HỒI lưu TĨNH MẠCH

Hemodynamic monitoring 2019 Chương IV CÁC XÁC ĐỊNH HỒI LƯU TĨNH MẠCH Mục tiêu: Sau đọc chương này, người đọc tìm hiểu: Những yếu tố định hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim? Áp suất đổ đầy hệ thống trung bình gì, tầm quan trọng độ chênh hồi lưu tĩnh mạch gì? Ý nghĩa áp lực tĩnh mạch trung tâm bối cảnh hồi lưu tĩnh mạch gì? Thử thách dịch truyền hiệu quả, sử dụng Pmsf gì? 4.1 Giới thiệu Suy tim mạch lý phổ biến nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt Chức hệ thống tim mạch vận chuyển oxy (O2) đến mô Nếu nồng độ hemoglobin ổn định, yếu tố định vận chuyển O2 cung lượng tim (CO) CO tổng thể tích máu huy động tim đơn vị thời gian đo đơn vị lưu lượng (L/phút) Trong điều kiện ổn định, hệ thống tim mạch hệ thống vòng kín tim đẩy lượng máu mà nhận Do đó, tổng thể tích đẩy khoảng thời gian tổng thể tích máu trở từ hệ thống tĩnh mạch Do đó, hồi lưu tĩnh mạch cung lượng tim Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Trong chương này, phân tích yếu tố định hồi lưu tĩnh mạch, tác động chúng sinh lý tim mạch ý nghĩa thực tế yếu tố đóng vai trị điều trị bệnh nhân nguy kịch Các yếu tố định hồi lưu tĩnh mạch tim từ tuần hoàn hệ thống là: Mức độ đổ đầy tuần hoàn Khả tim trì áp lực nhĩ phải thấp Sức cản dòng máu mạch ngoại vi tâm nhĩ phải Sức cản dòng máu tim mao mạch 4.2 Thể tích máu áp lực đổ đầy trung bình hệ thống Hình 4.1 Áp lực diện tích mặt cắt ngang hệ thống tim mạch Pmsf có nghĩa áp suất làm đầy hệ thống Đây áp lực tất điểm hệ thống tim mạch tim ngừng đập (giả định) Trong q trình lưu thơng bình thường, có điểm (điểm mấu chốt) Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 áp suất với Pmsf Tại thời điểm đó, áp lực khơng phụ thuộc vào dịng chảy theo lý thuyết cục khu vực tĩnh mạch Sự sụt giảm áp lực chủ yếu liên quan đến gia tăng tổng diện tích mặt cắt ngang compliance thành mạch máu Hệ thống tĩnh mạch chứa khoảng 70% tổng lượng máu, hệ thống động mạch chứa 13 - 18% mao mạch 7% [1, 2] Hệ thống tĩnh mạch bể chứa máu, điều chỉnh khả theo điều kiện huyết động Thành tĩnh mạch mỏng nhiều so với thành động mạch, máu lưu thơng áp suất thấp, chứa sợi trơn, co lại giãn theo tình trạng huyết động Trong trình giảm thể tích máu, phản xạ thần kinh giao cảm gây chứng co thắt tĩnh mạch, đưa máu trở lại tuần hoàn trung tâm, tăng tiền tải tăng cung lượng tim Trên thực tế, sau 20% tổng lượng máu bị mất, hệ thống tuần hoàn hoạt động gần bình thường chức biến đổi hồ chứa tĩnh mạch [1] Tim bơm máu liên tục vào động mạch chủ giữ áp suất động mạch trung bình cao, trung bình 80 - 100 mmHg Áp lực giảm dần máu chảy vào tuần hoàn hệ thống, thấp mức áp suất nhĩ phải (Pra) Sự suy giảm áp lực chủ yếu gây tổng diện tích mặt cắt ngang tăng lên cấp độ mạch máu (Hình 4.1) Khi tim ngừng đập, áp lực động mạch giảm RAP tăng dần Tại số điểm định, máu không chảy tiểu động mạch không sụp xẹp tạo thành bẫy máu không gian động mạch, áp lực giống tất khu vực hệ thống tuần hoàn Áp suất áp suất đổ đầy hệ thống trung bình (Pmsf) Áp lực mơ tả Bayliss Starling [3], họ đốn tuần hồn, phải có điểm mà áp lực không thay đổi tim ngừng đập Trên thực tế, ngừng tim, áp lực tĩnh mạch nhỏ (< mm) tĩnh mạch không thay đổi đáng kể; chúng "điểm xoay" hệ thống (Hình 4.1) [4] Áp suất nhỏ áp lực mao quản, gần với áp lực tĩnh mạch cửa lớn RAP Vị trí giải phẫu khơng thiết phải nhánh phân nhánh tĩnh mạch quan Tầm quan trọng áp lực Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 này, thay vị trí giải phẫu nó, cung cấp phép đo định lượng tình trạng đổ đầy nội mạch độc lập với chức tim: giá trị Pmsf Chúng ta tưởng tượng hồ chứa máu khoang mở rộng Thể tích cần thiết để đổ đầy ống mở rộng, chẳng hạn lốp xe mạch máu, không tăng áp suất gọi "thể tích khơng tạo áp lực - unstress volume" (Vo) Mở rộng thể tích có nghĩa thiết phải tăng áp lực độ co giãn đàn hồi thành ống, phụ thuộc vào compliance (C) thành tĩnh mạch Thể tích "thể tích tạo áp lực - stress volume" (Vs) có liên quan đến áp lực phương trình tiếp theo: Pmsf =V/Cs 4.3 Áp lực nhĩ phải Để di chuyển chất dịch ống hay hệ thống ống, biến số mô tả định luật Poiseuille Do đó, độ chênh áp suất hai điểm hệ thống, áp suất đơn lẻ điểm cụ thể nào, điều định tốc độ dòng chảy [5, 6] Cho phần lớn máu nằm bể chứa tĩnh mạch, áp lực thời điểm đặc biệt thú vị Theo phương trình định luật Poiseuille, Guyton hồi lưu tĩnh mạch xác định ba tham số: áp lực đổ đầy hệ thống trung bình (Pmsf), Pra kháng trở hồi lưu tĩnh mạch (RVR) Điều biểu diễn phương trình tốn học sau: VR = (Pmsf - Pra)/RVR Guyton [7] vẽ đường cong hồi lưu tĩnh mạch chó vừa chết Trái tim thay máy bơm Pra điều khiển cách tăng giảm công suất phút máy bơm Tăng giảm tổng lượng máu kiểm sốt áp lực đổ đầy tuần hồn trung bình Từ đường cong (Hình 4.2), người ta Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 thấy Pra định, Pmsf lớn, thể tích hồi lưu tĩnh mạch lớn Điều quan trọng, điều kiện thể tích tuần hồn đủ ổn định, Pra lớn, hồi lưu tĩnh mạch thấp Do đó, với mối quan hệ tuyến tính này, đo thay đổi hồi lưu tĩnh mạch mà không thay đổi tình trạng thể tích, độ dốc đường tính tốn (RVR) Pmsf ước tính Trong điều đẳng thể tích, Pra phụ thuộc chủ yếu vào chức thất phải khả tích chứa bơm máu đến tuần hoàn phổi Bất kỳ suy giảm chức tim làm tăng Pra tạo "sung huyết" tuần hồn tĩnh mạch z Hình 4.2 Hồi lưu tĩnh mạch đường cong Frank-Starling Pmsf có nghĩa áp lực đổ đầy hệ thống, Pra áp lực nhĩ phải Mỗi đường cong hồi lưu tĩnh mạch đại diện cho mức độ khác tình trạng thể tích Để di chuyển qua đường cong hồi lưu tĩnh mạch, cần phải thay đổi chức tim, không thay đổi trạng thái thể tích Đường màu đen đại diện cho đường cong Frank-Starling cho mức độ cụ thể chức tim Để chuyển từ đường cong màu xanh sang màu đỏ, Pmsf phải thay đổi từ a sang c mà không thay đổi kháng trở Một yếu tố thứ hai ảnh hưởng đến Pra áp lực bên lồng ngực áp lực màng tim Trong trường hợp bình thường, áp suất khoang ngực âm áp suất khí Bất kỳ gia Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 tăng áp lực có nghĩa tăng Pra dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch Hiện tượng tương tự quan sát thấy có gia tăng áp lực màng tim, làm tăng Pra, dẫn đến giảm thể tích hồi lưu tĩnh mạch 4.4 Kháng trở tiểu động mạch nhu cầu chuyển hóa Vì hệ thống tĩnh mạch vận chuyển lượng thể tích đến từ hệ thống mao mạch, nên điều hịa lưu thơng mao mạch định hồi lưu máu tĩnh mạch Mỗi mơ thể có khả kiểm soát lưu lượng máu cục tương ứng với nhu cầu trao đổi chất Những thay đổi nhanh chóng co mạch giãn mạch tiểu động mạch, siêu tiểu động mạch vòng tiền mao mạch xảy vịng vài giây để cung cấp lưu lượng máu đầy đủ cho mô cục Các yếu tố liên quan đến việc kiểm sốt cấp tính lưu lượng máu cục là: Chuyển hóa mơ: yếu tố mạnh Nhu cầu oxy khu vực cao lưu lượng máu cao Sự sẵn có oxy cho mô: thiếu oxy cung cấp cho mô (giảm oxi mơ), có gia tăng lưu lượng máu cục Thiếu oxy xảy theo số cách, chẳng hạn (1) suy giảm trình oxy hóa máu (ARDS, viêm phổi, v.v.), (2) suy giảm việc vận chuyển oxy hemoglobin (ngộ độc CO) (3) suy giảm khả mô để sử dụng oxy (shock nhiễm trùng, ngộ độc xyanua) Thiếu hụt chất dinh dưỡng khác: điều kiện đặc biệt, việc thiếu glucose, thiamine, niacin riboflavin gây giãn mạch 4.5 Kiểm soát trương lực mạch: kháng trở hồi lưu tĩnh mạch Một số phận hệ thống tĩnh mạch có compliance đặc biệt: chúng bao gồm lách, gan, tĩnh mạch lớn bụng đám rối tĩnh mạch bên da Các tĩnh mạch lách da có mật độ cao thụ thể α1Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 α2-adrenergic, chúng nhạy cảm với kích thích adrenergic, trái với tĩnh mạch mơ xương [8] Việc kiểm sốt hệ thống tĩnh mạch nghiên cứu rộng rãi mơ hình động vật Có đầu mút thần kinh phần gần nhiều trơn tĩnh mạch nhỏ [9] khơng có tĩnh mạch xương [10] Tuy nhiên, catecholamine tuần hồn gây co tĩnh mạch tĩnh mạch xương mạc treo [9, 10] Vì vậy, có lẽ catecholamine giải phóng từ đầu mút thần kinh giao cảm phía động mạch qua giường mao mạch ảnh hưởng đến hệ thống tĩnh mạch Các trơn tĩnh mạch động mạch không thiết đáp ứng theo cách với tín hiệu hóa học Dihydroergotamine kích hoạt tĩnh mạch khơng phải động mạch [11] Hệ thống tĩnh mạch chủ yếu có thụ thể α-adrenergic [12 - 15] Kích thích thụ thể β-adrenergic tiểu động mạch gây giãn mạch ảnh hưởng đến tĩnh mạch [16, 17] Angiotensin làm tăng Pmsf [16, 18] Isoproterenol, chất chủ vận β-adrenergic, gây giảm Pmsf tĩnh mạch co với angiotensin Mặt khác, vasopressin có tác dụng Pmsf [19] lên khả chứa mạch máu phong bế phản xạ [20] kết tương tự báo cáo peptide natriuretic [21] Nitroglycerin nitroprusside làm giảm Pmsf tăng thể tích máu unstress khơng thay đổi compliance mạch máu chó bị phong tỏa hạch [22] Verapamil nifedipine làm tăng hồi lưu tĩnh mạch cách giảm kháng trở hồi lưu tĩnh mạch mà không thay đổi Pmsf, nitroglycerin với liều lượng nhỏ làm giảm Pmsf mà không thay đổi kháng trở hồi lưu tĩnh mạch [23] Diltiazem làm giảm sức đề kháng Pmsf tăng CO [23] Tăng CO2 máu mức độ vừa thiếu oxy có tác dụng trực tiếp lên CO Pmsf thông qua đường không phản xạ [24] Tăng CO2 máu nặng (PaCO2 đến 114 mmHg (15,2 KPa)) gây gia tăng Pmsf thêm Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 5,5 mmHg, PaO2 34 mmHg (4,5 KPa) gây gia tăng Pmsf thêm 2,5 mmHg [25] 4.6 Đo lường Pmsf người có tuần hồn ngun vẹn Pmsf khơng dễ đo bệnh nhân có vịng tuần hồn ngun vẹn Schipke cộng [26] thực trình tự khử rung tim 82 bệnh nhân trình cấy ghép máy khử rung tim để đo Pmsf 13 giây Một áp lực cân thực không đạt được, chênh lệch áp lực tĩnh mạch trung tâm - động mạch 13,2 ± 6,2 mm Hg, khác biệt tồn chuỗi 20 giây Pinsky [27] đề xuất mơ hình động vật với lưu thông nguyên vẹn để xây dựng đường cong hồi lưu tĩnh mạch quan sát mối quan hệ thay đổi đẳng thể tích CO Pra trình huy động áp lực dương gián đoạn Pmsf ước tính cách tính độ dốc ngoại suy giá trị Pra thành CO Pmsf tính tốn tìm thấy tương tự giá trị Pmsf đo tuần hoàn bị ngưng Các nghiên cứu khác [28 - 30] xác nhận mối quan hệ tuyến tính VR Pra Pmsf xuất phát từ phương trình hồi quy mơ hình động vật với tuần hoàn nguyên vẹn Maas cộng [31] áp dụng lý để nghiên cứu hiệu nghiệm pháp giữ thời gian hít vào 12 giây ba mức độ ổn định khác áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), ước tính Pra lưu lượng máu (CO) đo thơng qua phương pháp phân tích xung liên tục giây cuối bệnh nhân thở máy sau phẫu thuật tim Nghiên cứu lần cho thấy mối quan hệ tuyến tính thay đổi CVP CO, quan trọng, Pmsf ước tính đầu giường bệnh nhân chăm sóc tích cực với tuần hồn ngun vẹn Rõ ràng kỹ thuật khả thi bệnh nhân an thần hồn tồn có thở máy Keller cộng [32] sử dụng phương pháp để đánh giá thay đổi hồi lưu tĩnh mạch với thao tác nâng chân thụ động (PLR): họ quan sát thấy chín bệnh nhân sau phẫu thuật tim mức nền, PLR Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 sau mở rộng thể tích (500 ml hydroxyethyl starch) Họ báo cáo Pmsf mức 19,7 mmHg Điều tăng lên 22 mmHg sau PLR 26,9 mmHg sau mở rộng thể tích (VE) Mặc dù CO tăng sau PLR VE, độ chênh áp lực hồi lưu tĩnh mạch (chênh lệch Pmsf CVP) tăng mmHg sau PLR 5,8 mmHg sau VE Điều giải thích nghiệm pháp PLR không tăng CO không quán bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền [33] chí thử thách dịch truyền, tăng Pmsf điều kiện thiết yếu để kiểm tra hiệu đáp ứng tim Hình 4.3 Phương pháp cân động mạch-tĩnh mạch để đo Pmsf-arm đầu giường với ga rơ khí nén Parkin Wright [34] đề xuất phương pháp để ước tính áp suất làm đầy hệ thống trung bình tương tự (Pmsa) cách sử dụng áp suất động mạch trung bình (MAP), liệu Pra, CO nhân trắc học Lượt Pmsa mô tả đầy đủ ấn phẩm khác [35] Về chất, họ Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 xây dựng mô hình tốn học sử dụng liệu bệnh nhân bệnh nhân làm dự đoán Pmsa Giá trị lâm sàng phương pháp thử nghiệm mười bệnh nhân suy thận cấp lọc máu liên tục liên tục [36] Liệu pháp thay dịch kiểm sốt điện đến giá trị đích Pmsa Phương pháp sử dụng để phân tích thay đổi huyết động sau thử thách dịch truyền (250 ml dung dịch keo tinh thể phút) bệnh nhân chăm sóc đặc biệt [37]: Pmsa tăng tương tự người đáp ứng người không đáp ứng, mong đợi, thú vị Pra tăng người không đáp ứng, vơ hiệu hóa thay đổi độ dốc áp lực hồi lưu tĩnh mạch mô tả Guyton Gần đây, Gupta et al [38] sử dụng Pmsa để thăm dị hiệu suất cơng suất tim (được định nghĩa sản phẩm áp lực động mạch cung lượng tim) so với Pmsa (CPvol) CPvol đại diện cho phép đo hiệu suất tim điều chỉnh theo trương lực mạch máu Theo tác giả, giá trị 0,047 CPvol có độ nhạy cao (97%) độ đặc hiệu khơng cao (57,5%) để dự đoán khả đáp ứng dịch truyền Anderson [39] đề xuất kỹ thuật không xâm lấn để đo Pmsf cách tắc nhanh chóng tuần hoàn cánh tay (Pmsf-arm) Khi áp lực động mạch (Pa) áp lực tĩnh mạch (Pv) cánh tay cân bằng, áp suất đo Pmsf (Hình 4.3) Maas et al [40] so sánh ba phương pháp 11 bệnh nhân phẫu thuật tim sau phẫu thuật Phân tích Bland- Altman cho khác biệt Pmsf-arm Pmsf cho thấy độ lệch −1.0 (± 3.1) mmHg (p = 0.06) hệ số biến đổi (CV) 15% Mặc dù có sai lệch thống kê khơng có ý nghĩa, người ta nghĩ điều thực quan trọng xem xét cỡ mẫu nhỏ nghiên cứu Liên quan đến khác biệt Pmsf Pmsa, có độ lệch −6.0 (± 3.1) mmHg (p