Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh bệnh PAGET ngoài vú ở da

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Bệnh Paget (Paget’s Disease: PD) được nhà phẫu thuật người Anh Sir James Paget mơ tả vào năm 1874 Ơng báo cáo bệnh chàm mãn tính da núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ, với ung thư biểu mơ tún liên quan tún vú phía [1] Bệnh Paget ngoài vú (Extramammary Paget’s Disease: EMPD) lần được Crocker báo cáo vào năm 1889 Ông báo cáo tổn thương bìu và dương vật với đặc điểm mô học tương tự mô tả bởi Paget [2] Sau này có nhiều công trình nghiên cứu thế giới chứng minh điều ông nói Bệnh Paget là bệnh ác tính có tổn thương hiện diện lớp thượng bì là sự phát triển tế bào biểu mô tuyến ác tính Bệnh Paget có nhiều dạng biểu hiện ở da có hai dạng, đó là bệnh Paget ở núm vú và quầng vú và bệnh Paget ngoài vú Cả hai đều có chung biểu hiện lâm sàng, đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (HMMD) Bệnh Paget là bệnh hiếm gặp, bệnh Paget vú chiếm khoảng 1-4% ung thư vú, đặc biệt bệnh Paget ngoài vú là rất hiếm, chỉ có vài trăm trường hợp y văn thế giới, vậy, bệnh Paget ngoài vú được nhiều người quan tâm Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng, người ta cho rằng có sự liên quan đến ung thư biểu mô (UTBM) tuyến lân cận nơi mà tuyến chế tiết có mật độ cao Hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học dễ nhầm lẫn với số bệnh da liễu, số ung thư da UTBM tế bào vảy, ung thư hắc tố nên có thể dẫn đến sai sót chẩn đoán và điều trị bệnh Ngày nay, nhờ hiểu biết về bệnh và sự phát triển HMMD nên có thể chẩn đốn được xác bệnh Ngoài bệnh Paget ở da có bệnh Paget xương, là tởn thương mạn tính, phở biến ở người lớn tuổi, nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới Những đặc điểm Paget xương khác với Paget ở da đau xương, đau khớp, biến dạng xương, gãy xương… Bệnh Paget ngoài vú ở da là tổn thương bao gờm tế bào ác tính có nhân lớn, bào tương bắt màu nhạt xâm nhập vào thượng bì, sắp xếp thành từng ổ hoặc đứng rải rác Bệnh có biểu hiện lâm sàng đau, ngứa, đỏ da, bong da nên dễ nhầm với bệnh chàm hoặc tổn thương viêm Trường hợp nặng có biểu hiện loét da, chảy dịch, chảy máu Bệnh Paget ngoài vú có nguyên nhân chưa rõ Bệnh này phát sinh thường hay gặp ở khu vực sinh dục Phụ nữ hay gặp ở âm hộ, nam giới hay gặp ở da bìu Các báo cáo bệnh phát sinh vùng giầu tuyến bán hủy tai, mí mắt, nách, hậu mơn Ngoài việc xét nghiệm mơ bệnh học để chẩn đốn bệnh Paget, người ta nghiên cứu dấu ấn miễn dịch giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh Theo hiểu biết chúng tôi, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch bệnh Paget ngoài vú Vì vậy tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh bệnh PAGET vú da” với hai mục tiêu: Khảo sát số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng bệnh Paget ngồi vú da Phân tích đặc điểm mô bệnh học hóa mô miễn dịch của bệnh Paget vú da mối liên quan với lâm sàng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu tạo da 1.1.1 Cấu tạo của da Da gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và phần phụ da [3] a Thượng bì (còn gọi biểu bì) Ranh giới thượng bì và trung bì không bằng phẳng mà lồi lõm có nhiều nhú thượng bì Thượng bì chia thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và lớp sừng - Lớp đáy Ở lớp đáy có hai loại tế bào cùng nằm màng đáy là tế bào đáy (tế bào sinh sản) và tế bào sắc tố Tế bào đáy có hình trụ, nằm vuông góc với đường phân cách thượng bì và chân bì (màng đáy) Chúng có bào tương bắt màu kiềm nhẹ, nhân hình bầu dục hay dài chứa nhiều chất nhiễm sắc Các tế bào này nằm sát và dính với bằng cầu nới bào tương Trong số tế bào thường thấy hình nhân chia Tế bào hắc sắc tố, có nguồn gốc thần kinh, chúng có khả tổng hợp sắc tố melaniṇ Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thường Khi sử dụng thuốc nhuộm acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ- (là vạch mỏng, đậm đặc, nhất, vì nó chứa lượng lớn polysaccarid) Nó là hàng rào để khuyếch tán hạt nhỏ thuốc nhuộm lan vào chân bì - Lớp gai Các tế bào lớp gai có hình đa diện, nằm lớp đáy, có từ 5-10 hàng tế bào Các tế bào nằm sát nhau, nối với bằng cầu nối bào tương, rõ rệt ở lớp đáy Các tế bào gai cũng có khả sinh sản bằng gián phân Hoạt động gián phân lớp đáy và lớp gai đều mạnh mẽ và liên tục Khoảng từ 19-20 ngày thượng bì người lại được đổi lần - Lớp hạt Các tế bào lớp hạt gồm từ 3- hàng, chúng có hình dẹt, nằm lớp gai Trong bào tương chứa hạt sừng keratohyalin Những hạt này xuất hiện chứng tỏ trình sừng hoá bắt đầu Bề dầy lớp hạt dao động phụ thuộc vào mức độ sừng hoá Lớp hạt dầy ở nơi có lớp sừng dầy Ở nơi có sừng thì thường không có lớp hạt - Lớp sáng Lớp này chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm ở lớp hạt và gồm tế bào trong, nhất, không có nhân, dẹt, chúng sắp xếp thành hoặc hàng Các tế bào này chứa chất eleidin, hình thành hoá lỏng hạt sừng chứa nhiều nhóm disulfit - Lớp sừng Lớp sừng ở cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dầy, nhân biến mất Trong bào tương chỉ toàn sợi sừng Mỗi tế bào biến thành sừng mỏng, chúng chồng chất lên nhau, tế bào ở mặt cùng luôn bị bong rơi - Sắc tố của thượng bì Sắc tố ở da thuộc nhóm hắc tố, có tác dụng bảo vệ thể tránh tác hại tia cực tím Sắc tố ở da tế bào sắc tố tổng hợp Cứ khoảng 10- 15 tế bào đáy lại có tế bào sắc tố - Tế bào Langerhans Là loại tế bào riêng biệt, nằm ở lớp gai Cho tới phần lớn tác giả cho rằng tế bào này là tiền đề hệ thống miễn dịch tế bào thể b Trung bì Về cấu trúc trung bì gồm thành phần: + Những sợi chống đỡ có sợi tạo keo, sợi chun, sợi lưới + Chất là màng nhầy gồm trytophan, tyrosin, nó bị phá huy bởi tryosin + Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có tác dụng làm da lên sẹo Tở chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực bào đóng vai trò quan trọng việc bảo vệ thể Tương bào tham gia trình chuyển hoá heparin, histamin + Ngoài thành phần ở trung bcòn có động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch và hệ thống thần kinh da c Hạ bì Nằm trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tở chức đệm biệt hố thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi vách nối liền với trung bì, mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào trịn, tế bào sáng d Phần phụ của da Gờm có thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông và móng - Thần kinh da được chia làm loại: có vỏ bọc myelin (thần kinh não tuy) và thần kinh không có vỏ myelin (thần kinh giao cảm) Có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào trịn, tế bào sáng - Tún mờ hời gờm có phần: - Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có lớp tế bào là tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc - Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc phần cầu bài tiết - Ớng dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ngoài càng xoắn nhiều, gồm lớp tế bào có nhiễm hạt sừng - Tuyến bã: Nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là tế bào tre giống tế bào lớp rồi đến lớp tế bào to chứa hạt mỡ Trong cùng có lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ngoài thành chất bã (sebum) Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng - Nang lông phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông tiếp cận với tuyến bã Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân Mỗi nang lông có phần: miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần này bé lại và bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì 1.2 Lịch sử bệnh Paget Bệnh Paget được James Paget mơ tả vào năm 1874 Ơng báo cáo bệnh chàm mãn tính da núm vú và quầng vú ở 15 phụ nữ, với ung thư biểu mô tuyến liên quan tuyến vú phía [1] Năm 1881, Thin minh họa mơ tả mô học bệnh Paget [6] Bệnh Paget ngoài vú lần được công nhận và báo cáo thực thể lâm sàng khác Radcliffe Crocker vào năm 1889 Ông báo cáo tổn thương bìu và dương vật với đặc điểm mô học tương tự mô tả bởi Paget Crocker tin rằng khối u được phát từ tuyến mồ hôi, tuyến bã hoặc nang tóc Dubreuilh mô tả trường hợp bệnh Paget ngoài vú ở âm hộ năm 1901 [7] Bệnh Paget vú và ngoài vú có cùng hình thái học và mô bệnh học khác về vị trí giải phẫu Sau này có nhiều công trình nghiên cứu thế giới chứng minh 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh Paget vú Bệnh Paget ngoài vú là khối u hiếm gặp mặc dù nó xảy phổ biến nhất khu vực phận sinh dục cũng phát sinh bất kỳ vùng da hoặc niêm mạc thể Ví dụ, vùng hậu mơn, vùng nách Bệnh thường xuyên phát sinh nhất là ở phụ nữ sau mãn kinh và âm hộ, chiếm 65% trường hợp Paget ngoài vú, sau đó đến vùng quanh hậu môn [7],[16],[17],[18],[19],[20] và bệnh Paget ngoài vú ở vùng quanh hậu môn có tỉ lệ cân bằng nam và nữ Mặc dù vậy, bệnh Paget ngoài vú bao gờm 2% hoặc u âm hộ nguyên phát và ở vị trí khác thậm chí cịn hiếm [7] 1.3.2 T̉i  Bệnh Paget ngoài vú xuất hiện ở độ tuổi 50 – 60 (có tài liệu 60-80) [7],[18] 1.3.3 Giới tính, chủng tộc Bệnh Paget ngoài vú xảy ở phụ nữ nhiều nam giới và thường được báo cáo ở bệnh nhân da trắng, nó có thể xảy ở chủng tộc khác [25],[26] 1.4 Sinh lý bệnh nguyên nhân gây bệnh Paget da vú Nguyên nhân bệnh Paget da ngoài vú là không rõ Tuy nhiên, số trường hợp làm đại diện cho phần mở rộng trực tiếp ung thư biểu mô Bệnh Paget da ngoài vú có thể tiên phát tại da hoặc thứ phát sau ung thư nội tạng khác Bệnh Paget da ngoài vú phát sinh là ung thư tuyến da nguyên phát hầu hết trường hợp Lớp thượng bì trở lên thâm nhập vào tế bào ung thư cho thấy sự khác biệt tế bào tuyến khối u có thể bắt nguồn từ ống dẫn, tuyến bán hủy hoặc từ tế bào gốc sừng hóa Nhiều trường hợp bệnh Paget ngoài vú có nội dung để chứng minh bệnh ung thư có liên quan da, được cho là chẩn đoán sai dựa điều sau đây: Các tế bào Paget từ lớp biểu bì có thể xâm nhập và xâm chiếm ống tuyến mồ hôi và biểu mô nang lông Trường hợp này không phân biệt với ung thư biểu mô tuyến tuyến mồ hôi; hoặc có thể bệnh Paget phát sinh chủ yếu lớp biểu bì với thời gian từ ung thư tại chỗ phát triển thành ung thư tuyến xâm lấn sau đó di đến hạch bạch huyết và vị trí xa Do đó, ung thư xâm lấn tế bào biểu bì Paget có thể chẩn đoán nhầm là ung thư tuyến phần phụ Khoảng 25% trường hợp Paget ngoài vú (từ đến 32%) liên quan với khối u tại chỗ hoặc khối u xâm lấn Trong đó, khối u liên quan đến Paget ngoài vú nhất là ung thư biểu mô tuyến da tuyến bã, tuyến mồ hôi phần phụ Khối u này có thể đại diện cho sự xâm nhập sâu vào phần phụ tế bào Paget Các khối u ác tính ngoài ung thư phần phụ, liên quan đến Paget ngoài vú cịn có ung thư biểu mơ tuyến tuyến Bartholin, niệu đạo, bàng quang, âm đạo, cổ tử cung, nội mạc tử cung và tuyến tiền liệt [7] Các vị trí giải phẫu Bệnh Paget ngoài vú đóng vai trị quan trọng dự đốn nguy ung thư liên quan Ví dụ, bệnh sinh dục có liên quan đến ung thư biểu mô khoảng – 7% số bệnh nhân Bệnh quanh hậu môn có liên quan đến ung thư đại trực tràng tiềm ẩn 25 – 35% trường hợp [25] Trường hợp hiếm hoi Paget ngoài vú liên quan đến khối u phát sinh ở quan xa mà không cần kết nối trực tiếp đến biểu bì ảnh hưởng trực tiếp được báo cáo Roy và cộng sự báo cáo bệnh Paget nang biểu bì sau trực tràng [30] 1.5 Chẩn đoán – Điều trị – Tiên lượng 1.5.1 Chẩn đoán - Lâm sàng Sự khởi đầu bệnh thường âm thầm Ngứa là triệu chứng thường gặp và xuất hiện trước dấu hiệu lân sàng vùng tổn thương [16],[31] Các tổn thương đau có thể xuất hiện nhất hoặc kết hợp với hồng ban, mảng sẩn, sau đó loét, có vảy Giai đoạn muộn khối u có thể thấy rõ Hầu hết bệnh nhân Paget có biểu hiện lâm sàng chiếm 60%, nhiên số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ được phát hiện bằng mô bệnh học xem xét bệnh phẩm mổ Vì vậy, tổn thương da bệnh Paget có dạng chàm mạn tính bao gờm: + Sần da cam ngày càng lan rộng; + Ngứa; + Cảm giác nóng rát; + Loét bề mặt da; + Da có vảy; + Dày cứng da, có thể chảy máu; + Xuất tiết chảy nước dạng chàm + Trầy da ngứa gãi; + Tái phát tởn thương da; + Kích thước tởn thương dao động từ 3mm đến 15cm đường kính, trung bình là 2,8 cm đường kính Ngoài đới với bệnh Paget ngoài vú có thể kết hợp với kiểm tra trực tràng, soi đại tràng, soi bàng quang, phụ nữ cần khám phụ khoa, soi cổ tử cung, tế bào cổ tử cung, siêu âm vú; chụp PET có thể có ích đánh giá hạch bạch huyết và vị trí bệnh xa [34] - Giải phẫu bệnh + Xét nghiệm tế bào bong Phương pháp này được đề x́t để sàng lọc chẩn đốn nhanh, khơng tởn thương và tin cậy cho bệnh Paget vú Cạo vùng tổn thương da với thủy tinh hoặc que gỗ và nhuộm bằng Papanicolaou hoặc giemsa Sự hiện diện tế bào lớn với ty lệ nhân bào tương cao, đứng thành đám và không bào bào tương là tế bào Paget ác tính + Sinh thiết Sinh thiết cắt bỏ da vùng tổn thương bao gồm da và mô da để kiểm tra chi tiết cung cấp mẫu thích hợp kết hợp nhuộm hóa mơ miễn 10 dịch (HMMD) cho chẩn đốn xác bệnh Paget Từ đó bác sỹ lâm sàng sẽ lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo và góp phần tiên lượng bệnh - Chẩn đoán phân biệt Có nhiều tổn thương thượng bì cần phân biệt với tổn thương bệnh Paget Một số trường hợp bị nhầm lẫn chẩn đốn là mơ cố định không được tốt hoặc sinh thiết lấy từ phần thối hóa, chỉ thấy sớ tế bào không điển hình và tế bào chứa sắc tố Về hình thái học, tổn thương này cũng có thể gặp hắc tố, biến đổi loạn sản biểu mô vảy, số ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tế bào đáy Các tế bào Paget có bào tương sáng màu cần phân biệt với ung thư hắc tố tại chỗ hoặc ung thư vảy tế bào sáng, số trường hợp tế bào Paget xâm nhập có thể thực bào melanin vì vậy rất giống u hắc tố Để phân biệt với số bệnh này, người ta cần nhuộm đặc biệt Các tế bào Paget phản ứng với nhuộm chất nhầy (PAS, mucicarmin) chiếm khoảng 60% trường hợp Một số trường hợp tế bào Paget không bắt màu với chất nhầy, nhuộm HMMD sẽ giúp nhiều chẩn đoán phân biệt Các tế bào Paget chỉ dương tính với S-100 18% đó ung thư hắc tớ dương tính 100% Các tế bào Paget phản ứng với CEA, với cytokeratin trọng lượng phân tử thấp cytokeratin-7, âm tính với S-100 và HMB-45, cũng phản ứng với kháng nguyên màng biểu mô Các tế bào u hắc tố không phản ứng với cytokeratin 1.5.2 Điều trị Kiểm soát diện cắt phẫu thuật tất lớp biểu bì liên quan là điều trị hiệu nhất Da phải được kiểm tra xét nghiệm sinh thiết trước phẫu thuật có thể hỗ trợ cho cắt bỏ xác Phẫu thuật vi phẫu Mohs cắt bỏ khới u với biên độ nhỏ da bình thường loại bỏ cho ty lệ tái phát thấp [35] 24 Paget disease of the breast; Breast J Jan-Feb 2006;12(1):83 25 Neil Sandhu et al (2012); Extramammary Paget Disease, Medscape 26 Vanessa D Andretta Tanaka, Jose Antonio Sanches, Luis Torezan, Ane Beatriz Niwa,Cyro Festa Neto (2009), Mammary and extramammary paget’s disease: a study of 14 cases and the associated therapeutic difficulties Clinics; 64(6) 27 Muir R (1939) Further observation on Paget's disease of the nipple J Pathol Bacteriol; 49:299 28 Marucci G, Betts CM, Golouh P, Peterse JL, Foschini MP, Eusebi V (2002), Toker cells are probably precursors of Paget cell carcinoma: a morphological and ultrastructural description Virchows Arch, 441(2):117-23 29 Toker C (1970), Clear cells of the nipple epidermis Cancer, 25(3): 60110 30 Roy J, Mirnezami A, Gatt M, Sasapu K, Scott N, Sagar P (2009), A rare case of Paget's disease in a retrorectal dermoid cyst Colorectal Dis 31 Ohnishi T, Shibuya S, Nemoto I, et al (2004), Evidence from mucin core protein expression that some Paget’s disease on areola can be of extramammary-like histogenesis and part of multisite disease Br J Dermatol, 151:688–692 32 Ana C Sandoval-Leon, Katherine Drew-Elger, et al (2013), Paget's disease of the nipple Breast Cancer Res Treat; 141:1-12 33 Petersson F, Ivan D, Kazakov DV, Michal M, Prieto VG (2009) Pigmented Paget disease a diagnostic pitfall mimicking melanoma Am J Dermatopathol, 31(3):223-6 34 Cho SB, Yun M, Lee MG, Chung KY (2005), Variable patterns of positron emission tomography in the assessment of patients with extramammary Paget's disease J Am Acad Dermatol, 52(2):353-5 35 Hendi A, Brodland DG, Zitelli JA (2004), Extramammary Paget's disease: surgical treatment with Mohs micrographic surgery J Am Acad Dermatol, 51(5):767-73 36 Julies Green, Nicole M.Berkemper, Scott W Fosko (2011), Failure of Extensive Extramammary Paget Disease of the Inguinal Area to clear with Imiquimod Cream, 5% possible progesion to invasive Arch Dermatol, 147(6): 704-708 37 Kariya K, Tsuji T, Schwartz RA (2004) Trial of low-dose 5fluorouracil/cisplatin therapy for advanced extramammary Paget’s disease Dermatol Surg, 30(suppl 2):341–4 38 Lee EA, Kim HS, Kim HO, Park YM (2011), Pigmented mammary Paget disease with reticulated features: a rare variant of mammary Paget disease Ann Dermatol, 23(1):73-5 39 Bijker N, Rutgers EJ, et al (2001), Breast-conserving therapy for Paget’s disease of nipple: a prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Study of 61 patients Cancer, 91(3): 472-7 40 Mori O, Hachisuka et al (1994), A case of mammary Paget’s disease without underlying carcinoma: microscopic analysis of DNA content in Paget cells J Dermatol, 21 (3):160-5 41 Cohen C, Guarner J, DeRose PB (2000), Mammary Paget’s disease and associated carcinoma An immunohistochemical study Clin Pathol, 53:742-749 42 Liegl B, Horn LC, Moinfar F (2005), Androgen receptors are frequently expressed in mammary and extramammary Paget’s disease Mod Pathol, 18(10): 1283-8 43 Keating L, Sinclair J (1991), Expression of cerbB-2 oncoprotein in mammary and extramammary Paget’s disease Am J Clin Pathol, 2:243-7 44 Liegl B, Leibl S, Gogg-Kamerer M, Tessaro B, Horn LC, Moinfar F (2007), Mammary and extramammary Paget’s disease: an immunohistochemical study of 83 cases Histopathology; 50(4):439-47 45 Ling H, Hu X, Xu XL, Liu ZB, Shao ZM (2013), Patients with nippleareola Paget's disease and underlying invasive breast carcinoma have very poor survival: a matched cohort study PLoS One; 8(4):e61455 46 Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, Rotmensz N, Botteri E, et al (2008), Paget’s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature Breast Cancer Res Treat, 112: 513–521 47 Wolber RA, Dupuis BA, Wick MR (1991), Expression of c-erbB-2 oncoprotein in mammary and extramammary Paget’s disease Am J Clin Pathol; 96: 243–247 48 Kothari AS, Beechey-Newman N, Hamed H, Fentiman IS, D’Arrigo C, et al (2002), Paget disease of the nipple: a multifocal manifestation of higher-risk disease Cancer; 95: 1–7 49 Nguyễn Bá Đức (2004), Bệnh ung thư vu NXB y học, 13-458 50 Antonio C Wolff, Elizabeth H, et al (2013), American Society of Clinical Oncology/College of American Pothologists Clinical Practice Guideline Update October 2013 I Clin Oncol 2013; www.asco.org/guidelines/her2 51 Chaudary MA, Milis RR, Lane EB, Miller NA (1986), Paget disease of the nipple: a ten year review including clinical, pathological, and immunohistochemical findings Breast Cancer Res Treat; 8:139-146 PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:………………………………………………………… Tuổi:………………………………… Giới:… ………………………… Mã bệnh án (nếu có) ……………………………………………………… Ngày khám bệnh/vào viện: ………………………………………………… Ngày viện (nếu có):……………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc:………………………………………………………… II LÂM SÀNG *) Lý vào viện/ khám bệnh………………………………………………… Hoàn cảnh khởi phát A B C D E Sau nhiễm trùng:………………………………………………… Sau dùng thuốc:………………………………………………………… Sau ăn thức ăn gây dị ứng:………………….……………………… Khác:…………………………………………………………………… Không rõ Triệu chứng xuất hiện bệnh ở hệ quan nào? A B C D E Da Tiêu hóa Khớp Thận Khác:………………………………………………………………… Triệu chứng ở da, niêm mạc 3.1 Vị trí tởn thương(nhiều lựa chọn) A B C D E Sinh dục Hậu môn Bẹn Quanh vú Thân mình F Vị trí khác: …………………………………………………………… 3.2 Đặc điểm tổn thương A Sẩn B Mảng C Cả 3.3 Thời gian tồn tại tổn thương 3.4 U da A Có: vị trí:……………………………………………………………… B Khơng 3.5 Màu sắc tổn thương A Đỏ tươi B Đỏ thẫm C Nâu 3.5 Xuất tiết chảy dịch A Có B Không C Khác:…………………………………………………………………… Triệu chứng 4.1 Đau A Có: Mức độ Đau: đánh giá mức độ theo thang điểm VAS Không Nhẹ Vừa Nặng Thời gian (ngày)………………………………………………………… Tính chất: o o o o Đau âm ỉ liên tục Đau âm ỉ từng Đau quặn từng Đau quặn liên tục 4.2 Ngứa A Có B Không 4.3.Gầy sút cân A Có B Không 4.4 Sốt A Có: B Không 4.5 Hạch ngoại biên A Có B Không 4.6 Các khối u kèm theo A U buồng trứng B U vú C U đường tiêu hoá D U đường tiêu hoá E U tử cung F Khối u tạng khác III CẬN LÂM SÀNG Công thức máu  HC:  BC:  TC (T/l) Hb: (g/l) (G/l) BCTT: (G/l) LYM: MCV (G/l) (fL) Ái toan: (G/l) Sinh hóa máu: Protein: Albumin: Ure: Creatinin: Siêu âm bụng A Bình thường B Có tổn thương Cụ thể: …………………………………………………………… Nội soi dạ dày tá tràng đường tiêu hố A Bình thường B Có tởn thương Cụ thể: …………………………………………………………… Tởng phân tích nước tiểu  HC: (-) (+)  BC: (-) (+)  Trụ niệu: (-) (+) Xét nghiệm XQ, chẩn đoán hình ảnh (++) (++) (+++) (+++) Sinh thiết da: STT Đặc điểm mô bệnh học da Khối u ở thượng bì Khối u ở trung bì Có/không Khối u ở hạ bì Phân bố lan toả Phân bố khối u thành đám Tế bào dạng Paget Nhân chia Tế bào có melanin Mô bệnh học có ly gai Hố mơ miễn dịch : Âm tính và dương tính CK7: CK17: CK20 PAS: GCDFP-15 S100 HMB45 CEA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ THỊ HẢI YẾN BỘ Y T NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, GIảI PHẫU BƯNH BƯNH PAGET NGOµI Vó ë DA Chun ngành : Da liễu Mã số : 62723501 ĐÊ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Thường HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CEA : Carcinoembrionic Antigen (Kháng nguyên biểu mô phôi) CK : Cytokeratin CS : Cộng sự EMPD : Extramammary Paget Disease (Bệnh Paget ngoài vú) ER : Estrogen Receptor GPB : Giải phẫu bệnh GCDFP-15 : Gross Cystic Disease Fluid Protein (Protein chất lỏng bệnh u nang tổng hợp Her-2 : Human Epidermal gross factor Receptor HMB-45 : Human Melanoma Black HMMD : Hoá mô miễm dịch KN : Kháng nguyên KT : Kháng thể MBH : Mô bệnh học MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) PAS : Periodic Acid Schiff PD : Paget Disease (Bệnh paget) PET : Positron Emission Tomography PR : Progesteron Receptor UTBM : Ung thư biểu mô MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu tạo da 1.1.1.Cấu tạo da 1.2 Lịch sử bệnh Paget 1.3 Dịch tễ học 1.3.1.Tỉ lệ mắc bệnh Paget ngoài vú 1.3.2.Tuổi 1.3.3.Giới tính, chủng tộc 1.4 Sinh lý bệnh và nguyên nhân gây bệnh Paget da ngoài vú 1.5 Chẩn đoán – Điều trị – Tiên lượng 1.5.1.Chẩn đoán 1.5.2.Điều trị 10 1.5.3.Tiên lượng 11 1.6 Đặc điểm mô bệnh học bệnh Paget 11 1.6.1.Đặc điểm mô bệnh học 11 1.6.2.Các loại tế bào Paget 12 1.7 Nghiên cứu hóa mô miễn dịch bệnh Paget ngoài vú 13 1.8 Các nghiên cứu bệnh Paget ngoài vú 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu .16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .16 2.2.2 Cỡ mẫu 16 2.2.3 Chọn mẫu .16 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 17 2.2.5 Đánh giá kết 19 2.2.6 Địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Xử lý số liệu 20 2.4 Đạo đức nghiên cứu 20 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .22 3.1 Đặc điểm lâm sàng .22 3.1.1 Tuổi mắc bệnh .22 3.1.2 Giới mắc bệnh 22 3.1.3 Lý vào viện .23 3.1.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng trước vào viện 23 3.1.5 Tiền sử thân .24 3.1.6 Triệu chứng 24 3.1.7 Triệu chứng thực thể 24 3.1.8 Kích thước tởn thương 25 3.1.9 Vị trí tởn thương 25 3.1.10 Các khối u bệnh Paget ngoài vú 25 3.1.11 Các khối u kèm theo bệnh Paget ngoài vú tại da 26 3.1.12 Các chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết tổn thương 26 3.2 Kết mô bệnh học 27 3.2.1 Vị trí khới u 27 3.2.2 Đặc điểm phân bố khối u 27 3.2.3 Đặc điểm tế bào học 27 3.2.4 Các chẩn đốn phân biệt mơ bệnh học Paget ngoài vú tại da với bệnh khác 28 3.2.5 Kết nhuộm PAS 28 3.3 Kết nghiên cứu về hóa mô miễn dịch 28 3.3.1 Sự bộc lộ với CK7 28 3.3.2 Sự bộc lộ với CK17 .29 3.3.3 Sự bộc lộ với CK 20 29 3.3.4 Sự bộc lộ với GCDFP-15 29 3.3.5 Ty lệ bộc lộ CEA 30 3.3.6 Ty lệ bộc lộ HMB45 .30 3.3.7 Ty lệ bộc lộ S100 30 3.3.8 Ty lệ bộc lộ GCDFP-15 dương tính, CK7 dương tính và CK20 âm tính 31 3.3.9 Ty lệ bộc lộ GCDFP-15 âm tính, CK7 âm tính và CK20 dương tính 31 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi 22 Bảng 3.2 Giới 22 Bảng 3.3 Lý vào viện .23 Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng trước vào viện .23 Bảng 3.5 Tiền sử thân .24 Bảng 3.6 Triệu chứng 24 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 24 Bảng 3.8 Kích thước tổn thương 25 Bảng 3.9 Vị trí tởn thương 25 Bảng 3.10 Các khối u bệnh Paget da ngoài vú 25 Bảng 3.11 Các khối u kèm theo bệnh Paget ngoài vú tại da 26 Bảng 3.12 Các chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết tởn thương .26 Bảng 3.13 Vị trí khối u 27 Bảng 3.14 Phân bố khối u .27 Bảng 3.15 Đặc điểm tế bào học .27 Bảng 3.16 Các chẩn đoán phân biệt mô bệnh học Paget ngoài vú tại da 28 Bảng 3.17 Kết nhuộm PAS .28 Bảng 3.18 Sự bộc lộ với CK7 .28 Bảng 3.19 Sự bộc lộ với CK17 .29 Bảng 3.20 Sự bộc lộ với CK20 .29 Bảng 3.21 Sự bộc lộ với GCDFP-15 .29 Bảng 3.22 Ty lệ bộc lộ CEA 30 Bảng 3.23 Ty lệ bộc lộ HMB45 30 Bảng 3.24 Ty lệ bộc lộ S100 30 Bảng 3.25 Ty lệ bộc lộ GCDFP-15 dương tính, CK7 dương tính và CK20 âm tính 31 Bảng 3.26 Ty lệ bộc lộ GCDFP-15 âm tính, CK7 âm tính và CK20 dương tính 31 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Bộc lộ kết hợp khuyếch đại kháng nguyên kháng thể 18 ... có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch bệnh Paget ngoài vú Vì vậy tiến hành ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh bệnh PAGET vú da? ??... quan đặc điểm lâm sàng bệnh Paget vú da Phân tích đặc điểm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch của bệnh Paget vú da mối liên quan với lâm sàng 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu tạo da 1.1.1... bệnh Paget vú Bảng 3.10 Các khối u bệnh Paget da vú Đặc điểm n Ty lệ (%) Có khối u Không có u Tổng 3.1.11 Các khối u kèm theo bệnh Paget vú da Bảng 3.11 Các khối u kèm theo bệnh Paget vú