ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2: TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 1  TĂNG HUYẾT ÁP Ghi chẩn đoán: Bệnh, độ, giai đoạn, biến chứng Ví dụ: Tăng huyết áp độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim toàn bộ độ 3 Hiện tại HA 150/90mmHg Chú ý: Khi bệnh nhân đang nằm viện đã điều trị HA xuống có thể về bình thường hoặc thấp hơn lúc chưa dùng thuốc vậy lúc này vẫn phải lấy trị số HA lúc chư a dùng thuốc. Để có thông tin này có thể khai thác ở bệnh nhân vì nhiều bệnh nhân ở nhà khi chưa dùng thuốc có thể đã đc kiểm tra HA. Các nội dung cần nắm: 1. Biện luận chẩn đoán sau: Tăng HA độ 3, giai đoạn 3, biến chứng suy tim toàn bộ độ 3 2. Các nguyên nhân gây THA? 3. Cơ chế bệnh sinh của THA? 4. Biến chứng của THA? 5. THA kịch phát? 6. THA kháng trị? 7. Các nhóm thuốc điều trị THA: cơ chế, chống ch ỉ định, một số biệt dược hay sử dụng trong lâm sàng? 8. Mục tiêu điều trị THA, phân loại nguy cơ bệnh tim mạch của THA, thái đ xử trí trước 1 bệnh nhân THA? 9. Các biện pháp điều trị THA? 10. Các trường hợp lâm sàng Câu 1. Biện luận chẩn đoán: 1. THA độ 3: Một người bị THA khi có : - HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc HA tâm trương ≥90mmHg (đo theo phương pháp Korottkof) - Hoặc đ o HA liên tục trong 24h nếu HA trung bình 24h ≥ 135/80 mmHg . - Hoặc HA trung bình ≥ 110mmHg Phân độ THA theo JNC VI(Joint National Committee - uỷ ban phòng chống HA Hoa Kỳ): ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 2  Tham khảo Phân chia độ THA theo JNC VII(2003)(chú ý là khi học vẫn lấy theo phân chia độ theo JNC VI) Pha Korotkoff: 5 pha - Pha I: xuất hiện tiếng đập yếu nhưng rõ, tiếng đập gọn tăng từ từ cường độ - Pha II: tiếng đập trở thành tiếng thổi - Pha III: tiếng đập rõ nét hơn, thành tiếng đập mạnh gia tăng cường độ - Pha IV: tiếng đập giảm âm một cách đột ngột - Pha V: Biến mất tiếng đập 2. Giai đoạn 3: Phân chia giai đoạn THA theo NYHA(New York Heart Assocation): Giai đoạ n 1: THA nhưng chưa có biến chứng(không có dấu hiệu khách quan về tổn thương cơ quan đích) Giai đoạn 2: Có ít nhất một tổn thương cơ quan đích, gồm: - Dày thất trái: Phát hiện bằng X quang, siêu âm hoặc điện tim - Đáy mắt: Hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc tức là tổn thương ở giai đoạn 1 và 2 - Protein niệu và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết tương(1,2- 2mg/dl) - Siêu âm hoặc XQ thấ y mảng vữa xơ động mạch(ở ĐM cảnh, các động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi) Dày thất trái: + XQ: . Phim thẳng: chỉ số tim lồng ngực > ½(đường kính ngang của tim lớn hơn ½ đk ngang nền phổi) . Phim nghiêng trái: mất khoảng sáng sau tim ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 3  + Điện tim: Dày thất trái: . Trục trái . Chỉ số Sokolov-Lyon thất trái: R/V5 + S/V1 ≥ 35mm . R/V5 hoặc trên V6 > 25mm . Nhánh nội điện tới muộn Nhánh nội điện: - Khái niệm: Là nhánh xuống của sóng R hoặc R', R'' tức là các nhánh sóng từ chữ a đến chữ b của hình 4. Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim mà trên đó ta đặt điện cực thăm dò - Trị số bình thường và bệnh lý: Thời gian xuất hiện của một nhánh nội điện của một phức bộ QRS trước tim đo từ khởi điểm phức bộ đó đến điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đồng điện(Hình 5)> Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương(R', R'' .) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng(Hình 4) Các giá trị bình thường: - Trên V1, V2: thời gian xuất hiện nhánh nội điện không quá 0,035s - Trên V5, V6: thời gian xuất hiện nhánh nội điện không quá 0,045s Nếu vượt quá các giá trị trên gọi là thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 4  Chú ý: Dày thất trái trong THA có đặc điểm là dày đồng tâm - Mắt: tổn thương ở gđ 1,2: + Gđ 1: các động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn + Gđ 2: đm co cứng đè lên tm chỗ bắt chéo(DH Salus-gunn (+)) Tham khảo Tổn thương đáy mắt đi sau THA một thời gian, nếu THA không được khống chế thì tổn thương đáy mắt tồn tại và phát triển theo diễn biến của THA Tổn th ương đáy mắt theo giai đoạn nhưng khó khăn nhất là phân biệt giữa tổn thương đáy mắt do THA và do vữa xơ động mạch. Phải dựa vào tiêu chuẩn Keith- Wagener- Barker năm 1988: ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 5  Chú thích: 1- Tỷ số co hẹp giữa đường kính đ/m và t/m võng mạc 2- Tỷ số giữa kích thước của vùng co thắt đ/m với kích thước đường kính đ/m võng mạc gần 3- Xuất huyết 4- Xuất tiết 5- Phù nề gai thị 6- Hình ảnh nhìn thấy động mạch đáy mắt khi soi đáy mắt 7- Hình ảnh khi nhìn thấy ở chỗ đ/m bắt chéo tĩnh mạch, võng mạc Để tiện l ợi trong lâm sàng dùng bảng phân loại tổn thương đáy mắt đơn giản hơn, chia thành 4 giai đoạn như trong giáo trình. Hình ảnh đáy mắt khi soi trong THA có thể gặp các tổn thương sau: * Động mạch Ánh động mạch lan rộng do xơ hoá lớp giữa, nhiễm mỡ lớp trong. Động mạch xơ cứng, dấu hiệu Salus- Gunn(+), mạch có hình ảnh sợi dây đồng, sợi dây bạc, nặng hơn có thể tạo thành mộ t bao trắng che lấp cột máu ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 6  * Dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch(Salus- Gunn) Do ở cùng trong một bao mạch chỗ bắt chéo, khi động mạch xơ cứng sẽ chèn ép tĩnh mạch làm cho tĩnh mạch nhỏ đi và không còn thấy cột máu ở hai đầu chỗ bắt chéo, nặng hơn có thể thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch ở trước chỗ bắt chéo. Điều cần nhớ là dấu hiệu Gunn chỉ có giá trị khi nó có ở vùng võng m ạc cách xa đĩa thị * Xuất huyết trong võng mạc Xuất huyết trong võng mạc là những xuất huyết nông tạo thành hình ngọn nến nhỏ hay hình sợi do máu chảy xen vào các thớ sợi thần kinh và mạch máu. Những đám xuất huyết nhỏ này thường nằm cạnh những mạch máu lớn gần đĩa thị. Nếu xuất huyết ở sâu thì tạo thành hình tròn, hình chấm khắp võng mạc * Xuất tiết Có 2 loại xu ất tiết chính hay gặp: - Xuất tiết cứng: do các dịch albumin thấm qua thành mạch tụ đọng lại có màu vàng, giới hạn rõ, rải rác trên võng mạc, xếp thành hình sao quanh hoàng điểm. Thành phần của xuất tiết gồm albumin, chlesteron, thực bào, lipid, fibrin. Cũng có khi xuất tiết hợp lại thành một đám thâm nhiễm lớn - Xuất tiết mềm: như những đám bông xốp ở gần các mạch máu lớn, nông, giới hạn không rõ, hơ i vồng lên và che lấp các mạch máu. Kích thước mỗi đám có thể đạt tới 1/2 hoặc 1/4 đường kính đĩa thị. Thành phần của xuất tiết dạng này gồm những chất trung gian bệnh lý như chất đa đường, lipid của các sợi trục thần kinh bị trương phồng hoại tử. Xuất tiết dạng bông là dấu hiệu tiến triển và trầm trọng của bệnh cao huyết áp. Loại xuấ t tiết này sẽ tiêu đi sau 4-6 tuần * Phù đĩa thị Đĩa thị bờ mờ, hơi vồng lên, màu nhợt. Các tĩnh mạch giãn, cương tụ kèm theo giãn maco mạch và đôi khi còn có xuất huyết trước đĩa thị. Cơ chế phù đĩa thị trong bệnh cao huyết áp còn chưa được hiểu rõ, đó có thể là do tăng áp lực dịch não tuỷ, do ứ trệ tĩnh mạch, do thiếu máu cục bộ bởi co thắ t các dộng mạch ở đĩa thị. Phù đĩa thị thoái triển sau nhiều tháng, nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến teo thị thần kinh với bờ đĩa còn rõ Tổn thương đáy mắt do THA theo 4 giai đoạn: Giai đoạn 1: Các động mạch co nhỏ, tĩnh mạch giãn ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 7  Giai đoạn 2: Dấu hiệu Salus-gunn dương tính: ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 8  * Giai đoạn 3: Có triệu chứng và dấu hiệu là hậu quả của tổn thương cơ quan đích, bao gồm: Tim: - Cơn đau thắt ngực - Nhồi máu cơ tim - Suy tim - Mạch máu: Phồng tách mạch, tắc mạch Não: - Đột quỵ não: xuất huyết, nhồi máu - Cơn thiếu máu não thoáng qua - Bệnh não do tăng huyết áp Mắt: tổn thương đáy mắt ở giai đoạn 3, 4 - Gđ 3: Gđ 2 + xuất tiết, xuất huyết - Gđ 4: Gđ3 + phù gai thị Thận: - Creatinin máu > 2mg/dl - Suy thận Hình ảnh đáy mắt giai đoạn 3 và 4: ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 9  ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 10  [...]... CNG LM SNG A2 3 Suy tim III: * Suy tim: - Khú th, mm tim khoang LS VI ng nỏch trc, nghe cú ting thi tõm thu 3/6 mm - XQ: Tht trỏi gión to - ECG: Tăng gánh tâm thu thất trái - Siờu õm: gión cỏc bung tim trỏi, chc nng tht trỏi gim(EF% gim) => Tim to ton b trờn XQ tim: cỏch xỏc nh nhanh nht: k ng thng qua im rng nht bờn b tim trỏi v phi song song . 3 và 4: ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 9  ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 10  ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info . acid amin ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 16  ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2  http://www.mediclass3.info  Page 17  ĐỀ CƯƠNG LÂM SÀNG A2