Quy tắc, Điều khoản sản phẩm (Chương trình Chăm sóc Nâng cao, Toàn diện, Hoàn hảo)

Nếu Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm cố ý kê khai không đầy đủ, chính xác và trung thực các thông tin cần thiết theo yêu cầu của Prudential, theo đó, nếu với thông tin chính xác, P[r]

(1)

(2)

Quy tắc, Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo vệ Sức khỏe Ưu việt

V1_022020

01/27

QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN

SẢN PHẨM BẢO HIỂM BỔ TRỢ BẢO VỆ SỨC KHỎE ƯU VIỆT

(3)

V1_022020

02/27

MỤC LỤC

CHƯƠNG I: NHỮNG ĐIỀU KHOẢN CHUNG 3

1 Định nghĩa

2 Thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 11

3 Phí bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 11

4 Thời hạn ân hạn đóng phí Mất hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 11

5 Hiệu lực, Khôi phục hiệu lực, Chấm dứt hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 11

6 Điều khoản Khai báo thơng tin đầy đủ, xác trung thực 12

7 Thay đổi liên quan đến Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 12

CHƯƠNG II: CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM 13

8 Chương trình bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm 13

9 Lựa chọn Thay đổi Chương trình bảo hiểm 13

CHƯƠNG III: CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM 15

10 Quyền lợi Điều trị Nội trú 15

11 Quyền lợi Bổ sung tùy chọn - Điều trị Ngoại trú, Chăm sóc Nha khoa Chăm sóc Thai sản 18

12 Loại trừ bảo hiểm 21

CHƯƠNG IV: THỦ TỤC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM 24

13 Thủ tục giải Quyền lợi bảo hiểm 24

14 Thời hạn yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm 26

15 Thời hạn giải Quyền lợi bảo hiểm 26

(4)

V1_022020

CHƯƠNG I: NHỮNG ĐIỀU KHOẢN CHUNG 1 Định nghĩa

Trừ khái niệm định nghĩa đây, thuật ngữ, từ/cụm từ viết hoa Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ có nghĩa quy định, giải thích Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm

Trừ quy định cụ thể khác đi, thuật ngữ y khoa sử dụng Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ có nghĩa mặt y khoa theo cách hiểu sử dụng chung chuyên gia y tế lĩnh vực tương ứng 1.1 Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ: Quy tắc, Điều khoản

Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo vệ Sức khỏe Ưu việt

1.2 Người bảo hiểm: cá nhân có sức khỏe bảo hiểm theo Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, cư trú Việt Nam thời điểm nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, có độ tuổi từ 30 (ba mươi) ngày tuổi đến 65 (sáu mươi lăm) tuổi, Prudential chấp thuận bảo hiểm theo Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Tuổi tối đa kết thúc Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Người bảo hiểm 70 (bảy mươi) tuổi Bên mua bảo hiểm phải có mối quan hệ bảo hiểm với Người bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Đối với Trẻ em:

 Trẻ em từ 30 (ba mươi) ngày tuổi đến 10 (mười) tuổi Người bảo hiểm với điều kiện cha mẹ trẻ em Bên mua bảo hiểm đồng thời Người bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Trẻ em, độ tuổi nêu trên, bảo hiểm theo Chương trình bảo hiểm với quyền lợi thấp Chương trình bảo hiểm cha mẹ

 Trẻ em từ 11 (mười một) tuổi đến 18 (mười tám) tuổi Người bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ với điều kiện cha mẹ trẻ em Bên mua bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

1.3 Chương trình bảo hiểm: Chương trình bảo hiểm Prudential quy định Bên mua bảo hiểm lựa chọn tham gia Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, thể Giấy chứng nhận bảo hiểm, văn sửa đổi, bổ sung (nếu có) văn xác nhận khôi phục hiệu lực bảo hiểm cấp Prudential

Prudential có quyền ngưng phân phối Chương trình bảo hiểm theo thời điểm với điều kiện Prudential thông báo văn cho Bên mua bảo hiểm 30 (ba mươi) ngày trước Ngày gia hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

1.4 Quyền lợi bảo hiểm Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ là:  Quyền lợi Điều trị Nội trú;

 Quyền lợi Bổ sung tùy chọn bao gồm: - Quyền lợi Điều trị Ngoại trú; - Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa;

(5)

V1_022020

- Quyền lợi Chăm sóc Thai sản;

Các quyền lợi Bên mua bảo hiểm lựa chọn thể Giấy chứng nhận bảo hiểm

1.5 Ngày hiệu lực: ngày Bên mua bảo hiểm hồn tất Hồ sơ u cầu bảo hiểm đóng đủ khoản phí bảo hiểm cho Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ với điều kiện Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm chấp thuận Prudential ngày ghi Thư xác nhận điều chỉnh Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

1.6 Ngày khôi phục hiệu lực: ngày mà hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ khôi phục theo chấp thuận văn Prudential

1.7 Ngày gia hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ: ngày kỷ niệm năm hợp đồng

1.8 Năm hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ: thời gian kể từ Ngày hiệu lực Ngày gia hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

1.9 Thời gian chờ: thời gian mà kiện bảo hiểm có xảy khơng chi trả quy định cụ thể theo Quyền lợi bảo hiểm Thời gian chờ tính từ Ngày hiệu lực Ngày khôi phục hiệu lực Ngày hiệu lực việc thay đổi Chương trình bảo hiểm (cho quyền lợi bổ sung tăng thêm) Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, áp dụng ngày đến sau

Trong trường hợp việc chi trả Quyền lợi bảo hiểm có liên quan đến nhiều Thời gian chờ, Thời gian chờ dài áp dụng

1.10 Lần khám: lần Người bảo hiểm đến khám Bệnh viện Phòng khám Bác sỹ tư vấn, định làm xét nghiệm cận lâm sàng (nếu có), chẩn đoán kê đơn Thuốc điều trị và/hoặc định Vật lý trị liệu liên quan đến Bệnh Thương tích

1.11 Đợt nằm viện: lần Điều trị Nội trú để điều trị Bệnh Thương tích Người bảo hiểm Giấy viện chứng chứng minh đợt nằm viện

1.12 Đồng chi trả: tỷ lệ phần trăm tính Chi phí y tế thực tế mà Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm chi trả cho kiện bảo hiểm theo Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

1.13 Bệnh viện: sở cấp phép hoạt động hợp pháp theo luật pháp nước sở nơi Bệnh viện đặt sở, chủ yếu để chăm sóc điều trị người bị Bệnh và/hoặc có Thương tích cung cấp dịch vụ y tế 24/7 Bác sỹ Y tá/Điều dưỡng có chứng hành nghề hợp pháp

Cho mục đích Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, Bệnh viện bao gồm Bệnh viện công Bệnh viện tư, không bao gồm:

 Bệnh viện, viện, trung tâm tâm thần;

 Bệnh viện, viện, trung tâm y học dân tộc/y học cổ truyền;

(6)

V1_022020

 Bệnh viện, viện phong;

 Nhà bảo sanh/nhà hộ sinh, nhà điều dưỡng, nhà an dưỡng hay sở khác chủ yếu dành cho việc chữa trị cho người già, người nghiện rượu, chất ma túy, chất kích thích, nơi điều trị suối khống, xơng hơi, mát-xa cho dù sở hoạt động độc lập hay trực thuộc Bệnh viện

Bệnh viện công: Bệnh viện nhà nước sở hữu sở hữu bởi/hoạt động dựa liên kết Nhà nước với cá nhân, doanh nghiệp tổ chức tổ chức Nhà nước

Bệnh viện tư: Bệnh viện sở hữu cá nhân, doanh nghiệp tổ chức không

phải tổ chức Nhà nước

1.14 Phòng khám: tổ chức thành lập hoạt động hợp pháp theo luật nước sở tại nơi tổ chức đặt sở, hoạt động với mục đích chủ yếu khám điều trị y tế mà không áp dụng chức lưu bệnh qua đêm

Cho mục đích Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, Phòng khám bao gồm Phòng khám cơng Phịng khám tư, khơng bao gồm phịng mạch Bác sỹ tư

Phịng khám cơng: Phòng khám nhà nước sở hữu sở hữu bởi/hoạt động dựa liên kết nhà nước với cá nhân, doanh nghiệp tổ chức tổ chức Nhà nước

Phòng khám tư: Phòng khám sở hữu cá nhân, doanh nghiệp tổ chức tổ chức Nhà nước

1.15 Bác sỹ: người có cấp chuyên môn y khoa và/hoặc chuyên môn nha khoa quan có thẩm quyền cấp phép thừa nhận hành nghề y và/hoặc nghề nha hợp pháp phạm vi giấy phép theo pháp luật nước sở nơi người tiến hành việc khám, điều trị

Cho mục đích Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, Bác sỹ không đồng thời là:  Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng;

 Vợ, chồng, cha ruột, mẹ ruột, cha nuôi, mẹ nuôi, cha dượng, mẹ kế, ruột, nuôi, anh ruột, chị ruột, em ruột, ông nội, bà nội, ông ngoại, bà ngoại Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng;

 Con riêng vợ chồng Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm, Người thụ hưởng;

 Đại lý bảo hiểm Bên mua bảo hiểm, Người bảo hiểm

1.16 Y tá/Điều dưỡng: nhân viên y tế cấp phép hành nghề y tá điều dưỡng hợp pháp theo luật pháp nước sở nơi người tiến hành việc chăm sóc y tế 1.17 Giường Phịng: giường phịng theo hạng bình thường Bệnh viện

bao gồm suất ăn theo tiêu chuẩn bệnh nhân Điều trị Nội trú Cho mục đích Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, Người bảo hiểm nằm phịng khơng phải

(7)

V1_022020

phịng theo hạng bình thường, Prudential chi trả tối đa chi phí giường phịng theo hạng bình thường Bệnh viện

1.18 Phịng chăm sóc đặc biệt (ICU): khoa phận Bệnh viện khơng phải phịng hậu phẫu phịng cấp cứu và:

 Được Bệnh viện thành lập nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc điều trị tích cực;  Chỉ dành riêng cho bệnh nhân mắc bệnh nặng cần theo dõi liên tục 24/7 theo

chỉ định Bác sỹ;

 Có trang bị tất trang thiết bị, thuốc men phương tiện cấp cứu cần thiết để can thiệp kịp thời

1.19 Phòng phẫu thuật: phận Bệnh viện trang bị thiết bị y tế phù hợp cần thiết để phục vụ cho việc Phẫu thuật

1.20 Phạm vi địa lý: quốc gia, vùng lãnh thổ mà Prudential chấp nhận chi trả Chi phí y tế phát sinh Người bảo hiểm khám, điều trị thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ hiệu lực, tương ứng với Chương trình bảo hiểm lựa chọn áp dụng cho Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ áp dụng Phạm vi địa lý sau đây:  Việt Nam;

 Đông Nam Á: bao gồm Việt Nam, Laos, Cambodia, Thailand, Myanmar, Indonesia,

Malaysia, Singapore, Brunei Philippines

1.21 Giới hạn bảo hiểm tối đa: số tiền tối đa chi trả suốt Năm hiệu lực Quyền lợi bảo hiểm quy định cụ thể Bảng chi tiết Quyền lợi bảo hiểm 1.22 Giới hạn phụ: giới hạn chi trả tối đa loại chi phí phát sinh cho Dịch vụ y

tế cần thiết nêu Bảng chi tiết Quyền lợi bảo hiểm

1.23 Bệnh: tình trạng bất thường hình thái, cấu trúc, chức hay nhiều quan thể phát sinh nguyên nhân bên bên

Một Bệnh xem bắt đầu Bệnh tham vấn, chẩn đốn, điều trị Bác sỹ làm phát sinh triệu chứng khiến cho người bình thường phải tìm tham vấn, chẩn đoán, điều trị Bác sỹ

1.24 Tình trạng tồn trước: Thương tích gây Tai nạn Bệnh chẩn đoán xác định, phát bệnh trước Ngày hiệu lực Ngày khôi phục hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, áp dụng ngày đến sau

Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh lưu giữ sở y tế thành lập hợp pháp thông tin Người bảo hiểm tự kê khai xem chứng đầy đủ hợp pháp Tình trạng tồn trước

1.25 Bệnh đặc biệt: bệnh liệt kê danh sách Bệnh đặc biệt PHỤ LỤC

(8)

V1_022020

Thời gian chờ áp dụng cho Bệnh đặc biệt 90 (chín mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 1.26 Bệnh bẩm sinh/Dị tật bẩm sinh: phát triển bất thường mặt thể chất tâm

thần tồn từ sinh phát triển sau sinh, di truyền, mắc phải ảnh hưởng biến cố tử cung kết hợp nguyên nhân trên, cho dù Người bảo hiểm có biết hay khơng

1.27 Tai nạn: một kiện cụ thể gây tác động lực vật bất ngờ từ bên ngồi, khơng chủ động ngồi ý muốn, xảy thời điểm địa điểm xác định Sự kiện phải nguyên nhân nhất, trực tiếp không liên quan đến nguyên nhân khác (như Bệnh) gây Thương tích cho Người bảo hiểm 1.28 Thương tích: thương tích thể Người bảo hiểm nguyên nhân

nhất trực tiếp Tai nạn thời gian Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ có hiệu lực 1.29 Sinh thường: việc sinh tự nhiên, khơng có can thiệp Phẫu thuật

Người bảo hiểm Bệnh viện thể giấy viện Giới hạn chi trả cho Sinh thường liệt kê Bảng chi tiết Quyền lợi bảo hiểm

1.30 Sinh mổ: việc sinh Người bảo hiểm cần phải can thiệp Phẫu thuật Bệnh viện thể giấy viện Giới hạn chi trả cho Sinh mổ liệt kê Bảng chi tiết Quyền lợi bảo hiểm

1.31 Biến chứng thai sản: biến chứng xảy trình mang thai sinh đẻ Đối với phạm vi bảo hiểm theo Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, Biến chứng thai sản bao gồm: Nhau bong non, thuyên tắc ối (tắc mạch ối), đông máu nội mạch lan tỏa, gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ, cài lược, cắt tử cung băng huyết sau sinh, sản giật tiền sản giật nặng, thai lưu, vỡ tử cung

Thời gian chờ áp dụng cho Biến chứng thai sản 270 (hai trăm bảy mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

1.32 Dịch vụ y tế cần thiết: dịch vụ y tế định Bác sỹ Bác sỹ Prudential nhận định là:

 Phù hợp cần thiết với chẩn đoán điều trị tình trạng Bệnh Thương tích Người bảo hiểm;

 Có phương thức, quy trình thời hạn điều trị thống với hướng dẫn y khoa tổ chức y tế, chăm sóc sức khỏe, nghiên cứu tổ chức phủ Prudential chấp thuận;

 Khơng phục vụ cho mục đích tiện nghi Người bảo hiểm Thân nhân Người bảo hiểm Bác sỹ

1.33 Mức chi phí y tế hợp lý thơng thường:

 Mức phí mà Bệnh viện và/hoặc Phịng khám áp dụng cho bệnh nhân có tình trạng y tế Người bảo hiểm;

(9)

V1_022020

 Mức phí xác định áp dụng tương tự Bệnh viện và/hoặc Phòng khám có xếp hạng, loại khu vực

1.34 Chi phí y tế: chi phí phát sinh thực tế để trả cho vật tư y tế và/hoặc dịch vụ y tế cần thiết mà Người bảo hiểm sử dụng theo quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ phải đáp ứng điều kiện sau:

 Phát sinh phù hợp với phạm vi giấy phép hoạt động Bệnh viện Phòng khám;

 Phát sinh phù hợp với chứng khoa học công nhận;  Phát sinh thời gian Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ hiệu lực;  Chi trả cho Dịch vụ y tế cần thiết;

 Khơng phí, dịch vụ y tế nhằm phục vụ cho tiện nghi Người bảo hiểm;

 Không thuộc trường hợp loại trừ theo điều khoản loại trừ Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ;

 Là Mức chi phí y tế hợp lý thơng thường

1.35 Điều trị Nội trú: việc điều trị y tế mà Người bảo hiểm phải nhập viện nằm viện qua đêm Bệnh viện theo định Bác sỹ

1.36 Điều trị Ngoại trú: việc điều trị y tế mà không yêu cầu Người bảo hiểm phải nhập viện Điều trị ngày Bệnh viện Phòng khám theo định Bác sỹ

1.37 Điều trị ngày: việc điều trị y tế mà Người bảo hiểm có làm thủ tục nhập viện nằm điều trị Bệnh viện Phòng khám theo định Bác sỹ, nhập viện xuất viện ngày

1.38 Điều trị trước nhập viện: việc xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh liên quan trực tiếp đến Bệnh Thương tích mà Người bảo hiểm phải nhập viện để Điều trị Nội trú theo định Bác sỹ phải thực vịng 30 (ba mươi) ngày trước ngày nhập viện Điều trị trước nhập viện không áp dụng cho quyền lợi Chăm sóc Thai sản

1.39 Điều trị sau xuất viện: việc theo dõi điều trị theo định Bác sỹ điều trị sau xuất viện bao gồm tư vấn y khoa, thăm khám, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, Thuốc điều trị theo toa liên quan trực tiếp đến Bệnh Thương tích mà Người bảo hiểm vừa phải nhập viện để điều trị phải thực vòng 60 (sáu mươi) ngày sau ngày xuất viện

1.40 Điều trị ung thư: bao gồm Điều trị Nội trú Điều trị Ngoại trú phương pháp hóa trị, xạ trị, liệu pháp trúng đích cho mục đích điều trị bệnh ung thư

Thời gian chờ áp dụng cho Điều trị ung thư 90 (chín mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

(10)

V1_022020

09/27

1.41 Thuốc điều trị: loại thuốc cần thiết, hợp lý mặt y tế cho mục đích điều trị Bệnh Thương tích kê toa Bác sỹ Thuốc điều trị phải có danh mục đăng ký với quan quản lý dược phẩm có thẩm quyền không bao gồm thực phẩm chức năng, thuốc cho mục đích làm đẹp, mỹ phẩm, vitamin, thuốc bổ; ngoại trừ vitamin, thuốc bổ cần thiết cho việc điều trị chi phí cho loại thuốc so với loại thuốc điều trị

1.42 Vật lý trị liệu: phương pháp chữa trị sử dụng biện pháp vật lý (bao gồm nắn xương) để giảm đau, phục hồi chức bắp hay hoạt động bình thường hàng ngày Người bảo hiểm theo định Bác sỹ điều trị mà phương pháp làm đẹp, thư giãn phương pháp tương tự hay tập sửa dáng

1.43 Y học thay thế: phương pháp chữa Bệnh, Thương tích tây y, phương pháp y học dân tộc, y học cổ truyền phương pháp khác

1.44 Phẫu thuật: biện pháp kỹ thuật Bác sỹ phẫu thuật chuyên môn sử dụng trang thiết bị y tế dụng cụ y tế chuyên dùng để tác động vào thể bệnh nhân Phòng phẫu thuật Bệnh viện

Cho mục đích Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, thủ thuật loại I (một) loại đặc biệt quy định theo Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật Bộ Y tế Việt Nam thời điểm gọi chung Phẫu thuật Việc phân loại theo Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật Bộ Y tế Việt Nam có hiệu lực thời điểm thực phẫu thuật, thủ thuật cho dù thực quốc gia nằm Phạm vi địa lý bảo hiểm

1.45 Phẫu thuật ngày: Phẫu thuật thực Bệnh viện Người bảo hiểm nhập viện không nằm qua đêm

1.46 Chi phí phẫu thuật: Chi phí y tế để thực Phẫu thuật, bao gồm: chi phí Thuốc điều trị, vật tư y tế, cấy ghép y tế (loại trừ kính nội nhãn đa tiêu cự), vật tư tiêu hao, chi phí Phịng phẫu thuật, chi phí nhân viên y tế, chi phí gây mê, gây tê Chi phí y tế cần thiết khác phục vụ cho ca Phẫu thuật

Kính nội nhãn đa tiêu cự chi trả Chương trình Chăm sóc Hồn hảo 1.47 Chi phí xe cứu thương: chi phí vận chuyển xe cứu thương chăm sóc

q trình vận chuyển Người bảo hiểm tình trạng nguy cấp tới Bệnh viện Phịng khám Prudential khơng chi trả chi phí cho trường hợp thai sản ngoại trừ trường hợp cấp cứu thai sản Tai nạn

(11)

V1_022020

10/27

1.49 Dịch vụ chăm sóc y tế nhà: dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết mặt y khoa định Bác sỹ điều trị thực Bác sỹ Y tá/Điều dưỡng nơi Người bảo hiểm vòng 60 (sáu mươi) ngày sau xuất viện

1.50 Chi phí điều trị nha khoa cấp cứu Tai nạn: Chi phí y tế phát sinh thực tế vòng (bảy) ngày kể từ ngày xảy Tai nạn cho việc điều trị mát tổn thương Tai nạn thật lành lặn (khơng bao gồm chi phí làm giả trồng răng)

1.51 Chi phí y tế nội trú khác: Chi phí y tế phát sinh thực tế trình Điều trị Nội trú Người bảo hiểm trả thêm chi phí chi trả theo Giới hạn phụ Chương trình bảo hiểm áp dụng

1.52 Chi phí cấy ghép nội tạng: chi phí cho việc Phẫu thuật cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận, tủy xương cho Người bảo hiểm tiến hành Bác sỹ

một Bệnh viện bao gồm:

 Chi phí y tế thực tế liên quan đến người nhận tạng (Người bảo hiểm);  Chi phí Phẫu thuật cho người hiến tạng (không phải Người bảo hiểm);

nhưng khơng bao gồm chi phí cho dịch vụ phát sinh liên quan đến việc xác định mua tạng cho việc thay tất chi phí vận chuyển hành phát sinh

liên quan đến việc cấy ghép nội tạng

Thời gian chờ áp dụng cho cấy ghép nội tạng 90 (chín mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 1.53 Chi phí tái tạo tuyến vú sau đoạn nhũ: Chi phí y tế cần thiết phát sinh để tái

tạo tuyến vú sau đoạn nhũ ung thư vú phải đáp ứng điều kiện sau:

 Việc tái tạo tuyến vú phải thực sau Thời gian chờ áp dụng cho Điều trị ung thư vòng 365 (ba trăm sáu mươi lăm) ngày kể từ ngày việc đoạn nhũ ban đầu thực hiện;

 Bất kì can thiệp liên quan đến việc phẫu thuật tái tạo bên vú cịn lại nhằm mục đích cân xứng khơng bảo hiểm

1.54 Phụ cấp nằm viện Bệnh viện công: số tiền Prudential chi trả cho ngày nằm viện Người bảo hiểm Điều trị Nội trú Bệnh viện công Việt Nam từ (ba) ngày trở lên

(12)

V1_022020

11/27

2 Thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

 Thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ tính từ Ngày hiệu lực thể Giấy chứng nhận bảo hiểm, văn sửa đổi, bổ sung (nếu có) đến Ngày kỷ niệm Năm hợp đồng

 Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ tự động gia hạn hàng năm ngày Người bảo hiểm tròn 70 (bảy mươi) tuổi (trừ trường hợp chấm dứt hiệu lực theo Điều 5.3 Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ) thời hạn đóng phí Sản phẩm bảo hiểm chấm dứt, áp dụng thời điểm đến trước  Bên mua bảo hiểm và/hoặc Prudential có quyền khơng gia hạn Sản phẩm bảo

hiểm bổ trợ

 Trường hợp Prudential từ chối gia hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, Prudential thông báo văn cho Bên mua bảo hiểm 30 (ba mươi) ngày trước Ngày gia hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

3 Phí bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Phí bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ thay đổi tùy theo chấp thuận Bộ Tài Mức phí bảo hiểm áp dụng vào Ngày gia hạn Prudential thông báo cho Bên mua bảo hiểm văn 30 (ba mươi) ngày trước áp dụng

Định kỳ đóng phí Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ áp dụng theo định kỳ đóng

phí Sản phẩm bảo hiểm

4 Thời hạn ân hạn đóng phí Mất hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Thời hạn ân hạn đóng phí Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 60 (sáu mươi) ngày kể từ ngày đến hạn đóng Phí bảo hiểm

Trong thời hạn ân hạn đóng phí, Người bảo hiểm tiếp tục bảo hiểm theo Quyền lợi bảo hiểm quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Nếu thời hạn phí bảo hiểm khơng tốn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ hiệu lực từ ngày đến hạn đóng phí

Nếu phát sinh kiện bảo hiểm dẫn đến yêu cầu bồi thường thời hạn ân hạn đóng phí, điều kiện để chi trả u cầu bồi thường Bên mua bảo hiểm phải đóng tồn phí bảo hiểm cịn nợ thời hạn ân hạn đóng phí Prudential khấu trừ phí bảo hiểm đến hạn chưa tốn (nếu có) trước chi trả Quyền lợi bảo hiểm thời hạn ân hạn đóng phí

5 Hiệu lực, Khôi phục hiệu lực, Chấm dứt hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ 5.1 Hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Nếu hồ sơ yêu cầu bảo hiểm cho Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Prudential chấp thuận, Ngày có hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ ngày xác định theo quy định Điều 1.5 Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

(13)

V1_022020

12/27

5.2 Khôi phục hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Tùy thuộc vào chấp thuận Prudential, Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ khôi phục hiệu lực trường hợp hiệu lực khơng đóng đầy đủ phí bảo hiểm đến hạn Việc khôi phục hiệu lực áp dụng cách tương ứng theo quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm

5.3 Chấm dứt hiệu lực Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ chấm dứt hiệu lực Prudential không áp dụng nghĩa vụ chi trả Quyền lợi bảo hiểm xảy số kiện sau đây, tùy thuộc vào kiện xảy trước:

 Sản phẩm bảo hiểm chấm dứt hiệu lực;

 Thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ kết thúc không gia hạn;  Thời hạn đóng phí Sản phẩm bảo hiểm kết thúc;

 Bên mua bảo hiểm yêu cầu chấm dứt Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ;

 Vào Ngày kỷ niệm hợp đồng sau ngày Người bảo hiểm tròn 70 (bảy mươi) tuổi;

 Người bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ tử vong;

 Bên mua bảo hiểm yêu cầu dừng đóng phí Sản phẩm bảo hiểm tiếp tục trì Sản phẩm bảo hiểm với số tiền bảo hiểm giảm;

 Các trường hợp khác theo quy định pháp luật

6 Điều khoản Khai báo thông tin đầy đủ, xác trung thực

Bên mua bảo hiểm/Người bảo hiểm có trách nhiệm kê khai đầy đủ, xác trung thực tất thông tin cần thiết để Prudential đánh giá khả chấp nhận bảo hiểm Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Việc thẩm định sức khỏe, có, khơng thay cho nghĩa vụ kê khai trung thực Bên mua bảo hiểm/Người bảo hiểm theo quy định điều

Nếu Bên mua bảo hiểm/Người bảo hiểm cố ý kê khai không đầy đủ, xác trung thực thơng tin cần thiết theo u cầu Prudential, theo đó, với thơng tin xác, Prudential khơng chấp nhận bảo hiểm, Prudential khơng có trách nhiệm chi trả Quyền lợi bảo hiểm xảy kiện bảo hiểm liên quan trực tiếp đến thông tin kê khai không trung thực có quyền đơn phương đình Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ sau phát hành vi vi phạm Bên mua bảo hiểm/Người bảo hiểm thu tồn kỳ phí bảo hiểm tính đến thời điểm đình chỉ, trừ khoản nợ (nếu có)

7 Thay đổi liên quan đến Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

(14)

V1_022020

13/27

CHƯƠNG II: CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Bên mua bảo hiểm, vào thời điểm tham gia Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, lựa chọn Chương trình bảo hiểm với Quyền lợi bảo hiểm tương ứng Chương trình bảo hiểm Bên mua bảo hiểm lựa chọn ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm, văn sửa đổi, bổ sung (nếu có)

8 Chương trình bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm

(Đơn vị: VNĐ)

Chương trình bảo hiểm

Chương trình Chăm sóc Nâng cao

Chương trình Chăm sóc Tồn diện

Chương trình Chăm sóc Hoàn hảo Phạm vi địa lý Việt Nam Việt Nam Đông Nam Á

Giới hạn bảo hiểm tối đa Quyền lợi Điều trị

Nội trú 200 triệu/năm 400 triệu/năm tỷ/năm

Quyền lợi B

ổ

sung tùy chọn

Quyền lợi Điều trị Ngoại trú

Không áp dụng

12 triệu/năm 40 triệu/năm

Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa

Quyền lợi Chăm sóc

Thai sản Không áp dụng 60 triệu/năm

9 Lựa chọn Thay đổi Chương trình bảo hiểm 9.1 Lựa chọn Chương trình bảo hiểm

 Đối với Chương trình Chăm sóc Nâng cao: Bên mua bảo hiểm lựa chọn

Quyền lợi Điều trị Nội trú

 Đối với Chương trình Chăm sóc Tồn diện: Bên mua bảo hiểm lựa chọn (1) Quyền lợi Điều trị Nội trú; (2) Quyền lợi Điều trị Nội trú với Quyền lợi Bổ sung tùy chọn bao gồm Quyền lợi Điều trị Ngoại trú Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa  Đối với Chương trình Chăm sóc Hồn hảo: Bên mua bảo hiểm lựa chọn (1) Quyền lợi Điều trị Nội trú; (2) Quyền lợi Điều trị Nội trú với Quyền lợi Bổ sung tùy chọn bao gồm Quyền lợi Điều trị Ngoại trú, Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa Quyền lợi Chăm sóc Thai sản

(15)

V1_022020

14/27

Bảng minh họa lựa chọn gói Quyền lợi bảo hiểm

Chương trình Chăm sóc Hồn hảo

(1) (2) (1) (2)

Quyền lợi Điều trị

Nội trú Áp dụng Áp dụng

Áp dụng

Quyền lợi B

ổ

sung tùy c

h

ọn

Quyền lợi Điều trị Ngoại trú

Không áp dụng Không áp dụng

Không áp dụng Quyền

lợi Chăm sóc Nha khoa Quyền lợi Chăm sóc Thai sản

Không áp dụng

9.2 Thay đổi Chương trình bảo hiểm

Tùy thuộc vào chấp thuận quy định Prudential, thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ có hiệu lực, Bên mua bảo hiểm yêu cầu thay đổi Chương trình bảo hiểm và/hoặc Quyền lợi bảo hiểm vào dịp Gia hạn hợp đồng hàng năm cách gửi văn cho Prudential 30 (ba mươi) ngày trước Ngày gia hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

(16)

V1_022020

15/27

CHƯƠNG III: CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Trong thời hạn Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ có hiệu lực, Quyền lợi bảo hiểm áp dụng thể Giấy chứng nhận bảo hiểm, văn sửa đổi, bổ sung (nếu có)

Prudential chi trả Chi phí y tế theo Quyền lợi bảo hiểm theo Giới hạn phụ quy định Bảng chi tiết Quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm phải điều trị Bệnh viện Phòng khám Phạm vi địa lý áp dụng đối

với quyền lợi

10 Quyền lợi Điều trị Nội trú

Thời gian chờ áp dụng cho Quyền lợi Điều trị Nội trú 30 (ba mươi) ngày, ngoại trừ Tai nạn Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Quyền lợi gia tăng

 Trong trường hợp Giới hạn bảo hiểm tối đa cho Quyền lợi Điều trị Nội trú chi trả hết, Người bảo hiểm tiếp tục hưởng tối đa đến 100% Giới hạn bảo hiểm tối đa Quyền lợi Điều trị Nội trú cho việc nằm viện mà không liên quan đến biến chứng nguyên nhân nằm viện trước

 Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm Đồng chi trả 30% Chi phí y tế thực tế  Trong trường hợp Prudential bên chi trả Quyền lợi bảo hiểm đầu

tiên, Prudential chi trả Chi phí y tế thực tế trừ khoản chi trả theo chương trình bảo hiểm khác, bảo hiểm y tế nhà nước chương trình bảo hiểm sức khỏe cho nhân viên theo nhóm Số tiền chi trả, trường hợp, không vượt 70% Chi phí y tế thực tế

 Các Giới hạn phụ số ngày, số lần thể Bảng chi tiết Quyền lợi bảo hiểm áp dụng lại từ đầu cho Quyền lợi gia tăng

 Quyền lợi gia tăng áp dụng lần cho Năm hiệu lực mà khơng phát sinh phí bảo hiểm bổ sung không cộng dồn qua Năm hiệu lực

(17)

V1_022020

16/27

Bảng chi tiết Quyền lợi Điều trị Nội trú (Đơn vị: VNĐ) Chương trình

bảo hiểm

Chương trình Chăm sóc Hồn hảo Giới hạn bảo

hiểm tối đa hàng năm

200 triệu/năm 400 triệu/năm 1 tỷ/năm

Quyền lợi gia tăng

Trong trường hợp Giới hạn bảo hiểm tối đa hàng năm cho Điều trị Nội trú chi trả hết, Người bảo hiểm tiếp tục hưởng tối đa đến 100% Giới hạn bảo hiểm tối đa hàng năm mà khơng phải đóng phí bảo hiểm bổ sung theo điều kiện áp dụng

Điều trị ung thư

Thời gian chờ 90 (chín mươi) ngày

Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế CÁC GIỚI HẠN PHỤ

Giới hạn phụ 100 triệu/Đợt nằm viện

200 triệu/Đợt nằm viện

250 triệu/Đợt nằm viện

Chi phí Giường và Phòng

Tối đa 80 (tám mươi) ngày/năm

1,25 triệu/ngày triệu/ngày triệu/ngày

Phụ cấp nằm viện tại Bệnh viện công

(*) bao gồm Giới hạn phụ chi phí Giường Phịng Áp dụng việc Điều trị Nội trú Việt Nam từ (ba) ngày trở lên, tối đa 30 (ba mươi) ngày/năm

250 ngàn/ngày (*) 500 ngàn/ngày (*) triệu/ngày (*)

Chi phí Phịng chăm sóc đặc biệt (ICU)

Tối đa 30 (ba mươi) ngày/năm

2 triệu/ngày triệu/ngày 12 triệu/ngày

Chi phí giường dành cho thân nhân

Tối đa 30 (ba mươi) ngày/năm

625 ngàn/ngày triệu/ngày 2,5 triệu/ngày

Chi phí phẫu

(18)

V1_022020

17/27

Chi phí Điều trị trước nhập viện

Trong vòng 30 (ba mươi) ngày trước nhập viện

Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế

Chi phí y tế nội

trú khác Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế Chi phí Điều trị

sau xuất viện

Trong vòng 60 (sáu mươi) ngày sau xuất viện, tối đa (năm) lần/năm

Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế

Chi phí Dịch vụ chăm sóc y tế nhà

Tối đa 10 (mười) ngày/năm

250 ngàn/ngày 500 ngàn/ngày triệu/ngày

Chi phí cấy ghép nội tạng

Thời gian chờ 90 (chín mươi) ngày (một) lần trọn đời

50 triệu/lần ghép cho Người bảo hiểm

175 triệu/lần ghép cho Người bảo

hiểm

500 triệu/lần ghép cho Người bảo

hiểm 25 triệu/lần ghép cho người hiến tạng

Chi phí tái tạo tuyến vú sau đoạn nhũ

Đối với ung thư vú

Không áp dụng 30 triệu/lần

trọn đời

CÁC QUYỀN LỢI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ĐẶC BIỆT Chi phí Phẫu

thuật ngày

3,5 triệu/năm 10 triệu/năm 50 triệu/năm

Chi phí lọc thận

(chạy thận) Không áp dụng 10 triệu/năm 50 triệu/năm Chi phí cấp cứu

do Tai nạn 3,5 triệu/Tai nạn triệu/Tai nạn 15 triệu/Tai nạn Chi phí điều trị

nha khoa cấp cứu Tai nạn

Không áp dụng triệu/Tai nạn 15 triệu/Tai nạn Chi phí xe cứu

thương nước

3,75 triệu/năm triệu/năm 15 triệu/năm

Kính nội nhãn đa tiêu cự

Không áp dụng triệu/mắt

(19)

V1_022020

18/27

Biến chứng thai sản

Thời gian chờ 270 (hai trăm bảy mươi) ngày

15 triệu/năm 40 triệu/năm 60 triệu/năm

11 Quyền lợi Bổ sung tùy chọn – Điều trị Ngoại trú, Chăm sóc Nha khoa Chăm sóc Thai sản

11.1 Quyền lợi Điều trị Ngoại trú

Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm Đồng chi trả 20% cho Lần khám Bệnh viện tư/Phòng khám tư

Thời gian chờ áp dụng cho Quyền lợi Điều trị Ngoại trú 30 (ba mươi) ngày ngoại trừ Tai nạn Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Bảng chi tiết Quyền lợi Điều trị Ngoại trú (Đơn vị: VNĐ)

Giới hạn bảo hiểm tối đa hàng năm

Không áp dụng

12 triệu/năm 40 triệu/năm Áp dụng 20% Đồng chi trả cho Lần khám Bệnh viện tư/Phòng khám tư

Không áp dụng Đồng chi trả cho Lần khám Bệnh viện cơng/Phịng khám cơng CÁC GIỚI HẠN PHỤ

Giới hạn/Lần khám

Không áp dụng

1,5 triệu/Lần khám

Tối đa (tám) Lần khám/năm

5 triệu/Lần khám

Tối đa (tám) Lần khám/năm

Chi phí khám

Bác sỹ Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế Chi phí Thuốc

điều trị 625 ngàn/Lần khám triệu/Lần khám

Chi phí X-quang và xét

nghiệm phịng thí nghiệm

(20)

V1_022020

19/27

Chi phí xét nghiệm khác định Bác sỹ để chẩn đốn hoặc điều trị

Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế

Vật lý trị liệu triệu/năm triệu/năm

11.2 Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa

Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm Đồng chi trả 20% cho Lần khám Bệnh viện tư/Phòng khám tư

Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa bao gồm:

a) Quyền lợi Giai đoạn (một) - Chi phí y tế dự phịng: tối đa (hai) lần (một) năm

 Khám xét nghiệm kiểm tra  X-quang

 Nhổ bệnh lý (không cần phẫu thuật)

Thời gian chờ áp dụng cho Quyền lợi Giai đoạn (một) 30 (ba mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

b) Quyền lợi Giai đoạn (hai) – Điều trị bảo tồn  Điều trị nha chu, viêm nướu

 Trám (amalgam, resin, composite chất liệu tương đương) - tối đa (hai) (một) năm

 Phẫu thuật nhổ bệnh lý - tối đa (hai) (một) năm

Thời gian chờ áp dụng cho Quyền lợi Giai đoạn (hai) 180 (một trăm tám mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

c) Quyền lợi Giai đoạn (ba) – Điều trị phục hình  Chữa tủy - tối đa (hai) tủy (một) năm

(21)

V1_022020

20/27

Thời gian chờ áp dụng cho Quyền lợi Giai đoạn (ba) 365 (ba trăm sáu mươi lăm) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ

Bảng chi tiết Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa (Đơn vị: VNĐ) Chương trình

bảo hiểm

Giới hạn bảo hiểm tối đa hàng năm

Không áp dụng

Áp dụng 20% Đồng chi trả cho Lần khám Bệnh viện tư/Phịng khám tư

Khơng áp dụng Đồng chi trả cho Lần khám Bệnh viện cơng/Phịng khám cơng

CÁC GIỚI HẠN PHỤ Quyền lợi giai

đoạn 1: Chi phí y tế dự phịng

Không áp dụng

600 ngàn/Lần khám triệu/Lần khám

Quyền lợi giai đoạn 2: Điều trị

bảo tồn Theo chi phí thực tế Theo chi phí thực tế

Quyền lợi giai đoạn 3: Điều trị

phục hình Khơng áp dụng Theo chi phí thực tế

11.3 Quyền lợi Chăm sóc Thai sản

(22)

V1_022020

21/27

Thời gian chờ áp dụng cho Quyền lợi Chăm sóc Thai sản 270 (hai trăm bảy mươi) ngày Thời gian chờ khác quy định Quy tắc Điều khoản Sản

phẩm bảo hiểm bổ trợ

Bảng chi tiết Quyền lợi Chăm sóc Thai sản (Đơn vị: VNĐ)

Giới hạn bảo hiểm tối đa hàng năm 60 triệu/năm CÁC GIỚI HẠN PHỤ

Chi phí Sinh thường 30 triệu/năm

Chi phí Sinh mổ sinh có hỗ trợ (sử

dụng giác hút kẹp forceps) 60 triệu/năm Chi phí Giường Phịng

Tối đa 30 (ba mươi) ngày/năm triệu/ngày

Chi phí Phịng chăm sóc đặc biệt (ICU)

Tối đa 30 (ba mươi) ngày/năm triệu/ngày

Chi phí khám trước sau sinh

Tối đa 15 (mười lăm) ngày/năm triệu/ngày

Chi phí dưỡng nhi

Trong vòng (bảy) ngày kể từ ngày sinh, tối đa 15 (mười lăm) ngày/năm

3 triệu/ngày

12 Loại trừ bảo hiểm

Prudential khơng giải Chi phí y tế/Quyền lợi bảo hiểm cho Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ phát sinh từ, liên quan đến hậu trường hợp sau đây:

(1) Tình trạng tồn trước khơng khai báo Tình trạng tồn trước có khai báo bị Prudential từ chối văn thời điểm thẩm định; (2) Bệnh di truyền/Dị tật bẩm sinh, xét nghiệm tư vấn liên quan đến di truyền; (3) Khám và/hoặc điều trị liên quan tình trạng bất lực, xuất tinh sớm, hỗ trợ sinh sản

(bao gồm điều trị vô sinh, thụ tinh nhân tạo, thụ tinh ống nghiệm, cấy truyền phôi thai); phương pháp kế hoạch hóa gia đình (bao gồm tránh thai, triệt sản), phá thai mà lý không liên quan đến định Bác sỹ;

(4) Tất thăm khám, điều trị liên quan đến thai sản, sinh đẻ (bao gồm Sinh thường Sinh mổ), biến chứng thai sản khác không bảo hiểm theo Quyền lợi Điều trị Nội trú trừ trường hợp Người bảo hiểm có Quyền lợi Chăm sóc Thai sản;

(5) Điều trị giảm nhẹ triệu chứng phổ biến liên quan đến q trình lão hóa, mãn kinh, tiền mãn kinh mà khơng Bệnh Thương tích;

(23)

V1_022020

22/27

(7) Điều trị liên quan đến vấn đề tình dục kể rối loạn chức tình dục; phương pháp điều trị liên quan việc chuyển đổi giới tính bao gồm phẫu thuật, điều trị thuốc, tâm lý trị liệu kể dịch vụ tương tự phát sinh liên quan trực tiếp gián tiếp đến trình điều trị;

(8) Điều trị thẩm mỹ điều trị liên quan đến da mụn trứng cá, tàn nhang, nám da, khiếm khuyết sắc tố da, mụn thịt dư, gàu phẫu thuật thẩm mỹ bao gồm điều trị liên quan đến lần phẫu thuật thẩm mỹ trước đó; phẫu thuật tạo hình ngoại trừ trường hợp thương tật gây Tai nạn việc phẫu thuật tạo hình cần thiết để khôi phục lại chức ban đầu quan bị tổn thương Trường hợp điều trị tái tạo tuyến vú sau phẫu thuật đoạn nhũ Bệnh không bị loại trừ Người bảo hiểm có quyền lợi tương ứng; (9) Điều trị tình trạng bất thường thị lực, lác (lé) mắt, tật khúc xạ, bao gồm

nhưng không giới hạn viễn thị, cận thị, chi phí kính đeo mắt, kính sát tròng, phẫu thuật Lasik tất chi phí liên quan đến phương pháp điều trị trực quang;

(10) Chăm sóc điều trị liên quan đến nha khoa bao gồm nướu không Tai nạn gây trừ trường hợp Người bảo hiểm có Quyền lợi Chăm sóc Nha khoa tương ứng;

(11) Điều trị liên quan đến giấc ngủ bao gồm ngủ, ngủ ngáy, ngưng thở ngủ tình trạng mệt mỏi rối loạn giấc ngủ sau chuyến bay kéo dài; (12) Điều trị liên quan đến giảm cân, béo phì, bao gồm khơng giới hạn

điều trị loại bỏ mỡ mơ khỏe mạnh từ phận thể; (13) Điều trị phương pháp trị liệu khác liên quan đến chứng nghiện

lạm dụng thuốc, thuốc lá, rượu chất gây nghiện, chất kích thích thần kinh nào;

(14) Điều trị liên quan đến rối loạn thần kinh, rối loạn tâm thần bao gồm không giới hạn căng thẳng, lo âu, trầm cảm, tự kỷ, tăng động giảm ý, rối loạn phát triển tâm thần thể chất, rối loạn giao tiếp, rối loạn hành vi; rối loạn cảm giác ăn liên quan chán ăn, nghiện ăn;

(15) Điều trị tình trạng phát sinh liên quan trực tiếp gián tiếp đến tự tử, mưu toan tự tử, cố ý gây thương tích dù trạng thái tỉnh táo hay trí Thương tích phát sinh Người bảo hiểm chịu ảnh hưởng từ chất có cồn, chất gây nghiện, chất gây mê, chất kích thích;

(16) Bất kì tổn thất Thương tích phát sinh từ việc gây gổ, ẩu đả (ngoại trừ trường hợp phịng vệ đáng) tham gia góp phần việc khởi xướng và/hoặc lơi kéo gây gổ, ẩu đả; thực hành vi vi phạm pháp luật bị bắt giữ, thời gian giam giữ trốn thoát khỏi bắt giữ;

(24)

V1_022020

23/27

nhảy dù (ngoại trừ nguy cấp đến tính mạng), di chuyển lên khinh khí cầu, bay lượn, nhảy bungee, leo núi có thiết bị hỗ trợ, lặn có sử dụng bình oxy thiết bị hỗ trợ hô hấp nước;

(18) Mất mát phát sinh từ việc lên khoang, rời khoang máy bay di chuyển với tư cách hành khách máy bay không cấp phép để chở hành khách không đăng ký hoạt động máy bay thương mại phát sinh làm việc với tư cách phi hành đồn máy bay nào;

(19) Trong thực nghĩa vụ với tư cách thành viên lực lượng vũ trang, cảnh sát, tình nguyện viên lực lượng dân phòng chiến đấu trấn áp tội phạm;

(20) Điều trị cho tình trạng hậu trực tiếp gián tiếp chiến tranh, hành vi thù địch ngoại bang (dù chiến tranh có tuyên bố hay không), nội chiến, cách mạng, loạn, bạo động dân sự, bạo loạn, mưu toan lật đổ quyền hành vi khủng bố nào;

(21) Điều trị tình trạng hậu trực tiếp gián tiếp nhiễm hóa học sinh học dù bị gây ngun nhân nào, nhiễm phóng xạ từ nguồn nào, bệnh bụi phổi, bao gồm chi phí gây góp phần hành vi chiến tranh khủng bố;

(22) Thương tích Bệnh hậu việc thực mưu toan thực hành vi phạm tội vi phạm pháp luật Người bảo hiểm, Người thụ hưởng Bên mua bảo hiểm;

(23) Việc khám sức khỏe tổng quát, kiểm tra sức khỏe định xét nghiệm tầm sốt kể việc tiêm phịng tiêm miễn dịch;

(24) Việc thăm khám, kiểm tra, xét nghiệm điều trị Bệnh Thương tích khơng phải Dịch vụ y tế cần thiết Mức chi phí y tế hợp lý thơng thường;

(25) Tất thăm khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thời gian nằm viện nội trú nhằm phục vụ cho mục đích tầm sốt bệnh điều trị Vật lý trị liệu;

(26) Các công nghệ/quy trình/liệu pháp điều trị y tế thử nghiệm và/hoặc khơng thống; Thuốc điều trị/dược phẩm/liệu pháp tế bào gốc chưa phê chuẩn phủ, quan có thẩm quyền liên quan hiệp hội y tế công nhận nước sở tại;

(25)

V1_022020

24/27

CHƯƠNG IV: THỦ TỤC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM 13 Thủ tục giải Quyền lợi bảo hiểm

13.1 Hồ sơ yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm hợp lệ theo quy định Prudential bao gồm:

a) Đối với Điều trị Nội trú  Giấy yêu cầu bồi thường  Bản chứng từ y tế:

- Giấy viện;

- Giấy chứng nhận phẫu thuật trường hợp có phẫu thuật/thủ thuật; - Chỉ định kết cận lâm sàng (xét nghiệm máu, siêu âm, X-quang

các xét nghiệm tương tự khác); - Tóm tắt bệnh án;

- Toa thuốc/Chỉ định tái khám sau xuất viện;

- Báo cáo y khoa nguyên nhân bệnh lý (nếu có);  Bản gốc chứng từ tốn:

- Hóa đơn tài theo quy định, biên lai, phiếu thu (nếu có);

- Bảng kê chi tiết viện phí

b) Đối với Điều trị Ngoại trú  Giấy yêu cầu bồi thường  Bản chứng từ y tế:

- Chứng nhận bệnh lý có chẩn đốn bệnh;

- Toa thuốc/sổ khám bệnh có chẩn đốn định điều trị;

- Chỉ định kết cận lâm sàng (xét nghiệm máu, siêu âm, X-quang xét nghiệm tương tự khác);

- Chỉ định thủ thuật/phẫu thuật (nếu có); - Lịch trình điều trị (nếu có)

 Bản gốc chứng từ tốn:

- Hóa đơn tài theo quy định, biên lai, phiếu thu (nếu có); - Bảng kê chi tiết chi phí điều trị

c) Đối với điều trị Nha khoa  Giấy yêu cầu bồi thường  Bản chứng từ y tế:

(26)

V1_022020

25/27

- Chỉ định kết cận lâm sàng (xét nghiệm máu, siêu âm, X-quang xét nghiệm tương tự khác);

- Phiếu điều trị (có số bệnh lý điều trị, phương pháp điều trị);  Bản gốc chứng từ tốn:

- Hóa đơn tài theo quy định, biên lai, phiếu thu (nếu có); - Bảng kê chi tiết chi phí điều trị

d) Đối với Tai nạn

 Giấy yêu cầu bồi thường

 Chứng từ y tế chứng từ toán: Như liệt kê mục a), b), c)  Bản tường trình tai nạn:

- Tai nạn sinh hoạt: Cung cấp gốc tường trình có xác nhận quyền biên kết luận điều tra cơng an (nếu có quan công an tham gia);

- Tai nạn lao động: Cung cấp biên tai nạn lao động gốc tường trình tai nạn có xác nhận quan/công ty;

- Tai nạn giao thông: Cung cấp gốc tường trình tai nạn biên kết luận điều tra (nếu có quan công an tham gia) Cung cấp giấy tờ đăng ký xe giấy phép lái xe trường hợp người bảo hiểm bị tai nạn điều khiển xe giới 50cc

13.2 Nếu Người bảo hiểm chương trình bảo hiểm khác bao gồm bảo hiểm y tế nhà nước chi trả phần quyền lợi bảo hiểm yêu cầu Prudential chi trả phần lại, người nhận Quyền lợi bảo hiểm nộp cho Prudential chứng từ y tế hóa đơn có cơng chứng hợp pháp với xác nhận từ công ty bảo hiểm thông tin chi trả Quyền lợi bảo hiểm liên quan đến quyền lợi số tiền bảo hiểm

được chi trả phần

13.3 Prudential có quyền yêu cầu người nhận Quyền lợi bảo hiểm cung cấp giấy tờ, chứng bổ sung khác nhằm tạo điều kiện để Prudential hoàn tất thủ tục toán Quyền lợi bảo hiểm Chi phí cho việc cung cấp giấy tờ, chứng bổ sung Prudential chịu trách nhiệm chi trả theo hóa đơn, chứng từ tốn hợp lệ

13.4 Trong trường hợp tranh chấp liên quan đến yêu cầu chi trả bồi thường bảo hiểm, Prudential bảo lưu quyền yêu cầu cung cấp thêm tài liệu chứng bổ sung để trợ giúp cho việc giải Quyền lợi bảo hiểm Mọi chi phí liên quan đến việc cung cấp tài liệu bổ sung Prudential chịu trách nhiệm chi trả theo hóa đơn, chứng từ toán hợp lệ Người hưởng Quyền lợi hợp đồng phải tuân theo kết quả/bằng chứng cuối

(27)

V1_022020

26/27

cung cấp giấy tờ Bên mua bảo hiểm người nhận Quyền lợi bảo hiểm chịu trách nhiệm tốn Nếu chứng từ cần phải nộp có ngôn ngữ khác với tiếng Việt tiếng Anh, Bên mua bảo hiểm người nhận Quyền lợi bảo hiểm phải tự chịu chi phí dịch thuật sang tiếng Việt tiếng Anh chứng thực chứng từ trước nộp cho Prudential

14 Thời hạn yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm

Thời hạn yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm vịng 90 (chín mươi) ngày kể từ ngày xuất viện ngày bắt đầu Điều trị Ngoại trú ngày bắt đầu điều trị Nha khoa Nếu lý mà Bên mua bảo hiểm người nhận Quyền lợi bảo hiểm nộp hồ sơ yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm theo thời hạn hồ sơ yêu cầu bồi thường phải nộp vòng 12 (mười hai) tháng kể từ ngày xảy kiện bảo hiểm

15 Thời hạn giải Quyền lợi bảo hiểm

(28)

V1_022020

27/27

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH ĐẶC BIỆT

Bất kì bệnh (bao gồm biến chứng), Người bảo hiểm có nhận biết hay khơng:

 Các loại vị;

 Các loại u, bướu, nang, polyp lành tính;  Lao;

 Hen phế quản;

 Các bệnh lý liên quan Amidan bao gồm Amidan vòm (VA);

 Vẹo vách ngăn mũi, tình trạng bất thường khác xoang mũi, vách ngăn mũi xoăn mũi;