BỆNH LOÉT DẠ DÀYTÁ TRÀNG Loét DDTT do : Tăng tiết acid dịch vị Sử dụng NSAIDs Nhiễm H. pylori Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dàytá tràng : bicarbonat, chất nhầy, prostaglandin, lưu lượng máu. Yếu tố hủy hoại : acid, pepsin, dịch mật, stress. 3 ĐIỀU HÒA TIẾT ACID 4 5 THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Thuốc giảm tiết acid dạ dày : Thuốc ức chế bơm proton PPI Thuốc đối kháng histamin H2 Thuốc trung hòa acid dịch vị : antacid Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày : sucralfat, misoprostol, bismuth 6 ANTACIDS Al(OH)3 , Mg(OH)2 , NaHCO3, CaCO3 Cơ chế tác động : trung hòa acid dịch vị. Chỉ định : Loét dạ dày không biến chứng dùng sau bữa ăn 1 và 3 giờ và lúc đi ngủ (3+1). Triệu chứng nặng hay GERD không kiểm soát: dùng mỗi 30 đến 60 phút một lần. Dạng dùng: gel > bột > viên nén 7 TDP : Ion bicarbonat và carbonat phản ứng với acid tạo khí CO2 gây đầy hơi và buồn nôn, trung tiện. NaHCO3 : nhiễm kiềm huyết, giữ nước. Tiêu chảy(Mg2+ ), táo bón (Al3+), mất phosphate huyết (Al3+) CCĐThận trọng Hai ion Mg2+ và Al3+ được thải trừ qua thận, BN suy thận không nên sử dụng lâu dài. ANTACIDS 8 Tương tác thuốc Do làm thay đổi pH dạ dày và nước tiểu hòa tan, hấp thu và thải trừ qua thận của một số thuốc (hormone giáp, allopurinol, imidazole…) Tạo phức hợp không tan (chelate) với các thuốc khác, cản trở hấp thu. ANTACIDS 9 THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 Cimetidin, Ranitidin , Famotidin và Nizatidin Cơ chế tác động : đối kháng cạnh tranh thuận nghịch với histamin tại receptor H2. Đặc biệt hiệu quả trong ức chế tiết acid về đêm nhưng có tác dụng hạn chế trong ức chế tiết acid sau bữa ăn. 10 DĐH : Hấp thu nhanh (oral) Đạt nồng độ đỉnh sau 13g Cimetidin, ranitidin và famotidin bị chuyển hóa qua gan lần đầu nên SKD 50%, nizatidin SKD gần 100%. Đào thải qua gan, lọc qua cầu thận và bài tiết qua ống thận, cần giảm liều cho người suy thận vừa và nặng (có thể cả suy gan nặng). THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 11 Chỉ định : GERD. Loét dạ dày – tá tràng. Phòng ngừa chảy máu do viêm dạ dày liên quan đến stress. THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 12 TDP : Trên tiêu hóa: giống PPI TKTW (IV): đau đầu, mờ mắt, ảo giác… Kháng androgen, tăng tiết prolactin vú to ở nam giới, chảy sữa ở nữ, giảm tinh trùng và ham muốn ở nam giới. (cimetidine). Giảm tiểu cầu. THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 13 Tương tác thuốc : ức chế CYP450 nên tương tác với các thuốc chuyển hóa qua CYP450 Ranitidin ít gắn CYP450 410 lần ít so với cimetidin Nizatidin và famotidin không có tương tác đáng kể. Antacid làm giảm hấp thu Thức ăn làm tăng hấp thu THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 14 THU ỐC ỨC CH Ế B ƠM PROTON (PPI) C ơ ch ế tác động : các PPI được ho ạt hóa thành d ạng có ho ạt tính sulfenamid tetracyclic, g ắn v ới nhóm sulfhydryl c ủa cystein trên b ơ m H +,K + ATPase ức ch ế không thu ận ngh ịch các b ơm proton Ức ch ế ti ết acid d ạ dày m ạnh nh ất ( 80 95%) D Đ H : dùng t ốt nh ất kho ảng 30 phút trước b ữ a ăn. S ử dụng đồng th ời v ới th ứ c ăn có th ể làm gi ảm t ố c độ h ấp thu c ủa thu ốc. Chuy ển hóa qua gan (CYP2C19, CYP3A4) 15 16 Chỉ định Trào ngược dạ dàythực quản (GERD) Loét dạ dày: làm giảm triệu chứng và làm lành vết loét nhanh hơn kháng H2 Viêm loét thực quản (không đáp ứng với H2) Loét dạ dày do H. pylori: làm tăng pH dạ dày, góp phần làm tăng tác dụng của kháng sinh với H. pylori Hội chứng Zollinger Ellison
THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY ThS Nguyễn Hoài Nam nguyenhoainam@duocsaigon.com BỆNH LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Loét DD-TT : - Tăng tiết acid dịch vị - Sử dụng NSAIDs - Nhiễm H pylori Yếu tố bảo vệ niêm mạc dày-tá tràng : bicarbonat, chất nhầy, prostaglandin, lưu lượng máu Yếu tố hủy hoại : acid, pepsin, dịch mật, stress ĐIỀU HÒA TIẾT ACID THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Thuốc giảm tiết acid dày : Thuốc ức chế bơm proton PPI Thuốc đối kháng histamin H2 Thuốc trung hòa acid dịch vị : antacid Thuốc bảo vệ niêm mạc dày : sucralfat, misoprostol, bismuth ANTACIDS Al(OH)3 , Mg(OH)2 , NaHCO3, CaCO3 Cơ chế tác động : trung hòa acid dịch vị Chỉ định : Loét dày không biến chứng dùng sau bữa ăn và lúc ngủ (3+1) Triệu chứng nặng hay GERD khơng kiểm sốt: dùng 30 đến 60 phút lần Dạng dùng: gel > bột > viên nén ANTACIDS TDP : Ion bicarbonat carbonat phản ứng với acid tạo khí CO2 gây đầy buồn nôn, trung tiện NaHCO3 : nhiễm kiềm huyết, giữ nước Tiêu chảy(Mg2+ ), táo bón (Al3+), phosphate huyết (Al3+) CCĐ-Thận trọng Hai ion Mg2+ Al3+ thải trừ qua thận, BN suy thận không nên sử dụng lâu dài ANTACIDS Tương tác thuốc Do làm thay đổi pH dày nước tiểu hòa tan, hấp thu thải trừ qua thận số thuốc (hormone giáp, allopurinol, imidazole…) Tạo phức hợp không tan (chelate) với thuốc khác, cản trở hấp thu THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 Cimetidin, Ranitidin , Famotidin Nizatidin Cơ chế tác động : đối kháng cạnh tranh thuận nghịch với histamin receptor H2 Đặc biệt hiệu ức chế tiết acid đêm có tác dụng hạn chế ức chế tiết acid sau bữa ăn THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 DĐH : Hấp thu nhanh (oral) Đạt nồng độ đỉnh sau 1-3g Cimetidin, ranitidin famotidin bị chuyển hóa qua gan lần đầu nên SKD 50%, nizatidin SKD gần 100% Đào thải qua gan, lọc qua cầu thận tiết qua ống thận, cần giảm liều cho người suy thận vừa nặng (có thể suy gan nặng) 10 THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 Chỉ định : GERD Loét dày – tá tràng Phòng ngừa chảy máu viêm dày liên quan đến stress 11 THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 TDP : Trên tiêu hóa: giống PPI TKTW (IV): đau đầu, mờ mắt, ảo giác… Kháng androgen, tăng tiết prolactin vú to nam giới, chảy sữa nữ, giảm tinh trùng ham muốn nam giới (cimetidine) Giảm tiểu cầu 12 THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2 Tương tác thuốc : ức chế CYP450 nên tương tác với thuốc chuyển hóa qua CYP450 Ranitidin gắn CYP450 4-10 lần so với cimetidin Nizatidin famotidin khơng có tương tác đáng kể Antacid làm giảm hấp thu Thức ăn làm tăng hấp thu 13 THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI) Cơ chế tác động : PPI hoạt hóa thành dạng có hoạt tính sulfenamid tetracyclic, gắn với nhóm sulfhydryl cystein bơm H+,K+ ATPase ức chế không thuận nghịch bơm proton Ức chế tiết acid dày mạnh ( 80 - 95%) DĐH : dùng tốt khoảng 30 phút trước bữa ăn Sử dụng đồng thời với thức ăn làm giảm tốc độ hấp thu thuốc Chuyển hóa qua gan (CYP2C19, CYP3A4) 14 15 THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI) Chỉ định Trào ngược dày-thực quản (GERD) Loét dày: làm giảm triệu chứng làm lành vết loét nhanh kháng H2 Viêm loét thực quản (không đáp ứng với H2) Loét dày H pylori: làm tăng pH dày, góp phần làm tăng tác dụng kháng sinh với H pylori Hội chứng Zollinger Ellison 16 THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI) TDP : thấp kháng H2, gồm buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, chóng mặt, nhức đầu, tăng transaminase gan, giảm hấp thu vitamin B12 Tương tác thuốc : Giảm hấp thu thuốc ketoconazol, itraconazol, digoxin, atazanavir Rabeprazol pantoprazol khơng có tương tác thuốc đáng kể 17 SUCRALFAT C12H6O11 [SO-3 Al2(OH)+5]8 nH2O Cơ chế tác động : làm lành vết loét thông qua chế bảo vệ tế bào niêm mạc Sucralfat cịn có tác dụng ức chế pepsin thủy phân protein niêm mạc dày Kích thích sản xuất PG, kích thích phát triển niêm mạc Chỉ định : Dùng dự phòng loét stress, dự phịng lt đường tiêu hóa BN nằm phịng chăm sóc đặc biệt 18 SUCRALFAT TDP : táo bón (2%) Al hấp thu nên thận trọng BN suy thận Tương tác thuốc : Sucralfat ngăn cản hấp thu thuốc phenytoin, digoxin, cimetidin, ketoconazol fluoroquinolon Cần hoạt hóa mơi trường acid nên dùng trước bữa ăn 19 MISOPROSTOL Là dẫn chất methyl PGE1 Cơ chế tác dụng: Kích thích tiết bicarbonat dịch nhầy, Tăng cường lưu lượng máu đến niêm mạc Gắn với receptor PG giảm sản xuất histamin giảm tiết acid Misoprostol đào thải qua thận không cần chỉnh liều suy thận 20 MISOPROSTOL Chỉ định Phòng ngừa loét dày NSAIDs BN nguy cao TDP : Tiêu chảy, đau bụng chuột rút xảy (10-20% BN) Kích thích co thắt tử cung, khơng dùng thuốc thai kỳ 21 HỢP CHẤT BISMUTH Bismuth subsalicylat, bismuth subcitrat potassium , tripotassium dicitrato bismuthat Cơ chế tác dụng : Bao phủ vết loét tạo lớp bảo vệ chống lại acid pepsin Kích thích tiết PG, chất nhầy bicarbonat Kháng H.pylori Chỉ định : nhiễm H pylori (phác đồ thuốc) TDP : Bismuth làm phân lưỡi có màu đen, thận 22 trọng cho BN suy thận ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Loét dày-tá tràng NSAIDs: Ngừng NSAIDs: kháng H2, PPI, sucralfat Không ngừng NSAIDs: liều NSAIDs, uống lúc no, ức chế chọn lọc COX2 Trị loét NSAIDs: Misoprostol, PPI Ngừa loét NSAIDs: Kháng H2, Sucralfat, PPI GERD: PPI hiệu Hội chứng Zolinger Ellison: PPI hiệu kháng H2 23 ĐIỀU TRỊ LT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Loại trừ H pylori thuốc: Kháng acid (PPI RBC)+ kháng sinh (clarithromycin, amoxicillin) thuốc: Kháng acid (PPI RBC)+ kháng sinh (clarithromycin, amoxicillin, metronidazol, tetracyclin) thuốc: BSS + PPI kháng H2 + kháng sinh neâu treân 24 ... ACID THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ? ?Thuốc giảm tiết acid dày : Thuốc ức chế bơm proton PPI Thuốc đối kháng histamin H2 ? ?Thuốc trung hòa acid dịch vị : antacid ? ?Thuốc bảo vệ niêm mạc dày :... định Trào ngược dày- thực quản (GERD) Loét dày: làm giảm triệu chứng làm lành vết loét nhanh kháng H2 Viêm loét thực quản (không đáp ứng với H2) Loét dày H pylori: làm tăng pH dày, góp phần làm... suy thận ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ? ?Loét dày- tá tràng NSAIDs: Ngừng NSAIDs: kháng H2, PPI, sucralfat Không ngừng NSAIDs: liều NSAIDs, uống lúc no, ức chế chọn lọc COX2 Trị loét NSAIDs: