MỤC LỤC
- Trương lực cảu cả giao cảm và phế vị đều phụ thuộc vào các trung tâm vận mạch và điều hoà tim ở hành tuỷ, các trung tâm này được thông báo về tình hình huyết áp động mạch chung qua các dây thần kinh đi từ cảm áp động mạch chủ và xoang động mạch cảnh. Trong giai đoạn đầu tăng hoạt tính hệ giao cảm chưa hằng định gây tình trạng THA mức giới hạn hoặc giao động từng thời kỳ, từng thời gian nhất định, 1/3 số bệnh nhân này HA về trạng thái bình thường do cơ chế tự điều chỉnh, cân bằng hoạt tính hệ giao cảm, 1/3 ở trạng thái THA tiềm tàng(khi có yếu tố tác độgn sẽ xuất hiện ngay THA), 1/3 chuyển sang THA cố định.
* Yếu tố tăng khử cực nguồn gốc nội mạc(EDHF): Khi nội mạc bị kích thích bởi các chất trung gian hoá học thì yếu tố tăng khử cực của những tế bào cơ trơn nằm dưới nội mạc được phóng thích gây ra hiện tượng giãn mạch. Quá trình giãn mạch được lan truyền trong mạch máu và yếu tố làm tăng khử cực này được gọi là yếu tố tăng khử cực có nguồn gốc nội mạc, được sản xuất từ nội mạc.
* Angiotensin II(ATII): ATII gắn vào các thụ cảm thể của nó trên tế bào nội mạc và kích thích sản xuất ET1 và các chất trung gain khác như PAI(Plasminogen activivator. Inhibitor) gây co mạch và kích thích tạo thành huyết khối. Nó còn tác động đến sự phát triển của tế bào cơ trơn mạch máu, tác động làm chậm sự chết của tếb ào theo chương trình sự di trú của tế bào, sự thây đổi của các chất cơ bản.
- Suy chức năng tâm trương thất trái(tỷ số E/A < 1 kèm theo phì đại thất trái, tăng trữ số lượng cơ thất trái). + Bệnh tim thiếu máu cục bộ + Phình bóc tách động mạch chủ + Hội chứng cơn đau cách hồi - Đột tử.
Cơ chế bệnh sinh: THA lâu ngày làm cho động mạch não mất hoặc giảm đàn hồi, biến dạng, dễ hình thành các túi phồng nhỏ có nguy cơ vỡ khi có cơn THA kịch phát, thúc đẩy quá trình VXĐM não phát triển làm cản trở tuần hoàn trong não có khi gây tắc mạch 2. Song song với phù đại thất trái thấy có giảm hoạt tính ATPase của myosin, giảm mật độ thụ thể ở màng tế bào cơ tim, rối loạn hệ thống adenylcyclase, thay đổi về hệ vi tuần hoàn vành, mật độ mao mạch giảm, khoảng cách liên mao mạch tăng nhất là ở các lớp sâu làm rối loạn phân phối oxy.
Khi HA đạt tới mức ≥ 220mmHg thì gây ảnh hưởng tại chỗ giải phóng prostaglandin và các yếu tố tự do gây tổn thương tế bào nội mạc làm ảnh hưởng quá trình dính kết và kết tập tiểu cầu gây ra quá trình vỡ hạt và giải phóng ra các yếu tố ADP, serotonin, TXA2 dẫn tới tình trạng kích hoạt quá trình đông máu và tăng tính thấm làm cho HA tăng cao hơn, gây tổn thương mạch máu, thiếu máu tổ chức. Ngoài xơ và phì đại tiểu động mạch mãn tính, những biến đổi cấp có thể bao gồm: co thắt tiểu đm từng phần hoặc lan toả, phự vừng mạc với một điểm sỏng loộ họăc gợn súng xuất huyết vừng mạc, xuất tiết vừng mạc, thiếu mỏu cục bộ và phự gai, cỏc tĩnh mạch hỡnh tròn nhỏ như đầu đinh ghim là phổ biến, các tiểu động mạch bị giãn những tiểu đm này gây ra thiếu máu cục bộ của dây thần kinh thị.
+ Kết hợp thuốc NSAIDs với các thuốc THA (ACE-I, block β- lợi tiểu) + Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và hưng phấn α trung ương. + Thuốc ức chế miễn dịch(cyclosporin) + Thuốc ức chế và kích thích men MAO + Cocain và các thuốc gây nghiện khác + Thuốc chống ngon miệng để điều trị béo.
- Làm giảm K+, Na+ máu nhiễm kiềm chuyển hoá - Tăng đường máu làm nặng thêm bệnh ĐTĐ - Tăng acid uric máu. - Furosemid: Lợi tiểu mạnh có thể gây rối loạn điện giải có thể gây điếc do ảnh hưởng đến nội dịch ống tai nhưng nó cải thiện được chức năng thận và không ảnh hưởng đến mỡ máu.
- Dùng kháng aldosteron lâu dài dễ bị chứng vú to, rối loạn tình dục ở nam, rối loạn kinh nguyệt ở nữ.
- Người ta hay dùng các thuốc thế hệ 1 có dạng bào chế kéo dài như verapamin SR, Diltiazem SR, Nifedipin LA và các dihydropyridin thế hệ 2 có thời gian bán huỷ dài như Amlodipin, Felodipin. - Nifedipin: BD Adalat LA 30mg: 1-2v/ngày; nếu là viên nang nhỏ dưới lưỡi 3-4 giọt/lần trong cấp cứu cơn THA kịch phát hoặc phù phổi cấp hoặc muốn hạ nhanh HA.
- Angiotensin II là một chất co mạch mạnh (gấp 40 lần noradrelanin), tác động chủ yếu lên tiểu đm làm tăng sức cản ngoại vi và tăng huyết áp, nó còn kích thích vở thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận, kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, kích thích vùng dưới đồi tuyến yên tiết arginin- vasopressin(ADH) là hormon chống lợi niệu, vì vậy làm tăng huyết áp. EDRF/NO(EndotheliumDerivd Relaxing Factor)…hoạt hoá các phân tử kết dính và các chất trung gian gây viêm, hoạt hoá đại thực bào và tiểu cầu kích thích nội mạc giải phóng PAI-1(plasminogen active inhibitor: chất ức chế plaminogen hoạt hoá: chất này ức chế hoạt động của t-PA(là chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức) nên dễ gây huyết khối gây cơn mạch vành cấp.
- Thử nghiệm dung nạp glucose ở giới hạn cao - Bệnh Gout hoặc gia đình có người bị bệnh Gout - Tăng mỡ máu. - Hẹp đm thận 2 bên, hẹp đm thận trên bệnh nhân có một thận vì các CEA ưu tiên gây giãn đm đi ở cầu thận do đó khi có hẹp đm thận làm giảm dòng máu tới thận gây suy thận chức năng.
Guanethidin vào trong các hạt dự trữ noradrenalin tách chất này ra khỏi ATP làm cho noradrenalin được giải phóng ra ngoài để bị các men chuyển hoá đồng thời lại cản trở không cho tái hấp thu trở lại các đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và như vậy cũng làm cạn nguồn noradrenalin. Thuốc ức chế các TCT α1 sau sinap của các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm cho noradrenalin có trong khe sinap quay sang kích thích các TCT α2 tiền sinap kích thích này lại tác động làm cho các hạt dự trữ trong bào tương giảm phóng thích noradrenalin và.
* Cách dùng: Các thuốc có hiệu lực như nhau trong điều trị THA bắt đầu từ liều thấp rồi tăng dần tới liều hiệu lực, sau đó chuyển sang liều duy trì, liều này thường là 1viên/ngày. - Giải quyết tích cực các yếu tố nguy cơ của bệnh THA: Quyết định về điều trị bệnh nhân THA không thể chỉ dựa vào con số HA đơn thuần mà phải xem xét sự có mặt của các yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của các tổn thương cơ quan đích và các bệnh có đồng thời vì các yếu tố này làm tiên lượng bệnh xấu đi nhanh.
- Đái tháo đườn được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất 2 lần so với nhóm không có ĐTĐ. - Hẹp động mạch vừng mạc lan tỏa(Độ I của Keith -Wagener) và khu trỳ(độ II của Keith -Wagener) không còn được xem là dấu chứng của tổn thương cơ quan đích vì nó rất thường gặp ở những người trên 50 tuổi.
(***): Nếu có biến chứng tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ: khẳng định sau 12tuần rồi mới điều trị; còn nếu không có tình trạng trên thì đánh giá hàng tháng nêu HA vẫn ở mức đó và nguy cơ bệnh tim mạch ≥ 20% thì tiến hành điều trị. - Thay đổi lối sống đơn thuần ở những bệnh nhân có THA độ 1 không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ quan đích đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng.
Dạng thuốc ban đầu của nhóm như nifedipin viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ HA và gây ra phản xạ kích thích giao cảm, tim đập nhanh và hoạt hoá hệ RAA, vài trường hợp thuốc gây đau thắt ngực. Nhóm non-dihydropyridin ít gây phù ngoại vi mà làm giảm sức co bóp cơ tim và nhịp tim, do vậy tránh dùng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và thận trọng dùng kết hợp với chẹn beta.
- THA thoáng qua hoặc muộn là THA không liên quan đến protein niệu và không có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. - UCMC, chẹn calci, kích thích giao cảm trung ương: không ảnh hưởng tới lipid máu - Điều trị hạ mỡ máu: chọn nhóm statin.