ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi mức độ NẶNG của đợt cấp VIÊM THẬN LUPUS BẰNG THANG điểm SLEDAI ở BỆNH NHÂN điều TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG và METHYLPREDNISOLON ĐƯỜNG TĨNH MẠCH LIỀU CAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TIN DNG ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI MứC Độ NặNG CủA ĐợT CấP VIÊM THậN LUPUS BằNG THANG ĐIểM SLEDAI BệNH NHÂN ĐIềU TRị BằNG PHƯƠNG PHáP THAY THế HUYếT TƯƠNG Và METHYLPREDNISOLON ĐƯờNG TĩNH MạCH LIềU CAO Chuyờn ngnh : Ni khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển HÀ NỘI- 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lupus ban đỏ hệ thống viêm thận lupus 1.1.1 Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống .3 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh SLE 1.1.4 Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống 1.1.5 Tổn thương thận viêm thận lupus 1.2 Thang điểm sledai đánh giá hoạt động SLE khái niệm đợt cấp viêm thận lupus 13 1.3 Điều trị viêm thận lupus 14 1.3.1 Methylprednisolon liều cao tĩnh mạch 14 1.3.2 Trao đổi huyết tương 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá 31 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .31 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 31 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu .31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: .31 2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu: 32 2.3.3 Tiến hành nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 36 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú .37 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus có định thay huyết tương truyền tĩnh mạch methylprednisolon 37 3.2.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện 37 3.2.2 Xét nghiệm sinh hoá máu nước tiểu bệnh nhân nghiên cứu 38 3.2.3 Phân bố kết sinh thiết thận .38 3.2.4 Các kết xét nghiệm miễn dịch bệnh nhân nghiên cứu 39 3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm sledai 39 3.2.6 Thang điểm sledai lúc nhập viện 40 3.3 Sự thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus sau thay huyết tương truyền tĩnh mạch methylprednisolon 40 3.3.1 Sự thay đổi triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 40 3.3.2 Sự thay đổi số sinh hoá máu nước tiểu bệnh nhân nghiên cứu 41 3.3.3 Sự thay đổi số thang điểm sledai sau điều trị 41 3.3.4 Sự thay đổi số sledai trước sau điều trị 42 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tách huyết tương tách máu thành phần khác dựa theo tỉ trọng chúng 20 Hình 1.2 Minh hoạ kĩ thuật lọc huyết tương 21 Hình 1.3 Phần trăm lượng kháng thể lại liên quan đến số lần trao đổi huyết tương .23 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống bệnh phát từ kỉ 19 với triệu chứng ban đầu miêu tả tổn thương da gần 100 năm để nhận bệnh hệ thống gây đáp ứng miễn dịch gây tổn thương đa quan Tổn thương lupus đa dạng từ biểu nhẹ da, niêm mạc đến đến thần kinh, tim mạch, thận, Tỉ lệ mắc khoảng từ 20 đến 150 100.000 dân, nữ nhiều nam chủ yếu độ tuổi sinh đẻ [1], [2] Bệnh diễn biến mạn tính xen kẽ đợt bùng phát điều trị theo dõi Viêm thận lupus tổn thương thứ phát lupus ban đỏ hệ thống yếu tố tiên lượng nặng Ở Mỹ xấp xỉ 35% người lớn mắc lupus ban đỏ hệ thống có chứng tổn thương thận thời điểm chẩn đoán khoảng 50 đến 60% số tiến triển viêm thận vòng 10 năm đầu bệnh, đồng thời tổn thương thận lupus nguyên nhân gây tử vong tăng tỉ lệ nhập viện [3], [4] Theo nghiên cứu Malaysia nhiễm trùng đợt cấp hai nguyên nhân gây tử vong viện bệnh nhân lupus [5] việc đánh giá bệnh nhân có đợt cấp hay khơng việc quan trọng thầy thuốc Việc đánh giá mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus có vai trò quan trọng thực hành lâm sàng ảnh hưởng tới thái độ phương pháp điều trị thầy thuốc Tuy nhiên thực tế điều trị triệu chứng báo hiệu đợt cấp thường khơng đặc hiệu khó dùng yếu tố đơn lẻ để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Hiện giới có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ hoạt động bệnh SLEDAI, ECLAM,BILAG,SLAM, tất chúng dễ so sánh, đáng tin cậy thang điểm SLEDAI phương pháp đơn giản, dễ khảo sát phản ánh tổng thể tình trạng hoạt động bệnh [6] Về phương pháp điều trị có nhiều phác đồ phối hợp thuốc gây độc tế bào cyclophosphamid, mycophenolate mofetil, azathioprine glucocorticoid methylprednisolon điều trị dài hạn mang lại hiệu [3] [7] Trong trường hợp tiến triển đợt hoạt động nặng bệnh, bệnh nhân điều trị methylprednisolon cyclophosphamid truyền tĩnh mạch nhiên phải thời gian để cyclophosphamid phát huy tác dụng hoàn toàn Thay huyết tương phương pháp loại bỏ marker viêm, phức hợp miễn dịch, tự kháng thể thành phần quan trọng khởi phát đợt cấp bệnh thay huyết tương làm giảm đáp ứng miễn dịch trường hợp bệnh nặng biện pháp cứu cánh trường hợp đợt cấp nặng có nguy đe doạ tính mạng [8] Trên giới có nghiên cứu tác dụng thay huyết tương truyền tĩnh mạch methylprednisolon ngắn ngày điều trị viêm thận lupus người lớn lẫn trẻ em cho thấy hiệu tích cực [9], [10], [11], [12], [13] [14], [15], [16] Tại Việt Nam năm gần có nghiên cứu tương tự: tác gỉa Phạm Huy Thông (2013) nghiên cứu hiệu điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận methylprednisolon tĩnh mạch liều cao cho thấy giá trị trung bình Sledai giảm từ 18+/- 3,23 điểm xuống 9,15+/- 3,21 sau tháng điều trị (p=20 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo mục tiêu kết nghiên cứu 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Theo mục tiêu kết nghiên cứu DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tsokos G.C (2011) Systemic Lupus Erythematosus New England Journal of Medicine, 365(22), 2110–2121 D’Cruz D.P., Khamashta M.A., Hughes G.R (2007) Systemic lupus erythematosus The Lancet, 369(9561), 587–596 Hahn B.H., McMahon M.A., Wilkinson A cộng (2012) American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis Arthritis Care & Research, 64(6), 797– 808 Bertsias G., Cervera R., Boumpas D.T Systemic Lupus 20 Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features Systemic Lupus Erythematosus, 30 Teh C Ling G (2013) Causes and predictors of mortality in hospitalized lupus patient in Sarawak General Hospital, Malaysia Lupus, 22(1), 106–111 Lam G.K.W Petri M Assessment of systemic lupus erythematosus 13 Waldman M Appel G.B (2006) Update on the treatment of lupus nephritis Kidney International, 70(8), 1403–1412 Kaplan A.A (2001) Apheresis for Renal Disease Therapeutic Apheresis, 5(2), 134–141 Wright ElizabethC., Tullus K., Dillon MichaelJ (2004) Retrospective study of plasma exchange in children with systemic lupus erythematosus Pediatric Nephrology, 19(10) 10 Ping S Dang G Plasma Exchange Plus Mycophenolate Mofetil, Hormones with Severe Systemic Lupus Autoantibodies Erythematosus Serum 11 Korsak J Wańkowicz Z (2016) New Options of Apheresis in Renal Diseases: How and When? Blood Purification, 41(1–3), 1–10 12 Schwartz J., Winters J.L., Padmanabhan A cộng (2013) Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical PracticeEvidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue: Therapeutic ApheresisGuidelines 2013 Journal of Clinical Apheresis, 28(3), 145–284 13 Soyuoz A., Karadag O., Karaagac T cộng (2018) Therapeutic plasma exchange for refractory SLE: A comparison of outcomes between different sub-phenotypes European Journal of Rheumatology, 5(1), 32– 36 14 Kimberly R.P., Lockshin M.D., Sherman R.L cộng (1981) Highdose intravenous methylprednisolone pulse therapy in systemic lupus erythematosus The American Journal of Medicine, 70(4), 817–824 15 Badsha H Edwards C.J (2003) Intravenous pulses of methylprednisolone for systemic lupus erythematosus Seminars in Arthritis and Rheumatism, 32(6), 370–377 16 Sinha A Bagga A (2008) Pulse steroid therapy The Indian Journal of Pediatrics, 75(10), 1057–1066 17 Phạm Huy Thông (2013), Nghiên cứu hiệu điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao, 18 Man Thị Thu Hương (2016), Khảo sát thay đổi số số huyết học miễn dịch bệnh nhân viêm thận lupus điều trị phương pháp thay huyết tương, 19 Blotzer J.W (1983) Systemic lupus erythematosus I: historical aspects Md State Med J, 32(6), 439–441 20 Buckman K.J., Moore S.K., Ebbin A.J cộng (1978) Familial Systemic Lupus Erythematosus Arch Intern Med, 138(11), 1674–1676 21 Nezhad S.T Sepaskhah R (2008) Correlation of Clinical and Pathological Findings in Patients with Lupus Nephritis: A Five-Year Experience in Iran Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 19(1), 32 22 Castillejo-López C., Delgado-Vega A.M., Wojcik J cộng (2012) Genetic and Physical Interaction of the B-Cell SLE-Associated Genes BANK1 and BLK Ann Rheum Dis, 71(1), 136–142 23 jnc7full.pdf , accessed: 24/05/2019 24 Coughlin J.J., Stang S.L., Dower N.A cộng (2005) RasGRP1 and RasGRP3 Regulate B Cell Proliferation by Facilitating B Cell ReceptorRas Signaling The Journal of Immunology, 175(11), 7179–7184 25 Galon J., Sudarshan C., Ito S cộng (1999) IL-12 Induces IFN Regulating Factor-1 (IRF-1) Gene Expression in Human NK and T Cells The Journal of Immunology, 162(12), 7256–7262 26 Pirani C.L., Pollak V.E., Schwartz F.D (1964) The Reproducibility of Semiquantitative Analyses of Renal Histology NEF, 1(4), 230–237 27 Hedrich C.M., Mäbert K., Rauen T cộng (2017) DNA methylation in systemic lupus erythematosus Epigenomics, 9(4), 505–525 28 The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus - Tan - 1982 - Arthritis & Rheumatism - Wiley Online Library 29 SLE Criteria :SLICC 30 de Zubiria Salgado A Herrera-Diaz C (2012) Lupus Nephritis: An Overview of Recent Findings Autoimmune Diseases, 31 Review: Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions - LM Ortega, DR Schultz, O Lenz, V Pardo, GN Contreras, 2010 , accessed: 27/05/2019 32 Jara L.J., Gomez-Sanchez C., Silveira L.H cộng (1992) Hyperprolactinemia in Systemic Lupus Erythematosus: Association with Disease Activity The American Journal of the Medical Sciences, 303(4), 222–226 33 Osio-Salido E Manapat-Reyes H (2010) Epidemiology of systemic lupus erythematosus in Asia Lupus, 19(12), 1365–1373 34 Weening J.J., D’agati V.D., Schwartz M.M cộng (2004) The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited Kidney International, 65(2), 521–530 35 Derivation of the sledai A disease activity index for lupus patients Bombardier - 1992 - Arthritis & Rheumatism - Wiley Online Library 36 Ward M.M., Marx A.S., Barry N.N (2000) Comparison of the validity and sensitivity to change of activity indices in systemic lupus erythematosus J Rheumatol, 27(3), 664–670 37 Systematic review and meta-analysis of randomised trials and cohort studies of mycophenolate mofetil in lupus nephritis | Arthritis Research & Therapy | Full Text , accessed: 27/05/2019 38 Bomback and Appel - 2010 - Updates on the Treatment of Lupus Nephritis.pdf 39 Sinha and Bagga - 2008 - Pulse steroid therapy.pdf 40 Low-dose pulse methylprednisolone for systemic lupus erythematosus flares is efficacious and has a decreased risk of infectious complications - H Badsha, K O Kong, T Y Lian, S P Chan, C J Edwards, H H Chng, 2002 , accessed: 27/05/2019 41 Parker B Bruce I (2007) High dose methylprednisolone therapy for the treatment of severe systemic lupus erythematosus Lupus, 16(6), 387–393 42 Kanno A., Hotta O., Yusa N cộng (2007) Predictive Factors of Clinical Outcome in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis Treated Early by Intravenous Methylprednisolone Pulse Therapy Renal Failure, 29(1), 41–47 43 InHospital_Outcomes_of_Methylprednisolone_Pulse_Therapy_in_the_Tre atment_of.pdf 44 Dosa et al - 1978 - The treatment of lupus nephritis by methyl prednis.pdf , accessed: 27/05/2019 45 Cameron J.S (1999) Lupus Nephritis JASN, 10(2), 413–424 46 Korsak and Wańkowicz - 2016 - New Options of Apheresis in Renal Diseases How an.pdf 47 Lockwood C.M., Boulton-Jones J.M., Lowenthal R.M cộng (1975) Recovery from Goodpasture’s syndrome after immunosuppressive treatment and plasmapheresis Br Med J, 2(5965), 252–254 48 Jones J.V., Bucknall R.C., Gumming R.H cộng (1976) PLASMAPHERESIS IN THE MANAGEMENT OF ACUTE SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS? The Lancet, 307(7962), 709–711 49 Bambauer et al - 2013 - Therapeutic apheresis in autoimmune diseases.pdf 50 SN1-3.pdf 51 Brecher M.E (2002) Plasma exchange: Why we what we Journal of Clinical Apheresis, 17(4), 207–211 52 Pavenski - 2018 - CLINICAL GUIDE TO TRANSFUSION.pdf 53 Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice— Evidence based approach from the apheresis applications committee of the American Society for Apheresis - Szczepiorkowski - 2010 - Journal of Clinical Apheresis - Wiley Online , Library accessed: 27/05/2019 54 Szczeklik W., Wawrzycka K., Włudarczyk A cộng (2013) Complications in patients treated with plasmapheresis in the intensive care unit Anaesthesiology Intensive Therapy, 45(1), 7–13 55 Đỗ Gia Tuyển, Đinh Thị Kim Dung (2009), Vai trò lọc huyết tương điều trị số bệnh thận BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I, PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân -Nghề nghiệp -Quê quán -Địa -Ngày vào viện -Ngày viện -Chẩn đoán Tuổi Nam/nữ II,Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu -Tuổi -Giới -Nơi cư trú III,Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (mục tiêu 1) 1,Chỉ số ACR 1997 ST Triệu chứng T 10 11 Ban đỏ hình cánh bướm Ban hình đĩa Nhạy cảm ánh sáng Loét miệng Viêm khớp Viêm mạc Tổn thương thận Rối loạn thần kinh Rối loạn huyết học Kháng thể kháng ds-DNA ANA Kết 2,Chỉ số SLEDAI ST T Dấu hiệu Kết 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Cơn động kinh Loạn thần Hội chứng não quan Rối loạn tri giác Biểu tổn thương thần kinh sọ Đau đầu lupus Tai biến mạch não Viêm mạch Viêm khớp Viêm Trụ niệu Đái máu Protein niệu Đái mủ Ban đỏ Loét niêm mạc Rụng tóc Viêm màng phổi Viêm màng ngồi tim Giảm bổ thể Tăng ds-DNA Sốt Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu 3,Kết sinh thiết thận 4, Xét nghiệm sinh hoá máu nước tiểu bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số sinh hoá Creatinin máu Albumin máu Protein máu Cholesterol máu Protein niệu 24h Kết qủa 5, Các kết xét nghiệm miễn dịch bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số Kết C3 C4 ANA Anti dsDNA IV,Sự thay đổi mức độ nặng sau thay huyết tương bolus (mục tiêu 2) 1,Sự thay đổi tiêu chuẩn ACR 1997 ST Triệu chứng T Ban đỏ hình cánh 10 bướm Ban hình đĩa Nhạy cảm ánh sáng Loét miệng Viêm khớp Viêm mạc Tổn thương thận Rối loạn thần kinh Rối loạn huyết học Kháng thể kháng ds- 11 DNA ANA Trước Sau điều điều trị trị 2, Sự thay đổi số Sledai STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Dấu hiệu Trước điều Sau điều trị trị Cơn động kinh Loạn thần Hội chứng não quan Rối loạn tri giác Biểu tổn thương thần kinh sọ Đau đầu lupus Tai biến mạch não Viêm mạch Viêm khớp Viêm Trụ niệu Đái máu Protein niệu Đái mủ Ban đỏ Loét niêm mạc Rụng tóc Viêm màng phổi Viêm màng tim Giảm bổ thể Tăng ds-DNA Sốt Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu 3, Sự thay đổi số sinh hoá máu nước tiểu bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số sinh hoá Trước điều trị Creatinin máu Albumin máu Protein máu Cholesterol máu Protein niệu 24h 4,Sự thay đổi số miễn dịch bệnh nhân nghiên cứu Sau điều trị Chỉ số C3 C4 ANA Anti dsDNA Trước điều trị Sau điều trị ... điều trị phương pháp thay huyết tương methylprednisolon đường tĩnh mạch nhằm mục tiêu sau: Mô tả mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus thang điểm sledai Đánh giá thay đổi mức độ nặng đợt cấp viêm. .. phương pháp để đánh giá hiệu thay đổi mức độ nặng đợt cấp thời gian ngắn nhóm bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu Đánh giá thay đổi mức độ nặng đợt cấp viêm thận lupus thang điểm Sledai bệnh nhân. .. thương thận viêm thận lupus 1.2 Thang điểm sledai đánh giá hoạt động SLE khái niệm đợt cấp viêm thận lupus 13 1.3 Điều trị viêm thận lupus 14 1.3.1 Methylprednisolon liều cao