tiểu luận xạ trị k trực tràng 1 3 dưới

XẠ TRỊ TIỀN PHẪU TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG 13 DƯỚI Điều trị ung thư trực tràng đã có những bước tiến mạnh mẽ trong hai thập kỷ vừa qua. Bên cạnh vai trò trụ cột của phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu trong những trường hợp nhất định có thể đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân so với phẫu thuật đơn thuần. 1. Xạ trị là gì? Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao là các sóng điện từ (tia X, tia gamma…) hoặc hạt nguyên tử (proton, neutron, electron) vào tế bào. Tia bức xạ gây tổn thương tế bào ung thư thông qua cơ chế gây ion hóa trực tiếp các nguyên tử cấu tạo nên DNA. Bên cạnh đó, sự tương tác của tia bức xạ với các phân tử khác như nước sẽ tạo ra các gốc tự do, một số gốc tự do này có thể đi vào trong nhân tế bào và tương tác với DNA trong nhiễm sắc thể cũng gây ra ion hóa. Sự ion hóa này dẫn đến đứt gãy liên kết giữa các nguyên tử, phân tử, từ đó làm đứt gãy chuỗi kép trong phân tử DNA cuối cùng gây chết tế bào. Sự nhạy cảm với tia xạ của các tế bào ung thư có khả năng phân chia nhanh hơn các tế bào thường là cơ sở để ứng dụng xạ trị trong điều trị ung thư. Hình 1.1. Tác động ion hóa trực tiếp và gián tiếp của tia xạ lên DNA 8. 2. Tại sao lựa chọn xạ trị tiền phẫu? Ung thư trực tràng là loại ung thư đáp ứng trung bình với xạ trị. Trong đó các tế bào niêm mạc bị ảnh hưởng đầu tiên, sau đó là lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và cuối cùng là thanh mạc3. Tia xạ có thể tiêu diệt một phần các tế bào u từ đó làm giảm kích thước u, giảm giai đoạn bệnh, giúp đạt mục tiêu phẫu thuật R0, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Đồng thời, xạ trị cũng gây ra các biến đổi của mô lành như xâm nhập tế bào viêm, phù nề tổ chức và đặc biệt là xơ hóa làm thay đổi giải phẫu gây khó khăn việc đánh giá lại giai đoạn và phẫu thuật cùng nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính về tiêu hóa, tiết niệu, chứng năng tình dục 1. Thực tế đã chứng minh tuy có nhiều độc tính hơn so với phẫu thuật đơn thuần, nhưng xạ trị tiền phẫu giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng và tỷ lệ sống thêm toàn bộ trong ung thư trực tràng 13 dưới. Hóa xạ trị sau phẫu thuật cũng cải thiện tỷ lệ tử vong so với phẫu thuật đơn thuần nhưng xạ trị tiền phẫu có ưu thế hơn hẳn trong đáp ứng khối u, bảo tổn mô lành và tái phát tại chỗ trong nhiều nghiên cứu 7. Sau 3 năm Xạ trị tiền phẫu Không xạ trị tiền phẫu p Tái phát tại chỗ 4,4% 10,6% cT3b và có xâm lấn mạch máu (EMVI+) quyết định điều trị xạ trị tiền phẫu phụ thuộc vào mức độ xâm lấn cân mạc treo trực tràng trước mổ dựa trên MRI, EMVI và phân loại T3cT3d. Đây là giai đoạn có nguy cơ tái phát tại chỗ vàhoặc di căn xa đồng thời hoặc sau điều trị cao. Với những bệnh nhân trên MRI không có bằng chứng cho thấy có nhiều khả năng phẫu thuật R1 hoặc R2, có thể không cần điều trị tân bổ trợ. Sử dụng hóa xạ trị tiền phẫu hoặc xạ trị tiền phẫu ngắn ngày ở ở giai đoạn này có mục đích giảm tái phát tại chỗ. Không có sự khác biệt về tiên lượng giữa hóa xạ trị và xạ trị tiền phẫu ngắn ngày, hóa xạ trị đồng thời có tỷ lệ tác dụng nhiều hơn nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng hậu phẫu. Cả hai trường hợp trên, nếu đáp ứng lâm sàng hoàn toàn có thể cân nhắc không phẫu thuật mà theo dõi. Giai đoạn cT3 có xâm lấn cân mạc treo trực tràng, cT4b, nghi ngờ xâm lấn cơ nâng hậu môn, hạch bên (+) cần điều trị hóa xạ trị bổ trợ để nâng cao khả năng diện cắt R0 và phẫu thuật rộng rãi. Với những bệnh nhân già, nhiều bệnh phối hợp không thể hóa xạ trị, có thể xạ trị liều 5x5Gy và phẫu thuật muộn. Xạ trị ngắn ngày với tổng liều 25 Gy phân liều 5 Gyngày trong 1 tuần sau đó phẫu thuật ngay (