Bệnh án ngoại khoa I. Hành chính: 1. Họ và tên: Lê Văn xxx 2. Tuổi: 61 3. Giới tính: Nam 4. Địa chỉ: Khu A Bê Tông, Đông Anh, Hà Nội 5. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Quang SĐT: 035XXXXX 6. Ngày vào viện: 04122018 II. Hỏi bệnh 1. Lí do vào viên: Đi ngoài phân nhầy máu 2. Bệnh sử: Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện đi ngoài phân nhầy máu, màu máu lờ lờ như máu cá, phân thành khuôn nhỏ, đi ngoài khó, phải rặn mạnh, táo bón . Sau khi đi ngoài cảm thấy dát, khó chịu vùng hậu môn. Bệnh nhân đi khám tại viện E và được chẩn đoán là K trực tràng. Bệnh nhân được chuyển sang viện Y học phóng xạ và ung bướu quân đội để xạ trị khối u 2 tháng. Đợt này bệnh nhân vào viện để tiến hành phẫu thuật. 3. Tiền sử: Chưa phát hiện bất thường III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù không sốt Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Cơ quan bộ phận 2.1. Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng Thăm trực tràng: Thấy khối nằm cách bờ hậu môn khoảng cm, bề mặt (nhẵnsần sùi), (di động cố định), bờ nham nhở, lòng trực tràng chít hẹp PUTB(), CUPM() 2.2. Tim mạch Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ Tim đều, T1,T2 rõ, không có tiếng tim bất thường 2.3. Hô hấp: Lồng ngực di động theo nhịp thở Phổi không rales, RRPN đểu rõ 2 bên 2.4. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường IV. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 61 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì đi ngoài phân nhầy máu. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Đi ngoài nhầy máu, đi ngoài khó, mót rặn, tức vùng hậu môn Thăm trực tràng: Thấy khối nằm cách rìa hậu môn khoảng cm, HCTM(), HCNT() V. Chẩn đoán sơ bộ: K trực tràng đã được xạ trị VI. Cận lâm sàng: CTM, Đông máu: Hóa sinh máu: Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ, nốt vôi hóa gan phải Giải phẫu bệnh CLVT VII. Chẩn đoán xác định K trực tràng đã được xạ trị VIII. Điều trị Phẫu thuật cắt bỏ khối u ( tùy vị trí khối u xét xem có cắt bỏ trực tràng hay không, làm hậu môn nhân tạo hoặc cắt 1 phần đại tràng, nối đại trực tràng...)
Bệnh án ngoại khoa I Hành chính: Họ tên: Lê Văn xxx Tuổi: 61 Giới tính: Nam Địa chỉ: Khu A Bê Tông, Đông Anh, Hà Nội Địa người nhà cần báo tin: Quang- SĐT: 035XXXXX Ngày vào viện: 04/12/2018 II Hỏi bệnh Lí vào viên: Đi ngồi phân nhầy máu Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất phân nhầy máu, màu máu lờ lờ máu cá, phân thành khuôn nhỏ, ngồi khó, phải rặn mạnh, táo bón Sau ngồi cảm thấy dát, khó chịu vùng hậu môn Bệnh nhân khám viện E chẩn đoán K trực tràng Bệnh nhân chuyển sang viện Y học phóng xạ ung bướu quân đội để xạ trị khối u tháng Đợt bệnh nhân vào viện để tiến hành phẫu thuật Tiền sử: Chưa phát bất thường III Khám bệnh: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù không sốt - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan phận 2.1 Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng - Thăm trực tràng: Thấy khối nằm cách bờ hậu môn khoảng cm, bề mặt (nhẵn/sần sùi), (di động/ cố định), bờ nham nhở, lòng trực tràng chít hẹp - PUTB(-), CUPM(-) 2.2 Tim mạch - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Tim đều, T1,T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường 2.3 Hô hấp: - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Phổi không rales, RRPN đểu rõ bên 2.4 Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 61 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện ngồi phân nhầy máu Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: - Đi nhầy máu, ngồi khó, mót rặn, tức vùng hậu mơn - Thăm trực tràng: Thấy khối nằm cách rìa hậu mơn khoảng cm, V HCTM(-), HCNT(-) Chẩn đoán sơ bộ: VI K trực tràng xạ trị Cận lâm sàng: - CTM, Đơng máu: - Hóa sinh máu: - Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ, nốt vơi hóa gan phải - Giải phẫu bệnh - CLVT VII Chẩn đoán xác định K trực tràng xạ trị VIII Điều trị Phẫu thuật cắt bỏ khối u ( tùy vị trí khối u xét xem có cắt bỏ trực tràng hay không, làm hậu môn nhân tạo cắt phần đại tràng, nối đại trực tràng ) ...VI K trực tràng xạ trị Cận lâm sàng: - CTM, Đơng máu: - Hóa sinh máu: - Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh gan nhiễm mỡ, nốt vơi hóa gan phải - Giải phẫu bệnh - CLVT VII Chẩn đoán xác định K trực tràng. .. thuật cắt bỏ khối u ( tùy vị trí khối u xét xem có cắt bỏ trực tràng hay không, làm hậu môn nhân tạo cắt phần đại tràng, nối đại trực tràng )