ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH

Geneva, WHO, The best practices for injections and related procedures toolkit, March 2010 2.. Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for the safe and appropriate use of inject

Đ T Đ Ặ ƯỜ NG TRUY N TĨNH M CH Ề Ạ

M C TIÊU Ụ

1. Trình bày được m c đích c a vi c đ t đụ ủ ệ ặ ường truy n tĩnh m chề ạ

2. Trình bày được ch đ nh, ch ng ch đ nh c a đ t đỉ ị ố ỉ ị ủ ặ ường truy n tĩnh ề

m ch trung tâmạ

3. Th c hi n đự ệ ược kỹ thu t đ t đậ ặ ường truy n tĩnh m ch ngo i biên.ề ạ ạ

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Đ t ặ catheter vào trong lòng m ch khi ngạ ườ ệi b nh n m đi u tr trongằ ề ị

b nh vi n, là m t thao tác thệ ệ ộ ường g p trong chăm sóc, ch n đoán, theo dõiặ ẩ

và đi u trề ị Đ c bi t đ i v i nh ng b nh nhân ph i ti n hành ph u thu t ặ ệ ố ớ ữ ệ ả ế ẫ ậ thì vi c đ t đệ ặ ường truy n tĩnh m ch đóng vai trò h t s c quan tr ng giúp ề ạ ế ứ ọ chúng ta có th đ a m t lể ư ộ ượng d ch truy n cũng nh thu c vào trong c ị ề ư ố ơ

th b nh nhân trể ệ ước trong và sau m ổ

Nh ng yêu c u đ t ra v i đ t đữ ầ ặ ớ ặ ường truy n tĩnh m ch trong gây mê ề ạ

h i s c:ồ ứ

1. C n ph i có m t đầ ả ộ ường truy n tĩnh m ch ch c ch n ( không tu t, ề ạ ắ ắ ộ không ch ch veệ in) và thường tr c đ đ m b o vi c truy n d ch, tiêm ự ề ả ả ệ ề ị thu c c p c u cũng nh đ d phòng các tai bi n đ t ng t có th x y ố ấ ứ ư ể ự ế ộ ộ ể ả ra

2. Yêu c u c n ph i truy n d ch ho c truy n máu v i kh i lầ ầ ả ề ị ặ ề ớ ố ượng l n và ớ

t c đ nhanh.ố ộ Ví d : b nh nhân s c ch n thụ ệ ố ấ ương, b nh nhân s c nhi mệ ố ễ trùng

3. Yêu c u ph i truy n d ch dài ngày (h n 24 gi )ầ ả ề ị ơ ờ Ví d b nh nhân h i ụ ệ ồ

s c c n đi u ch nh r i lo n nứ ầ ề ỉ ố ạ ước và đi n gi i, duy trì thu c v n m ch ệ ả ố ậ ạ

và tr timợ

4. Yêu c u truy n m t s dung d ch ho c h n h p d ch có đ c tính kích ầ ề ộ ố ị ặ ỗ ợ ị ặ thích n i m c tĩnh m ch.ộ ạ ạ Ví d : dung d ch đụ ị ường u trư ương, dung d ch ị

có đ m đ K+ cao, dung d ch ki m M t s dung d ch nuôi dậ ộ ị ề ộ ố ị ưỡng ngoài

c th nh dung d ch Lipide dơ ể ư ị ướ ại d ng nhũ tương

5. Yêu c u ki m tra áp l c tĩnh m ch trung tâm Ví d : Trong nh ng ầ ể ự ạ ụ ữ

trường h p s c gi m th tích, s c do tim, tr y tim m ch, trong nh i ợ ố ả ể ố ụ ạ ồ máu c tim ho c do phù ph i c pơ ặ ổ ấ

I Đ ƯỜ NG TRUY N TĨNH M CH NGO I BIÊN Ề Ạ Ạ

1 u và nhƯ ược đi mể

1.1 u đi mƯ ể

• Kỹ thu t đ n gi n và thông d ng nên y tá th c hi n đậ ơ ả ụ ự ệ ược

• Ít gây tai bi n ho c tai bi n nh (v tĩnh m ch, phù, s ng, đau t i ế ặ ế ẹ ỡ ạ ư ạ

ch ).ỗ

1.2 Nhược đi mể

• Đường truy n không ch c ch n (nh t là các trề ắ ắ ấ ường h p b nh nhân hônợ ệ

mê, co gi t, giãy gi a)ậ ụ , không hi u qu n u ph i s d ng các thu c v n ệ ả ế ả ử ụ ố ậ

m ch hay tr timạ ợ

• D th t b i, không ch c đễ ấ ạ ọ ượ ởc nh ng b nh nhân quá m p, ph n ữ ệ ậ ụ ữ

ho c trặ ường h p tr y m ch x p h t tĩnh m chợ ụ ạ ẹ ế ạ

• Có th có bi n ch ng nguy hi m (viêm tĩnh m ch, ho i t t i ch do vể ế ứ ể ạ ạ ử ạ ỗ ỡ tĩnh m ch) khi truy n m t s dung d ch đ c bi t: dung d ch u trạ ề ộ ố ị ặ ệ ị ư ương, dung d ch có đ m đ thu c cao: Kali, ị ậ ộ ố canxi

2 L a ch n v trí ự ọ ị

ng i l n, ch n chi trên đ tiêm tĩnh m ch Nên thay các đ ng

truy n tĩnh m ch t chi dề ạ ừ ưới sang chi trên càng s m càng t t.ớ ố

Đ i v i tr s sinh có th đ t catheter v trí chi trên, chi dố ớ ẻ ơ ể ặ ở ị ưới ho c ặ

da đ u.ầ

3.Các bước th c hi nự ệ

3.1 Chu n b d ng c :ẩ ị ụ ụ

• Kim truy n, dây truy n d ch, d ch truy n, c c truy nề ề ị ị ề ọ ề

• G i kê tayố

• D ng c sát khu nụ ụ ẩ

• Găng tay, kh u trangẩ

• Dây garo

• H p ch ng s cộ ố ố

• Đ ng h đ m gi tồ ồ ế ọ

• D ng c soi vein ( trong trụ ụ ường h p khó)ợ

3.2. Các bước th c hi nự ệ

• Báo và gi i thích cho b nh nhân- giúp b nh nhân t th thíchả ệ ệ ở ư ế h pợ

• Treo chai d ch lên cây truy n cách m t giị ề ặ ường 60 – 80 cm

• Sát khu n tay b ng dung d ch ch a c nẩ ằ ị ứ ồ

• B c l vùng tiêmộ ộ

• Xác đ nh v trí tiêm ( ch n TM to, rõ, ít di đ ng)ị ị ọ ộ

• Đ t g i kê tay dặ ố ưới vùng tiêm cách v trí tiêm 3-5 cmị

• Bu c garộ o phía trên cách v trí tiêm 3-5 cmị

• Sát khu n vùng tiêm r ng t trong ra ngoài 5 cmẩ ộ ừ

• Sát khu n tay, mang găng s chẩ ạ

• Đâm Catheter m t góc 30 đ qua da vào TM, tháo garộ ộ o

• Rút nòng kim 1 ít trước khi lu n catheter, g n 3 chia (n u c n), g n ồ ắ ế ầ ắ dây d ch truy nị ề

• Tháo găng tay, r a tayử

• Dán băng vùng tiêm 2 l p: vô khu n (trong) và s ch (bên ngoài)ớ ẩ ạ

• Thu d n d ng cọ ụ ụ, ghi ngày đ t đặ ường truy nề

3 B ng ki m d y h c kỹ thu t đ t đả ể ạ ọ ậ ặ ường truy n tĩnh m ch ngo i biênề ạ ạ

ph i đ tả ạ

1 Chu n b phẩ ị ương ti n d ng ệ ụ

cụ Đ m b o th c hi n t t th thu tốả ủả ậự ệ Đ y đầ ủ

2 Gi i thích cho b nh nhânả ệ Giúp b nh nhân hi u ệ ể

3 B c l vùng tiêmộ ộ Giúp th thu t d ủ ậ ễ

4 Garo phía trên vùng tiêm Giúp tĩnh m ch n i ạ ổ

5 Sát trùng vùng tiêm Tránh nhi m khu nễ ẩ Đ r ng, đúng ủ ộ

th t t trongứ ự ừ

ra ngoài

6 Đ t catheterặ Truy n d ch, máu ề ị Đ t vào đúng ặ

thu cố tĩnh m chạ

và kín 4.B ng ki m lả ể ượng giá kỹ năng đ t đặ ường truy n tĩnh m ch ngo i biênề ạ ạ

1 Chu n b phẩ ị ương ti n d ng cệ ụ ụ

2 Gi i thích cho b nh nhânả ệ

3 B c l vùng tiêmộ ộ

4 Garo phía trên vùng tiêm

5 Sát trùng vùng tiêm

6 Đ t catheterặ

7 C đ nhố ị

T ng đi m t i đa: 21ổ ể ố

Quy đ nhị

Không làm =0 đi mể

Làm sai, làm không đ y đ = 1 đi mầ ủ ể

Làm được nh ng ch a thành th o = 2 đi mư ư ạ ể

Làm t t và thành th o = 3 đi mố ạ ể

Quy đ i sang thang đi m 10ổ ể

0-1đi m=1ể 2-3đi m=2ể 4-6đi m=3ể 7-9đi m=4ể

10-13đi m=5ể

14-15đi m=6ể

16-17đi m=7ể

18-19đi m=8ể 20đi m=9ể 21đi m=10ể

Đi m kỹ năng c a sinh viên : /10ể ủ

II Đ ƯỜ NG TRUY N TĨNH M CH TRUNG TÂM Ề Ạ

1 Ch đ nh và ch ng ch đ nhỉ ị ố ỉ ị

1.1 Ch đ nh đ t đỉ ị ặ ường truy n tĩnh m ch trung tâm:ề ạ

• T t c các trấ ả ường h p suy tu n hoàn c p ợ ầ ấ

• T t c các trấ ả ường h p c n truy n d ch lâu dài ợ ầ ề ị

• Các trường h p c n chu n b cho ph u thu t đ c bi t trên nh ng ợ ầ ẩ ị ẫ ậ ặ ệ ữ

b nh nhân có nguyc cao.ệ ơ

1.2 Ch ng ch đ nh ố ỉ ị

• Không có ch ng ch đ nh tuy t đ iố ỉ ị ệ ố

• Trường h p dùng tĩnh m ch dợ ạ ưới đòn ho c tĩnh m ch c nh trongặ ạ ả

• B nh nhân có bệ ướu c lan t aổ ỏ

• B nh nhân có d d ng xệ ị ạ ương đòn, l ng ng cồ ự

• Đã có ph u thu t vùng c , ng c ẫ ậ ổ ự

• B nh nhân khí ph th ng ệ ế ủ

• B nh nhân có c đ a xu t huy t: vàng da, b nh lý đông máu ch y ệ ơ ị ấ ế ệ ả máu

• B nh nhân đang dùng thu c ch ng đôngệ ố ố

2 Đường vào- các v trí ch cị ọ

2.1 Tĩnh m ch nông cánh tayạ ở

 Tĩnh m ch n n (vena basilica) ạ ề

 Tĩnh m ch đ u (vena cephalica)ạ ầ

Đ c đi m ặ ể

 D ch c, d b c l vì n m ngay dễ ọ ễ ộ ộ ằ ưới da và tương đ i c đ nh.ố ố ị

 Nh ng khó đ y sonde t i tĩnh m ch ch vì:ư ẩ ớ ạ ủ

 Đường đi khá xa

 Hi n tệ ượng co th t tĩnh m ch (venospasm) ho c các van tĩnh ắ ạ ặ

m chạ

 Có nh ng ch g p khúc (nh t là vena cephalica)ữ ỗ ấ ấ

2.2 Tĩnh m ch c nh ngoàiạ ả

Đ c đi m: ặ ể

 Đo n đạ ường t đi m ch c t i tĩnh m ch ch trên ng n ừ ể ọ ớ ạ ủ ắ

 Nh ng tĩnh m ch r t khó ch c vì di đ ng và d v tĩnh m ch khi ư ạ ấ ọ ộ ễ ỡ ạ dùng kim quá l n ớ

 Khó đ y sonde vì tĩnh m ch có nhi u ch chia, g p khúcẩ ạ ề ỗ ấ

2.3 Tĩnh m ch c nh trong ạ ả

Đ c đi m ặ ể

 Đường đi g n và r t thu n l i đ đ y sonde t i tĩnh m ch ch trênầ ấ ậ ợ ể ẩ ớ ạ ủ

 Liên quan gi i ph u ch t chẽ v i đ ng m ch c nh nên d ch c vào ả ẫ ặ ớ ộ ạ ả ễ ọ

đ ng m ch gây t máuộ ạ ụ

2.4 Tĩnh m ch dạ ưới đòn

Đ c đi m: ặ ể

 Đường đi và hướng đi r t thu n ti n cho vi c đ y sonde vào tĩnh m ch ấ ậ ệ ệ ẩ ạ

ch trên ủ

 Tĩnh m ch có đạ ường kính khá l n và không h b x p k c khi tr y ớ ề ị ẹ ể ả ụ

m ch, do đó t l ch c thành công r t cao ạ ỷ ệ ọ ấ

 Tĩnh m ch n m sâu trong c ng c và t ch c dạ ằ ơ ự ổ ứ ưới da nên kh năng ả nhi m trùng ít, nh t là khi c n l u sonde nhi u ngày ễ ấ ầ ư ề

 Áp l c máu đây th p (≈ +8 - +10 cmH2O) nên thự ở ấ ường không gây t ụ máu khi ph i ch c nhi u l n ho c sau khi rút sonde ả ọ ề ầ ặ

 V trí ch c r t thu n l i cho vi c chăm sóc, sát trùng và trị ọ ấ ậ ợ ệ ường h p c n ợ ầ

l u sonde nhi u ngày r t ti n l i cho sinh ho t c a b nh nhân, b nh ư ề ấ ệ ợ ạ ủ ệ ệ nhân có th ng i d y và hai tay để ồ ậ ược gi i phóng, tho i mái ả ả

Tuy nhiên đường tĩnh m ch dạ ưới đòn cũng có nhi u đi m c n l u ý:ề ể ầ ư

• Liên quan gi i ph u ch t chẽ gi a tĩnh m ch dả ẫ ặ ữ ạ ưới đòn v i đ ng m ch ớ ộ ạ

dưới đòn và đ nh màng ph i, do đó d có bi n ch ng ch c vào đ ng ỉ ổ ễ ế ứ ọ ộ

m ch dạ ưới đòn ho c rách màng ph i gây tràn khí dặ ổ ưới da, gây tràn khí màng ph i, ho c tai bi n lu n sonde, truy n d ch vào khoang màng ổ ặ ế ồ ề ị

ph i…ổ

• Áp l c tĩnh m ch t i tĩnh m ch dự ạ ạ ạ ưới đòn th p , tuy là u đi m không ấ ư ể gây t máu khi ch c và đ ng tác rút sonde cũng đ n gi n không c n ụ ọ ộ ơ ả ầ băng ép; nh ng áp l c th p đ c bi t trong trư ự ấ ặ ệ ường h p m t máu, m t ợ ấ ấ

nước, tr y m ch, l i là nguyên nhân gây ra lu ng khí đi t bên ngoài ụ ạ ạ ồ ừ qua lòng kim ch c vào trong lòng tĩnh m ch t i th i đi m ngọ ạ ạ ờ ể ười làm

th thu t rút b m tiêm ra kh i kim ch c đ chu n b lu n ng thông ủ ậ ơ ỏ ọ ể ẩ ị ồ ố qua kim vào lòng tĩnh m ch Lạ ượng khí lùa vào tĩnh m ch nhi u có th ạ ề ể gây ra bi n ch ng nguy hi m là thuyên t c m ch do khí (gas embolie) ế ứ ể ắ ạ

Đ tránh bi n ch ng, ngể ế ứ ười làm th thu t ph i thao tác r t thành ủ ậ ả ấ

th o, nhanh chóng khi lu n ng thông vào lòng kim ch c ho c k t h p v i ạ ồ ố ọ ặ ế ợ ớ các bi n pháp làm tăng t m th i áp l c tĩnh m ch dệ ạ ờ ự ạ ưới đòn, ví d nh b o ụ ư ả

b nh nhân nín th , ho c kê giệ ở ặ ường phía chân b nh nhân cao h n (t th ệ ơ ư ế Trendelenbourg)

2.5.Tĩnh m ch chi dạ ưới

2.5.1 Tĩnh m ch b n (vena femoralis): thạ ẹ ường dùng trong các th thu t ủ ậ thông tim, can thi p, hay dùng đ ch y th n nhân t o ệ ể ạ ậ ạ

Tĩnh m ch b n ch dùng làm đạ ẹ ỉ ường vào cho sonde tĩnh m ch trung ạ tâm khi cácđường tĩnh m ch khác không th dùng đạ ể ược, ho c m t s trặ ở ộ ố ẻ

em quá nh ỏ

V trí ch c b t ti n cho sinh ho t c a b nh nhân, vi c chăm sóc và ị ọ ấ ệ ạ ủ ệ ệ

kh năng nhi m trùng cao khi c n ph i l u sonde lâu dài.ả ễ ầ ả ư

2.5.2 Tĩnh m ch hi n m t cá chân (vena saphena magna) ạ ể ở ắ

Thường ph i b c l tĩnh m ch ả ộ ộ ạ

Hi n nay không có khuy n cáo s d ng vì bi n ch ng nhi m trùng ệ ế ử ụ ế ứ ễ

r t cao.ấ

Tóm l i: tùy theo t ng trạ ừ ường h p c th đ ch c tĩnh m ch, nh ng ợ ụ ể ể ọ ạ ư

thường áp d ng trên lâm sàng là: ụ

1) Tĩnh m ch dạ ưới đòn

2) Tĩnh m ch c nh trong ạ ả

3) Các tĩnh m ch nông cánh tayạ ở

u tiên đƯ ường tĩnh m ch nào mà th y thu c đạ ầ ố ược hu n luy n ấ ệ thành th o nh t và có nhi u kinh nghi m nh t.ạ ấ ề ệ ấ

3.Các bước th c hi n (đ t tĩnh m ch dự ệ ặ ạ ưới đòn ho c c nh trong) ặ ả

3.1.Chu n b d ng cẩ ị ụ ụ

• Toan, qu n áo vô trùng, g c vô trùngầ ạ

• Găng tay ph u thu tẫ ậ

• B d ng c vô trùng : pince sát khu n, kìm k p kim, k p ph u tích, ộ ụ ụ ẩ ẹ ẹ ẫ kéo c tắ

• Ch ph u thu tỉ ẫ ậ

• B catheter tĩnh m ch trung tâm: m t nòng, hai nòng, ba nòngộ ạ ộ

• Thu c gây tê, d ch truy n, dây n i truy n d chố ị ề ố ề ị

3.2 B c l vùng tiêmộ ộ

• Kê g i dố ưới vai

• B c l v trí tiêmộ ộ ị

• R a tay ngo i khoa, m c áo vô trùng và đi găng ph u thu tử ạ ặ ẫ ậ

• Sát trùng vùng tiêm r ng rãi t trong ra ngoàiộ ừ

• Tr i toan vô trùngả

3.3 Đ t catheter tĩnh m chặ ạ

• Gây tê t i ch b ng lidocain 1%ạ ỗ ằ

• V trí ch c kim và hị ọ ướng đi:

 Khi dùng tĩnh m ch dạ ưới đòn: đi m ch c là kho ng gi a xể ọ ả ữ ương đòn

ho c đi m gi a 2/3 trong và 1/3 ngoài Sau khi ch c qua da, hặ ể ữ ọ ướng kim t i đ u m m cùng vai phía bên kia C n đ y kim luôn đi sát m t ớ ầ ỏ ầ ẩ ặ sau c a xủ ương đòn Khi kim vào sâu ch ng 2,5-4,5cm, tùy theo đi m ừ ể

ch c và ngọ ười m p m, sẽ g p tĩnh m ch dậ ố ặ ạ ưới đòn D u hi u là c mấ ệ ả giác đ u kim đi vào kho ng lòng m ch, đ ng th i v i dòng máu tràn ầ ả ạ ồ ờ ớ vào b m tiêm (nguyên t c v a ch c v a hút b m tiêm)ơ ắ ừ ọ ừ ơ

 Khi dùng tĩnh m ch c nh trong: đi m ch c ngay góc trên c a tam ạ ả ể ọ ủ giác (t o b i 2 bó c a c c đòn chũm), hạ ở ủ ơ ứ ướng đ y kim vào núm vú ẩ cùng bên hay kho ng liên sả ườn 5 trên đường trung đòn Kim đi sâu

ch ng 2-3,5cm sẽ g p tĩnhừ ặ

• Lu n guideồ

• Nong đường vào b ng d ng cằ ụ ụ

• Lu n catheterồ

• C đ nh catheter b ng chố ị ằ ỉ

• Sát trùng l iạ

• Dán băng vô trùng

• Ghi ngày th c hi nự ệ

• Thu d n d ng c , ghi chép h sọ ụ ụ ồ ơ

4.B ng ki m d y h c kỹ thu t đ t đả ể ạ ọ ậ ặ ường truy n tĩnh m ch ề ạ trung tâm

TT Các bước th c hi nự ệ Ý nghĩa Tiêu chu n ph i ẩ ả

đ tạ

1 Chu n b d ng c , phẩ ị ụ ụ ương ti nệ Đ m b o th c ả ả ự

hi n t t th ệ ố ủ thu tậ

Đ y đầ ủ

2 Gi i thích cho b nh nhânả ệ Giúp b nh nhânệ

hi u và h p tácể ợ Rõ ràng

3 B c l vùng tiêmộ ộ Giúp th thu t ủ ậ

d dàngễ R ng rãiộ

4 R a tay, m c áo đi găng, tr i ử ắ ả

trùng

khu nẩ Đ r ng, đúng thủ ộ ứ

t t trong ra ự ừ ngoài

máu, thu cố Đ t đúng vào tĩnh ặ

m chạ

5 B ng ki m lả ể ượng giá kỹ năng đ t đặ ường truy n tĩnh m ch ề ạ trung tâm

1 Chu n b phẩ ị ương ti n d ng cệ ụ ụ

2 Gi i thích cho b nh nhânả ệ

3 B c l vùng tiêmộ ộ

4 R a tay, m c áo đi găng, tr i toanử ắ ả

5 Sát trùng vùng tiêm

6 Đ t catheterặ

7 C đ nhố ị

T ng đi m t i đa: 21ổ ể ố

Quy đ nhị

Không làm =0 đi mể

Làm sai, làm không đ y đ = 1 đi mầ ủ ể

Làm được nh ng ch a thành th o = 2 đi mư ư ạ ể

Làm t t và thành th o = 3 đi mố ạ ể

Quy đ i sang thang đi m 10ổ ể

0-1đi m=1ể 2-3đi m=2ể 4-6đi m=3ể 7-9đi m=4ể

10-13đi m=5ể

14-15đi m=6ể

16-17đi m=7ể

18-19đi m=8ể 20đi m=9ể 21đi m=10ể

Đi m kỹ năng c a sinh viên : /10ể ủ

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

1 Geneva, WHO, The best practices for injections and related procedures toolkit, March 2010

2 B Y t -H i Đi u dộ ế ộ ề ưỡng Vi t Nam Tài li u Đào t o Phòng ng aệ ệ ạ ừ

chu n, 2010.ẩ

3 WHO, SIGN, Tài li u Tiêm an toàn (Injection Safety), 9/2003,ệ

http://www.who.int/injection_safety/en

4 Geneva, WHO, Aide-memoire for a national strategy for the safe and

appropriate use of injections 200

http://www.who.int/injection_safety/about/country/en/AMENG.pdf

5 Wilburn S, Eijkemans G Protecting health workers from occupational exposure to HIV, hepatitis, and other bloodborne pathogens: from research

to

practice Asian-Pacific Newsletter on Occupational Health and Safety, 2007, 13:8–12

6 Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al Ultrasonic locating devices for central venous cannuation: meta-analysis BMJ 2003;327:361

Meta-analy.sis examining the utility and benefit of two dimensional ultrasound and doppler guidance for central venous catheter placement

7 Lim TL, Mohart JM, Sakurai KA The Washington Manual Internship Survival Guide, 2e Philadenphia: Llppmcott WIllIams & Wilkins; 2001:157-164

Concise Instructions on the indications, complications, and placement ofcentral venous catheters

8 McGee DdC, Gould MK Preventing complications of central venous catheterization N Engl JMe 2003;348:1123-1133

Review of central venous catheter placement, and the various intervention and practice techniques avaIlable to reduce and/or prevent complications ofcentral venous catheterization