ phải đái ra nước tiểu Phải theo dõi đại tiện

và tiểu tiện- các hiện tượng này là bằng chứng của chức năng bình thường

+ Hệ thống sinh dục: các biểu hiện của tình trạng giảm sút Estrogen có thể xuất

hiện được gọi là “cơn sinh dục” Đôi khi thấy các núm vú phồng lên, thậm chí còn tiết sữa Bé gái có thể chảy một chút máu ở âm đạo, bé trai có thể bị tràn dịch màng tinh hoàn thoáng qua Những hiện tượng này là sinh lý bình thường

của trẻ sơ sinh nên không cần phải điều trị

1.1.3 Những nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh thời kỳ hậu sản:

1.1.3.1 Những nguy cơ của bà mẹ:

- Nguy cơ về sức khỏe- bệnh tật:

Trong thời kỳ hậu sản, sức khỏe bà mẹ có thể bị đe dọa bởi nhiều vấn đề sức khỏe Một số vấn đề về sức khỏe nghiêm trọng có thể là nguyên nhân gây tử vong bao gồm; chảy máu muộn sau đẻ, sản giật, … Đau, mệt mỏi, lo lắng buồn chán và trầm cảm là những biểu hiện sức khỏe rõ rệt nhất của bà mẹ trong thời

kỳ này: có 55% bà mẹ ở Canada và 76% bà mẹ ở Mỹ cho biết cảm thấy mệt mỏi

ở tháng thứ 2 sau sinh Về triệu chứng đau: đau ở vùng khung chậu (45,9% tại Canada), đau vết mổ (83% ở Mỹ), đau vùng lưng (54,5% ở Canada), đau đầu (23%) [54],[60],[63]

Bảng 1.1 Tổng hợp các vấn đề sức khỏe của bà mẹ sau sinh

7 Đái buốt, đái rắt 7 (1.0) 18 (3,0)

8 Nhiễm khuẩn tiết niệu 10 (1,4) 11 (1,9)

9 Nhiễm khuẩn âm đạo 16 (2,3) 27 (4,6) 16 (14,3)

Tổng hợp một số các nghiên cứu về sức khỏe bà mẹ sau sinh một số nước trên thế giới, cho thấy có khoảng gần 20 các vấn đề sức khỏe mà bà mẹ đang phải đương đầu trong giai đoạn sau sinh sau khi ra viện, bao gồm các cảm giác

về đau, các vấn đề về vú, đường tiết niệu, đường sinh dục và các vấn đề về tâm

lý như mệt mỏi, căng thẳng, mất ngủ đến lãnh cảm [85],[90],[98]

- Dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng:

Khẩu phần ăn của bà mẹ có ảnh hưởng lớn đến hồi phục sức khỏe sau sinh, ảnh hưởng gián tiếp đến sức khỏe của em bé Theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng, bà mẹ cho con bú trong 6 tháng đầu cần thêm 550 đến 675 Kcal/ngày so với bình thường khoảng từ 2200-2300 Kcal/ngày, tức là sẽ phải đạt

từ 2750 đến 2975 Kcal/này Hiện nay, theo thống kê của Viện Dinh dưỡng, các

bà mẹ ở Việt Nam mới chỉ đạt 2100 Kcal/ngày như vậy mới chỉ đảm bảo được 76% nhu cầu tối thiểu của bà mẹ sau sinh [39]

Ăn không đủ lượng và chất trong các bữa ăn hàng ngày, không bổ sung các vi chất dinh dưỡng như Vitamin A, Sắt, Iốt là một nguy cơ có hại cho sức khỏe của bà mẹ sau sinh Thiếu Iốt làm cho trẻ phát triển chậm trí tuệ Thiếu Vitamin A gây tổn thương ở mắt cho trẻ như quáng gà, mù do khô mắt Thiếu Sắt và Folate gây thiếu máu Trên thế giới, châu Phi, châu Á, châu Mỹ La Tinh

là những khu vực có tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt cao Bà mẹ cần được bổ sung Vitamin A 2 lần, và viên Sắt thường xuyên trong thời gian 4 tuần sau khi sinh

Bổ sung Iốt bằng khẩu phần ăn và các muối trộn Iốt có sẵn trên thị trường [6],[17]

- Vệ sinh, lao động và nghỉ ngơi

Thời kỳ mang thai và sinh nở đã tiêu tốn nhiều năng lượng cũng như sức sức lực của người phụ nữ, vì vậy nếu không có chế độ lao động và nghỉ ngơi

thích hợp trong thời kỳ sau sinh, bà mẹ sẽ có những hệ lụy về sức khỏe như mất ngủ, giảm cân, suy nhược cơ thể, rối nhiễu tâm lý, trầm cảm, tạo điều kiện mắc một số bệnh [29] Ngoài việc kiêng lao động nặng phòng tránh chảy máu, sa sinh dục, giảm lượng sữa; bà mẹ cũng phải ngủ đủ giấc (từ 8 tiếng/ngày) để phục hồi sức khỏe

Chế độ vệ sinh thân thể và bộ phận đúng cách sẽ giúp tránh được các nhiễm khuẩn về vú, đường sinh dục, tiết niệu Bà mẹ vệ sinh thân thể hợp vệ sinh bằng cách tắm nhanh bằng nước ấm, vệ sinh vú và âm hộ hàng ngày

- Sinh hoạt tình dục và các biện pháp tránh thai sau sinh

Thời điểm kết thúc thời kỳ hậu sản (6 tuần sau sinh) là lúc bà mẹ có thể có sinh hoạt tình dục trở lại, do đó họ cần được cung cấp những kiến thức cơ bản về thời điểm sinh hoạt tình dục cũng như các biện pháp tránh thai sau sinh Bà mẹ thiếu kiến thức về các biện pháp tránh thai có thể dẫn đến có thai ngoài ý muốn, khoảng cách sinh gần, ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ Theo kết quả một nghiên cứu năm 1993, công tác tư vấn về các biện pháp tránh thai cho bà mẹ sau

đẻ còn chưa được chú ý Rất nhiều các bà mẹ không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào vì lý do mới sinh và đang cho con bú [7], [21]

1.1.3.2 Những nguy cơ của trẻ sơ sinh

Trong năm 2010, có khoảng 3,1 triệu trẻ em tử vong trong tháng đầu tiên của cuộc sống Tỷ lệ tử vong sơ sinh có xu hướng giảm trong trẻ em từ 0-28 ngày tuổi giảm từ 4,4 triệu năm 1990 xuống còn 3,1 triệu năm 2010 Tỷ lệ tử vong sơ sinh cũng giảm khoảng 28% từ 32/1.000 trẻ đẻ sống xuống còn 23/1.000 trẻ đẻ sống, tuy nhiên xu hướng giảm này xảy ra rất chậm và không đều [53],[99] Theo số liệu của Tổ chức y tế thế giới, 60,6% tử vong bà mẹ và 32%

tử vong trẻ sơ sinh xảy ra trong vòng 48h sau khi sinh Các nghiên cứu cho thấy

rằng: nếu mẹ và con được chăm sóc y tế thích hợp sau sinh thì có đến 90% các trường hợp có thể làm giảm tử vong sơ sinh từ 10% đến 27% [67],[110].

Theo kết quả một số nghiên cứu, sơ sinh thường gặp những vấn đề sức khỏe như: các vấn đề về hô hấp, trẻ sinh non tháng, nhiễm khuẩn, vàng da [8] Tổng quan về gánh nặng bệnh tật và tử vong sơ sinh khu vực các nước Đông Nam Á năm 2012 cho thấy các nguyên nhân tử vong chính ở trẻ sơ sinh bao gồm: nhiễm khuẩn, non tháng, nhẹ cân, ngạt sơ sinh và các bất thường bẩm sinh

Tỷ lệ tử vong sơ sinh do ngạt: 25%, biến chứng của sinh non: 45%, bất thường bẩm sinh: 16% và nhiễm khuẩn: 14% Nhiễm khuẩn sơ sinh là một trong những nguyên nhân gây tử vong sơ sinh quan trọng nhất có thể phòng tránh nhưng không thấy có nghiên cứu nào phân tích một cách sâu sắc cũng như cung cấp các

số liệu thống kê về tỷ lệ mới mắc [79]

Một nghiên cứu 565 bà mẹ có con dưới 6 tháng tuổi tại Pakistan năm

2006, cho thấy có khoảng 28% trẻ sơ sinh gặp những vấn đề về sức khỏe tính đến 28 ngày tuổi Các bà mẹ cho biết các vấn đề sức khỏe của trẻ bao gồm: sốt (45,5%), nôn (27%), khó thở (15,4%), trớ (13,5%) Số ít khoảng 19% số trẻ sơ sinh có triệu chứng nặng hơn như da xanh tái, hạ nhiệt độ, vàng da Trong số những trẻ mắc bệnh này, có 82,1% mắc bệnh trong tuần đầu tiên [48]

1.1.4 Nội dung chăm sóc sau sinh về y tế

Năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố Hướng dẫn thực hành Chăm sóc sau sinh cho bà mẹ và trẻ sơ sinh dựa trên các bằng chứng hiện có và sự thống nhất ý kiến của các chuyên gia lúc bấy giờ Chăm sóc y tế từ khi mang thai đến hết giai đoạn sau sinh được biểu diễn theo sơ đồ sau (Hình 1.1)

Hướng dẫn này có nhiều bất cập vì không đề cập đến thời gian nằm ở phòng sau đẻ, số lượng và thời điểm tiếp xúc giữa mẹ với con và với cán bộ y tế cũng như nội dung cần thực hiện của những lần tiếp xúc đó Hướng dẫn này

cũng cung cấp rất ít thông tin về các vấn đề liên quan đến nhiễm HIV, mang thai

vị thành niên và các vấn đề về sức khỏe tâm thần [108]

Hình 1.1 Các giai đoạn chăm sóc y tế của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Tiếp theo hướng dẫn năm 1998, năm 2003 TCYTTG công bố Hướng dẫn

thực hành thiết yếu về mang thai, sinh nở, chăm sóc sau sinh và chăm sóc sơ sinh

nhằm cung cấp thêm những hướng dẫn cho các can thiệp dựa trên bằng chứng ở

cấp độ chăm sóc ban đầu [110]

Tài liệu tư vấn kỹ thuật của Tổ chức Y tế thế giới về các chăm sóc sau

sinh và chăm sóc thời kỳ hậu sản 2008 được một nhóm các chuyên gia quốc tế

phát triển dựa trên sự cập nhật về nội dung của hai hướng dẫn năm 1998 và 2003

vì vậy có những thay đổi và tiến bộ cũng như hữu ích hơn Hướng dẫn này quy

định các nội dung chăm sóc và thời điểm chăm sóc dành cho bà mẹ và sơ sinh

giai đoạn sau sinh [111] Ở Việt Nam, Hướng dẫn quốc gia năm 2009 về chăm

sóc sức khỏe sinh sản cũng đã quy định các nội dung chăm sóc sau sinh cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh [6]

1.1.4.1 Thời điểm chăm sóc sau sinh

Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 chỉ rõ thực hiện chăm sóc

sau sinh nên theo mô hình 6-6-6-6 Bao gồm 3-6 giờ sau sinh, 3-6 ngày, 6 tuần

và 6 tháng sau sinh [108] Tuy nhiên, chăm sóc sau sinh trên thực tế cần tiến

hành sớm để khuyến khích các hành vi và thực hành chăm sóc kịp thời Những

Giai đoạn trước sinh

Giai đoạn mang thai

SK vị thành

niên và trước

khi mang thai

Giai đoạn sau sinh

Sơ sinh: 4 tuần

Sk bà mẹ

Hậu sản-6 tuần

Sk trẻ em

thực hành này bao gồm: cho trẻ bú ngay và cho bú hoàn toàn, giữ trẻ đủ ấm, giữ sạch rốn, xác định các dấu hiệu nguy hiểm đúng thời điểm để kịp thời điều trị Đối với bà mẹ, những thực hành này bao gồm kiểm soát chảy máu, kiểm soát đau, nhiễm khuẩn, tư vấn chăm sóc vú và cho bú, tư vấn về dinh dưỡng, chăm sóc trẻ và kế hoạch hóa gia đình

Ở những nơi không có điều kiện chăm sóc tại cơ sở y tế, có thể tổ chức chăm sóc tại nhà Hướng dẫn năm 2008 bổ sung trong khoảng thời gian từ 24-48 giờ đầu tiên là thời điểm nhạy cảm nhất đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ em, vì vậy

sự chăm sóc y tế vào thời điểm này là cần thiết nhất [111]

Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Việt Nam quy định các thời điểm chăm sóc sau sinh cần thiết nhất là [6]:

1- Trong ngày đầu sau đẻ:

2- Tuần đầu tiên sau đẻ

3- Sáu (6) tuần đầu tiên sau đẻ

1.1.4.2 Nội dung chăm sóc sau sinh theo hướng dẫn quốc gia

Trong Hướng dẫn quốc gia về SKSS, các bà mẹ và sơ sinh được theo dõi sức khỏe chặt chẽ trong ngày đầu tiên [6] Từ ngày thứ 2 đến hết sáu tuần, nếu bà

mẹ xuất viện, các cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sau sinh cần thực hiện các quy trình:

(1) Hỏi mẹ về sức khỏe mẹ và con

(2) Khám (kiểm tra sự co hồi tử cung, tầng sinh môn, sự tiết sữa, vết mổ.) (3) Hướng dẫn chăm sóc mẹ và con (theo bảng hướng dẫn chăm sóc của hướng dẫn quốc gia)

(4) Cảnh báo về các bất thường có thể xảy ra

Các nội dung chăm sóc chính:

- Về phía người mẹ:

+ Vệ sinh hàng ngày

+ Chăm sóc vú

+ Xử trí đau do co bóp tử cung

+ Xử trí vết khâu tầng sinh môn (nếu có)

+ Chế độ ăn uống và sinh hoạt đầy đủ, ngủ 8h/ngày, vận động nhẹ nhàng + Tư vấn: giải quyết vấn đề tâm lý (nếu có), hoặc tư vấn nuôi con sữa mẹ,

kế hoạch hóa gia đình

Nội dung cụ thể về chăm sóc sau sinh sẽ được trình bày tại phần phụ lục

1.1.4.3 Chính sách nghỉ sau sinh của bà mẹ

Phần lớn các nước trên thế giới áp dụng thời gian nghỉ sinh cho các bà mẹ

từ 10 đến 20 tuần (Biểu đồ 1.3)

Châu Âu là nơi cho phép thời gian nghỉ sau sinh nhiều nhất Tại Cộng hòa Séc và Slovakia, bà mẹ có thể nghỉ 2 hoặc 3 và thậm chí là 4 năm sau sinh Nhà nước sẽ chi trả lương cho bà mẹ trong thời gian nghỉ Đối với những trẻ khuyết tật, bà mẹ có thể nghỉ đến 6 năm Mỗi tháng trẻ được hỗ trợ 256 Euro mỗi tháng cho đến hết 2 tuổi, và sau đó giảm đi còn 164,22 Euro mỗi tháng

0 20 40 60 80 100 120

Số tuần được nghỉ theo chế độ

Biểu đồ 1.3 Thời gian nghỉ chế độ sau đẻ ở các quốc gia

Mô hình này cũng được áp dụng tại Áo nơi bà mẹ có thể chọn nghỉ sinh trong thời gian từ 1 đến 3 năm Thụy Điển áp dụng việc cho nghỉ sinh cả bố và

mẹ cho đến 16 tháng, hưởng 80% lương Phần lương này sẽ do chính phủ và đơn

vị chủ quản cùng chi trả Na-uy cũng có chính sách nghỉ đẻ như vậy Ở Estonia,

bà mẹ được hưởng nguyên lương trong thời gian nghỉ đẻ 18 tháng và được gia hạn thêm 70 ngày nữa Ông bố cũng có thể từ tháng thứ 3 sau sinh (tuy nhiên, lương nghỉ sinh chỉ trả cho 1 người) Tại Anh, bà mẹ được nghỉ 52 tuần, trong đó

có 39 tuần được hưởng 90% lương, và thời gian còn lại hưởng £128.73/ tuần [59],[77],[80],[97]

Châu Á, thời gian nghỉ sinh phổ biến là 12 tuần Ở Li Băng, bà mẹ chỉ được nghỉ 7 tuần nguyên lương Ở Nepal là 52 ngày Có 4 quốc gia chưa áp dụng nghỉ đẻ nguyên lương bao gồm Liberia, Papua New Guinea, Swaziland và

Mỹ Ở Mỹ, chính sách nghỉ đẻ ở các tiểu bang rất khác nhau [75],[103] Ở Việt Nam, thời gian nghỉ sinh của bà mẹ là 24 tuần

1.2 Kiến thức, thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh

1.2.1 Kiến thức và thực hành CSSS của bà mẹ trên thế giới

1.2.1.1 Kiến thức, thực hành sau sinh nói chung:

Kiến thức về chăm sóc sau sinh có ý nghĩa rất cơ bản đối với bà mẹ vì có thể giúp phát hiện sớm và xử trí kịp thời các bất thường của bà mẹ và trẻ sơ sinh giai đoạn này, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ-con Bổ sung và nâng cao kiến thức còn giúp các bà mẹ có thực hành chăm sóc bản thân và con một cách khoa học [60]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, kiến thức và thực hành về chăm sóc sau sinh của bà mẹ chưa được chính bản thân bà mẹ và các thành viên khác trong gia đình quan tâm nhiều như kiến thức về mang thai và sinh nở Một nghiên cứu của tác giả Kimberly Smith (2004) trên 428 bà mẹ ở Mali cho thấy

có 80% bà mẹ khẳng định cần có kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh, trong khi tỷ lệ trả lời đối với chăm sóc sau sinh chỉ có 60% Nghiên cứu này cũng cho thấy có 21,1% các bà mẹ không biết cần phải đi khám lại sau sinh, 18% các bà mẹ cho rằng chỉ đi khám sau sinh khi xuất hiện bất thường, chỉ có 2,1% các bà mẹ cho rằng cần thiết phải có cán bộ y tế kiểm tra sức khỏe trong vòng hai tuần đầu sau sinh [79] Về kiến thức, nghiên cứu của Reza Sharafi (2013) trên 316 bà mẹ tại Iran cho thấy, 78,5% bà mẹ có kiến thức về chăm sóc sơ sinh của các bà mẹ ở mức trung bình Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng là 13,3% Có 8,2% bà mẹ không có kiến thức về chăm sóc con sau sinh [95]

1.2.1.2.Các kiến thức, thực hành sau sinh chuyên biệt:

Về chăm sóc bà mẹ: Các nghiên cứu về chăm sóc bà mẹ giai đoạn sau sinh

có số lượng rất ít Một số các nghiên cứu được tìm thấy về chủ đề này là nghiên cứu định tính, phân tích tác động của các yếu tố tập quán lên thực hành chăm sóc

bà mẹ sau sinh Nghiên cứu tại Bangladesh cho thấy chỉ có 32% trong số các bà

mẹ sau sinh tham gia nghiên cứu được khám lại, 86,4% các bà mẹ được uống Vitamin A [62]

Về chăm sóc sơ sinh: nhiều nghiên cứu cho thấy bà mẹ ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt là những nước đang phát triển còn chưa có kiến thức đầy đủ, hoặc có kiến thức, thực hành sai về chăm sóc cho trẻ sơ sinh Ví dụ về chăm sóc rốn, mặc dù TCYTTG đã khuyến cáo phải giữ rốn trẻ sạch sẽ, khô ráo, không được bôi bất cứ một loại thuốc hoặc chất nào lên bề mặt nếu không có chỉ định của bác sỹ, vẫn có nhiều bà mẹ bôi dầu mù tạt, nghệ, phân bò, mỡ kháng sinh lên cuống rốn Nghiên cứu của Padiyah cho thấy có 25% bà mẹ bôi dầu dừa lên cuống rốn, 2% các bà mẹ thậm chí bôi cả tro bếp lên cuống rốn của trẻ [88] Nghiên cứu của các tác giả khác ở Ấn Độ và Kenya cho thấy chỉ có 50% các bà

bú Trong một nghiên cứu khác của Norhan Zeki Shaker trên 1000 bà mẹ vừa sinh con tại Irắc năm 2009, có tới 50% các bà mẹ dừng cho con bú trước 3 tháng tuổi với các lý do lần lượt là bà mẹ cảm thấy không đủ sữa cho con bú (35,1%), trẻ không bú (29,7%), bà mẹ có bệnh lý (9%) và bà mẹ không thích cho bú (8,1%) [91]

Trong thời kỳ sau sinh, một số phụ nữ không những không được chăm sóc

mà còn có nguy cơ bị bạo hành Một nghiên cứu tại Thụy Điển cho thấy 24%

phụ nữ bị đe dọa bạo hành hay lạm dụng thể xác, tình dục, bạo hành gia đình cũng tăng cao từ 10-19% và mức độ trầm trọng hơn so với thời kỳ tiền sản Bạo hành phụ nữ trong thời kỳ hậu sản gây nên tình trạng căng thẳng tinh thần hay trầm cảm cao gấp 6 lần so với những phụ nữ không bị bạo hành Hậu quả của bạo hành thường rất nặng nề vì nó ảnh hưởng đến sức khỏe và sự an toàn của bà

mẹ và trẻ sơ sinh [60]

1.2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành sau sinh của bà mẹ

Các nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kiến thức

và thực hành của bà mẹ về chăm sóc sau sinh Những yếu tố này bao gồm các yếu tố về đặc điểm của mẹ như độ tuổi, trình độ học vấn, số con, nghề nghiệp, nơi cư trú Các đặc điểm khác như: nơi sinh con, số ngày nằm viện, và yếu tố tập quán cũng là những yếu tố có ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành của bà mẹ giai đoạn sau sinh [74], [100] Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra rằng các bà mẹ có điều kiện sống tốt hơn, thu nhập cao và trình độ học vấn cao thì có kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh tốt hơn [94]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ 1935 đối tượng nghiên cứu cho thấy có 66% các

bà mẹ thành thị sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại sau khi kết thúc thời kỳ hậu sản, trong khi tỷ lệ này ở nông thôn chỉ có 41% [80] Ngoài ra, việc xuất viện quá sớm sau sinh của bà mẹ (2-3 giờ sau sinh) dẫn đến việc bà mẹ mất cơ hội được hướng dẫn về chăm sóc sau sinh bởi các cán bộ y tế Nơi sinh cũng quyết định đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sau sinh Các bà mẹ sinh con tại nhà được khám lại sau sinh chiếm tỷ lệ là: 7,5%, trong khi tỷ lệ khám lại sau sinh ở các bà mẹ sinh con ở các cơ sở y tế là 71% [102]

Yếu tố cộng đồng cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của bà mẹ Trong các cộng đồng châu Á, người quyết định về ăn uống,

chăm sóc cho bà mẹ và trẻ sơ sinh thường là một thành viên khác trong gia đình, chứ không phải bản thân bà mẹ Kết quả nghiên cứu cho thấy người quyết định

là mẹ chồng chiếm: 30,9%, chỉ có 24,2% bà mẹ được tự quyết định trong việc chăm sóc cho bản thân và cho con [106] Một nghiên cứu khác của tác giả Jyoti Kulkami tại Ấn Độ trên 100 bà mẹ cho thấy một trong những nguyên nhân không cho trẻ bú sớm đối với các bà mẹ có con so là ngượng phải cho bú trước mặt mọi người [74] Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tập quán có tác động nhiều đến các hành vi kiêng khem trong ăn uống, sinh hoạt của các bà mẹ sau sinh [72], [82]

1.2.2 Kiến thức, thực hành về CSSS của bà mẹ tại Việt Nam

Có ít nghiên cứu về kiến thức, thực hành của bà mẹ trong thời kỳ sau sinh được tìm thấy ở Việt Nam Kết quả của một số nghiên cứu về lĩnh vực này cho thấy kiến thức, thực hành chăm sóc sau sinh của bà mẹ còn có nhiều bất cập Nghiên cứu của Trịnh Hữu Vách năm 2009 tại 14 tỉnh miền bắc và Tây Nguyên cho thấy kiến thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm cho bà mẹ sau sinh rất yếu, chỉ có 42,1% phụ nữ sau sinh được chăm sóc tại nhà bởi cán bộ y tế, y tế thôn bản và bà đỡ dân gian Chỉ có 14,9% biết thời điểm cần sử dụng BPTT sau

đẻ [43] Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Vân và Vương Tiến Hòa về thực trạng công tác chăm sóc sau sinh tại huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương năm 2003 cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về CSSS đạt là 40%, trong khi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm chỉ đạt 25,6%, kiến thức về các biện pháp KHHGĐ cũng chỉ đạt 29,2% Chỉ có 50,7% và 59,5% các bà mẹ có kiến thức phải bổ sung viên Sắt và Vitamin A thời kỳ sau sinh [41],[42]

Tổng quan hệ thống của UNFPA (2007) cũng cho thấy kiến thức của bà

mẹ về chăm sóc sau sinh rất thấp Khoảng 3/4 các bà mẹ biết thời điểm cho bú

mẹ Tuy nhiên các bà mẹ không biết về chế độ dinh dưỡng cần thiết cho con,

cũng như sử dụng BPTT đúng cách Đặc biệt các bà mẹ ở miền núi, KAP về làm

mẹ an toàn khá thấp (Kiến thức khá: 13,1%, thái độ đúng: 36,4%, và thực hành đúng: 10%) [105]

Không chỉ yếu, và thiếu kiến thức, thực hành về CSSS, ở Việt Nam còn chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố về giá trị, niềm tin truyền thống hay gọi là tập quán Nghiên cứu của Lê Minh Thi, 2003 tại Ân Thi, Hưng Yên cho thấy thời gian ở cữ theo quan niệm truyền thống là 100 ngày (3 tháng 10 ngày) Bà

mẹ trong thời gian ở cữ cũng phải tuân theo rất nhiều các kiêng kỵ trong chế độ

ăn uống và nghỉ ngơi Ví dụ, kiêng gội đầu và tắm bằng nước lạnh, kiêng xem tivi, đọc sách, kiêng ăn cá và những chất tanh, kiêng ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp Tác giả chia ra 3 cấp độ của các tập quán chăm sóc sau sinh, bao gồm: (1) các yếu tố ích lợi: bao gồm các thực hành có lợi cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh như ăn nhiều thức ăn, tránh uống các đồ uống nóng như rượu., (các yếu tố trung tính: không có lợi hay có hại cho sức khỏe BMTE như không chải đầu, không soi gương, không gọi điện thoại, nhét bông vào tai, mặc áo dài tay (trong thời tiết nóng), đi tất, không cắt móng chân, móng tay và (3) nhóm yếu tố gây hại: bao gồm kiêng ăn một số loại thực phẩm nhiều dinh dưỡng như cá, hoa quả, hải sản, thịt bò, kiêng uống nhiều nước, không sử dụng biện pháp tránh thai trong thời kỳ hậu sản [82]

Ngoài ra, một số nghiên cứu còn cho thấy thời kỳ sau sinh, các bà mẹ không chỉ đối mặt với các vấn đề về vệ sinh, dinh dưỡng, theo dõi sức khỏe cho con mà còn phải đối mặt với nhiều nguy cơ về sức khỏe của chính bản thân bà

mẹ, trong đó có cả vấn đề liên quan đến trầm cảm sau sinh Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc trên 1387 bà mẹ sau sinh tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có 27 (2%) bà mẹ bị trầm cảm sau sinh Tuy nhiên, có đến 48,7% bà mẹ sau sinh cho biết học đã từng bị bạo hành sau sinh từ bạo hành tâm lý như sỉ nhục,

chê bai, mắng chửi, đến đấm đá, xô đẩy, gây thương tích hay ép buộc quan hệ tình dục Tác giả cũng cảnh báo nguy cơ bị trầm cảm trong nhóm các bà mẹ bị bạo hành là 6,2 lần sau khi đã kiểm soát các yếu tố tác động [23]

Một nghiên cứu khác của Fisher và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh trên 506 bà mẹ sau sinh cũng cho thấy có 33% bà mẹ có chỉ số sàng lọc trầm cảm theo thang đánh giá trầm cảm sau sinh Endinburg (EPDS).12 điểm và có 19% các bà mẹ sau sinh đã từng có ý định tự sát [71]

1.3 Các mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà

1.3.1 Mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh trên thế giới

Trên thế giới, hiện nay đang tồn tại 3 mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà (hay còn gọi là chăm sóc sau sinh dựa vào cộng đồng) Trong mỗi mô hình chăm sóc đều chứa đựng hai phần không thể thiếu, đó là (1) thăm khám, phát hiện bất thường chuyển tuyến điều trị, (2) tư vấn nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [86]

- Mô hình thứ nhất: thăm khám sau sinh do cán bộ y tế thực hiện

- Mô hình thứ hai: Thăm khám sau sinh do cán bộ cộng đồng thực hiện

- Mô hình thứ ba: thăm khám sau sinh do cán bộ cộng đồng và cán bộ y tế

thực hiện

Ở mô hình thứ nhất, cán bộ y tế được đào tạo chính quy hoặc đang làm ở các

cơ sở y tế công, đến thăm khám và trực tiếp tư vấn cho bà mẹ Nhiều quốc gia đã

áp dựng chương trình này như ở hầu hết các quốc gia châu Âu, Hy Lạp, Indonesia, Philippines, Zimbabwe, Nêpan, Ấn độ, Băngladet [86], [107]

Ví dụ ở Hà Lan, sản phụ được quyền lựa chọn sinh con tại nhà hoặc tại các nhà hộ sinh hoặc tại bệnh viện Chương trình thăm khám tại nhà trong vòng 1 tuần sau sinh được trả bằng bảo hiểm y tế được áp dụng cho các bà mẹ Những

người chăm sóc gọi là: kraamverzorgsters, người phải hoàn thành một chương trình đào tạo về chăm sóc sau sinh trong 3 năm Kraamverzorgsters sẽ chịu trách nhiệm chăm sóc sau sinh từ 1 tuần cho đến 10 ngày Dịch vụ chăm sóc này bao gồm: kiểm tra sức khỏe, trợ giúp bà mẹ cho trẻ bú, nấu nướng và làm các công việc nhà Bà mẹ có thể nghỉ ngơi và an tâm về sức khỏe của bản thân và con mình với dịch vụ chăm sóc sau sinh này [59]

Một nghiên cứu của tác giả Ransjo-Arvidson năm 1998 trên các sản phụ Zimbabwe đẻ thường tại bệnh viện cho thấy các thăm khám sau sinh tại nhà do

hộ sinh thực hiện vào ngày 3,7,28,42 sau sinh có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh của trẻ sơ sinh và làm tăng khả năng phản ứng của bà mẹ nếu phát hiện thấy bất thường [93]

Ở mô hình thứ hai, các thăm khám thường không mang tính chuyên môn, chỉ chú trọng vào một chương trình cụ thể như tư vấn cụ thể Ví dụ: chương trình

tư vấn chăm sóc sơ sinh tại nhà để làm giảm tỷ lệ chết sơ sinh ở Ấn Độ trong hai thập kỷ vừa qua Một nghiên cứu của Sazawal và Black 2003 tại Ấn Độ cho thấy các cán bộ cộng đồng cung cấp thuốc uống kháng sinh điều trị viêm phổi tại nhà

có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh từ 13 đến 30% [97] Chương trình thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ tại Ghana (2001-2002) cũng sử dụng cán bộ cộng đồng cung cấp thông tin về sữa mẹ cho bà mẹ mới sinh con, các ông chồng và mẹ chồng Đây chính là chương trình giáo dục đồng đẳng về nuôi con bằng sữa mẹ [47]

Ở mô hình thứ ba, cán bộ cộng đồng thực hiện tư vấn chăm sóc sau sinh Sau đó cán bộ y tế thực hiện các thăm khám chuyên môn Ví dụ: chương trình dựa vào cộng đồng thực hiện KHHGĐ cho phụ nữ sau đẻ tại Chilê (1999) hay Guatemala (2002) Cán bộ cộng đồng tư vấn sau đó giới thiệu các bà mẹ đến

thực hiện các biện pháp tránh thai cụ thể tại các cơ sở y tế, đồng thời theo dõi và

xử trí nếu có biến chứng [47], [49]

Hiệu quả của các chương trình chăm sóc tại nhà: ở Thụy Sĩ, một nghiên cứu của Stavros Petrou năm 2004 trên 459 bà mẹ cho thấy mô hình thăm khám của nhân viên y tế sau sinh tại nhà có thể làm giảm thời gian nằm viện của các

bà mẹ đến 41 giờ (65 giờ của nhóm sử dụng mô hình so với 106 giờ của nhóm không sử dụng mô hình) [101] Một nghiên cứu can thiệp khác tại 6 nước đang phát triển gồm Bolivia, Malawi, Mali, Bangladesh, Nepal và Pakistan do Chương trình cứu sống trẻ em của Tổ chức cứu trợ trẻ em quốc tế tiến hành cho thấy tỷ lệ sơ sinh trong 3 ngày đầu được chăm sóc bởi cán bộ y tế tăng từ 2-5 lần

so với tỷ lệ trước can thiệp Chương trình này đào tạo các cán bộ y tế cộng đồng thực hành các chăm sóc sơ sinh cơ bản tại nhà sản phụ và thay đổi các thói quen chăm sóc có lợi cho sức khỏe Can thiệp cũng chú trọng đến tăng cường nhận thức về chăm sóc sau sinh tại cộng đồng Sử dụng các cán bộ y tế hiện đang công tác tại cộng đồng trong vòng 6 đến 18 tháng Kết quả chương trình cho thấy mô hình này có thể được triển khai tại cộng đồng trong khoảng thời gian ngắn đã mở rộng được tỷ lệ trẻ sơ sinh được thăm khám tại nhà lên nhiều lần so với trước can thiệp [69] Mô hình chăm sóc sau sinh tại nhà bởi cán bộ y tế là có thể làm giảm

tỷ lệ tử vong sơ sinh Theo một công bố của Tổ chức y tế thế giới và tổ chức Nhi đồng Liên hiệp quốc năm 2009, ở các nước phát triển, đặc biệt là những nơi có tỷ

lệ tử vong sơ sinh cao, thăm khám sau sinh tại nhà do cán bộ y tế thực hiện có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh từ 30-61% Chăm sóc tại nhà bao gồm các thực hành chăm sóc cơ bản như: cho bú mẹ sớm, thực hiện da kề da, tăng cường

vệ sinh, khử khuẩn như rửa tay bằng xà phòng khi tiếp xúc với trẻ và vệ sinh rốn tốt Ở các nước phát triển, mô hình chăm sóc tại nhà sau sinh có tác động làm tăng tỷ lệ bú mẹ và cải thiện các kỹ năng làm cha mẹ trong thời kỳ này [70]