Đề tài

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêm biện pháp để đưa thuốc, chất dinh dưỡng vào thể nhằm mục đích chẩn đốn, điều trị phịng bệnh Trong điều trị, tiêm có vai trị quan trọng, đặc biệt trường hợp người bệnh (NB) cấp cứu, NB nặng Trong lĩnh vực phịng bệnh, chương trình tiêm chủng mở rộng tác động mạnh mẽ có hiệu cao vào việc giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong bệnh truyền nhiễm phòng vắc xin trẻ em [2] Theo báo cáo tổ chức Y tế giới (WHO), năm có khoảng 16 tỉ mũi tiêm Trong khoảng 20 -50% mũi tiêm nước phát triển chưa đạt tiêu chí mũi tiêm an tồn (TAT) Hàng năm thiệt hại tiêm khơng an tồn gây ước tính khoảng 535 triệu USD 1,3 triệu người chết tiêm khơng an tồn Hơn nữa, tiêm khơng an tồn cịn làm lây truyền bệnh: viêm gan B, viêm gan C lây nhiễm HIV Cụ thể, năm 2000, tiêm không an toàn nguyên nhân dẫn đến 21 triệu người nhiễm bệnh viêm gan B, triệu người nhiễm viêm gan C 260 nghìn người nhiễm HIV Có thể thấy tiêm kỹ thuật có vai trị quan trọng công tác khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) sở y tế, tiêm khơng kỹ thuật gây nguy có hại thể người bệnh, nhân viên y tế toàn thể cộng đồng [2] Tại Việt Nam, hậu mũi tiêm khơng an tồn sở y tế gây hậu làm ảnh hưởng đến tính mạng, sức khỏe khơng người bệnh (NB) mà cịn ảnh hưởng đến nhân viên y tế (NVYT) cộng đồng Điều ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng KBCB uy tín ngành y tế Theo nghiên cứu thạc sĩ Phạm Đức Mục vấn đề rủi ro gây tai biến tiêm khơng an tồn chiếm 29,2% Theo kết nghiên cứu thực kỹ thuật tiêm bệnh viện thuộc khu vực thành phố Hà nội: tỉ lệ điều dưỡng viên (ĐDV) không rửa tay trước tiêm 55,6%, dùng pank không đảm bảo vô khuẩn 36%, không sát khuẩn ống thuốc trước lấy thuốc 34%, dùng tay để tháo lắp kim tiêm (KT) 20,4% [13] Hơn nữa, vấn đề bất cập tài liệu đào tạo TAT trường đào tạo NVYT chưa thống nhất, đặc biệt điều kiện thực hành sở thực hành chưa đáp ứng đủ để thực hành TAT Nhiều nghiên cứu kiến thức thực hành TAT ĐDV BV cịn nhiều hạn chế Vì vậy, trước thực trạng đó, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Tiêm an toàn Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 nhằm cung cấp kiến thức kỹ thực hành TAT để triển khai áp dụng thống tất sở KBCB, sở đào tạo cán y tế cá nhân liên quan Tại Trung tâm Y tế huyện Phú Lương, hai năm gần (2018, 2019), số bệnh nhân nội trú khoảng 8000 bệnh nhân/năm Trong người bệnh điều trị nội trú tiêm trung bình 2-3 mũi tiêm/ngày chiếm đa số, việc điều trị thuốc cho người bệnh chủ yếu đường tiêm Từ trước đến nay, Trung tâm Y tế huyện Phú Lương chưa có nghiên cứu vấn đề Để đánh giá trạng thực hành tiêm an toàn yếu tố liên quan đến kỹ thực hành tiêm an toàn sở, nhằm cung cấp thông tin cho Ban Lãnh đạo việc quán triệt thực tiêm an toàn, tiến hành nghiên cứu “Thực trạng thực hành tiêm an toàn số yếu tố liên quan Trung tâm Y tế huyện Phú Lương năm 2020” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng thực hành tiêm an toàn ĐD, HS, KTV 03 khoa lâm sàng, Trung tâm Y tế huyện Phú Lương năm 2020 Xác định yếu tố liên quan đến kỹ thực hành tiêm an toàn đối tượng nghiên cứu Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các định nghĩa khái niệm sử dụng nghiên cứu Định nghĩa Tiêm an tồn Tiêm an tồn quy trình tiêm khơng gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực mũi tiêm không tạo chất thải nguy hại cho người khác cộng đồng [2] Các khái niệm sử dụng nghiên cứu: * Mũi tiêm an toàn nghiên cứu Mũi tiêm an toàn nghiên cứu mũi tiêm đạt đủ 17 tiêu chuẩn an toàn bảng kiểm đánh giá thực hành TAT (phụ lục) * Mũi tiêm khơng an tồn nghiên cứu Mũi tiêm khơng an tồn nghiên cứu mũi tiêm có từ tiêu chí thực hành khơng đạt trở lên bao gồm đặc tính sau: dùng bơm tiêm, kim tiêm (BKT) không vô khuẩn, tiêm không thuốc theo định; không thực đầy đủ bước bảng kiểm; chất thải, đặc biệt chất thải sắc nhọn (CTSN) sau tiêm không phân loại cô lập theo quy chế quản lý chất thải Bộ Y tế [2] * Chất sát khuẩn Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống da) Chất khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt kìm hãm phát triển vi khuẩn cách đặc hiệu khác với chất khử khuẩn dụng cụ Một số loại chất sát khuẩn (SK) chất diệt khuẩn thực sự, có khả tiêu diệt vi khuẩn số loại chất SK khác có tính kìm hãm, ngăn ngừa ức chế phát triển chúng [2] * Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn Dịch pha chế có chứa cồn dạng chất lỏng, gel kem bọt dùng để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt làm giảm phát triển vi sinh vật Các loại dung dịch chứa nhiều loại cồn pha theo công thức công nhận hãng dược phẩm * Dự phòng sau phơi nhiễm Biện pháp ngăn ngừa lây truyền tác nhân gây bệnh đường máu sau phơi nhiễm * Đậy nắp kim tiêm hai tay Kỹ thuật đậy nắp kim tay: nhân viên y tế cầm bơm kim tiêm tay đưa đầu nhọn kim vào phần nắp đặt mặt phẳng sau dùng hai tay đậy lại [2] * Kỹ thuật vô khuẩn Là kỹ thuật không làm phát sinh lan truyền vi khuẩn trình thực như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở bao gói vô khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn [2] * Phơi nhiễm nghề nghiệp Phơi nhiễm nghề nghiệp tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hơi) có chứa tác nhân gây bệnh NB thực nhiệm vụ dẫn đến nguy lây nhiễm bệnh * Phương tiện phòng hộ cá nhân Phương tiện phòng hộ cá nhân bao gồm găng tay, trang, áo khốc phịng thí nghiệm, áo chồng, tạp dề, bao giày, kính bảo hộ, kính có chắn bên, mặt nạ Mục đích sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân để bảo vệ NVYT, NB, người nhà NB NVYT khỏi bị nguy phơi nhiễm hạn chế phát tán mầm bệnh mơi trường bên ngồi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không khuyến cáo sử dụng trang, găng tay, kính bảo vệ mắt, quần áo bảo vệ thực tiêm Các phương tiện phòng hộ cá nhân sử dụng trường hợp người tiêm có nguy phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) [2] * Tiêm bắp Đưa mũi tiêm vào phần thân bắp với góc kim từ 60 – 900 so với mặt da (không ngập hết phần thân kim tiêm) thường chọn vị trí sau: Cánh tay: 1/3 mặt trước cánh tay, vùng đùi: 1/3 mặt trước ngồi đùi, vùng mơng: 1/4 ngồi mơng 1/3 ngồi đường nối từ gai chậu trước với mỏm xương cụt [2] * Tiêm da Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim tiêm để tiêm thuốc vào mô liên kết da NB, kim chếch 300- 450 so với mặt da Vị trí tiêm thường 1/3 mặt trước cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm phần) hay 1/3 mặt trước đùi (đường nối từ gai chậu trước đến bờ xương bánh chè) da bụng (xung quanh rốn, cách rốn cm) [2] * Tiêm, truyền tĩnh mạch Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 30 so với mặt da Khi tiêm chọn tĩnh mạch rõ, mềm mại, không di động, da vùng tiêm nguyên vẹn * Tiêm da Mũi tiêm nông lớp thượng bì hạ bì, đâm kim chếch với mặt da 10 0-150, tiêm xong tạo thành cục sẩn da cam mặt da Thường chọn vùng da mỏng, va chạm, trắng, khơng sẹo, khơng có lơng, vị trí 1/3 mặt trước cẳng tay, đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay (thơng dụng nhất), 1/3 mặt ngồi cánh tay (đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu), bả vai, ngực lớn * Vật sắc nhọn Bất vật gây tổn thương xâm lấn da qua da; vật sắc nhọn bao gồm kim tiêm đầu kim truyền dịch dao mổ thủy tinh vỡ ống mao dẫn bị vỡ đầu dây nẹp nha khoa bị phơi nhiễm * Thùng đựng chất thải sắc nhọn Còn gọi “hộp đựng chất thải sắc nhọn (CTSN)”, “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn” Hộp đựng CTSN sản xuất chất liệu cứng, chống thủng, chống rò rỉ thiết kế để chứa CTSN cách an tồn q trình thu gom, hủy bỏ tiêu hủy Thùng (hộp) phải thiết kế quản lý theo Quy chế Quản lý chất thải y tế Bộ Y tế [3] * Xử lý vật sắc nhọn sau tiêm Phân loại chất thải nguồn, cô lập vật sắc nhọn vào hộp kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy lại nắp kim, không uốn cong bẻ gẫy kim * Vệ sinh tay Việc rửa tay nước xà phòng chất sát khuẩn Khuyến cáo áp dụng thực kỹ thuật vô khuẩn * Tiêu hủy Việc chủ định chôn lấp đốt thải bỏ chất đống vứt bỏ tất loại chất thải Trong tài liệu tiêu hủy việc lưu giữ, xử lý dụng cụ, tiêm truyền lấy mẫu bệnh phẩm máu dịch để tránh tái sử dụng tránh gây thương tích * Tổn thương kim tiêm Vết thương kim tiêm đâm 1.2 Một số nghiên cứu thực hành tiêm an toàn 1.2.1 Trên giới Nghiên cứu so sánh kiến thức, thái độ thực hành tiêm an toàn điều dưỡng tiến hành Bệnh viện Đại học y Bệnh viện Sản Ibadan Adejumo Dada tổng số 385 điều dưỡng viên (ĐDV) cho thấy 100% ĐDV nghe nói TAT, mức độ kiến thức đánh giá cao khơng có khác biệt đáng kể hai BV, 70,4% biết tiêm khơng an tồn có nguy lây nhiễm bệnh qua đường máu, 55,9% cho dùng hai tay đậy nắp kim tiêm thực hành TAT đúng, 76,1% cho BKT sau sử dụng phải bỏ vào thùng đựng chất thải sắc nhọn [27] Báo cáo đánh giá thực TAT quản lý chất thải tiêm 71 sở y tế huyện trực thuộc Ethiopia tổ chức USAID năm 2009 cho thấy sau năm triển khai chương trình can thiệp, thực hành tiêm cán y tế cải thiện đáng kể: 80% vệ sinh tay trước tiêm; 78% thực phân loại BKT sau tiêm tỷ lệ vào năm 2004 đạt 4% 8% [6] Nghiên cứu cắt ngang 80 điều dưỡng viên bệnh viện miền Tây Ấn Độ năm 2009 cho thấy, có 12,5% rửa tay xà phịng nước trước thực hành tiêm có 42,5% dùng hai tay đậy lại nắp kim tiêm sau tiêm [28] 1.2.2 Tại Việt Nam Phạm Đức Mục (2005), tiến hành nghiên cứu 529 điều dưỡng - hộ sinh công tác khoa lâm sàng số sở y tế tỉnh thời gian từ 15/6/2005 đến 15/7/2005 nhằm “Đánh giá kiến thức TAT tần xuất rủi ro vật sắc nhọn điều dưỡng, hộ sinh tỉnh đại diện, tháng đầu năm 2005” câu hỏi phát vấn gồm 11 câu hỏi kiến thức ngun nhân tiêm khơng an tồn, kết 95,3% ĐDV trả lời TAT lây truyền HIV, 97,4% trả lời lây truyền viêm gan B 74,4% trả lời lây truyền HCV [13] Tuy nhiên công cụ phát vấn chưa sâu vào kiến thức thực hành TAT nội dung cập nhật kiến thức TAT Nguyễn Thị Mỹ Linh (2008), đánh giá kiến thức, thực hành TAT điều dưỡng, hộ sinh Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang năm 2008 xác định số yếu tố liên quan đến TAT kết sau: hiểu biết ý nghĩa TAT điều dưỡng, hộ sinh đạt 100%, gần 95% điều dưỡng, hộ sinh có hiểu biết cần thiết phải rửa tay quy trình tiêm xác định nguyên tắc, vùng vơ trùng tiêm thuốc Trên xe có hộp chứa vật sắc nhọn hộp thuốc chống sốc tiêm đạt gần 100% Tuy nhiên >30% điều dưỡng, hộ sinh chưa xử lý ban đầu bị vật sắc nhọn đâm Thực hành TAT điều dưỡng, hộ sinh cho thấy RT/SKT nhanh trước tiêm đạt < 15,9%, rút thuốc không đủ liều sót thuốc, thuốc đuổi khí chiếm gần 12%, 20% điều dưỡng, hộ sinh lưu kim lọ sau rút thuốc, >50% điều dưỡng, hộ sinh không quan sát BN tiêm >30% không tiện nghi lại cho họ sau tiêm Xử lý chất thải, vật sắc nhọn sau tiêm điều dưỡng, hộ sinh cô lập kim tốt 100% 1,3% điều dưỡng, hộ sinh dùng tay tháo lắp kim tiêm So sánh nội dung TAT kiến thức thực hành cho thấy thực hành rửa tay trước tiêm so với kiến thức điều dưỡng, hộ sinh đạt 16,9% [12] Phan Cảnh Chương (2010), tiến hành “Khảo sát thực trạng TAT BV Trung ương Huế” phương pháp quan sát 1000 mũi tiêm cho thấy tiêu chí sử dụng dụng cụ tiêm thích hợp, an tồn thực tốt, 100% mũi tiêm sử dụng bơm tiêm vô khuẩn dùng lần, sát khuẩn hấp tiệt khuẩn 95,2%, dung dịch SKT nhanh có sẵn xe tiêm đạt 98,1%, hộp kháng thủng gần nơi tiêm đạt 97,5% Tuy nhiên thực hành tiêm số vấn đề tồn tại: 37,7% ĐDV không rửa tay trước chuẩn bị dụng cụ, 29,0% rút thuốc tiêm chạm tay vào vùng vô khuẩn, 48,6% ĐDV sát khuẩn da vùng tiêm không quy định, 34,5% không giao tiếp, quan sát người bệnh sau tiêm, 61,7% ĐDV dùng hai tay đậy nắp kim tiêm, 64,3% ĐDV dùng tay để tháo kim sau tiêm, 74,5% ĐDV không mang găng tay tiêm truyền tĩnh mạch Nghiên cứu chưa tìm mối liên quan đến thực hành tiêm an toàn ĐDV bệnh viện [5] Đào Thành (2010), tiến hành nghiên cứu đánh giá 13 BV đại diện toàn quốc, khảo sát nhận thức 830 ĐDV qua công cụ gồm 32 câu hỏi để đánh giá nhận thức, kiến thức thái độ TAT, kết cho thấy tỷ lệ có kiến thức chuẩn bị trước tiêm đạt 82%, riêng kiến thức tiêu chuẩn hộp kháng thủng đạt 54,6%, kiến thức quy trình tiêm đạt 65,3%, vệ sinh tay sau tiêm 50,5%, phòng ngừa xử lý tai nạn vật sắc nhọn hạn chế, có 30,9% có kiến thức đạt Về thực trạng thực quy trình tiêm cho thấy: điểm trung bình đạt 2,33/3, có 24,7% mũi tiêm thực tốt, lại chưa đạt mức độ khác nhau, chí có 14% mũi tiêm khơng đạt theo quy định vơ khuẩn Có 44,9% mũi tiêm khơng có hộp chống sốc, 2,8% khơng có hộp đựng VSN, 70,7% khơng rửa tay kỹ thuật 63,1% không thực tốt SK đầu ống thuốc, 24% SK vùng tiêm không bảo đảm quy định [7] Nghiên cứu đánh giá chi tiết, cụ thể thực hành TAT ĐDV đưa số khuyến nghị Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chưa có tổng hợp đánh giá tỷ lệ mũi tiêm đạt tiêu chuẩn TAT chưa tìm hiểu mối liên quan với việc thực hành mũi tiêm ĐDV.[21] Tơ Thị Minh Châm (2010), nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm đánh giá thực trạng mũi TAT qua quan sát ngẫu nhiên thực hành tiêm 22 ĐDV khoa lâm sàng, ĐDV quan sát mũi tiêm bảng kiểm gồm 20 tiêu chí Kết nghiên cứu cho thấy 100% mũi tiêm chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, phương tiện bơm tiêm bao gói có hạn dùng, có hộp chống sốc đủ số xe tiêm, 99,55% không dùng tay để đậynắp tháo kim sau tiêm, 97,7% găng tiêm tĩnh mạch 100% thực tốt “5 đúng” kỹ thuật tiêm, 87,5% vệ sinh tay trước tiêm, có 54,5% sát khuẩn nắp lọ thuốc đầu ống thuốc lấy thuốc 100% bỏ BKT vào hộp đựng chất thải sắc nhọn sau tiêm, có 1,1% phân loại rác thải sai Tỷ lệ mũi TAT nghiên cứu 35,3% [4] 10 Đoàn Hoàng Yến (2011), nghiên cứu “Khảo sát thực trạng tiêm an toàn Bệnh viện Tim Hà Nội” tiến hành quan sát 378 mũi tiêm khoa lâm sàng vào thời điểm khác ngày đánh giá theo nhóm tiêu chí: Sử dụng dụng cụ thích hợp, an tồn - không gây hại cho người tiêm, không gây nguy phơi nhiễm cho người thực tiêm, không thải chất thải nguy hại cho người khác Kết quả: Trung bình ngày có khoảng 136 mũi tiêm thực BV; Mỗi ĐDV thực khoảng mũi tiêm/ngày; Các dụng cụ, phương tiện thực hành TAT chuẩn bị đầy đủ; 100% ĐDV thực kỹ thuật tiêm; Tỷ lệ sát khuẩn vị trí tiêm quy định 97,8%; Cô lập vật sắc nhọn sau tiêm 98,4% Tuy nhiên, số thực hành NVYT chưa tốt tỷ lệ kiểm tra nguyên vẹn bơm tiêm thấp 27,5%; Sát khuẩn đầu ống thuốc, lọ thuốc 13,4% Nghiên cứu chưa đưa tỷ lệ mũi tiêm đạt đủ nhóm tiêu chuẩn đề [26] Trần Thị Minh Phượng (2012), nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích, kết hợp định lượng định tính tiến hành Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Hà Nội cho thấy tỷ lệ mũi tiêm thực hành 23 tiêu chí TAT 22,2% Trong đó, thực hành tiêu chuẩn phương tiện, dụng cụ 86,5%; tiêu chuẩn kỹ thuật tiêm 66,5%; tiêu chuẩn giao tiếp tương tác với NB 47% tiêu chuẩn an toàn người tiêm cộng đồng 77,8%; theo tiêu chuẩn vô khuẩn đạt thấp 45,0% [18] Nghiên cứu đánh giá chi tiết, cụ thể tiêu chí thực hành TAT, tổng hợp điểm để đánh giá mũi tiêm đạt tiêu chí thực hành TAT nhiên có số nội dung thực hành cập nhật Hướng dẫn TAT chưa đưa vào để đánh giá: không sử dụng trang tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngoại biên; không sử dụng cồn iod để sát khuẩn da vùng tiêm; không dùng panh để gắp sát khuẩn vùng tiêm; không lạm dụng găng tay tiêm tĩnh mạch; Bơm thuốc chậm 1ml/10 giây Phan Thị Thanh Thủy (2010), tiến hành “Nghiên cứu tình hình tiêm an tồn Bệnh viện Nam Đông, tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2010” cho thấy kiến thức điều dưỡng viên - nữ hộ sinh trả lời khơng đầy đủ tiêu chí quan trọng tiêm 35 %, khơng biết cách phịng ngừa xử lý vật sắc nhọn 40% [24] Trần Thị Minh Phượng (2012), “Thực trạng kiến thức, thực hành tiêm an ... sát Bảng kiểm Chúng sử dụng phần mềm Excel để xử lý phân tích số liệu 2.8 Đạo đức nghiên cứu - Đề tài tiến hành đồng ý lãnh đạo Trung tâm Y tế Phú Lương lãnh đạo Sở Y tế Thái Nguyên - Số liệu... định yếu tố liên quan đến kỹ thực hành tiêm an toàn đối tượng nghiên cứu 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các định nghĩa khái niệm sử dụng nghiên cứu Định nghĩa Tiêm an toàn Tiêm an toàn quy... vô khuẩn * Tiêu hủy Việc chủ định chôn lấp đốt thải bỏ chất đống vứt bỏ tất loại chất thải Trong tài liệu tiêu hủy việc lưu giữ, xử lý dụng cụ, tiêm truyền lấy mẫu bệnh phẩm máu dịch để tránh tái