Tài liệu Đề cương lâm sàng: Nhồi máu não ppt

Đề cương lâm sàng Nhồi máu não Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não đột quỵ Nhồi máu no Câu hỏi: 1. Giải phẫu hệ động mạch não. 2. Biện luận chẩn đoán nhồi máu não 3. Các phơng pháp chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não? 4. Chẩn đoán định khu nhồi máu não? 5. Các nguyên nhân gây nhồi máu não? 6. Tiến triển của nhồi máu não 7. Điều trị 8. Các thuốc điều trị tiêu huyết khối 9. Phù não: cơ chế và điều trị Câu 1. Giải phẫu động mạch não: Não đợc tới máu bởi 2 hệ đm: hệ đm cảnh trong ở phía trớc và hệ đm thân nền ở phía sau. Hai hệ nối với nhau ở nền sọ bởi vòng Willis 1. Hệ tuần hoàn phía trớc: hệ đm cảnh trong cung cấp máu cho 2/3 trớc của bán cầu dại não Các nhánh: * Đm não trớc: - Cung cấp máu cho một khu vực vỏ-dới vỏ gồm: + Mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh + Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu + Phần trong của mặt dới thuỳ trán + 4/5 trớc của thể trai, vách trong suốt, mép tráng trớc - Đm não trớc tới máu cho một khu vực sâu qua đm Heubner chi phối các vùng: + Đầu nhân đuôi + Phần trớc nhân bèo + Nửa dới cánh tay trớc của bao trong + Vùng dới đồi phía trớc * Đm não giữa: - Tới máu cho khu vực vỏ và dới vỏ gồm: + Phần lớn mặt ngoài bán cầu + Phần ngoài mặt dới thuỳ trán + Khu vực sau gồm: các thể nhân vân, bao trong, bao ngoài và vách trong tờng Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 1 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não * Đm mạch mạc trớc * ĐM thông sau Các vùng cấp máu của các đm não 2. Hệ tuần hoàn sau: Gồm đm thân sống và đm thân nền: Vùng phân bố: thân não, tiểu não, mặt dới thuỳ thái dơng và thuỳ chẩm Đi sâu vào thân não theo các đm trung tâm và đm vòng Hệ đm đốt sống thân nền Các vòng nối - Vòng 1: nối thông giữa 2 đm cảnh trong và cảnh ngoài qua đm võng mạc trung tâm Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 2 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não - Vòng 2: qua đa giác Willis: giữa hệ đm cảnh trong và hệ đm đốt sống thên nền. Vòng nối này quan trọng nhất. Đa giác này đợc cấu tạo: 2 cạnh sau là đm não sau, 2 cạnh bên là 2 đm thông sau, 2 cạnh trớc là đm não trớc - Vòng 3: ở tầng nông của bề mặt vỏ não. Các đm tận thuộc hệ đm cảnh trong và hệ đm thân nền đến vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lới này đợc coi là nguồn tới máu bù quan trọng giữa khu vực đm não trớc với đm não giữa, đm não giữa với đm não sau, đm não trớc với đm não sau Tam giác Willis Câu 2. Biện luận chẩn đoán: - Xuất hiện đột ngột - Tổn thơng thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc nặng tăng dần tồn tại >24h - ít khi nôn và đau đầu, ít khi có rói loạn cơ thắt - HCMN(-) - Tiền sử: THA hoặc bệnh tim mạch - CT: ổ giảm tỷ trọng - MRI: ổ tăng tỷ trọng trên phim T2 - Chụp đm não Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 3 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não - Siêu âm mạch - Chụp đồng vị phóng xạ (Xem câu 3) Câu 3. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não: 1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT- Compurted Tomography): 1.1.Nhồi máu não trong tuần đầu: * Biểu hiện sớm: - Sau 12h có thể thấy tói 50% số tổn thơng NMN và chắc chắn thấy tổn thơng sau 48h - Phù độc tế bào là biểu hiện sớm của hiệu ứng choán chỗ.Vùng chất xám giảm đậm dần và mất danh giới giữa chất trắng chất xám(tuỷ- vỏ) - Sau vài giờ lòng mạch bị bít tắc phù mạch, muộn hơn phù độc tế bào nhng sự phối hợp 2 loại phù não này làm cho nhu mô não giảm đậm rõ rệt - Chụp CT sớm < 24h có thể không thấy mặc dù lâm sàng rõ * Thayđổi tỷ trọng - Hiệu ứng choán chỗ biểu hiện kín đáo qua hình ảnh ổ tổn thơng mờ nhạt không rõ bờ, tổn thơng đm não giữa có thể thấy: dấu hiệu mờ nhạt nhân bèo, xoá rãnh các hồi não, mất ranh giới tuỷ-vỏ và dấu hiệu mờ thuỳ đảo - Tổn thơng nhồi máu não rõ nhất vào ngày thứ 3-4, kèm theo biểu hiện phù não-hoại tử và hiệu ứng choán chỗ mạnh. - Vùng tới máu hình thành(đm não giữa), hình tam giác đáy ngoài(nhánh nông đm não giữa), hình chữ nhật ở vùng chán(đm não trớc), hình tròn nhỏ hoặc hình dấu phẩy(tắc nhánh xuyên sâu) - NM vùng phân thuỳ: thành mảng dời ở trung tâm bâù dục hoặc hình tam giác đáy ngoài giữa các cặp đm não trớc giữa và giữa-sau, tổn thơng đối xứng 2 bên - Chảy máu trong ổ nhồi máu có 2 dạng chính: dạng dấu chấm chảy nhỏ kết hợp lại (thờng không có hiệu ứng choán chỗ ) và dạng máu trong tổ chức não(có thể có hiệu ứng choán chỗ) 1. 2. Nhồi máu não trong tháng đầu: Tiến triển của nhồi máu: - Tuần 2-3 sau tai biến, phù não và hiệu ứng choán chỗ giảm dần, vùng tổn thơng kém rõ ràng hơn và có thể biến mất hoàn toàn trong những ngày tiếp theo : gọi là hiện tợng hiệu ứng sơng mù - Tổn thơng chất xám có xu hớng hồi phục sớm, trong khi tổn thơng chất trắng hồi phục chậm hơn vì lu lợng tới máu của chất xám vỏ não cao hơn chất trắng gấp 4 lần. Dẫn đến hình ảnh nhồi máu não sau tuần thứ 1 là vùng tổn thơng giảm đậm không đồng nhất Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 4 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Nhồi máu não đm não giữa trái A B A: Nhồi máu não ngày thứ nhất hình ảnh giảm tỷ trọng bán cầu phải so với bán cầu trái B: Chụp sau 3 ngày bị nhồi máu não Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 5 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Chảy máu dạng máu tụ trong ổ nhồi máu Hình ảnh trên phim CT nhồi máu não diện rộng động mạch não giữa bán cầu trái, chèn đẩy đờng giữa Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 6 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Nhồi máu não đm não giữa phải Chảy máu trong ổ nhồi máu 2. MRI:Phát hiện ổ nhồi máu sớm và nhạy hơn so với CT đặc biệt còn phát hiện sớm tình trạng phù não trến T2 NM cấp thờng đồng tín hiệu, thiếu máu não cục bộ tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ vỏ não Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 7 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Hình ảnh MRI nhồi máu não vùng chẩm phải Hình A: ảnh T1có sự xoá mờ các rãnh cuộn não, biến dạng não thất(mảnh khảnh) Hình B: ảnh T2 có vùng tăng tín hiệu vùng bên đỉnh chẩm phải MRI nhồi máu xảy ra đã lâu: vùng giảm tín hiệu rộng trên phim T2 Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 8 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Hình ảnh MRI(phim T2) cắt theo mặt phẳng trục(a) và mặt phẳng trán(b) nhồi máu vùng cầu não(vùng nhỏ tăng tín hiệu) Hình ảnh MRI(phim T2) nhồi máu lỗ khuyết vùng cầu não 3. Siêu âm mạch: Siêu âm xuyên sọ để đánh giá lu lợng máu não, xác định các hẹp, tắc, dị dạng động mạch trong sọ ở tất cả các đm trong sọ, đơn giản, dễ thực hiện. Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 9 - [...]... bố của động mạch não sau và các cấu trúc giải phẫu chính Nhồi máu của đm não sau Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 16 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Nhồi máu ở góc nếp cuộn não 3 HC đm sống nền: Các nhồi máu não vùng thân não thờng có tổn thơng lan toả chất lới, các đờng dẫn truyền vận động cảm giác và tiểu não, các nhân dây sọ não Hay gặp HC giao bên(liệt dây sọ não 1 bên, liệt... bào não Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 30 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não 1 3 Diễn biến sinh lý bệnh trong quá trình nhồi máu não Sự giảm lu lợng máu não và sự thiết hụt cung cấp oxy mở màn cho các tổn thơng của tế bào hình sao: Trong quá trình nhồi máu não thấy có sự hạ thấp dần lu lợng máu não đến khoảng 80% và một sự tăng chênh lệch của oxy giữa động mạch và tĩnh mạch não Sự... quân y - 12 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Lâm sàng: Liệt nửa ngời nặng, đồng đều ở bên đối diện, tăng trơng lực cơ, bán manh cùng tên bến đối diện, rói loạn cảm giác kiểu đồi htị, rối loạn thần kinh thực vật thuộc nửa ngời bên đối diện Nhồi máu dới vỏ và chất trắng phía dới Nhồi máu phần trớc dới thể vân Clip kẹp đm trong trờng hợp xuất huyết dới nhện ở đm não trớc Nhồi máu sau khi kẹp đm não trớc trong... đm não trớc * HC đm não giữa: Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 13 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Cấp máu của đm não giữa Tới máu cho khu vực vỏ và dới vỏ gồm: + Phần lớn mặt ngoài bán cầu + Phần ngoài mặt dới thuỳ trán Khu vực sâu gồm: các thể nhân vân bao trong, bâôngì và vách trong tờng Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 14 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não. .. đối diện - HC tiểu no: Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 17 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não A B Nhồi máu tiễu não trái(A) ảnh T2(MRI) và nhồi máu cầu não( B) trái ảnh T2(MRI) Câu 5 Nguyên nhân của nhồi máu não: Gồm 3 nhóm nguyên nhân: huyết khối, tắc mạch, co thắt mạch 1 Nguyên nhân của huyết khối đm não( Thrombosis): Do tổn thơng thành mạch tại chỗ, tổn thơng đó lớn dần lên rồi gây... của nhồi máu đm não giữa * HC đm não mạch mạc trớc: liệt nửa ngời nặng đồng đều ở bên đối diện, tăng trơng lực cơ, bán manh cùng tên bên đối diện * HC đm não sau: Có hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ở bên đối diện,mất ngôn ngữ giác quan, mất đọc nếu tổn thơng bán cầu u năng Cấp máu của đm não sau Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 15 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Mặt dới của não. .. trình hình thành và thoái lui của phù não: Trong nhồi máu não phù não xuất hiện rất sơm gặp sau 3-6giờ trong khi đó phù não do mạch(tổn thơng hàng rào máu não) xuất hiện sau 2-3 ngày Giảm tới máu não sẽ sớm đi kèm với vòng xoắn bệnh bệnh lý các rối loạn sinh hoá học ở tế bào Phù não sẽ phát triển khi tới máu não giảm dới 40% giá trị ban đầu của nó(nếu lu lợng máu não giảm dới 18ml/100g/1phút), sẽ dẫn.. .Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não 4 Chụp mạch máu : Làm rõ các nguyên nhân hẹp, tắc mạch(mảng vữa xơ đm, viêm đm, bệnh đm nút) Mảng vữa xơ làm hẹp đm cảnh trong Hẹp đm cảnh trong cách chỗ tách 2cm 5 Chụp cắt lớp phát xạ positon(PET) Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 10 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ Positron(PET-Positron Emisson Tomography )nhồi máu. .. teo cuộn não, dãn rãnh cuộn não, dãn não thất - Đối với chảy máu chuyển thể (nhồi máu não chảy máu) : có 2 khả năng: + Khi tổn thơng nhiều các mạch máu nhỏ, các tế bào và tổ chức nội môbị tổn thơng gây tình trạng thoát mạch của hồng cầu dẫn đến tình trạng chảy máu ly ti trong tổ chức trong tổ chức não hoặc chảy máu đám + khi tổn thơng các mạch máu lớn cục huyết khối hoặc cục tắc làm nghẽn dòng máu từ chỗ... Đm não trớc tới máu cho một khu vực sâu qua đm Heubner chi phối các vùng: + Đầu nhân đuôi + Phần trớc nhân bèo + Nửa dới cánh tay trớc của bao trong + Vùng dới đồi phía trớc Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 11 - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não Vùng cung cấp máu của đm não trớc Sơ đồ bán cầu não, mặt giữa cho thấy các nhánh và phân bố động mạch não trớc và các nhánh của định vị não . Đề cương lâm sàng Nhồi máu não Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não đột quỵ Nhồi máu no Câu hỏi: 1. Giải phẫu hệ động mạch não. 2. Biện luận chẩn đoán nhồi. - Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não A B Nhồi máu tiễu não trái(A) ảnh T2(MRI) và nhồi máu cầu não( B) trái ảnh T2(MRI) Câu 5. Nguyên nhân của nhồi máu não: