Tài liệu Đề cương lâm sàng Lao phổi docx

Viêm phổi mạn tính: thường xảy ra sau viêm phổi không do vi khuẩn không hấp thu hết, là di chứng của fviêm phổi để lại kèm theo co kéo và có dấu hiệu phế quản hơi, phải điều trị bằng co

Đề cương lâm sàng

Lao phổi

+ Thâm nhiễm, lan tràn, phá huỷ(tiến triển)

+ Tiêu tan, xơ hoá, vôi hoá(ổn định)

1 Biện luận chẩn đoán lao phổi?

2 Chẩn đoán phân biệt lao thâm nhiễm với những bệnh nào?

3 Phân loại lao phổi?

4 Chẩn đoán giai đoạn của lao phổi?

5 Cơ chế bệnh sinh của lao phổi?

6 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi?(Câu hỏi thi bác sỹ nội trú năm 2007)

7 Phương pháp soi trực tiếp?

8 Phương pháp nuôi cấy?

9 Phản ứng Tuberculin?

10 Chẩn đoán lao phổi khi BK(-)?

11 Lao sơ nhiễm: ĐN, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị?

12 Lao tản mạn: định nghĩa, lâm sàng và điều trị?

13 Các thể lao hậu tiên phát?

14 So sánh lao tiên phát và lao hậu tiên phát

15 Mục đích và nguyên tắc điều trị lao?

16 Đặc điểm của trực khuẩn lao liên quan tới điều trị?

17 Các thuốc điều trị lao: tác dụng, cơ chế, độc tính và liều lượng?

18 Các phác đồ điều trị lao phổi?

19 Kê đơn cụ thể: Lao thâm nhiễm giai đoạn phá huỷ biến chứng ho ra máu nhẹ

20 Điều trị lao trong một số trường hợp đặc biệt

21 Xử trí các trường hợp có tác dụng phụ của thuốc: dị ứng thuốc, viêm gan

22 Corticoid trong điều trị lao: chỉ định và liều lượng?

23 Một số vấn đề

Câu 1 Biện luận chẩn đoán:

1 Chẩn đoán lao phổi dựa vào: tổng hợp các biện pháp

- Lâm sàng cho hướng chẩn đoán:

+ Hội chứng nhiễm trùng mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài, sốt về chiều , SLBC bình thường họăc tăng nhẹ, % L tăng

+ Khám phổi nghèo nàn các triệu chứng: có thể có ít ran nổ ở vùng cao của phổi

+ Xquang phổi: nốt hoặc đám mờ thường ở thuỳ trên, hay có hang, co kéo, lan tràn các vùng phổi khác

+ Mantoux (+)

+ Soi AFB đờm (+)

2 Chẩn đoán thể lao phổi:

Dấu hiệu Thể thâm nhiễm Thể xơ hang

Thời gian biểu hiện bệnh < 1 năm ≥ 1 năm

Hội chứng nhiễm trùng

nhiễm độc

có thể rõ hoặc không Rõ và nặng

Triệu chứng thực thể Nghèo nàn Biến dạng lồng ngực, hội

chứng đông đặc, hội chứng hang

Xquang Tổn thương mới ưu thế (nốt, đám

mờ, hang mới)

- Xơ chiếm ưu thế

- Hang xơ

- Nốt lan tràn đường phế quản

- DDMP

3 Chẩn đoán vị trí lao phổi: theo vùng hoặc thuỳ phổi

4 Chẩn đoán giai đoạn lao phổi: căn cứ vào Xquang

+ GĐ phá huỷ và lan tràn

+ GĐ hấp thu, xơ, vôi

5 Phân loại theo điều trị:

+ Lao mới: bệnh nhân chưa điều trị thuốc chống lao bao giờ hoặc điều trị < 1tháng

+ Lao tái phát: bệnh nhân đã bị lao và được điều trị khỏi, hiện tại có biểu hiện lao tiến triển, AFB đờm (+)

+ Lao mạn tính: AFB đờm (+) sau 2 lần điều trị theo chế độ DOT

6 Biến chứng:

7 Biện luận chẩn đoán ho ra máu mức độ nhẹ:

Phân chia mức độ ho ra máu: (Xem bài ho ra máu)

Nhẹ Vừa Nặng Ho ra máu sét đánh Lượng máu ho/24h(ml) < 50 50- 200 > 200 Máu chảy ồ ạt, tràn ngập 2

phổi, tử vong

* Giải thích:

- Sốt về chiều: do một số cytokin có hoạt chất đặc hiệu gây sốt như IL-1, IL-6, TNF

- Sút cân: do đại thực bào bị nhiễm vi khuẩn lao sản xuất ra 1 lượng lớn TNF(còn gọi là chất

Cachetin)

- Đổ mồ hôi trộm là do tổn thương lao gây rối loạn sinh lý trùng khớp với nhịp sinh học của cơ thể

Câu 2 Chẩn đoán phân biệt lao thâm nhiễm với những bệnh nào?

* Khi không tìm được BK trong đờm thì lao TN cần chẩn đoán với HC Loffler:

- HC Loffler: Lâm sàng nghèo nàn, BC E trong máu tăng cao(>10%),thâm nhiễm phổi xoá nhanh

sau vài ngày không để lại di chứng ở phổi như tổn thương xớm XN phân thường tìm thấy trứng giun

đũa

Hội chứng Loffler

* Khi lao TN không có hang, BK(-) cần chẩn đoán phân biệt với:

1 Viêm phổi cấp:

- LS: rầm rộ:sốt, BC máu tăng cao(N tăng cao)

- Điều trị KS chống VK: tổn thương phổi trên XQ xoá nhanh và hết sau 15-21 ngày

2 Viêm phổi mạn tính: thường xảy ra sau viêm phổi không do vi khuẩn không hấp thu hết, là

di chứng của fviêm phổi để lại kèm theo co kéo và có dấu hiệu phế quản hơi, phải điều trị bằng corticoid

- Viêm phổi mạn trính vô căn:

+ LS: sốt, toàn thân suy sụp, ho,ho ra máu, khạc đờm nhầy mủ

+ XQ: bóng mờ trong giả u hoặc bóng mờ đậm co kéo ở phân thuỳ phổi, thâm nhiễm hoặc không

TN có dấu hiệu phế quản hơi

+ Soi PQ: bình thường

+ Tìm VK, chẩn đoán huyết thanh đều âm tính

+ Sinh thiết phổi: tổn thương sơ trong phế nang, dịch xuất tiết bị tổ chức hoá có tế bào viêm và nguyên bào sợi(u sơ sợi phế quản phế nang) kèm theo tổ chức viêm và viêm tiểu phế quản tận bịt tắc

3 K phổi:

- BK đờm(-)(tìm nhiều lần)

- Soi phế quản làm sinh thiết PQ hoặc sinh thiết PQ xuyên thành PQ

- Viêm phổi do amíp hoặc áp xe phổi do amíp ở phổi phải:

- Điều trị thử bằng Flagyl hoặc Klion: apxe phổi do amíp xoá rất nhanh chỉ sau vài ngày

* Lao TN có hang lớn ở trung tâm có mức nước cần phân biệt với apxe phổi

+ Apxe phổi: khởi phát đột ngột, sốt cao, đau ngực, khái mủ, ho khạc đờm thối

Có HC hang và HC đông đặc

+ Lao thâm nhiễm có hang: ho khạc đờm kéo dài, ho ra máu gầy sút cân, cũng có HC hang

XQ:

+ Apxe : chủ yếu có 1 ổ ở 1 phổi hay gặp thuỳ dưới phổi phải Hình tròn, thành dày, đk

4-6cm, cói mực nước ngang lên cao, xung quanh có đông đặc

+ Lao TN có hang: chủ yếu có từ > 2 hang hay khu trú thuỳ trên, hình hang méo mó hoặc

bầu dục, đk nhỏ hơn(2-4cm), ít khi gặp trên 6cm, trong lòng hang không có mực nước ngang, xung quanh hang thường có TN, nốt lao, tổn thương xơ

XN:

+ Lao TN có hang: BC máu ngoại vi tăng không cao như apxe, Mantoux(+)

Điều trị thử thuốc chống lao: hang lao trên XQ ít thay đổi nhưng lâm sàng tiến bộ tốt, BK có thể âm tính trong đờm

+ Apxe: điều trị thử kháng sinh chống vi khuẩn: ổ apxe và tổn thương xung quang xoá hết

hoặc thun nhỏ

Lao thâm nhiễm có hang phá huỷ lan tràn 2 phổi Câu 3 Phân loại lao phổi?

áp dụng phân loại Liên Xô cũ:

- Nhóm I: nhiễm độc lao ở trẻ em và vị thành niên

- Nhóm II: lao cơ quan hô hấp

- Nhóm III: Lao có quan và hệ thống khác ngoài phổi

Các thể lao phổi(nhóm II):

11 Lao đường hô hấp trên, khí quản, phế quản

12 Lao cơ quan hô hấp + bệnh bụi phổi nghề nghiệp

Câu 4 Các giai đoạn của lao phổi?

- Giai đoạn tiến triển: thâm nhiễm, phá huỷ, lan tràn

- Giai đoạn ổn định: tiêu tan, xơ hoá, vôi hóa

ở bên cạnh thể lao tản mạn đã có từ trước

- Giai đoạn lan tràn:

+ Lan tràn đường phế quản: từ hang lao đi chéo sang bên phổi đối diện hoặc từ thuỳ trên xuống đáy của thuỳ dưới

+ Lan tràn đường máu: tổn thương lao đối xứng sang bên đối diện

- Để đánh giá lao hoạt động:

+ BK đờm (+)

+ Lâm sàng: ho, ho máu, mệt mỏi, sút cân, nghe còn ran nổ

+ XQ: hang lao hoặc thâm nhiễm rộng hoặc không thu nhỏ trên các phim chuỗi

Câu 5 Cơ chế bệnh sinh của lao phổi:

Tiến triển qua 2 giai đoạn:

- Lao tiên phát(lao sơ nhiễm)

- Lao hậu tiên phát(Lao bệnh)

1 Cơ chế bệnh sinh của lao tiên phát:

Lao tiên phát là tổn thương lao do BK vào cơ thể lần đầu tiên gây nên BK vào phế nang do lây truyền bằng đường hô hấp là chủ yếu thông qua các nhân hạt nước bọt có chứa BK từ nguồn lây là người lao phổi khạc đờm BK(+) BK sản xuất ra độc tố Độc tính của độc tố này liên quan đến dạng thừng của trực khuẩn lao sắp xếp song song với nhau (ở môi trường nuôi cấy), thấy có sự hiện diện của Trechacloro 6,6 dimycolat gọi là yếu tố thừng, yếu tố này có khả năng ức chế lysosom kết hợp với phagosom giúp BK sống được trong đại thực bào

Khi BK vào phổi lần đầu tiên khu trú ở khu vực các phế nang, tuyến phế nang (thường ở khu vực dưới màng phổi- khác với lao hậu tiên phát BK lần đầu tiên vào phổi có thể đến bất kỳ nơi nào của phổi để gây bệnh) Tại đây BK kích thích gây viêm gọi là phế nang viêm fibrin bạch cầu gọi là nốt loét sơ nhiễm hay xăng sơ nhiễm

Giai đoạn tiền dị ứng(phản ứng tuberculin vẫn còn âm tính):Khi BK xâm nhập, các đại thực bào tới làm nhiệm vụ tiêu diệt, đại thực bào gắn với các BK bằng các thụ cảm thể ở bề mặt(các bổ thể CR3) Sau đó quá trình nuốt BK diễn ra, lúc này BK chứa trong các phagosom Nhờ có khả năng chống lại sự kết dính của lysosom với phagosom mà BK không bị tiêu diệt bởi các men phân huỷ trong lysosom của đại thực bào Hơn nữa BK còn có thể thoát ra khỏi phagosom để tồn tại tự do trong bào tương đại thực bào

Vị trí đầu tiên của nhiễm khuẩn lao ở nhu mô phỏi gọi là huyệt Ghon Trong giai đoạn này BK lan tràn vào máu gây nên các huyệt lao di căn ở các tổ chức có pO2 cao như đỉnh phổi, xương, màng não ở thời kỳ lao tiên phát các huyệt lao bị vôi hoá ở 2 đỉnh phổi, các huyệt này gọi là các huyệt Simon Phản ứng viêm có thể khu trú và giới hạn BK lại trong nhu mô phổi ngăn cản sự lan tràn của lao

Sau giai đoạn tiền dị ứng sẽ hình thành phức hệ nguyên thuỷ và sự xuất hiện tăng cảm với tuberculin

Phức hệ nguyên thuỷ là cách phản ứng đầu tiên của cơ thể đối với BK sau khi vào phổi Phức

hệ nguyên thuỷ còn gọi là phức hệ Ranke gồm huyệt Ghon kết hợp với sưng hạch bạch huyết rốn phổi cùng bên và viêm đường bạch mạch nói liền 2 yếu tố trên tạo nên hình ảnh lưỡng cực

Tăng cảm với tuberculin: Phản tăng cảm này do các lymphocyt quyết định tạo nên hoại tử bã

đậu Sự hình thành hoại tử bã đậu một mặt là tiêu diệt phần lớn BK và giới hạn tổn thương nhưng mặt khác gây bất lợi là phá huỷ tổ chức Các BK không bị diệt cũng không hoạt động gọi là các BK ngủ ở hạch vôi hoá và các hạch di căn

ậ giai đoạn tăng cảm muộn: Lúc này u hạt đã hình thành(nang lao).Trung tâm là hoại tử bã đậu, tiếp

đến là tế bào khổng lồ Langhans, tế bào dạng biểu mô, các tế bào lymphocyt ở ngoại vi, bao quanh

là các nguyên bào.Tế bào khổng lồ Langhans là các đại thực bào hợp nhất với nhau

Diễn biến của lao tiên phát: sau khi phản ứng da tuberculin (+) khoảng 90% bị nhiễm trùng lao

suốt đời không phát triển thành bệnh lao lâm sàng, khoảng 10% phát triển thành bệnh lao

2 Cơ chế lao hậu tiên phát:

Lao hậu tiên phát là tổn thương lao ở cơ thể đã có dị ứng với lao nghĩa là đã có phản ứng tăng cảm muộn thường gặp ở người trưởng thành và người cao tuổi

Nguồn gốc của lao hậu tiên phát:

* Tái hoạt động nội lai:

BK ngủ nhưng vẫn sống ở các huyệt lao sơ nhiễm cũ đã vôi hoá hoặc ở các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi hoặc ở xương khớp do BK lan tràn theo đường máu sớm từ thời kỳ sơ nhiễm nay thức tỉnh hoạt

động trở lại khi miễn dịch tế bào chống lao của cơ thể suy yếu, hay gặp ở người lớn tuổi

* Tái nhiễm ngoại lai: bệnh nhân đã bị lao sơ nhiễm đã ổn định và khỏi bây giờ lại bị lây truyền bởi

BK mới vào phổi gây tổn thương lao mới ở phổi

Trong lao hậu tiên phát tổn thương lúc đầu khu trú ở phân thuỳ đỉnh và các phân thuỳ sau của thuỳ trên vì pO2 ở đó cao do tỷ số V/Qc tăng cao hoặc do rối loạn dẫn lưu bạch huyết vì dòng máu động mạch phổi giảm

ở lao hậu tiên phát BK lan tràn chủ yếu bằng đường máu, đường phế quản và do tiế cận Còn ở lao tiên phát BK lan tràn chủ yếu theo đường bạch huyết và đường máu Lan tràn theo đường phế quản: Lúc đầu mới xuất hiện ở tuyến nang tạo nên viêm u hạt điển hình, rồi xuất hiện nhiều nốt lao nhỏ ở nhu mô phổi gọi là lao tuyến nang Khi một lượng lớn tuberculoprotein xâm nhập đột ngột vào các tuyến nang có thể gây nên viêm xuất tiết kèm theo tổn thương nhu mô phổi rộng gây nên viêm phổi bã đậu

Lan tràn bằng đường bạch huyết, đường máu có thể gây nên lao kê ở phổi, gan láchm xương và nhiều cơ quan khác

* Tổn thương giải phẫu bệnh của lao hậu tiên phát:

- Viêm xuất tiết

- Hang lao

- Củ lao, nang lao

- Xơ hoá, vôi hoá

Câu 6 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:

Hiện nay chẩn đoán lao phổi dựa vào tổng hợp các biện pháp

Các pp chẩn đoán lao phổi: Có 10 pp:

1 Lâm sàng

2 X quang

3 Chẩn đoán vi khuẩn học

4 Các pp chẩn đoán vi sinh khác

- Cơ năng: ho > 3 tuần, ho máu, đờm nhầy mủ, đau ngực vùng đỉnh, khó thở

- Thực thể: ran nổ vùng đỉnh hoặc 2 vùng chéo nhau

Tiếng Wheering gặp trong lao PQ

HC hang hoặc HC đông đặc(điển hình và không điển hình)

RRPN giảm ở 1 vùng, tiếng cọ màng phổi và HC 3 giảm

- Có thể không có triệu chứng gì

- Có th có triệu chứng lao ngoài phổi có trước

- Sau khi điều trị lao 3 tuần các triệu chứng giảm

2 X quang

Các kỹ thuật:

- Chụp phim 77: phát hiện hàng loạt

- Chiếu điện: nhược điểm là không thấy tổn thương nhỏ

- Chụp Stander trước sau

- Chụp nghiêng: chẩn đoán u và hang

- Chụp Lorditic: phát hiện tổn thương bị xương đòn che lấp

- Chụp cắt lớp: chẩn đoán hang, u, hạch

- Chụp CT- scan: chẩn đoán lao kê, lao hạch bạch huyết, giãn PQ, hang

Đặc điểm tổn thương:

* Lao tiên phát:

- Sưng hạch rốn phổi và trung thất

- Săng xơ nhiễm ở các phân thuỳ trước và 2/3 dưới phổi

- Hay có xẹp thuỳ giữa(do hạch)

- Nốt vôi hoá(huyệt simon ở đỉnh, huyệt Gohn ở dưới xương đòn)

- Lan tràn đường máu và bạch huyết(lao kê)

* Lao hậu tiên phát:

- Không có hạch sưng rốn phổi

- Thường có hang phá huỷ

- Khu trú thường ở thuỳ trên và các phân thuỳ sau

- Khu trú thuỳ dưới thường ở người già và HIV(+)

- ít khi xẹp phổi nhưng hay gặp dày dính màng phổi

- lan tràn đường phế quản

* Các hình ảnh gợi ý

- Dạng tổn thương: nốt, hang, thâm nhiễm, xơ, vôi hoá

- Khu trú đỉnh và phân thuỳ 6, có dấu hiệu lan tràn

- So sánh phim chụp, chiếu điện với lâm sàng nếu xoá nhanh ≤ 2 tuần => ít khả năng lao

3 Chẩn đoán vi khuẩn học

- Soi trực tiếp: độ nhậy gần 100%, độ đặc hiệu thấp(nhầm AFB)

- Thuần nhất đờm trước khi soi

- Nuôi cấy

- Hệ thống Bactec và MB Baac(phóng xạ kế hô hấp)

4 Các pp chẩn đoán vi sinh khác:

* Lai tạo gen

- Nguyên lý: khuyếch đại ADN bằng các mẫu dò gen(chuỗi nucleotid nhân tạo) Hiện nay kỹ

thuật ứng dụng là phản ứng chuỗi polymerase( Polymerase chain reaction: PCR)

- Kỹ thuật: từ 1 đoạn ADN mồi(ADN polymerase) đượclàm nóng đến nỗi tách thành 2 chuỗi

đơn Các chuỗi đơn này sẽ tự tổng hợp tại các vị trí cần thiết 1 cách đặc hiệu có th sao chép

từ bệnh phẩm có chứa ADN của BK Trong vài giờ sự khuyếch đại có thể lớn lên tới

1000000 lần Các ADN khuyếch đại dễ dàng được phát hiện bằng các chất thăm dò đặc hiệu

- Kỹ thuật này chưa phân biệt rõ được M.Tc và các AFB khác KHonog xác định đượcBK hoạt

động hay đã chết

* Kỹ thuật mới đang nghiên cứu

- MGIT( Mycobacteria Growth Indicator Tube) dùng ống nghiệm chỉ điểm BK(phát huỳnh quang)

- HPLC( High Peformance Liquid Chromatography) phát hiện phổ acid myolc ở thành tế bào

BK

5 Chẩn đoán miễn dịch

* ELISA( Enzyme linked Immuno Sorbent Assay):

- Là kỹ thuật miễn dịch gắn men

- Dùng KN của BK hoặc AFB để phát hiện kháng thể của chúng ở trong huyết thanh, dịch não tuỷ các BN lao

- Các KN khác : PPD 298, A60 IgG, LAM( Lipo arabinomannam)

- Nhược: không phân biệt được BK và AFB

* Phản ứng tuberculin: Dùng kỹ thuật Mantoux

6 XN sinh hoá

- ADA: là dấu ấn của lao trong huyết thanh, được giải phóng từ nang lao

- Khi nhiễm lao: ADA = 18,7 ± 3,8UI/l

- Khi bị lao bệnh ADA tăng cao

ứng dụng chẩn đoán lao màng não, mang phổ, màng bụng

7 Nội soi

- Lợi ích trong chẩn đoán lao PQ, lao thanh quản

- Các KT khác: soi màng bụng, màng phổi, màng bao hoạt dịch khớp Thường kết hợp với sinh thiết

8 Chẩn đoán mô bệnh - tế bào

- Mô bệnh cho phép chẩn đoán xác định khi thấy nang lao điển hình

- Tế bào học: chẩn đoán xác định lao khi thấy đủ các thành phần của nang lao nếu chỉ thấy tế bào bán liên hoặc tế bào Langhans gọi là lao không điển hình Nếu chỉ thấy tế bào lympho gọi là viêm mạn tính

9 Các XN khác:

- CT máu: L tăng, VS tăng, nhưng có 3-7% lao phổi BK(+) mà VS vẫn bình thường

Hoặc giai đoạn cuối của lao phổi nặng VS bình thường bỗng giảm dần là tiên lượng xấu

HC và HST giảm nhất là lao phổi cấp và nặng

- Điện tim: dấu hiệu tâm phế mạn

- Chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế hoặc tắc nghẽn

10 Điều trị thử(chẩn đoán lao phổi AFB âm tính)

- Khi chưa chẩn đoán phân biệt được lao và viêm phổi thì điều trị thử

- Điều trị thử không đặc hiệu( dùng kháng sinh) khi nghĩ viêm phổi hơn

- Điều trị thử đặc hiệu: nghĩ tới lao hơn

- Điều trị thử không đặc hiệu sau 3 tuần không kết quả cần chuyển điều trị lao Điều trị thử

đặc hiệu sau 6-8 tuần không kết quả cần nghĩ nguyên nhân khác

Câu7 Phương pháp chẩn đoán vi khuẩn học:

* ưu điểm:

- Đơn giản, nhanh chóng ít tốn kém

- Độ nhậy thấp nhưng độ đặc hiệu cao(gần 100%)

* Ngưỡng phát hiện 103

AFB/ml đờm Khi soi (+) mà nuôi cấy (-) có thể do điều trị chống lao có kết quả, có thể do lỗi kỹ thuật là cho BK chết do khử khuẩn mạnh nên BK không mọc Có thể (+) giả di chuẩn bị dụng cụ bằng nước máy bị nhiếm mycobacteri không điển hình

PP nhuộm: nhuộm Ziehk- Neelsen: nhuộm bằng Fuchsin phenic BK có màu đỏ thẫm

* Ly tâm đờm: thuần nhất đờm bằng NaOH theo PP Bezanscon- Philibert rồi ly tâm và nhuộm

Zihl tăng tỷ lệ (+) 20% khi soi âm tính

- Soi dịch màng phổi tỷ lệ (+) thấp tràn dịch màng phổi : phản ứng miễn dịch giữa protein của

BK với lymphocyt T đã mẫn cảm sản sinh ra các lymphokin, các chất này gây tăng tính thấm thành mao mạch phổi gây tràn dịch màng phổi

- Bệnh nhân điều trị lao khoảng 1 tháng thì soi khó tìm thấy BK trong đờm

Câu 8 Nuôi cấy:

* Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein- Jensen: Thành phần: lòng đỏ trứng, khoai tây,

asparazin, Glyceryl

ưu điểm môi trường này: độ nhậy cao, giá thành thấp

* Hệ thống Bactec: phát hiện trực khuẩn lao bằng cách đo lượng CO2 được đánh dấu bằng đồng

vị phóng xạ 14C do Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản ở môi trường cấy lỏngtrong đó chỉ

có một nguồn Cacbon duy nhất là acid palmitic được đánh dấu bằng 14C

- ưu điểm là nhanh, thời gian trung bìh 9 ngày đối với MTbc mà soi trực tiếp (+), nhạy

tương đương với PP nuôi cổ điển

- Nhược điểm: 9giá thành cao và phải xử lý các cặn bã đồng vị phóng xạ

Khi nuôi cấy (+) nghĩa là ở môi trường đặc hoặc lỏng có trực khuẩn kháng cồn, kháng acid Sau đó phải xác định trực khuẩn lao hay là các Mycobacteri không điển hình

Xác định BK: ở môi trường Lowenstein- Jensen các khuẩn lạc của trực khuẩn lao có hình súp lơ, sần sùi, khô hình hạt cơm màu kem

Có thể làm các phản ứng để phân biệt với các Mycobacteri không điển hình:

- Khả năng tổng hợp acid nicotinic:Test Niacin(lao test (+))

- Hoạt tính Catalase

- Sự nhạy cảm với PAS(paraamino salycylic)

* ưu điểm nuôi cấy:

- Chẩn đoán các tổn thương lao tiết ra ít BK như lao nốt có giới hạn, lao thâm nhiễm nhỏ, u lao

- Làm kháng sinh đồ

- Xác định hiệu quả công thức điều trị tấn công Nừu cấy đờm(-) sau 2 tháng thì công thức đó

có tác dụng tốt Nừu > 3 tháng điều trị cấy đờm vẫn (+) thì có thể xuất hiện kháng thuốc

- Để xác định lao phổi đang hoạt động

- Khi có 102 BK/ml: nuôi cấy (+), nếu nuôi cấy (+) thường có 104- 107 BK/ml

- Sau 3 lần cấy âm tính coi như không có BK

Câu 9 Đọc kết quả phản ứng Mantoux

1 Tets chuẩn : dùng 0,1 ml Tuberculin tinh (PPD-S : Standard Purified Protein Derivative)

có 5 đơn vị Tuberculin tiêm trong da ở mặt trước trong cẳng tay trái, đo đường kính ngang cục sẩn sau 48 - 72 giờ

2 Đọc kết quả :

- Đường kính ngang cục sẩn (d) < 5 mm là âm tính

- d = 5 - 9 mm là nghi ngờ , cần thử lại bằng Tuberculin 10 đơn vị

Nếu trên mặt cục sẩn có loét hay phỏng nước phải ghi rõ là loét hoặc phỏng nước

- Cách ghi : 15 x 15 mm là âm tính (vì vạch ngang chỉ là quầng đỏ)

15 x15 mm là dương tính vừa (Vạch cong trên số là cục sẩn)

15 x 15 mm, phỏng nước là dương tính mạnh

3 ý nghĩa :

+ Phản ứng Mantoux dương tính là có nhiễm lao hoặc mắc lao

+ Chuyển phản ứng Mantoux : trước đây thử phản ứng Mantoux âm tính, nay thử thấy dương tính,

điều này rất có ý nghĩa để chẩn đoán lao sơ nhiễm

+ Phản ứng Mantoux dương tính mạnh nhất trong lao hạch bạch huyết (> 20 mm)

+ Bệnh nhân mắc lao, nhưng phản ứng Mantoux âm tính trong một số trường hợp: đang bị nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút; đang dùng Corticoit, tia xạ, hoá chất chống ung thư; người già suy kiệt hay trẻ

em bị suy dinh dưỡng, đang mắc các bệnh ác tính : bệnh bạch cầu, Lymphosarcom, các bệnh ác tính khác

+ ở trẻ em đã tiêm BCG coi là bị lao sơ nhiễm khi phản ứng Tuberculin từ 12-16mm trở lên, sau khi tiêm vacxin BCG nghĩa là có dị ứng do tiêm chủng thì phản ứng tuberculin không mạnh bằng sau khi bị nhiễm trùng lao

+ Dương tính giả xảy ra 2 TH:

- Nhiễm Mycobacteri không điển hình

- Trước đó đã tiêm vacxin BCG nhưng nếu đường kính của cục cứng lớn hơn 10-14mm thì ít khả năng dương tính giả

+ Âm tính giả:

- Sai lầm về kỹ thuật như tiêm quá sâu, tuberculin bảo quản không tốt, để ra ngoài ánh sáng hoặc tiếp xúc với nhiệt độ cao hoặc đọc kết quả sai, xác định cục cứng không chính xác

- Tuổi> 70

- Nhiễm virus, nhiễm khuẩn nặng

- Lao kê hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch do mắc các bệnh máu ác tính hoặc điều trị corticoid kéo dài

- Suy dinh dưỡng, suy thận mạn

- Stress, bị bỏng nặng, tiêm vacxin chống virus sởi

Câu 10 Chẩn đoán lao phổi BK(-):

Để chẩn đoán phân biệt điều trị thử bằng thuốc chống lao

Các trường hợp sau khi không tìm thấy BK có thể áp dụng điều trị thử:

- Có tổn thương cơ bản của lao trên XQ phổi

- Sốt kéo dài không rõ căn nguyên

- Bóng mờ thâm nhiễm đã được điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn tốt nhưng không hết sốt, tổn thương XQ không xoá sau 2-3 tuần

- Khi có các nốt mờ nhỏ(2-3mm) rải rác khắp 2 phổi nếu sau 2-3 tháng mặc dù điều trị chống lao mạnh mà vẫn không xoá đi phải nghĩ tới khả năng bệnh xơ phổi kẽ, bệnh u hạt phổi, ung thư hạt kê

Chú ý:

- Thâm nhiễm có hang không xoá hoặc không thu nhỏ sau điều trị lao thì có thể nghĩ tới một bệnh nấm phổi hoặc apxe phổi do amip(thường hay khu trú ở 1/2 dưới phổi phải) hoặc một hang phổi không phải do nguyên nhân lao

- Thâm nhiễm lao ở người già thường xoá chậm có khi 3-4 tháng điều trị mói thu nhỏ dần

- Khi dùng Rifamyxin nếu sau 15 ngày không hết sốt cũng chưa loại trừ lao nhất là lao tản mạn, viêm phổi bã đậu Nó còn tác dụng với viêm phổi tụ cầu do đó khi không có XN vi khuẩn dễ kết luận nhầm một viêm phỏi tụ cầu là lao phổi có hang nhưng nếu các apxe thu nhỏ và hàn lại quá nhanh thì ít khả năng do lao

- Khi điều trị thử phải theo dõi sát diễn biến lâm sàng, XQ phổi và các XN khác.Điều trị thử không phải là PP thay thế được tìm BK đờm bằng soi trực tiếp và nuôi cấy vì trên thực tế người ta không thừa nhạn chẩn đoán lao phổi nếu các bệnh phẩm nuôi cấy đều âm tính

Câu 11 Lao sơ nhiễm: ĐN, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị?

1 ĐN: Lao sơ nhiễm(lao tiên phát) là biểu hiện lâm sàng sinh hoá và mô bệnh sau khi phổi tiếp

xúc đầu tiên với BK ở một cơ thể chưa có tăng cảm và miễn dịch đối với lao

2 Phân loại: có 2 thể bệnh của lao tiên phát

- Phức hệ nguyên thuỷ gồm 3 yếu tố:

+ Nốt loét sơ nhiễm(xăng sơ nhiễm) ở nhu mô phổi

+ Viêm hạch bạch huyết ở rốn phổi hoặc trung thất cùng bên

+ Viêm đường bạch mạch nối liền 2 yếu tố trên Hình ảnh này gọi là hình ảnh lưỡng cực(hình ảnh quả tạ)

- Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực: Là tổn thương lao trong hạch bạch huyết ở rốn phổi hoặc ở cạnh khí quản tồn tại và phát triển sau khi nốt loét sơ nhiễm đã xoá hoặc đã vôi hoá

3 Lâm sàng:

- Đa số không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ có phản ứng da với tuberculin chuyển thành (+)

- Nếu có biểu hiện lâm sàng: ho kéo dài, sốt, ra mồ hôi trộm, sút cân, có thể có nổi hạch ổ, hạch dưới hàm, hạch nách(ấn các hạch ít đau)

Ban nút đỏ, viêm kết giác mạc bọng nước(ít gặp)

Khám phổi: Bình thường hoặc có thể có HC đông đặc, HC phế quản

- Xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép phế quản hay gặp xẹp thuỳ giữa

- Hình ảnh ở màng phổi: Tràn dịch màng phổi, viêm rãnh liên thuỳ giữa, hình ảnh lưỡng cực

* Phản ứng Mantoux bằng tuberculin:

(+) khi đk cục cứng ≥ 10mm

Đối với trẻ em đã tiêm tiêm BCG thì ≥ 12mm

* Nội soi phế quản ống mềm

* Tìm BK trong bệnh phẩm:Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein- Jensen, bằng hệ thống Bactec Sau đó xác định BK bằng nhiều phương pháp: sử dụng các phản ứng, Kỹ thuật thăm dò

NAP(Nucleic acid Probes), sắc ký lỏng độ chuẩn cao, PCR(các kỹ thuật này còn ít áp dụng ở VN hay dùng các phản ứng)

* Chẩn đoán huyết thanh bằng kỹ thuậtn Elisa: dùng kháng nguyên của vi khuẩn lao để phát hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh của bệnh nhân lao

* XN ADA(Adenisine Desaminase Activity): XN sinh hoá để phát hiện mức độ tăng của men nàu trong dịch các thanh mạc lao áp dụng trong lao màng bụng, lao màng não, màng bụng, màng phổi

5 Chẩn đoán:

* Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng gợi ý lao, chưa tiêm BCG(không có sẹo BCG)

Mantoux(+)

- Tiếp xúc người mắc lao, suy dinh dưỡng, sau sởi

- XQ phổi thẳng nghiêng: có nốt loét sơ nhiễm, hạch rốn phổi và trung thất sưng to…

- Đáp ứng tốt với điều trị lao

Nốt lao sơ nhiễm phổi phải

* Chẩn đoán phức hệ nguyên thuỷ:

- XQ: Hình ảnh lưỡng cực: hạch rốn phổi sưng to và hình ảnh xăng sơ nhiễm cùng ở một bên phổi

- Phản ứng Mantoux(+)

- Nếu bệnh diễn biến cấp tính: lâm sàng giống viêm phổi không đặc hiệu hoặc cúm(ho, mệt mỏi, ở vùng tổn thương gõ đục, nghe có ran nổ, ran ẩm), máu lắng tăng, BC tăng nhẹ, CTBC chuyển trái

* Chẩn đoán lao hạch bạch huyết khí phế quản:

- Chụp CT: hạch sưng to ở một bên rốn phổi, rốn phổi to đậm

- Không thấy xăng sơ nhiễm

- Thể thâm nhiễm: hay gặp viêm thâm nhiễm xung quanh hạch trong lồng ngực gọi là vành

đai viêm

- Thể giả u: bờ ngoài của hạch rõ ràng, máu lắng tăng, BC tăng, N tăng

- XQ hay gặp: các nhóm hạch trung thât to hay gặp là các nhóm hạch cạnh phế quản gốc