Bệnh án co giật

B CHUN MƠN Lí vào viện: Co giật Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt , t max 38,7 độ C, có đáp ứng thuốc hạ sốt Trẻ ho nhiều, chảy nước mũi trong, quấy khóc, ăn kém, khơng nơn, khơng khó thở, đại tiểu tiện bình thường Ngày trẻ không sốt, xuất co giật, kéo dài phút Trước trẻ tỉnh Trong cơn, trẻ co giật tay chân, nhãn cầu đảo ngược lên trên, không xuất tiết đờm dãi Sau trẻ tỉnh, không yếu liệt => Vào viện Tiền sử - Sản khoa: PARA 1001, thai 39w, đẻ thường, trẻ đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,2kg Q trình mang thai mẹ khơng phát bất thường -Bệnh tật: chưa phát tiền sử co giật - Phát triển tinh thần vận động: phù hợp theo tuổi +Vận động: chạy vững + Tâm thần: nói câu 2- từ -Phát triển thể chất: cân nặng: 13 kg ( -> +2SD) chiều cao: 88 cm (0 -> +2 SD) - Tiêm chủng: đầy đủ theo chương trình TCMR -Gia đình: Khơng có tiền sử động kinh KHÁM BỆNH 4.1 Khám toàn thân - Trẻ tỉnh, A/AVPU - Tự thở spo2 97% - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 110 lần/ phút, HA 88/ 50 mmHg + Nhiệt độ: 37 độ C + Nhịp thở: 28 nhịp/ phút, KHÁM BỆNH 4.2.2 Khám thần kinh - Trẻ tỉnh, A/ AVPU - Đồng tử hai bên 2mm, PXAS (+) - Vận động: vận động tay chân tự nhiên - Trương lực bên - Gáy cứng (-) - Khơng có co giật khám KHÁM BỆNH 4.2.3 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, tần số 28l/p - Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang rõ, không rale 4.2.4 Tim mạch - Mỏm tim KLS đường vú trái 1cm - Tiếng tim T1, T2 rõ, tần số 110 chu kỳ/ phút - Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, refill < 2s KHÁM BỆNH 4.2.5 Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách không to 4.2.6 Thận tiết niệu - Hố thắt lưng bên không đầy - Tiểu vàng 4.2.7 TMH: họng sưng đỏ Các quan phận khác chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ, 25 tháng tuổi vào viện co giật Bệnh diễn biến ngày, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: -1 co giật toàn thể, kéo dài phút Trước cơn, trẻ không sốt Sau trẻ tỉnh, không yếu liệt - HCNT (+): sốt, ăn kém, quấy khóc - HC viêm long đường hô hấp (+): ho, chảy nước mũi - HCMN(-), DHTKKT (-) - Họng sưng đỏ Phổi RRPN rõ, khơng ran Chẩn đốn sơ Co giật – Theo dõi động kinh/ Viêm họng Chẩn đoán phân biệt - Co giật rối loạn chuyển hóa - Ngộ độc thuốc Cận lâm sàng • Sinh hóa máu Na 137 mmol/L K 4.1 mmol/L Ca 0,97 mmol/ L • Điện não đồ ? • Xét nghiệm độc chất? • CTM: BC 8.89 BCTT 66,9% • CRP: 8.76 • X quang: phổi sáng ... khác chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nữ, 25 tháng tuổi vào viện co giật Bệnh diễn biến ngày, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: -1 co giật toàn thể, kéo dài phút Trước... HCMN(-), DHTKKT (-) - Họng sưng đỏ Phổi RRPN rõ, khơng ran Chẩn đốn sơ Co giật – Theo dõi động kinh/ Viêm họng Chẩn đoán phân biệt - Co giật rối loạn chuyển hóa - Ngộ độc thuốc Cận lâm sàng • Sinh hóa... nơn, khơng khó thở, đại tiểu tiện bình thường Ngày trẻ không sốt, xuất co giật, kéo dài phút Trước trẻ tỉnh Trong cơn, trẻ co giật tay chân, nhãn cầu đảo ngược lên trên, không xuất tiết đờm dãi