“Con người đứng vững nhờ đôi chân, y học bắt đầu từ giải phẫu”. Kiến thức y học cơ sở nói chung và kiến thức giải phẫu học nói riêng là không thể thiếu đối với mỗi bác sỹ lâm sàng, tuy nhiên trong biển kiến thức giải phẫu mênh mông, biết tập trung và chọn lọc những kiến thức cần thiết trong từng tình huống lâm sàng trong từng chuyên khoa mới là điều quan trọng nhất. Cuốn sách này đƣợc biên soạn để giúp bạn hoàn thành tốt quá trình đó. Cuốn sách này tập trung vào khu trú kiến thức giải phẫu học, ứng dụng kiến thức giải phẫu học để chẩn đoán, giải thích và góp phần điều trị các bệnh nhân cụ thể. Các phần của sách bao gồm: 58 tình huống lâm sàng gặp trong nhiều chuyên khoa Tóm tắt bệnh nhân, chẩn đoán ban đầu và cơ chế giải phẫu của các triệu chứng tạo nên bệnh cảnh Tƣơng quan giữa lâm sàng và giải phẫu học Tiếp cận các cấu trúc giải phẫu quan trọng thông qua các mục tiêu và định nghĩa Tập trung mô tả và phân tích các đặc điểm giải phẫu quan trọng ứng dụng vào thực tế lâm sàng Câu hỏi lƣợng giá với những case tóm tắt giúp củng cố kiến thức Đúc kết lại những đặc điểm giải phẫu mấu chốt Do kiến thức hạn hẹp của nhóm dịch, chủ yếu là các sinh viên y khoa và tính thẩm định cũng chỉ dừng lại ở các bác sĩ lâm sàng nên cuốn sách không thể tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong bạn đọc lƣợng thứ và đối chiếu thêm với tài liệu gốc để có đƣợc các thông tin khách quan hơn. Nhóm dịch rất mong nhận đƣợc sự đóng góp phản hồi của bạn đọc để những cuốn sách tiếp theo đƣợc hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến đóng góp xin gửi về Email: trinhngocphatc2hh2gmail.com. Xin chân thành cảm ơn Chúc tất cả chúng ta trở thành những Thầy Thuốc vừa hồng vừa chuyên Thay mặt nhóm dịch Trưởng nhóm _TNP_ Thái Bình, 1542018 File gốc của sách các bạn có thể dễ dàng tải xuống trên google TRƯỞNG NHÓM Trịnh Ngọc Phát THAM GIA BIÊN DỊCH ĐHYD Thái Bình Trịnh Ngọc Phát Nguyễn Thị Thƣơng Nguyễn Hồng Quân Nguyễn Trọng Hiếu ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình Lƣơng Minh Tuấn Hoàng Việt Hùng ĐHY Hà Nội Học Viện Quân Y CHỈNH SỬA CHI TIẾT BS. Trần Hùng Cƣờng BS. Lê Viết Cƣờng BS. Nguyễn Diệu Linh BS. Lê Hữu Quân Trịnh Ngọc Phát BVĐK Chất Lƣợng Cao Thái Bình BV Phụ Sản Thanh Hóa BSNT Phẫu thuật tạo hình ĐHY Hà Nội BSNT Ngoại ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình Mục lục CHƢƠNG I: Áp dụng y học cơ sở vào các tình huống lâm sàng ........................ 1 Phần 1: Tiếp cận cách học ............................................................................. 2 Phần 2: Các thuật ngữ cơ bản ........................................................................ 2 Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu ..................................................................... 3 CHƢƠNG II: Ca lâm sàng ............................................................................................... 7 Case 1: Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ......................................... 9 Case 2: Tổn thƣơng thần kinh quay ............................................................ 17 Case 3: Gãy cổ tay ...................................................................................... 23 Case 4: Hội chứng ống cổ tay ..................................................................... 29 Case 5: Trật khớp vai .................................................................................. 37 Case 6: Trật khớp hông ra sau .................................................................... 43 Case 7: Đứt dây chằng chéo trƣớc .............................................................. 49 Case 8: Tổn thƣơng thần kinh mác chung .................................................. 55 Case 9: Huyết khối tĩnh mạch sâu .............................................................. 63 Case 10: Đứt gân Achilles ............................................................................ 69 Case 11: Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ........................................................ 75 Case 12: Ung thƣ vú ..................................................................................... 83 Case 13: Rung nhĩHẹp van 2 lá ................................................................... 91 Case 14: Thuyên tắc phổi ............................................................................. 97 Case 15: Tràn khí màng phổi ........................................................................ 103 Case 16: Bệnh động mạch vành .................................................................... 109 Case 17: Động mạch thƣợng vị dƣới ............................................................ 115 Case 18: Thoát vị bẹn ................................................................................... 121 Case 19: Sỏi mật ........................................................................................... 129 Case 20: Cơn đau mạc treo ruột non ............................................................. 135 Case 21: Viêm ruột thừa cấp ........................................................................ 141 Case 22: Viêm tụy ........................................................................................ 147 Case 23: Xơ gan............................................................................................ 155 Case 24: Loét dạ dày tá tràng ....................................................................... 163 Case 25: Áp xe quanh thận ........................................................................... 169 Case 26: Khối u tuyến thƣợng thận .............................................................. 175 Case 27: Áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin) .................................. 181 Case 28: Ung thƣ tinh hoàn .......................................................................... 187 Case 29: Ung thƣ cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản ....................... 195 Case 30: Thai ngoài tử cung ......................................................................... 201 Case 31: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến ................................................... 207 Case 32: Tổn thƣơng niệu quản do phẫu thuật ............................................. 213 Case 33: Trƣợt nhân nhầy thắt lƣng.............................................................. 219 Case 34: Bệnh Zona ...................................................................................... 225 Case 35: Viêm màng não .............................................................................. 231 Case 36: Tổn thƣơng thần kinh thanh quản quặt ngƣợc ............................... 237 Case 37: Thiểu năng động mạch cảnh .......................................................... 245 Case 38: Tật vẹo cổ ...................................................................................... 251 Case 39: Di căn hạch thƣợng đòn ................................................................. 257 Case 40: Liệt Bell ......................................................................................... 263 Case 41: Đau dây thần kinh sinh ba .............................................................. 269 Case 42: Liệt thần kinh vận nhãn.................................................................. 275 Case 43: Tụ máu dƣới da đầu ....................................................................... 281 Case 44: Tụ máu ngoài màng cứng .............................................................. 287 Case 45: Sỏi tuyến nƣớc bọt ......................................................................... 293 Case 46: Phình mạch não hình dâu ............................................................... 299 Case 47: Tràn dịch tai giữa ........................................................................... 305 Case 48: Viêm xoang .................................................................................... 311 Case 49: Viêm amydall tái diễn .................................................................... 317 Case 50: Mở khí quản cấp cứu ..................................................................... 323 Case 51: Chảy máu cam ............................................................................... 329 Case 52: Áp xe răngViêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng ................................ 335 Case 53: Giãn túi lệ ...................................................................................... 341 Case 54: Não úng thủy .................................................................................. 347 Case 55: Chấn thƣơng khớp gối ................................................................... 353 Case 56: Viêm phúc mạc .............................................................................. 361 Case 57: Rách đai xoay khớp vai .................................................................. 369 Case 58: Hội chứng lối thoát ngực ............................................................... 375 Một số từ viết tắt ĐM: động mạch TM: tĩnh mạch TK: thần kinh Xg: xƣơng DC: dây chằng ĐMC: động mạch chủ IVC: tĩnh mạch chủ dƣới SMA: động mạch mạc treo tràng trên SMV: tĩnh mạch mạc treo tràng trên IMA: động mạch mạc treo tràng dƣới CLVT: chụp cắt lớp vi tính MRI: chụp cộng hƣởng từ Các đốt sống: C1C7: các đốt sống cổ T1T12: các đốt sống ngực L1L5: các đốt sống thắt lƣng S1S5: các đốt sống cùng Lƣu ý Cuốn sách này đƣợc viết bởi các tác giả ngƣời Mỹ, dựa trên kiến thức khoa học hiện hành tại Mỹ và dựa trên ngƣời bệnh là công dân Mỹ, do đó khi tham khảo tài liệu này, có một số điểm khác biệt so với kiến thức hiện hành tại Việt Nam mà bạn cần lƣu tâm bao gồm: đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm bệnh nguyên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, áp dụng điều trị, các yếu tố khí hậu cũng nhƣ các yếu tố xã hội của một nƣớc phát triển so với một nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam. Một số thuật ngữ sẽ có chú thích anh ngữ đi kèm: + Đây đa số là các từ khóa quan trọng giúp bạn tự tìm hiểu sâu hơn + Một số ít là các thuật ngữ không có sự tƣơng đồng về tên gọi giữa các nguồn tài liệu trong nƣớc
THIRD EDITION Ca lâm sàng: Giải phẫu Eugene C Toy, MD Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas John S Dunn Senior Academic Chair St Joseph Medical Center Houston, Texas Han Zhang, MD Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas Cristo Papasakelariou, MD, FACOG Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St Joseph Medical Center Houston, Texas Lawrence M Ross, MD, PhD Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas New York Chicago San Francisco Athens London Madrid Mexico City Milan New Delhi Singapore Sydney Toronto “Con người đứng vững nhờ đôi chân, y học giải phẫu” Kiến thức y học sở nói chung kiến thức giải phẫu học nói riêng khơng thể thiếu bác sỹ lâm sàng, nhiên biển kiến thức giải phẫu mênh mông, biết tập trung chọn lọc kiến thức cần thiết tình lâm sàng chuyên khoa điều quan trọng Cuốn sách đƣợc biên soạn để giúp bạn hồn thành tốt q trình Cuốn sách tập trung vào khu trú kiến thức giải phẫu học, ứng dụng kiến thức giải phẫu học để chẩn đốn, giải thích góp phần điều trị bệnh nhân cụ thể Các phần sách bao gồm: - 58 tình lâm sàng gặp nhiều chuyên khoa - Tóm tắt bệnh nhân, chẩn đốn ban đầu chế giải phẫu triệu chứng tạo nên bệnh cảnh - Tƣơng quan lâm sàng giải phẫu học - Tiếp cận cấu trúc giải phẫu quan trọng thông qua mục tiêu định nghĩa - Tập trung mơ tả phân tích đặc điểm giải phẫu quan trọng ứng dụng vào thực tế lâm sàng - Câu hỏi lƣợng giá với case tóm tắt giúp củng cố kiến thức - Đúc kết lại đặc điểm giải phẫu mấu chốt Do kiến thức hạn hẹp nhóm dịch, chủ yếu sinh viên y khoa tính thẩm định dừng lại bác sĩ lâm sàng nên sách khơng thể tránh khỏi thiếu sót Rất mong bạn đọc lƣợng thứ đối chiếu thêm với tài liệu gốc để có đƣợc thơng tin khách quan Nhóm dịch mong nhận đƣợc đóng góp phản hồi bạn đọc để sách đƣợc hồn thiện Mọi ý kiến đóng góp xin gửi Email: trinhngocphatc2hh2@gmail.com Xin chân thành cảm ơn! Chúc tất trở thành Thầy Thuốc vừa hồng vừa chuyên! Thay mặt nhóm dịch Trưởng nhóm _TNP_ Thái Bình, 15/4/2018 **File gốc sách bạn dễ dàng tải xuống google** TRƯỞNG NHĨM Trịnh Ngọc Phát ĐHYD Thái Bình THAM GIA BIÊN DỊCH Trịnh Ngọc Phát Nguyễn Thị Thƣơng Nguyễn Hồng Quân Nguyễn Trọng Hiếu Lƣơng Minh Tuấn Hoàng Việt Hùng ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình ĐHY Hà Nội Học Viện Quân Y CHỈNH SỬA CHI TIẾT BS Trần Hùng Cƣờng BS Lê Viết Cƣờng BS Nguyễn Diệu Linh BS Lê Hữu Quân Trịnh Ngọc Phát BVĐK Chất Lƣợng Cao Thái Bình BV Phụ Sản Thanh Hóa BSNT Phẫu thuật tạo hình ĐHY Hà Nội BSNT Ngoại ĐHYD Thái Bình ĐHYD Thái Bình Mục lục CHƢƠNG I: Áp dụng y học sở vào tình lâm sàng Phần 1: Tiếp cận cách học Phần 2: Các thuật ngữ Phần 3: Tiếp cận cách đọc hiểu CHƢƠNG II: Ca lâm sàng Case 1: Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay Case 2: Tổn thƣơng thần kinh quay 17 Case 3: Gãy cổ tay 23 Case 4: Hội chứng ống cổ tay 29 Case 5: Trật khớp vai 37 Case 6: Trật khớp hông sau 43 Case 7: Đứt dây chằng chéo trƣớc 49 Case 8: Tổn thƣơng thần kinh mác chung 55 Case 9: Huyết khối tĩnh mạch sâu 63 Case 10: Đứt gân Achilles 69 Case 11: Hội chứng tĩnh mạch chủ 75 Case 12: Ung thƣ vú 83 Case 13: Rung nhĩ/Hẹp van 91 Case 14: Thuyên tắc phổi 97 Case 15: Tràn khí màng phổi 103 Case 16: Bệnh động mạch vành 109 Case 17: Động mạch thƣợng vị dƣới 115 Case 18: Thoát vị bẹn 121 Case 19: Sỏi mật 129 Case 20: Cơn đau mạc treo ruột non 135 Case 21: Viêm ruột thừa cấp 141 Case 22: Viêm tụy 147 Case 23: Xơ gan 155 Case 24: Loét dày tá tràng 163 Case 25: Áp xe quanh thận 169 Case 26: Khối u tuyến thƣợng thận 175 Case 27: Áp xe tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin) 181 Case 28: Ung thƣ tinh hoàn 187 Case 29: Ung thƣ cổ tử cung di với tắc nghẽn niệu quản 195 Case 30: Thai tử cung 201 Case 31: Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến 207 Case 32: Tổn thƣơng niệu quản phẫu thuật 213 Case 33: Trƣợt nhân nhầy thắt lƣng 219 Case 34: Bệnh Zona 225 Case 35: Viêm màng não 231 Case 36: Tổn thƣơng thần kinh quản quặt ngƣợc 237 Case 37: Thiểu động mạch cảnh 245 Case 38: Tật vẹo cổ 251 Case 39: Di hạch thƣợng đòn 257 Case 40: Liệt Bell 263 Case 41: Đau dây thần kinh sinh ba 269 Case 42: Liệt thần kinh vận nhãn 275 Case 43: Tụ máu dƣới da đầu 281 Case 44: Tụ máu màng cứng 287 Case 45: Sỏi tuyến nƣớc bọt 293 Case 46: Phình mạch não hình dâu 299 Case 47: Tràn dịch tai 305 Case 48: Viêm xoang 311 Case 49: Viêm amydall tái diễn 317 Case 50: Mở khí quản cấp cứu 323 Case 51: Chảy máu cam 329 Case 52: Áp xe răng/Viêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng 335 Case 53: Giãn túi lệ 341 Case 54: Não úng thủy 347 Case 55: Chấn thƣơng khớp gối 353 Case 56: Viêm phúc mạc 361 Case 57: Rách đai xoay khớp vai 369 Case 58: Hội chứng lối thoát ngực 375 CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG367 CẦN GHI NHỚ • Biểu mơ phúc mạc biểu mô vảy đơn hay trung biểu mô • Phúc mạc thành lót mặt hồnh thành bụng - chậu, bị viêm, tạo cảm giác đau khu trú rõ cường độ mạnh • Phúc mạc tạng bao phủ phần toàn bề mặt tạng bụng - chậu đặc trưng cảm giác đau âm ỉ, mơ hồ bị viêm • Các sợi cảm giác tạng ruột thừa sợi cảm giác thân thể rốn vào tủy sống ngang mức T10 • Co cứng thành bụng hay phản ứng thành bụng giúp làm giảm đau từ phúc mạc thành cách giảm di chuyển TÀI LIỆU THAM KHẢO Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2012:150−155 Moore KL, Dalley AF, Agu AMR Clinically Oriented Anatomy, 7th ed Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:159, 217−218 Netter FH Atlas of Human Anatomy, 6th ed Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 263−267 This page intentionally left blank CASE 57 CASE 57 Một ngƣời đàn ông 64 tuổi đến gặp bạn đau yếu vai phải kéo dài khoảng tháng qua Đau tăng lên bệnh nhân cố gắng nâng cánh tay phải lên nâng cánh tay lên đƣợc khó giữ nguyên đƣợc vài giây Bệnh nhân không bị ngã khơng có chấn thƣơng vào cánh tay vùng vai Bệnh nhân ngƣời thuận tay phải Khi thăm khám, bệnh nhân đau nhẹ sờ nắn vùng vai phải, đau tăng lên giạng tay 90 độ Thêm nữa, bệnh nhân giữ vững cánh tay tƣ giạng yếu động tác xoay khớp vai Sau tiêm lidocain vào khớp, bệnh nhân hết đau, nhƣng động tác yếu • • Chẩn đốn có khả nhất? Cấu trúc giải phẫu bị ảnh hƣởng? 370 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU LỜI GIẢI ĐÁP: Rách đai xoay khớp vai (Rotator Cuff Tear) Tóm tắt: Một ngƣời đàn ông 64 tuổi tiền sử chấn thƣơng đến gặp bạn đau mạn tính yếu cánh tay thuận Đau giạng cánh tay có yếu động tác xoay khớp vai Gây tê chỗ làm bệnh nhân hết đau nhƣng không cải thiện động tác yếu • Chẩn đốn có khả nhất: rách đai xoay khớp vai • Cấu trúc bị ảnh hƣởng: đai xoay khớp vai, gồm cơ: gai, dƣới gai, tròn bé dƣới vai TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG Ngƣời đàn ông lớn tuổi có triệu chứng điển hình rách đai xoay khớp vai Mặc dù số bệnh nhân khơng có triệu chứng, triệu chứng thƣờng gặp bao gồm đau yếu giạng cánh tay Tổn thƣơng đai xoay khớp vai phổ biến, đặc biệt bệnh nhân 40 tuổi Đai xoay bị rách cấp tính, nhƣ chấn thƣơng vấn đề mạn tính, nhƣ lão hóa tuổi tác hay q trình kéo căng lặp lặp lại Đai xoay giúp ổn định khớp vai tạo điều kiện để thực nhiều động tác khác cánh tay Cơ gai thực động tác giạng cánh tay, đặc biệt giai đoạn bắt đầu giạng Cơ dƣới gai trịn bé thực động tác xoay ngồi cánh tay Cơ dƣới vai giúp xoay cánh tay Tiêm lidocain hữu ích chẩn đốn phân biệt bệnh gân đai xoay rách đai xoay Lidocain làm giảm đau bệnh cảnh này, nhƣng cải thiện sức mạnh động tác bệnh gân TIẾP CẬN: Các vai - cánh tay (Các vai nội tại) MỤC TIÊU Mô tả đƣợc xếp vai nội Mô tả đƣợc động tác đai xoay Hiểu đƣợc đặc điểm khớp vai BÀN LUẬN Có hai nhóm vây quanh khớp ổ chảo-cánh tay (khớp vai): trục - chi hay vai ngoại lai vai - cánh tay hay vai nội Nhóm vai ngoại lai (9 cơ) nối chi với thân (từ xƣơng trục đến xƣơng chi); vai nội (cơ delta, gai, dƣới gai, tròn lớn, tròn bé, dƣới vai) nguyên ủy từ đai ngực (xƣơng vai xƣơng đòn), bám tận vào xƣơng cánh tay hoạt động khớp vai CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG 371 Bảng 57-1 • CÁC CƠ ĐAI XOAY Cơ Nguyên ủy Bám tận Thần kinh chi phối Cơ gai Hố gai xƣơng vai Phần củ lớn xƣơng cánh tay Thần kinh vai Cơ dƣới gai Hố dƣới gai xƣơng vai Phần củ lớn xƣơng cánh tay Thần kinh vai Cơ trịn bé Bờ ngồi xƣơng vai Phấn dƣới củ lớn xƣơng cánh tay Thần kinh nách Xoay cánh tay Cơ dƣới vai Hố dƣới vai xƣơng vai Củ bé xƣơng cánh tay Thần kinh dƣới vài dƣới vai dƣới Xoay cánh tay Động tác Khởi đầu động tác giạng cánh tay Xoay cánh tay vai nội (cơ gai, dƣới gai, tròn bé, dƣới vai) đƣợc gọi đai xoay khớp vai (xem bảng 57-1) vì, sợi gân chúng vây quanh bao khớp vai để tạo nên đai xoay gân (xem hình 57-1) Gân gai Cơ Delta (đã cắt) DC quạ-mỏm vai Xƣơng đòn Mỏm vai Gân dƣới gai Dây chằng quạ đòn Mỏm quạ DC ổ chảo cánh tay Cơ tròn bé Ổ chảo Viền ổ chảo Dây chằng quạ cánh tay Gân đầu dài nhị đầu Cơ dƣới vai Bao khớp Đầu dài tam đầu Hình 57-1 Cơ, gân dây chằng khớp vai (nhìn từ ngồi) [Reproduced, with permission, from Lindner HH Clinical Anatomy East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:528 (Figure 41-3).] 372 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU Khớp vai khớp hoạt dịch chỏm – cầu, đƣợc tạo nên từ đầu xƣơng cánh tay kích thƣớc lớn ổ chảo xƣơng vai kích thƣớc nhỏ giúp làm tăng tính linh động khớp nhƣng làm giảm ổn định khớp Gân gai qua phía bao khớp, gân dƣới gai trịn bé qua phía sau bao khớp, gân dƣới vai qua phía trƣớc bao khớp; gân (SITS) tăng cƣờng cho bao khớp từ ba hƣớng để bảo vệ khớp giúp cho ổn định Giữa gân đai xoay bao khớp túi hoạt dịch giúp làm giảm ma sát co Hầu hết túi hoạt dịch thông trực tiếp với ổ khớp Các tổn thƣơng thối hóa đai xoay liên quan tới túi hoạt dịch nguyên nhân thƣờng gặp gây đau vùng vai CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ 57.1 Một vận động viên bơi lội 44 tuổi đến gặp bạn đau vai phải khoảng năm Phim chụp X quang vùng vai cho thấy vơi hóa gân gai Động tác nhiều khả gây khó chịu cho bệnh nhân này? A Xoay cánh tay B Xoay cánh tay C Khép cánh tay D Giạng cánh tay 57.2 Một nam niên 19 tuổi sau tai nạn ơtơ đƣợc chẩn đốn gãy đầu xƣơng cánh tay phải Bệnh nhân có tê bì mặt ngồi cánh tay khả giạng cánh tay Cơ sau nhiều khả bị ảnh hƣởng chấn thƣơng thần kinh chi phối? A Cơ tròn bé B Cơ gai C Cơ dƣới vai D Cơ tròn lớn E Cơ dƣới gai 57.3 Một chức quan trọng đai xoay khớp vai A Hạ xƣơng đòn B Nâng xƣơng đòn C Hỗ trợ xƣơng sƣờn - đòn D Ổn định đầu xƣơng cánh tay E Kéo mỏm vai trƣớc CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG373 ĐÁP ÁN 57.1 D Bệnh nhân có khả có hội chứng đai xoay rách-và-mòn (wearand-tear) lặp lại nhiều lần đai xoay Đai xoay bao gồm: tròn bé, gai, dƣới gai, dƣới vai Cơ gai đảm nhận chức giạng cánh tay 57.2 A Bệnh nhân nhiều khả có tổn thƣơng thần kinh nách chấn thƣơng kín ảnh hƣởng tới lỗ tứ giác Lỗ tứ giác nơi thần kinh nách qua từ trƣớc sau Nó đƣợc tạo nên dƣới vai tròn bé trên, tròn lớn dƣới, cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay ngoài, đầu dài tam đầu Tổn thƣơng thần kinh nách ảnh hƣởng tới tròn bé delta Thần kinh vai chi phối cho gai dƣới gai; thần kinh dƣới vai chi phối cho tròn lớn dƣới vai 57.3 D Bên cạnh chuyển động xoay xƣơng cánh tay theo hƣớng, đai xoay quan trọng việc ổn định khớp vai CẦN GHI NHỚ • Đai xoay cấu trúc - gân bao quanh khớp vai Nó bao gồm bốn gân chúng (SITS), thành phần qua khớp vai từ hướng góp phần vào ổn định khớp vai • Chấn thương đai xoay thối hóa đai xoay người già nguyên nhân thường gặp gây nên đau khớp vai TÀI LIỆU THAM KHẢO Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2012:286−287, 290−297 Moore KL, Dalley AF, Agur AMR Clinically Oriented Anatomy, 7th ed Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:706−707, 712 Netter FH Atlas of Human Anatomy, 6th ed Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 405−408, 411, 413, 418 This page intentionally left blank CASE 58 CASE 58 Một thợ sửa chữa thiết bị gia đình 48 tuổi phàn nàn cơng việc trở nên khó khăn cánh tay bàn tay phải tê, yếu đau Dị cảm yếu cánh tay tăng lên bệnh nhân nâng cánh tay lên qua đầu nhƣ vẽ hay gõ búa Thỉnh thoảng, tê bì làm bệnh nhân thức giấc vào ban đêm, tê mặt gan ngón 4, Bệnh nhân nhận thấy bàn tay ngón tay phải đơi trở nên nhợt nhạt lạnh bên trái Tiền sử khỏe mạnh khơng có chấn thƣơng Khi thăm khám, số teo rõ bàn tay phải Dấu hiệu Phalen Tinel âm tính Bệnh nhân khơng thể hồn thành test gắng sức nâng cánh tay (elevated arm stress test- EAST hay Roos test ) (test “giơ tay” hay test kiếm tra dẻo dai xƣơng vùng vai) cảm giác nặng nề mỏi tay phải (Trong kiểm tra này, bệnh nhân nắm mở bàn tay phút cánh tay xoay giạng góc 90 ° với khuỷu tay gấp 90°) • • • Chẩn đốn có khả nhất? Cấu trúc giải phẫu nhiều khả bị ảnh hƣởng? Các nguyên nhân thƣờng gặp gì? 376 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU LỜI GIẢI ĐÁP: Hội chứng lối thoát ngực (Thoracic Outlet Syndrome) Tóm tắt: Một ngƣời đàn ơng 48 tuổi xuất đau, dị cảm yếu cánh tay bàn tay phải, tình trạng nặng lên giạng cánh tay vào ban đêm Bệnh nhân có dấu hiệu giảm tƣới máu đến bàn tay phải (nhợt nhạt lạnh) Khi thăm khám, EAST dƣơng tính teo bàn tay phải • Chẩn đốn có khả nhất: hội chứng lối ngực • Cấu trúc bị tổn thƣơng: thần kinh (các nhánh đám rối cánh tay), động mạch (động mạch dƣới đòn), tĩnh mạch (tĩnh mạch dƣới địn) • Ngun nhân thƣờng gặp: thƣờng liên quan đến xƣơng sƣờn cổ, nhƣng bất thƣờng dây chằng, phì đại bậc thang trƣớc chấn thƣơng vùng cổ TƢƠNG QUAN LÂM SÀNG Ngƣời đàn ông phàn nàn triệu chứng thần kinh (tê đau) nhƣ triệu chứng giảm tƣới máu ngoại biên (nhợt nhạt lạnh) cánh tay bàn tay phải gợi ý tổn thƣơng cấu trúc động mạch thần kinh - nhánh đám rối cánh tay động mạch dƣới địn (Tĩnh mạch dƣới địn liên quan, gây dấu hiệu tĩnh mạch nhƣ sƣng phù) Các triệu chứng dấu hiệu trở nên tồi tệ tăng vận động cấu trúc này; với tƣ làm chèn ép thêm cấu trúc Các cấu trúc qua “lối ngực”, xƣơng địn xƣơng sƣờn Đám rối cánh tay động mạch dƣới đòn chạy bậc thang trƣớc bậc thang (Tĩnh mạch dƣới đòn trƣớc bậc thang trƣớc, điều giải thích bị chèn ép) EAST, test Adson hay nghiệm pháp sƣờn địn (costoclavicular maneuver) giúp phát hội chứng lối ngực nhƣng khơng giúp cho việc chẩn đốn xác định X-quang, MRI, EMG hữu ích việc chứng minh chèn ép Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, điều trị thay đổi từ việc kéo giãn vật lý trị liệu đến phẫu thuật TIẾP CẬN: Lối thoát ngực (Thoracic Outlet) MỤC TIÊU Mô tả đƣợc giải phẫu lối thoát ngực cấu trúc thoát qua lỗ Mô tả đƣợc cấu trúc liền kề có nguy bị ảnh hƣởng trình bệnh lý hay cấu trúc bệnh lý gần lối thoát ngực CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG377 ĐỊNH NGHĨA XƢƠNG SƢỜN CỔ (CERVICAL RIB): xƣơng sƣờn thừa bất thƣờng (thƣờng bên) tạo khớp với đốt sống C7, gây căng kéo cấu trúc thoát từ lối thoát ngực gần BÀN LUẬN Trong nhà lâm sàng gọi lỗ mở phía khoang ngực lối ngực (thoracic outlet) nhà giải phẫu học gọi lỗ lỗ ngực (superior thoracic aperture) Lỗ ngực đƣợc giới hạn phía trƣớc bờ cán xƣơng ức, phía ngồi xƣơng sƣờn thứ sụn sƣờn nó, phía sau thân đốt sống T1 Lỗ ngực nhƣ tuyến đƣờng cho cấu trúc vào khỏi lồng ngực Các cấu trúc từ cổ xuống để vào ngực gồm thực quản, khí quản, động mạch ngực trong, tĩnh mạch dƣới đòn tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh phế vị, thần kinh tim, thần kinh hoành thân giao cảm Các cấu trúc khỏi lồng ngực qua lỗ ngực gồm đỉnh phổi màng phổi, động mạch dƣới địn thần kinh quản quặt ngƣợc (xem hình 58-1) Các cấu trúc giải phẫu lâm sàng quan trọng gần lỗ ngực bậc thang trƣớc, chúng bám tận vào xƣơng sƣờn đầu tiên; động tĩnh mạch dƣới đòn, lần lƣợt liên quan phía sau phía trƣớc với vị trí bám tận bậc thang trƣớc Ngay phía động mạch dƣới đòn phần thấp đám rối cánh tay, nguồn gốc thần kinh chi Đám lộ từ bậc thang trƣớc bậc thang Do đó, cấp máu chi phối thần kinh cho chi nằm liên quan giải phẫu gần với lỗ ngực ĐM cảnh chung phải TM cảnh phải TM dƣới đòn phải ĐM dƣới đòn phải ĐM cánh tay đầu TM cánh tay đầu phải Thực quản Khí quản TK phế vị ĐM cảnh chung trái ĐM dƣới địn trái TK hồnh Xg sƣờn TM cánh tay đầu trái TM ngực (vú) TM chủ (SVC) ĐM ngực (vú) Bờ cắt ngoại tâm mạc Hình 58-1 Trung thất cổ [Reproduced, with permission, from Lindner HH Clinical Anatomy East Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1989:226 (Figure 17-6)] 378 CA LÂM SÀNG: GIẢI PHẪU CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ 58.1 Cấu trúc sau tạo nên giới hạn lỗ ngực trên? A Xƣơng đòn B Xƣơng sƣờn C Xƣơng sƣờn D Cán ức E Đĩa gian đốt sống T3 T4 58.2 Bạn phòng thực tập giải phẫu học hỏi sinh viên y khoa khác đƣờng động mạch dƣới đòn phải Bạn học bạn trả lời cấu trúc nằm phía sau A Xƣơng địn B Cơ bậc thang trƣớc C Cơ bậc thang D Cơ bậc thang sau E Cơ ức đòn chũm 58.3 Bạn chứng minh mối liên quan đám rối cánh tay lỗ ngực q trình phẫu tích Phần đám rối cánh tay nằm gần với lỗ này? A Rễ C5 B Rễ C6 C Thân D Thân E Thân dƣới ĐÁP ÁN 58.1 B Xƣơng sƣờn tạo nên giới hạn lỗ ngực Bờ cán xƣơng ức thân đốt sống T1 lần lƣợt tạo nên giới hạn trƣớc sau lỗ ngực 58.2 B Động mạch dƣới địn, hai bên, nằm phía sau bậc thang trƣớc Các tĩnh mạch dƣới đòn nằm trƣớc 58.3 E Phần thấp đám rối cánh tay đƣợc liệt kê thân dƣới Các phần lại đám rối nằm vị trí cao CHƢƠNG II: CA LÂM SÀNG379 CẦN GHI NHỚ • Giới hạn lỗ ngực từ trước sau là: bờ cán xương ức, xương sườn sụn sườn, thân đốt sống T1 • Tĩnh mạch động mạch địn nằm phía trước phía sau chỗ bám tận bậc thang trước động tĩnh mạch qua phía phía xương sườn rãnh nơng tên xương sườn • Lỗ ngực nghiêng trước xuống dưới, cho phép vòm màng phổi (hay màng phổi cổ) đỉnh phổi nhơ lên phía vào cổ • Ngun nhân thường gặp hội chứng lối thoát ngực chèn ép từ xương sườn cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM Atlas of Anatomy, 2nd ed New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2012:55, 59, 65−66, 74, 89, 99, 593−595, 607−608 Moore KL, Dalley AF, Agur AMR Clinically Oriented Anatomy, 7th ed Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:72−79, 85, 160−168, 721−725, 1012−1017 Netter FH Atlas of Human Anatomy, 6th ed Philadelphia, PA: Saunders; 2014: plates 186, 195, 203 This page intentionally left blank _Hết _ ………………………………………………………… Tôi yêu Blouse trắng! Và biết bạn vậy! _TNP_ ... 317 Case 50: Mở khí quản cấp cứu 323 Case 51: Chảy máu cam 329 Case 52: Áp xe răng/Viêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng 335 Case 53: Giãn túi lệ 341 Case 54:... tay 29 Case 5: Trật khớp vai 37 Case 6: Trật khớp hông sau 43 Case 7: Đứt dây chằng chéo trƣớc 49 Case 8: Tổn thƣơng thần kinh mác chung 55 Case 9: Huyết... mạch sâu 63 Case 10: Đứt gân Achilles 69 Case 11: Hội chứng tĩnh mạch chủ 75 Case 12: Ung thƣ vú 83 Case 13: Rung nhĩ/Hẹp van 91 Case 14: Thuyên tắc