Bệnh án giao ban

II Chun mơn: LDVV: Đi ngồi phân lỏng ngày Bệnh sử: Trẻ viện cách ngày tiêu chảy cấp/ hội chứng ruột ngắn sau mổ teo ruột Lúc viện phân sệt, ngày lần ngày Cách vào viện ngày trẻ xuất phân lỏng, nhiều nước, kèm nhầy máu 7-8 lần/ngày Trẻ không sốt, không nôn trớ Trẻ bú sữa công thức 700 ml/ ngày Trẻ quấy khóc nhiều => vào viện nhi TW Hiện sau vào viện ngày, trẻ tỉnh táo, không sốt, phân sệt, ngày 4-5 lần, không lẫn nhầy máu Trẻ khơng có thêm triệu chứng khác Tiền sử: - Sản khoa: thứ 3, đẻ mổ, 36w suy thai, cân nặng 3kg, suy hô hấp sau sinh - Bệnh tật: Mổ teo ruột sau sinh 10 ngày, cắt 10 cm ruột non Tiêu chảy cấp viện cách ngày - Dinh dưỡng: trẻ ni hồn tồn sữa cơng thức Tháng đầu trẻ tăng 300 gam Tháng tăng 400 gam Hiện trẻ bú 700ml sữa/ngày - Phát triển thể chất tâm thần bình thường - Tiêm chủng : chưa tiêm phịng - Gia đình: Chưa phát bất thường dịch tễ Khám bệnh • - Lúc vào viện Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37.1oC Da niêm mạc hồng DHST ổn định : M :130 ck/p; NĐ: 37 độ C NT : 40 ck/p Khơng có dấu hiệu nước Bụng mềm không chướng Tim Phổi thơng khí tốt • Hiện Tồn thân: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da môi hồng, Refill < 2s - DHST ổn định: M 120 l/p, NT : 35 lần/p HA 80/50 mmHg, nhiệt độ: 36,5oC -Thể trạng suy dinh dưỡng vừa CN : 3,7 kg ( -2SD → -3SD); CC : 54 cm; vòng cánh tay 10 cm, vịng đầu 37 cm - Thóp phẳng - Khơng phù, khơng XHDD • Khám phận: 2.1 Tiêu hóa: - Bụng mềm khơng chướng - Gan khơng sờ thấy - Nếp véo da nhanh - Hậu môn : không sưng đỏ, không nứt kẽ hậu môn 2.2 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối - Mỏm tim KLS IV đường vú trái - Tim đều, T1 T2 rõ - Mạch bẹn rõ 2.3 Hô hấp: - Trẻ tự thở, spO2 : 95% - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ - Phổi RRPN rõ, không rales 2.4 Thần kinh: - Trẻ tỉnh táo - Phản xạ sơ sinh tốt : PX cầm nắm (+) PX bú mút (+) 2.5 Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nữ tháng tuổi, vào viện ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Đi phân lỏng 7-8 l/ngày, phân vàng xanh, có nhầy máu phân sệt vàng – lần/ ngày khơng có nhầy máu - Khơng có dấu hiệu nước - HCNT (-) - SDD vừa - Bụng mềm, không chướng - TS: SHH sơ sinh, HC ruột ngắn sau mổ cắt teo ruột, TCC viện cách ngày V CĐSB: Tiêu chảy cấp thể xâm nhập theo dõi viêm ruột – SDD vừa / HC ruột ngắn VI CLS đề xuất: - CTM - HS máu : CRP, chức gan thận, điện giải đồ, đánh giá ảnh hưởng suy dinh dưỡng ( Alb; Canxi; sắt huyết thanh, Mg, P,Zn) - Đông máu - Soi phân, cặn dư phân, cấy phân • Kết 22/9: - CTM: BC: 13,95 G/L; %NEUT: 34,8; %Eosin 13,8% HGB: 108 g/L; MCV: 80,9 fL; TC : 601 G/l - SHM: CRP: 3,42mg/L; - Ure, Cre, AST, ALT, Alb, ĐGĐ bình thường - Canxi : 1,76 mmol/l; Mg : 0,45 mmol/l; Zn : 5,72 umol/l - Soi phân: HC (++), BC (+++), pH: - Cặn dư phân : Tinh bột, hạt cơ, hạt mỡ (-) - Đơn bào đường ruột (-) VII CĐXĐ: Tiêu chảy nhiễm khuẩn viêm ruột- sdd mức độ vừa / HC ruột ngắn sau mổ teo ruột VIII Điều trị: - Theo dõi tình trạng nước, lượng phân - Bù nước theo phác đồ A: cho trẻ uống 50 ml oresol sau lần - Dinh dưỡng : Cho trẻ bú tích cực Có thể bú tăng thêm - Thuốc điều trị : + Sử dụng kháng sinh cho trẻ : metronidazol + Men vi sinh + Kẽm - Chăm sóc : + Vệ sinh chân tay cho trẻ, không để trẻ ngậm, mút tay + Vệ sinh đồ chơi trẻ thường xuyên + Thay bỉm thường xuyên ... hấp sau sinh - Bệnh tật: Mổ teo ruột sau sinh 10 ngày, cắt 10 cm ruột non Tiêu chảy cấp viện cách ngày - Dinh dưỡng: trẻ ni hồn tồn sữa cơng thức Tháng đầu trẻ tăng 300 gam Tháng tăng 400 gam... Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nữ tháng tuổi, vào viện ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Đi ngồi phân lỏng 7-8... mmHg, nhiệt độ: 36,5oC -Thể trạng suy dinh dưỡng vừa CN : 3,7 kg ( -2SD → -3SD); CC : 54 cm; vòng cánh tay 10 cm, vịng đầu 37 cm - Thóp phẳng - Khơng phù, khơng XHDD • Khám phận: 2.1 Tiêu hóa: -