Xử trí nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan 2019

Hepatology, July 2019 Xử trí nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan: Bằng chứng cách tiếp cận thực tế Nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Đáp ứng miễn dịch suy giảm nguyên nhân làm tăng nguy nhiễm trùng bệnh nhân Những thay đổi huyết động hệ thống gợi ý nhiễm trùng huyết quan sát thấy bệnh nhân xơ gan khơng có nhiễm trùng; đó, chẩn đốn điều trị nhiễm trùng huyết bị trì hỗn Việc quản lý điều trị tối ưu bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết xơ gan chưa thiết lập tốt thường ngoại suy từ hướng dẫn đồng thuận khuyến nghị chuyên gia quản lý bệnh nhân khơng xơ gan có nhiễm trùng huyết Mặc dù thiếu chứng mạnh mẽ, đề xuất cách tiếp cận thực dụng quản lý điều trị nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan, bao gồm lựa chọn dịch truyền, thuốc vận mạch kháng sinh Giới thiệu Nhiễm trùng huyết phần phổ bệnh từ nhiễm trùng đến sốc nhiễm trùng vấn đề chăm sóc sức khỏe lớn toàn giới (1) Xơ gan xác định yếu tố nguy tử vong độc lập bệnh nhân sốc nhiễm trùng (tỷ lệ chênh = 2,5 [2,3; 2,8]) (1) Sự phát triển nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ngắn dài hạn (2) Những thay đổi huyết động miễn dịch toàn thân quan sát thấy xơ gan ảnh hưởng đến kết điều trị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng (3) Trong việc chăm sóc bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết thiết lập tốt nhóm dân số nhiễm trùng huyết nói chung, (4) có nghiên cứu bệnh nhân xơ gan Mặc dù kết cải thiện bệnh nhân xơ gan sốc nhiễm trùng thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cao, tới 65% (5) Định nghĩa THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 Các định nghĩa chấp nhận rộng rãi quan trọng để quản lý nghiên cứu nhiễm trùng huyết Người ta nhận thấy tiêu chí hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), (6) trước sử dụng để chẩn đốn nhiễm trùng huyết, đáp ứng khơng có nhiễm trùng huyết, ý nghĩa tiên lượng chưa rõ ràng Do đó, vào năm 2016, nhóm chuyên gia triệu tập Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực Châu Âu Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng huyết "rối loạn chức quan đe dọa tính mạng phản ứng vật chủ bị rối loạn điều chỉnh nhiễm trùng." Rối loạn chức quan định nghĩa gia tăng điểm số Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ≥ điểm (Bảng 1) Cuối cùng, sốc nhiễm trùng xác định nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch để trì áp lực động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mm Hg mức lactate huyết > mmol / L (1) Điều quan trọng hạn chế liên quan đến việc chẩn đoán hội chứng Đầu tiên, bác sĩ lâm sàng khơng có hiểu biết đầy đủ trình viêm trình phát triển nhiễm trùng huyết (Hình 1); thứ hai, khơng có tiêu chí lâm sàng, sinh học, hình ảnh xét nghiệm đơn giản rõ ràng xác định riêng bệnh nhân nhiễm trùng huyết với mức độ tin cậy cao Xơ gan yếu tố nguy độc lập nhiễm trùng huyết tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết (7-9) Các tiêu chuẩn chẩn đoán trước cho nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bao gồm thay đổi sinh lý thường thấy bệnh nhân xơ gan mức nền, làm giảm độ xác chẩn đốn nhiễm trùng huyết bệnh nhân Giảm số lượng bạch cầu cường lách, nhịp tim nhanh thứ phát tăng tuần hồn tăng thơng khí bệnh não gan (HE) ảnh hưởng đến khả áp dụng tiêu chuẩn SIRS dân số (10) (Hình Bảng 2) Bất chấp lo ngại này, diện hai nhiều tiêu chí SIRS có liên quan đến kết bệnh nhân xơ gan (11) Sự phát triển nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan dẫn đến rối loạn chức gan cấp tính, tình trạng xác định suy gan cấp tính mãn tính (ACLF) mơ tả " hội chứng xảy bệnh nhân có bệnh gan mãn hay khơng chẩn đốn xơ gan trước vớiđặc trưng tình trạng bù cấp tính gan dẫn đến suy gan (vàng da kéo dài thời gian prothrombin) nhiều suy quan ngồi gan THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong vòng 28 ngày đến tháng kể từ khởi phát".(13 , 14) Nhiễm trùng huyết yếu tố thúc đẩy quan trọng ACLF, chiếm khoảng 25% - 30% trường hợp (15,16) Đánh giá suy quan điểm SOFA (Bảng 1), theo định nghĩa nhiễm trùng huyết, khơng giải thích cho yếu tố liên quan đến bệnh gan mãn tính, bao gồm giảm tiểu cầu, HE MAP thấp Một hệ thống cho điểm điều chỉnh yếu tố bệnh nhân ACLF gần đề xuất (17); nhiên, chưa xác nhận để chẩn đốn nhiễm trùng huyết bệnh nhân xơ gan Hơn nữa, nồng độ lactate huyết cho cao bệnh nhân xơ gan, khả thải lactate gan bị suy giảm.(18) Bảng Điểm SOFA 1.2- 1.9 1.2- 1.9 2.0 – 5.9 2.0 – 3.4 13-14 < 150 MAP (mmHg) < 70 PaO2/FiO2 < 400 Bilirubin (mg%) Creatine (mg%) GSC Tiểu cầu x 103 10 -12 < 100 6.0 – 11.9 3.5 – 4.9 Nước tiểu < 500ml 6-9 < 50 ≥ 12.0 ≥ 5.0 hay < 200 ml ≤6 < 20 Dopamine ≤5 dobutamine# terlipressin < 300 Dopamine >5 epinephrine ≤0.1# norepinephrine ≤0.1# < 200* Dopamine >15 epinephrine >0.1# norepinephrine >0.1# < 100* *Bệnh nhân thở máy # Dùng Bảng Các thay đổi sinh lý bệnh nhân xơ gan tiêu chuẩn SIRS Nhiệt độ Nhịp tim Nhịp thở Bạch cầu máu SIRS > 380C hay < 360C > 90 lần/phút > 20 lần/ phút Hay PaCO2 < 32 mmHg > 12000 hay < 4000 Đặc điểm xơ gan Mất điều hòa nhiệt độ (có thể khơng sốt) Nhịp tim nhanh (tăng động tuần hoan) Thở nhanh (bệnh Giảm bạch cầu não gan/ cổ (cường lách) trướng) Điều trị ban đầu bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng huyết Tương tự bệnh nhân không bị xơ gan, việc sử dụng sớm kháng sinh, dịch truyền, thuốc vận mạch kiểm sốt nguồn nhiễm tảng việc xử trí nhiễm trùng huyết Các phương thức nhằm điều trị bệnh gan tiềm ẩn không thảo luận THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 Theo dõi huyết động Mục tiêu hồi sức truyền dịch sớm phục hồi tưới máu để ngăn ngừa hạn chế rối loạn chức quan đích Trong vài năm, phác đồ điều trị hướng tới mục tiêu sớm (EGDT) (19) chấp nhận rộng rãi tiêu chuẩn vàng để xử trí ban đầu sốc nhiễm trùng Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm gần khơng tìm thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong EGDT chăm sóc thơng thường (20,21) Cần phải nhấn mạnh có số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu bị xơ gan Hiện nay, chiến lược chấp nhận nhiều để xử trí nhiễm trùng huyết sớm kết hợp EGDT thông số sinh lý, chẳng hạn lượng nước tiểu, độ thải lactate sử dụng kháng sinh, vòng sau tiếp cận bệnh nhân (20,22,23) Một điều quan nhấn mạnh tất thông số vấn đề thường bất thường bệnh nhân xơ gan, tiêu chí tối ưu cho hồi sức nhóm bệnh nhân chưa xác định Giảm trương lực mạch máu tăng động tuần hoàn, đặc điểm xơ gan tiến triển, dẫn đến số tim cao, sức cản mạch hệ thống thấp, MAP thấp độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm cao (18,24) Ở bệnh nhân xơ gan, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) phản ánh tăng áp lực ổ bụng, phép đo tĩnh gây hiểu nhầm đánh giá tình trạng thể tích Hệ thống đo áp suất ổ bụng (áp suất bàng quang) gần không khuyến cáo để xác định nhu cầu chọc dẫn lưu dịch báng Thay vào đó, phương pháp chọc dịch báng điều trị nên xem xét dựa kết khám thực thể cổ trướng to căng (28) Ở bệnh nhân không cổ trướng, thay đổi IVC theo nhịp hô hấp xem xét cách xác đánh giá cho đáp ứng với dịch truyền Thay đổi > 12% -18% bệnh nhân thở máy > 40% bệnh nhân thở tự nhiên, gia tăng thời gian vận tốc đường thất trái tích hợp > 12% nâng chân thụ động, (29) giúp phân biệt bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền Hơn nữa, bất thường chuyển động thành đường kính thất trái tâm trương tâm thu nhỏ dấu hiệu giảm thể tích tuần hồn, phép đo nối tiếp thơng số hữu ích việc theo dõi dịch truyền.(30) Hiện nay, sử dụng siêu âm tim để hướng dẫn hồi sức dịch khuyến cáo bệnh nhân nhiễm trùng huyết (29); nhiên, vai trò thông số bệnh nhân xơ gan chưa xác định Việc sử dụng số đè sụp IVC bệnh nhân xơ gan THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 đặc biệt khó khăn áp lực ổ bụng tăng lên bệnh nhân cổ trướng thể tích lớn, đường kính IVC giảm giả xẹp.(31) Vì vậy, thông số siêu âm tim nên đánh giá cách lý tưởng sau chọc tháo dịch báng để có kết đáng tin cậy Đáp ứng miễn dịch Tiền viêm Tử vong (sớm) Bình thường Đáp ứng khơng kiểm sốt Suy giảm miễn dịch Sống Sống Chống viêm Thời gian (ngày) Tử vong (muộn) Thời gian (ngày) Chống viêm Đáp ứng miễn dịch Viêm Đáp ứng miễn dịch Viêm Thời gian (ngày) Hồi phục Tử vong muộn Hình Phản ứng miễn dịch vật chủ nhiễm trùng huyết Hệ thống viêm kháng viêm kích hoạt đồng thời nhiễm trùng huyết Ban đầu, giai đoạn viêm rõ rệt THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 phát triển sau hồi phục phản ứng khơng kiểm sốt tử vong sớm Tình thứ hai bao gồm giai đoạn viêm khiêm tốn hơn, sau phản ứng chống viêm mạnh mẽ dẫn đến hồi phục nhiễm trùng thứ phát tử vong Có thể quan sát thấy mơ hình chu kỳ trạng thái viêm chống viêm, đặc biệt bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng huyết, suy giảm miễn dịch XƠ GAN LIÊN QUAN ĐẾN SUY GIẢM MIỄN DỊCH Hoạt hóa dai dẵng Giảm thực bào Giảm hóa hướng động HỆ THỐNG VÕNG NỘI MÔ GAN: Shunt cửa-chủ Tế bào Kupffer yếu Mao mạch hóa xoang gan Hình Các chế liên quan đến rối loạn chức miễn dịch liên quan đến xơ gan Lactate huyết thường sử dụng dấu hiệu gián tiếp tình trạng thiếu oxy mô nhiễm trùng huyết phần định nghĩa sốc nhiễm trùng Sự chuyển hóa lactate gan thường bị suy giảm bệnh nhân xơ gan, nồng độ lactate huyết nên giải thích THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 cách thận trọng nhóm đối tượng (18,32) (Hình 3) Các phép đo lactate nối tiếp có khả cung cấp nhiều thơng tin xu hướng tương quan tốt với tỷ lệ sống Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhấn mạnh gia tăng lactate (> mmol/l) bệnh nhân xơ gan có huyết động khơng ổn định cho sốc nhiễm trùng chứng minh ngược lại Các dấu hiệu bổ sung tình trạng thiếu oxy mơ, bao gồm thang điểm da bơng (điểm ≥2) độ bão hịa oxy mô (StO2 đầu gối 2.0 - < 6.0 6.0 - 5 epinephrine ≤0.1 norepinephrine ≤0.1 Dopamine >15 epinephrine >0.1 norepinephrine >0.1 PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 >400 >300 - ≤400 >200 - ≤300 >100 - ≤200 ≤ 100 >512 >357 - ≤512 >214 - ≤357 >89 - ≤214 ≤ 89 THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 Bảng cách tiếp cận thực tế để quản lý bệnh nhân xơ gan nhiễm trùng huyết • Đánh giá tồn tình trạng nhiễm trùng phải thực nhập viện xảy tình trạng xấu lâm sàng • Cơng việc nên bao gồm chọc dị dịch báng chẩn đoán (viêm phúc mạc nguyên phát) với số lượng bạch cầu nuôi cấy dịch cổ chướng, cấy nước tiểu cặn lắng, cấy máu (hai vị trí riêng biệt) chụp X quang phổi • Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nên sử dụng giảm liều tương ứng có tác nhân gây bệnh tính nhạy cảm qua kháng sinh đồ • Thuốc kháng nấm nên xem xét khơng có cải thiện lâm sàng 48 điều trị kháng sinh tối ưu • Hồi sức dịch (30 ml/ kg) vòng đầu, phần với 5% albumin • Chọc dẫn lưu dịch báng điều trị nên thực sớm có cổ trướng căng, để tránh suy giảm tưới máu thận hiểu sai CVP • Xu hướng lactat máu nối tiếp nên phần đánh giá Trong trình thải lactate dự kiến bị trì hỗn, nồng độ lactate tăng cao ban đầu không nên qui kết xơ gan • Trong tình trạng hạ huyết áp dai dẳng (MAP < 60 mm Hg hồi sức truyền dịch đầy đủ), nên giả định sốc nhiễm trùng bắt đầu dùng thuốc vận mạch • Cân nhắc sử dụng norepinephrine vasopressin làm thuốc vận mạch đầu tay • Việc bù steroid liều thấp nên xem xét sớm, với liều nhỏ thời gian ngắn (50 mg hydrocortisone ngày, thay TID) Tuy nhiên, đáp ứng tiêu chí sốc nhiễm khuẩn kháng trị, nên bắt đầu dùng liều thông thường 50 mg • Khi cần đặt nội khí quản, tốt nên dùng thuốc an thần thuốc tác dụng ngắn (ví dụ, propofol, dexmedetomidine với liều thơng thường cho trọng lượng thể lý tưởng bệnh nhân) tránh dùng thuốc benzodiazepine THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI 10.1002/hep.30412 Hepatology, July 2019 • Các biện pháp phịng ngừa viêm phổi hít phải áp dụng bệnh nhân có yếu tố nguy cao (ví dụ, HE, ứ trệ dịch vị, tăng áp lực ổ bụng xuất huyết tiêu hóa trên) • Việc dự phịng huyết khối phải ln xem xét khơng có chống định (ví dụ, chảy máu hoạt động gần tiểu cầu