cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo shunt cửa – chủ trong gan

Header Page of 123 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ ĐÌNH THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 Footer Page of 123 Header Page of 123 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Duy Anh Ts Đỗ Quốc Huy Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Gia Bình Phản biện 2: PGS.TS Bế Hồng Thu Phản biện 3: TS Nguyễn Kim Sơn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Footer Page of 123 Header Page of 123 ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat (Pq) nguyên nhân gây tử vong (TV) hàng đầu ngộ độc cấp (NĐC) hóa chất bảo vệ thực vật Hàng năm, có khoảng 800 ca TV NĐC Pq Hàn Quốc, khoảng 500 ca TV Sri Lanka khoảng 1000 ca TV Nhật Bản Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong NĐC Pq cao, theo nghiên cứu (NC) Đặng Thị Xuân Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ 72,5%, theo NC Lê Hồng Hà Bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ lên tới 85% Khi uống Pq cách phải hạn chế tối đa hấp phụ Pq vào máu (rửa dày, uống than hoạt đất sét) gia tăng tiết Pq khỏi thể (bài niệu cưỡng bức, lọc máu) có hy vọng cứu sống bệnh nhân (BN) Theo nhiều NC, lọc máu hấp phụ (LMHP) biện pháp hiệu việc loại bỏ Pq khỏi máu từ làm giảm tỷ lệ tử vong BN NĐC Pq Ở Việt Nam triển khai biện pháp LMHP cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng (TTMNQ) điều trị BN NĐC Pq từ năm 2005 Để xác định hiệu biện pháp này, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng điều trị ngộ độc cấp paraquat” với ba mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat Đánh giá hiệu số tác dụng không mong muốn lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng điều trị ngộ độc cấp paraquat Footer Page of 123 Header Page of 123 Xác định số yếu tố dự báo nguy tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN  Xác định số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc cấp paraquat, đặc biệt xác định số yếu tố liên quan đến tử vong ngưỡng dự báo nguy tử vong số biến số  Kết nghiên cứu khẳng định hiệu lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng điều trị ngộ độc cấp paraquat làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể có tính an toàn cao Đây sở khoa học để áp dụng phương pháp lọc máu điều trị ngộ độc cấp nói chung ngộ độc paraquat nói riêng Những kinh nghiệm rút áp dụng cho sở y tế khác  Luận án đưa phương pháp điều trị kết hợp lọc máu hấp phụ cột than hoạt với thẩm tách máu ngắt quãng, với qui trình kỹ thuật chặt chẽ lưu ý tiến hành kỹ thuật điều trị BN ngộ độc cấp paraquat, góp phần nâng cao hiệu điều trị BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 130 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (32 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (24 trang), chương 3: kết nghiên cứu (33 trang), chương 4: Bàn luận (32 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 54 bảng, 19 biểu đồ, 15 hình sơ đồ Luận án sử dụng 124 tài liệu tham khảo, có tài liệu tham khảo Footer Page of 123 Header Page of 123 tiếng Việt, 117 tài liệu tham khảo tiếng Anh Hai báo liên quan đến đề tài công bố CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Paraquat Paraquat chất diệt cỏ bipyridyl (paraquat, diquat, chlormequat, difenzoquat, morfamquat), thuộc nhóm hóa chất bảo vệ thực vật Khi vào thể, Pq trải qua chu trình oxy hóa khử tạo nhiều chất hoạt động chứa oxy nitơ, giảm NADP gây phá hủy màng tế bào giết chết mô xanh động vật Sau uống, Pq hấp thu vào máu nhanh chóng (đặc biệt uống lúc đói), hấp thu không hoàn toàn (< 30% liều uống) Nồng độ đỉnh huyết tương Pq thường đạt vòng sau uống, thời gian bán thải khoảng Thể tích phân phối Pq lớn, từ 1,2 – 1,6 L/kg Nó phân phối nhanh chóng đến hầu hết mô (phổi, thận, gan vân ) với nồng độ cao thận phổi Sau uống – giờ, nồng độ Pq tổ chức phổi đạt cao chức thận bình thường Trong ca ngộ độc nặng, nồng độ Pq đạt mức tối đa phổi 15 giờ, vậy, biện pháp tăng đào thải Pq máu (LMHP, TTMNQ…) phải tiến hành khoảng thời gian sớm tốt Pq chất hòa tan nước, gắn với protein Con đường thải trừ Pq thể qua thận, chức thận bình thường, 90% Pq tiết qua nước tiểu vòng 12 – 24 sau uống, thận tổn thương, thời gian bán thải Pq kéo dài, từ khoảng – 12 đến 24 (có thể dài đến ngày), vậy, lọc máu thể thời gian giúp tăng đào thải Pq Footer Page of 123 Header Page of 123 NĐC Pq thường biểu quan phổi, gan, thận đường tiêu hóa, thông thường tim, thượng thận, não Người ta thường chia thành mức độ ngộ độc: 1) Ngộ độc mức độ nhẹ: BN triệu chứng có biểu đường tiêu hóa đau rát loét niêm mạc miệng, đau bụng vùng thượng vị tiêu chảy, sau phục hồi di chứng Ngộ độc nhẹ xảy BN uống  20 mg Pq cation/kg (uống  10 ml dung dịch diclorid paraquat 20% người cân nặng 70 kg); 2) Ngộ độc mức độ trung bình (TB): uống từ 20 – 40 mg Pq cation/kg (uống 10 – 20 ml dung dịch Pq 20% người cân nặng 70 kg) Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng BN giai đoạn sớm tổn thương đường tiêu hóa hoại tử ống thận cấp, giai đoạn muộn xơ hoá phổi BN thường TV ngày đầu vài tuần sau uống Pq 3) Ngộ độc mức độ nặng: uống 40 mg Pq cation/kg (uống > 20 ml dung dịch 20% người cân nặng 70 kg) thường chết vòng – ngày sau uống suy đa quan, sốc phá hủy mô đường tiêu hóa TV thủng thực quản viêm trung thất xảy vòng đến ngày sau uống Nguyên tắc điều trị: điều trị triệu chứng, loại bỏ Pq đường tiêu hóa (than hoạt, đất sét), tăng đào thải Pq từ máu (lọc máu) ngăn ngừa tổn thương tế bào (ức chế miễn dịch, chống oxy hóa) 1.2 Lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính Trong điều trị NĐC, LMHP cột than hoạt tính (Charcoal Hemoperfusion) phương thức hấp phụ thường sử dụng nguyên lý lấy máu khỏi thể sau cho tưới máu trực tiếp vào cột hấp phụ than hoạt tính bọc vỏ Footer Page of 123 Header Page of 123 Có phương thức thường dùng LMHP cột than hoạt: 1) Lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính đơn thuần: máu lấy khỏi thể cho qua hấp phụ sau đưa trở lại thể Phương thức có tác dụng loại bỏ chất độc, tác dụng điều chỉnh nội môi, gây hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, giảm canxi máu tác dụng hấp phụ; 2) Lọc máu hấp phụ kết hợp với TTMNQ: hấp phụ mắc nối tiếp trước lọc TTMNQ (hình bên) Ưu điểm phương thức TTMNQ giúp điều chỉnh rối loạn nội môi (nước, điện giải, kiềm toan, nhiệt độ), lấy bỏ BUN creatinin trường hợp BN có suy thận cấp kết hợp (thường xẩy NĐC Pq), lấy bỏ NH3 BN có suy gan NĐC, tăng thải chất độc lọc bỏ TTMNQ Biến chứng LMHP Giảm TC: biến chứng quan trọng LMHP, số lượng TC giảm trung bình khoảng 30%, TC bình thường sau 24 – 48 Giảm fibrinogen Bất tương hợp sinh học: có bất tương hợp sinh học chất hấp phụ máu gây phá hủy HC, giảm TC, lắng đọng lớp protein lên chất hấp phụ làm giảm khả hấp phụ Biến chứng khác: hạ HA, hạ canxi, hạ đường huyết, giảm BC thoáng qua, giảm thân nhiệt Footer Page of 123 Header Page of 123 Vai trò LMHP than hoạt điều trị NĐC Pq: Năm 2012, Hsu Cs tiến hành NC hồi cứu 207 BN bị NĐC Pq nặng, nhận thấy nhóm BN tiến hành LMHP than hoạt tính sớm (lọc máu vòng – sau uống) làm giảm nguy TV có ý nghĩa thống kê so với nhóm LMHP than hoạt muộn (sau giờ) Nguy TV giảm với LMHP trước 62% 41% CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 74 BN NĐC Pq LMHP kết hợp với TTMNQ Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc BVND 115 từ 04/2011 đến 03/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu Khi BN có đủ hai tiêu chuẩn: 1) có chứng uống Pq; 2) xét nghiệm thấy có Pq máu và/hoặc nước tiểu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu Bệnh nhân < 15 tuổi; ngộ độc Pq đường uống; BN không LMHP kết hợp với TTMNQ; thời gian từ uống đến bắt đầu tiến hành lọc máu > 24 giờ; BN người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, tự chứng Bệnh nhân theo dõi dọc từ lúc vào Khoa BN xuất viện Sau xuất viện, BN tiếp tục theo dõi tái khám gọi điện hỏi tình trạng 60 ngày kể từ uống dung dịch Pq Footer Page of 123 Header Page of 123 Tất BN điều trị theo phác đồ qui ước phù hợp với hướng dẫn điều trị phù hợp với mục tiêu NC 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu Mục tiêu NC đánh giá hiệu LMHP kết hợp TTMNQ việc giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị không lọc máu Do y đức, NC tiến hành nhóm có lọc máu mà nhóm chứng, nhiên, để tính số đối tượng tối thiểu cần phải có NC, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho NC so sánh tỷ lệ tử vong nhóm có can thiệp không can thiệp Công thức tính cỡ mẫu cho so sánh tỷ lệ tử vong là: n = số đối tượng tối thiểu cần NC nhóm; Zα/2 = 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%); p1 = tỷ lệ tử vong nhóm không can thiệp Theo NC Lê Hồng Hà BN NĐC Pq không lọc máu Bệnh viện Chợ Rẫy, cho thấy tỷ lệ tử vong 85%, vậy, giả thiết p1 = 0,85; p2 = tỷ lệ tử vong nhóm can thiệp Theo NC Bế Hồng Thu BN NĐC Pq có LMHP Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ tử vong 55,3%, vậy, giả thiết p2 = 0,55; p = (p1 + p2)/2;  = p1 – p2; Zβ = 2,57 (NC chọn β = 0,1) Thay giá trị vào công thức ta có: n = (1,96 x 0,65 + 1,28 x 0,62)2/0,32 = 49 Như đối tượng NC tối thiểu phải 49 BN Trong năm (04/2011 – 03/2013), chọn 74 BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại trừ đưa Footer Page of 123 Header Page 10 of 123 kết theo mục tiêu nghiên cứu, phân BN thành nhóm theo kết cuối nhóm sống nhóm TV 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Máy thận nhân tạo Nipro Bộ kít lọc thận nhân tạo thông thường Quả lọc than hoạt tính Adsorba 300C Gambro Các xét nghiệm (XN) cận lâm sàng thông thường làm Bệnh viện Nhân dân 115 Định lượng Pq máu nước tiểu phương pháp sắc ký lỏng Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí nghiệm Xét nghiệm định tính Pq máu nước tiểu khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy 2.2.4 Qui trình nghiên cứu 2.2.4.1 Trước tiến hành LMHP + TTMNQ Khai thác tiền sử, bệnh sử, số lượng uống, thời gian uống Khám lâm sàng: lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA, SpO2, nhiệt độ, Glasgow), khám quan tim, phổi, gan, thận Làm xét nghiệm cận lâm sàng: công thức máu, INR, aPTT ratio, glucose, BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin TP, natri, kali, lactat máu động mạch, điện tim, XQ tim phổi thẳng Làm xét nghiệm tìm Pq máu nước tiểu, định tính định lượng Tiến hành điều trị thuốc thường qui theo phác đồ 2.2.4.2 LMHP than hoạt kết hợp với TTMNQ Giải thích cho BN ký cam kết đồng ý LMHP + TTMNQ Đặt catheter lọc máu Lắp hệ thống lọc thận nhân tạo vào máy lắp nối tiếp LMHP vào trước lọc thận Lấp đầy đuổi khí hệ thống Tiến hành LMHP + TTMNQ cho BN thời gian giờ, chống đông Lovenox (mỗi tiêm tĩnh mạch ống 60 mg) Footer Page 10 of 123 Header Page 16 of 123 14 Nhóm bắt đầu LMHP + TTMNQ trước 12 kể từ uống có tỷ lệ sống cao so với nhóm lọc máu sau 12 (p < 0,05) Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier với kiểm định Log Rank sau hiệu chỉnh với số lượng Pq uống nồng độ Pq nước tiểu nhóm LMHP + TTMNQ trước sau 12 Tỷ lệ sống sót tích lũy nhóm LMHP + TTMNQ trước 12 cao so với nhóm lọc máu sau 12 (p < 0,05) 3.4 Tác dụng không mong muốn biện pháp lọc máu Bảng 3.43 Giảm TC sau LMHP + TTMNQ TC giảm sau lọc (n, %) % TC giảm sau lọc (%) Chung n = 74 69 (93,2) 40,8 ± 23,1 Sống n = 35 31 (88,6) 35,2 ± 22,5 TV n = 39 38 (97,4) 45,5 ± 22,8 p > 0,05 > 0,05 93,2% BN có giảm TC sau lọc máu, tỷ lệ giảm trung bình 40,8% Bảng 3.46 INR aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ INR Chung (n = 74) Footer Page 16 of 123 Trước lọc 1,05 ± 0,09 Sau lọc 1,26 ± 0,3 p < 0,001 Header Page 17 of 123 15 Sống (n = 35) TV (n = 39) Chung (n = 74) Sống (n = 35) TV (n = 39) aPTT ratio 1,07 ± 0,09 1,03 ± 0,08 0,86 ± 0,11 0,91 ± 0,12 0,81 ± 0,07 1,25 ± 0,34 1,26 ± 0,27 1,3 ± 0,58 1,29 ± 0,68 1,3 ± 0,48 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,05 < 0,001 INR aPTT ratio sau LMHP + TTMNQ cao trước lọc máu có ý nghĩa thống kê nhóm với p < 0,05 15 10 Sống Tử vong 1 Dưới da XHTH Âm đạo 2 10 Phế nang Chân catheter Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết Chỉ có chảy máu chân catheter xuất huyết da liên quan nhiều đến giảm TC rối loạn đông máu LMHP + TTMNQ 3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến Biến Tuổi (năm) Số lượng Pq uống (ml) APACHE II 24 SOFA 48 BC nhập viện (G/L) Kali nhập viện (mmol/L) Creatinin nhập viện (mg/dL) Pq nước tiểu nhập viện (mg/L) OR 1,068 1,094 1,521 2,130 1,276 0,116 64,363 1,005 95% CI 1,011 – 1,130 1,045 – 1,146 1,265 – 1,829 1,526 – 2,974 1,128 – 1,444 0,031 – 0,440 6,218 – 666,237 1,001 – 1,008 p < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,01 Tuổi cao, số lượng Pq uống nhiều, APACHE II 24 cao, SOFA 48 cao, BC nhập viện cao, kali nhập viện thấp, creatinin nhập viện cao, nồng độ Pq nước tiểu cao làm tăng nguy TV Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến Biến Tuổi (năm) Footer Page 17 of 123 OR 0,929 95% CI 0,825 – 1,047 p > 0,05 Header Page 18 of 123 SOFA 48 BC lúc NV (G/L) Kali lúc NV (mmol/L) Creatinin NV (mg/dL) Pq nước tiểu NV (mg/L) 16 2,474 1,162 0,652 0,094 1,205 – 5,081 0,966 – 1,398 0,036 – 11,664 0,001 – 9,291 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 1,004 1,000 – 1,008 < 0,05 Chỉ có điểm SOFA 48 nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện yếu tố độc lập làm tăng nguy TV (p < 0,05) Biểu đồ 3.19 Dự báo nguy TV qua phân tích đường cong Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy TV số biến số Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị tiên đoán dương (%) Giá trị tiên đoán âm (%) Diện tích đường cong Điểm cắt APACHE II 24 94,9 78,8 84,1 92,9 0,886 SOFA 48 80 90,9 90,3 81,1 0,859 Pq nước tiểu nhập viện 84,6 69 71 83,3 0,809 108 APACHE II 24 > điểm, SOFA 48 > điểm, Pq nước tiểu lúc nhập viện > 108 mg/L dự báo nguy TV cao Footer Page 18 of 123 Header Page 19 of 123 17 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Giới, tuổi: Tỷ lệ nam cao nữ (56,8% so với 43,2%, p > 0,05) (bảng 3.1) Tuổi trung bình 27,9 ± 9,8 (15 – 57 tuổi) (bảng 3.2), đa phần thuộc nhóm tuổi trẻ (81,1% từ 15 – 35 tuổi) (biểu đồ 3.1), nhóm tuổi tâm lý chưa vững vàng, thiếu chín chắn nên hay có hành động dại dột, hủy hoại thân 4.1.2 Số lượng dung dịch Pq 20% BN uống ước tính: Số lượng Pq uống trung bình 49,3 ± 40,9 ml (10 ml – 200 ml) (bảng 3.3), nhóm TV uống nhiều nhóm sống có ý nghĩa thống kê Theo y văn, BN hầu hết uống liều gây TV (uống > 10 ml 90,5%, uống 20 ml 70,3%, biểu đồ 3.5), nhiên, tỷ lệ tử vong 54,3%, điều dung dịch Pq thương mại pha chất gây nôn nên số lượng thực hấp thu số lượng uống có áp dụng LMHP để làm tăng đào thải Pq hấp thu vào máu 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.2.1 Tổn thương chỗ đường tiêu hóa: Mặc dù Pq là chất cực độc, giai đoạn đầu BN thường biểu toàn thân nặng, chủ yếu có biểu chỗ đường tiêu hóa Từ bảng 3.6 cho thấy 79,7% BN có nôn, 78,4% BN có kèm theo loét miệng, tỷ lệ loét miệng nhóm TV cao nhóm sống có ý nghĩa thống kê nhóm TV có thời gian xuất loét miệng ngắn so với nhóm sống Ngoài ra, có 33,8% BN đau bụng, 9,5% BN tiêu phân lỏng, 12,2% xuất huyết tiêu hóa (chủ Footer Page 19 of 123 Header Page 20 of 123 18 yếu BN thuộc nhóm TV) Kết phù hợp với nhiều NC khác 4.2.2 Đặc điểm tim mạch: Theo bảng 3.26, mạch nhanh trung bình 103,5 l/phút, nhóm TV mạch nhanh có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống Mạch < 60 l/phút 10 BN (2 sống, TV), mạch ≥ 120 l/phút 10 BN (1 sống, TV) Theo Nguyễn Văn Chờ Cs, nguy TV BN có nhịp tim ≥ 120 l/phút < 60 l/ phút tăng cao (OR = 7,2; p < 0,05) Giá trị HATB thấp 57,5 ± 24,7 mmHg, nhóm TV có HATB thấp có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Có 19 BN tụt HA trước TKCH thuộc nhóm TV Theo NC Nguyễn Văn Chờ Cs, nguy TV nhóm BN có HA tâm thu 100 mmHg tăng cao gấp lần (OR = 8,0; p < 0,05) so với nhóm HA > 100 mmHg 4.2.3 Đặc điểm hô hấp: Trong NC chúng tôi, suy hô hấp thường bắt đầu giảm oxy máu, tiến triển nặng dần phải tiến hành thông khí học (TKCH) tất BN phải TKCH TV, ngược lại, tất BN TV có suy hô hấp tiến triển phải TKCH Từ bảng 3.27 cho thấy, có 42 BN suy hô hấp (chiếm 56,8%), có BN giảm oxy máu sau hồi phục hoàn toàn, lại 39 BN suy hô hấp tiến triển nặng dần phải TKCH TV (chiếm 100% số BN TV) Theo NC Nguyễn Thị Phương Khắc NC Huang cho thấy, tất BN suy hô hấp phải TKCH TV BN trước TV có suy hô hấp phải TKCH 4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận: Footer Page 20 of 123 Header Page 21 of 123 19 Từ bảng 3.28 cho thấy, có 85,1% số BN có tổn thương thận cấp theo phân loại RIFLE Nhóm sống có 68,6% BN tổn thương thận cấp, tỷ lệ nhóm TV 100% Trong 19 BN lúc nhập viện có tổn thương thận (creatinin > 1,2 mg/dL) có tới 18 BN thuộc nhóm TV (chiếm tỷ lệ 94,7%) 4.2.5 Đặc điểm tổn thương gan: Theo bảng 3.29, có 50 BN (67,6%) có tổn thương gan cấp, nhóm TV cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống, tương tự NC Sandhu Cs (nhóm TV có 83,3% BN tổn thương gan cấp) 4.2.6 Xét nghiệm Pq máu nước tiểu: Từ bảng 3.32, nhận thấy nhóm BN XN Pq máu (+) có tỷ lệ tử vong cao (92%), nhiên, có 8% BN sống, khác với NC Koo Cs, 100% BN có Pq máu (+) TV, khả làm LMHP cho BN BN Koo làm lọc máu liên tục Nồng độ Pq máu trước lọc máu trung bình 25 ± 30,7 mg/L, có BN có nồng độ Pq máu < mg/L sống, lại TV, phù hợp với NC Hampson Cs (BN có nồng độ Pq máu > mg/L đo thời điểm sau uống TV) Nồng độ Pq nước tiểu trung bình 368 mg/L, nhóm TV có nồng độ Pq nước tiểu cao nhóm sống có ý nghĩa thống kê 4.2.7 Đặc điểm mức độ nặng: Điểm APACHE II 24 trung bình 10,4 ± 8,5, điểm SOFA 48 trung bình 5,2 ± 3,5, nhóm TV cao nhóm sống có ý nghĩa thống kê (bảng 3.31) NC gần tương tự với NC Huang Cs, NC Weng Cs 4.3 Hiệu LMHP kết hợp TTMNQ Footer Page 21 of 123 Header Page 22 of 123 20 Các BN NC sau nhập viện tiến hành lọc máu sớm tốt, lần lọc LMHP kết hợp với TTMNQ (quả lọc hấp phụ Adsorba 300C mắc nối tiếp đằng trước lọc thẩm tách hệ thống TTMNQ), sau tiếp tục cho BN làm TTMNQ đơn hàng ngày XN Pq nước tiểu (-) 4.3.1 Xem xét hiệu dựa mức độ tốc độ giảm nồng độ Pq máu nước tiểu Sau LMHP kết hợp TTMNQ, tất BN đo nồng độ Pq máu cho kết XN Pq máu (-) (biểu đồ 3.12) Nồng độ Pq nước tiểu giảm nhanh sau lần LMHP kết hợp TTMNQ nhóm chung, nhóm sống nhóm TV (bảng 3.37 biểu đồ 3.13) Số lượng Pq loại bỏ trung bình 218,3 ± 356,8 mg/L, tỷ lệ phần trăm nồng độ Pq nước tiểu giảm trung bình 86,9 ± 19,2%, nhóm sống có tỷ lệ giảm cao nhóm TV có ý nghĩa thống kê (89,5 ± 17,5% so với 82,3 ± 21,9%, p < 0,05) (bảng 3.38) Theo NC Hong Cs, nồng độ Pq máu giảm có ý nghĩa sau LMHP, theo NC Kang: tốc độ giảm Pq 0,94 ± 0,04 mg/phút, theo Tabei: LMHP than hoạt tính có hiệu để loại bỏ Pq từ máu thể dung dịch ống nghiệm, vậy, LMHP cải thiện sống BN uống Pq 4.3.2 Xem xét hiệu dựa vào tỷ lệ sống cao bắt đầu LMHP kết hợp TTMNQ sớm Nghiên cứu chúng tôi, vấn đề đạo đức NC, nên nhóm chứng, vậy, để chứng minh hiệu LMHP kết hợp TTMNQ phải dựa vào việc xem xét tỷ lệ sống có Footer Page 22 of 123 Header Page 23 of 123 21 tăng lên hay không bắt đầu tiến hành LMHP kết hợp TTMNQ sớm kể từ uống Từ biểu đồ 3.14 cho thấy, thời gian bắt đầu LMHP cột than hoạt kết hợp với TTMNQ sớm tỷ lệ sống cao Từ bảng 3.39 cho thấy, tỷ lệ sống nhóm LMHP kết hợp TTMNQ trước 12 cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc sau 12 (59,1% so với 30%, p < 0,05) Kết phù hợp với NC Okonek cho thấy tiến hành LMHP trước 12 kể từ uống Pq làm giảm tỷ lệ tử vong Từ biểu đồ 3.15 biểu diễn đường cong sống Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ sống sót tích lũy nhóm lọc máu trước 12 cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm lọc máu sau 12 (p < 0,05) sau hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu số lượng Pq uống nồng độ Pq nước tiểu 4.3.3 Xem xét hiệu dựa kết cuối Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong NC Tác giả NC NC Hsu CW Bế Hồng Thu Phạm Duệ Weng CH Castro R Hong SY Sung JA Lê Hồng Hà Đặng Thị Xuân Năm 2011 – 2013 BVND115 2000 – 2009 Đài Loan 2012 – 2013 BVBM 2000 – 2010 Đài Loan 1997 – 2004 Bồ Đào Nha 2005 – 2006 Hàn Quốc 2005 – 2008 Hàn Quốc 1995 – 1997 BVCR 2004 – 2007 Footer Page 23 of 123 BN (n) DD Pq uống Lọc máu TLTV (%) 74 20% LMHP 52,7 207 24% LMHP 68,6 62 20% LMHP 55,3 187 20% LMHP 54 20 20% LMHP 60 385 20% LMHP 70,7 132 20% LMHP 58,1 Không 90,9 42 20% Không 85 16 20% Không 72,5 Quả lọc Adsorba 300C Adsorba 300C Adsorba 300C HA230 (resin) Adsorba 300C Adsorba 300C Adsorba 300C Adsorba 300C Header Page 24 of 123 Nagami H Fock KM Lee Y BVBM 1998 – 2003 Nhật Bản 1976 – 1984 Singapor 2005 – 2011 Hàn Quốc 22 71 24% 5% Pq+7%D Không 100 80 27 20% Không 77 272 20% Không 81,6 DD: dung dịch BVBM: Bệnh viện Bạch mai BVCR: Bệnh viện Chợ Rẫy TLTV: tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong NC 52,7%, cao so với tỷ lệ tử vong NĐC nói chung, chấp nhận so với tỷ lệ tử vong NĐC Pq NC khác nước quốc tế Theo bảng 4.1, NC không dùng LMHP điều trị cho BN NĐC Pq có tỷ lệ tử vong cao, dao động từ 72,5% - 90,9% Ngược lại, NC có dùng LMHP điều trị tỷ lệ tử vong thấp nhiều, dao động từ 54% - 70,7% NC Sung JA minh chứng cho khác biệt LMHP không LMHP Sung chia 132 BN thành nhóm, nhóm LMHP nhóm không LMHP, kết tỷ lệ tử vong nhóm có LMHP 58,1% (gần tương đương với NC chúng tôi), nhóm không LMHP tỷ lệ tử vong lên tới 90,9% 4.4 Tác dụng không mong muốn LMHP kết hợp TTMNQ Trong NC chúng tôi, có biểu tác dụng không mong muốn LMHP kết hợp TTMNQ giảm TC, rối loạn đông máu xuất huyết Từ bảng 3.43 cho thấy, có tới 93,2% số BN giảm số lượng TC sau LMHP kết hợp TTMNQ so với trước lọc máu Theo bảng 3.46 cho thấy INR aPTT ratio tăng có ý nghĩa thống kê sau lọc máu nhóm chung, nhóm sống nhóm TV Theo bảng 3.47, có 19 BN (25,7%) có xuất huyết lâm sàng, nhiên, sau xem xét kỹ thấy có xuất huyết da xuất huyết chân catheter có liên quan rõ với LMHP kết Footer Page 24 of 123 Header Page 25 of 123 23 hợp với TTMNQ, xuất huyết khác chủ yếu độc tính Pq quan Không có BN TV biến chứng lọc máu 4.5 Một số yếu tố dự báo nguy tử vong Chúng xem xét số biến số có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sống TV mà theo y văn theo liên quan đến TV là: tuổi, số lượng dung dịch Pq uống, điểm APACHE II 24 giờ, điểm SOFA 48 giờ, BC lúc nhập viện, kali nhập viện, creatinin lúc nhập viện, nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện Các yếu tố đưa vào phân tích hồi qui logistic đơn biến sau phân tích đa biến để tìm yếu tố độc lập liên quan đến TV Qua phân tích hồi qui logistic đơn biến (bảng 3.49) đa biến (bảng 3.50), nhận thấy nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện điểm SOFA 48 yếu tố liên quan độc lập với TV Theo NC Sung AJ 132 BN NĐC Pq Hàn Quốc, sau đưa vào phân tích đa biến yếu tố liên quan đến TV, tác giả thấy XN Pq nước tiểu dương tính mạnh, creatinin máu lúc nhập viện số lượng dung dịch Pq 20% uống yếu tố độc lập liên quan đến TV Để tìm ngưỡng dự báo nguy tử vong yếu tố độc lập liên quan đến TV điểm SOFA 48 nồng độ Pq nước tiểu, áp dụng phương pháp phân tích đường cong ROC, đưa thêm điểm APACHE II 24 vào phân tích muốn dự báo nguy tử vong sớm vòng 24 kể từ uống Pq Sau phân tích, nhận thấy điểm APACHE 24 giờ, điểm Footer Page 25 of 123 Header Page 26 of 123 24 SOFA 48 nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện có giá trị dự báo nguy TV tốt có AU-ROC > 0,8 (bảng 3.51) Từ bảng 3.52 cho thấy, điểm APACHE II 24 > điểm, điểm SOFA 48 > điểm nồng độ Pq nước tiểu lúc nhập viện > 108 mg/L dự báo BN có nguy tử vong NC Nguyễn Văn Chờ Cs cho thấy, điểm APACHE II 24 (AU-ROC 0,93) lớn dự đoán tiên lượng TV bệnh viện BN NĐC Pq Theo NC Weng CH Cs, điểm SOFA 48 > dự đoán tiên lượng TV Từ NC Fock cho thấy, tất BN có nồng độ Pq nước tiểu > 100 mg/L vòng kể từ uống TV Footer Page 26 of 123 Header Page 27 of 123 25 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat có lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng thời gian năm từ tháng 4/2011 đến tháng 03/2013 Bệnh viện Nhân dân 115 rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  Tỷ lệ nam cao nữ (56,8% so với 43,2%), phần lớn thuộc nhóm tuổi trẻ (45,9% < 25 tuổi; 81,1% < 35 tuổi)  Lượng dung dịch Pq 20% uống trung bình 49,3 ± 40,9 ml, phần lớn thuộc mức độ nặng (68,9% BN), nhóm tử vong uống nhiều nhóm sống có ý nghĩa thống kê (70,8 ml so với 25,3 ml, p < 0,001)  Biểu lâm sàng sớm ngộ độc paraquat đau rát miệng họng, nôn, loét miệng với tỷ lệ tương ứng 100%, 79,7 % 78,4% Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc paraquat có tổn thương thận cấp 85,1%; tổn thương gan cấp 67,6%; suy hô hấp cấp 56,8%; suy tuần hoàn 37,8%; 77% có tăng BC; 70,3% có giảm kali máu 41,9% có nhiễm toan chuyển hóa  Loét miệng, tổn thương thận cấp tổn thương gan cấp thường xuất sớm 24 tất xuất vòng – ngày sau uống  Bệnh nhân tử vong có suy hô hấp tiến triển phải thông khí học Hiệu số tác dụng không mong muốn lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng Footer Page 27 of 123 Header Page 28 of 123 26  Lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng loại bỏ 100% paraquat máu, từ 25 mg/L xuống mg/L; loại bỏ 86,9% paraquat nước tiểu, từ 368 mg/L xuống 16,9% mg/L; có tác dụng cân nội môi; không gây ảnh hưởng đến chức tuần hoàn, hô hấp, gan, thận Thực lọc máu trước 12 tính từ uống paraquat có tác dụng làm tăng khả sống sót bệnh nhân 38,9% Lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng làm giảm tỷ lệ tử vong so với nghiên cứu không dùng lọc máu hấp phụ điều trị ngộ độc cấp paraquat  Sau lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng: 93,2% số bệnh nhân có giảm tiểu cầu, từ 279 G/L xuống 162,1 G/L; 32,4% số bệnh nhân có tăng INR và/hoặc aPTT Lọc máu hấp phụ cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng làm tăng nguy xuất huyết, xuất huyết da chảy máu chân catheter gặp 4,1% 13,5% số bệnh nhân tương ứng Các biến chứng thường không nghiêm trọng, phần lớn tự hồi phục, bệnh nhân tử vong biến chứng lọc máu Một số yếu tố dự báo nguy tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat  Trong yếu tố liên quan đến tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat, có điểm SOFA 48 (OR 2,474; p < 0,05) nồng độ paraquat nước tiểu lúc nhập viện (OR 1,004; p < 0,05) yếu tố nguy tử vong độc lập Footer Page 28 of 123 Header Page 29 of 123 27  Bệnh nhân có tiên lượng tử vong điểm APACHE II 24 > 7; điểm SOFA 48 > nồng độ paraquat nước tiểu > 108 mg/L Footer Page 29 of 123 Header Page 30 of 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Vũ Đình Thắng (2013), “Lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính điều trị ngộ độc cấp paraquat”, Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 17(1), tr.252-261 Vũ Đình Thắng (2014), “Kết áp dụng phác đồ phối hợp liệu pháp ức chế miễn dịch với lọc máu hấp phụ than hoạt tính kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng điều trị ngộ độc cấp paraquat”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 9(4), tr 11-20 Footer Page 30 of 123 ... Thị Xuân Năm 2011 – 2013 BVND115 2000 – 2009 Đài Loan 2012 – 2013 BVBM 2000 – 2010 Đài Loan 1997 – 2004 Bồ Đào Nha 2005 – 2006 Hàn Quốc 2005 – 2008 Hàn Quốc 1995 – 1997 BVCR 2004 – 2007 Footer Page... 1,521 2,130 1,276 0,116 64,363 1,005 95% CI 1,011 – 1,130 1,045 – 1,146 1,265 – 1,829 1,526 – 2,974 1,128 – 1,444 0,031 – 0,440 6,218 – 666,237 1,001 – 1,008 p < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001... 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Máy thận nhân tạo Nipro Bộ kít lọc thận nhân tạo thông thường Quả lọc than hoạt tính Adsorba 300C Gambro Các xét nghiệm (XN) cận lâm sàng thông thường làm Bệnh viện Nhân