Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào thận

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN Dịch tễ học ung thư tế bào thận 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh − Trên toàn giới, ung thư tế bào thận (nam: 5,2/105, nữ: 2,8/105) chiếm thứ hạng 13 bệnh lý ác tính lứa tuổi, đứng hạng thứ ung thư người trưởng thành, hạng ung thư hệ Tiết niệu ung thư có tỷ lệ tử vong cao − Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy địa phương: cao quốc gia bắc Mỹ (nam:15,5/105, nữ: 8,5/105) châu Âu (nam: 12,9/105, nữ: 5,9/105) châu Úc (nam: 10,7/105, nữ: 5,8 /105), trung bình châu Đại Dương nam Mỹ, thấp châu Á châu Phi.Tại châu Á Đơng Nam Á có tỷ lệ thấp (nam: 2,4/105, nữ: 1,6/105), Tâỵ Á (nam: 3,3/105, nữ: 1,9/105), cao Đông Bắc Á (nam: 3,7/105, nữ: 1,9/105) − Nhóm tuổi cao bị bệnh 60-70 tuổi tỷ lệ nam/nữ 1,5- 2/1 − Tại nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 danh sách bệnh ung thư lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt ung thư bàng quang 1.2 Nguyên nhân − Hút thuốc: có liên quan chặt chẽ đến ung thư tế bào thận Thời gian hút thuốc lâu số thuốc tiêu thụ nhiều nguy tăng − Béo phì: béo có nguy cơ, đơn vị BMI trung bình làm tăng nguy 1,07 lẩn − Tăng huyết áp − Hội chứng ung thư gia đình: khoảng 2-3% ung thư tế bào thận có tính gia đình di truyền − đơi Nếu có người thân trực hệ bị ung thư tế bào thận nguy bị bệnh tăng gấp − Hội chứng Von Lippel Hindau: nhiễm sắc thể 3p25-26 − Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: nhiễm sắc thể 7q31 − Bệnh u trơn có tính gia đình: nhiễm sắc thể q42 − Một số yếu tố nguy đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene ) thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin…) Quy trình chẩn đốn ung thư tế bào thận − Ung thư tế bào thận thể tam chứng cổ điển (11%): khối u hông lưng, đau, tiểu máu Đa số bệnh nhân đến khám tình cờ phát khối u qua siêu âm − Triệu chứng khiến người bệnh khám thường tiểu − Ung thư tế bào thận có liên quan đến di truyền, dự hậu bệnh nhân bị ung thư tế bào thận thay đổi nhiều theo giai đoạn u số yếu tố liên quan khác Vì qui trình chẩn đốn khối u thận phải thực đầy đủ để có kế hoạch điều trị có tiên lượng xác HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 2.1 Thăm khám lâm sàng đầy đủ − Đánh giá tình trạng khối u lâm sàng kích thước, di động khối u − Thăm khám tồn diện cơquan tình trạng dãn tĩnh mạch tinh, phù chi, quan khác để tìm hội chứng có liên quan đến ung thư tế bào thận hội chứng Von Hippel Lindau, Birt-Hogg-Dube 2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng − Xét nghiệm máu tồn bộ: cơng thức máu, đơng máu tồn bộ, chức gan, thận xét nghiệm cắn thiết cho đại phẫu − CT bụng chậu khơng cản quang có cản quang quan trọng giúp đánh giá tình trạng ung thư tế bào thận − Cộng hưởng từ vùng bụng để đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ nghi ngờ có khả có chổi u tĩnh mạch, ngồi cộng hưởng từ cịn dùng thay CT để chẩn đoán đánh giá giai đoạn u thực CT dị ứng thuốc, suy thận − Xạ hình xương khơng định thường qui, thực có triệu chứng lâm sàng đau nhức xương, phosphatase alkaline máu tăng cao − Cộng hưởng từ não lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý − Xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang niệu quản khối u thận nghi ngờ u niệu mạc − Giá trị PET ung thư chủ mô thận chưa xác định rõ Hiện PET khơng có định chẩn đốn ung thư chủ mơ thận, theo dõi tái phát sau cắt thận − Sinh thiết thận lâm sàng có định Đối với u lớn 3cm, hình ảnh học khơng nghi ngờ chẩn đốn khơng cần sinh thiết (LE 2A), sinh thiết cho nhiều kết với hướng xử trí khác nên sinh thiết, ngày với kim sinh thiết đặc biệt khả gieo rắc u 2.3 Chẩn đoán giai đoạn: − Chẩn đoán giai đoạn quan trọng, thơng qua bác sĩ điều trị đề chiến lược điều trị phù hợp cho biết dự hậu Có nhiều hệ thống chẩn đoán giai đoạn Dùng nhiều bảng phân loại TNM Phẫu thuật ung thư tế bào thận giai đoạn khu trú (T1-2N0M0) 3.1 Phẫu thuật so với khơng phẫu thuật Kết nghiên cứu cho thấy nhóm phẫu thuật có tỷ lệ tử vong đặc hiệu ung thư (cancer specific mortality) thấp so với nhóm khơng phẫu thuật Tuy nhiên, nghiên cứu có khuyết điểm nhóm khơng phẫu thuật bao gổm nhiều trường hợp bệnh nhân già yếu có bệnh nặng kèm Hiện chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kết chất lượng sống nhóm 3.2 Phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận (nephron-sparing surgery) so với phẫu thuật cắt toàn thận HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN − Phẫu thuật bảo tổn nhu mô thận, cụ thể phẫu thuật cắt phần thận (nội soi mổ mở) lựa chọn gần thường quy cho trường hợp ung thư tế bào thận cT1a xem xét định trường hợpTlb − Thời gian sống không ung thư nhóm mổ mở cắt phẩn thận mổ mở cắt thận tận gốc − Với ung thư tế bào thận có kích thước < 4cm, phẫu thuật cắt phẩn thận (nội soi mổ mở) phẫu thuật cắt thận tận gốc (nội soi mổ mở) cho thấy phẫu thuật cắt thận tận gốc kèm với tỷ lệ tử vong tăng cao − Với u có kích thước từ 4-7cm (cT1b), thời gian sống không ung thư sau năm tương đương phẫu thuật cắt phẩn thận phẫu thuật cắt thận tận gốc − Phẫu thuật cắt phẩn thận gia đoạn TI b cần cân nhắc dựa trên: i) kinh nghiệm PTV điều kiện trung tâm Tiết niệu; ii) ung thư tế bào thận bên độc suy thận − Về mặt chất lượng sống, kết cho thấy bệnh nhân phẫu thuật cắt phẩn thận có thang điểm chất lượng sống tốt − Trong số trường hợp, phẫu thuật cắt phần chủ mô thận cho u chỗ không đạt hiệu cao do: i) ung thư thật giai đoạn xâm lấn; ii) vị trí khối u khó để cắt phần thận; iii) tình trạng sức khỏe bệnh nhân Trong trường hợp trên, phẫu thuật cắt thận tận gốc lựa chọn hợp lý nhóm bệnh nhân 3.3 Một số điều trị kết hợp với phẫu thuật điều trị ung thư tế bào thận a) Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận Khuyến cáo Hội Tiết Niệu Châu Âu (2012) khuyên nên phẫu thuật cắt tuỵến thượng thận có chứng xâm lấn tuyến thượng thận chẩn đoán trước phẫu thuật phẫu thuật b) Phẫu thuật nạo hạch − Nạo hạch chậu thường quy không giúp kéo dài thời gian sống cịn sau phẫu thuật Vì vậy, nạo hạch để chẩn đốn giai đoạn nên thực hạch vùng rốn thận − Chỉ nên nạo hạch trường hợp chẩn đốn có hạch trước phẫu thuật (chẩn đốn hình ảnh) phẫu thuật c) Điều trị tắc mạch (embolization) − Điều trị tắc mạch khơng có giá trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt thận tận gốc − Giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng chảy máu, đau lưng trường hợp phẫu thuật 3.4 Một số khía cạnh liên quan đến phẫu thuật ung thư tế bào thận vùng a) Phẫu thuật cắt thận tận gốc Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc mổ mở cắt thận tận gốc cho kết ung thư học tương tự sau năm 10 năm Nhóm phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn, HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN thời gian phục hồi nhanh Tỷ lệ tai biến nhóm  Đường vào phúc mạc phúc mạc  Đường vào phúc mạc ngồi phúc mạc đểu có kết ung thư học chất lượng sống tương đương  Phẫu thuật nội soi hỗ trợ tay so với phẫu thuật nội soi kinh điển Thời gian sống tồn bộ, thời gian sống khơng ung thư thời gian sống không tái  phát tương tự nhóm Thời gian phẫu thuật ngắn đáng kể nhóm phẫu thuật nội soi có hỗ trợ  tay, nhiên nhóm có thời gian nằm viện lại dài  Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot phẫu thuật nội soi kinh điển  Tỷ lệ tai tiến - biến chứng sau phẫu thuật hiệu ung thư học tương tự thời gian năm b) Phẫu thuật cắt thận phần  Phẫu thuật nội soi cắt phần thận phẫu thuật mổ mở cắt phần thận có thời gian sống cịn tồn tương đương  Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nhóm tương đương  Thời gian nằm viện ngắn lượng máu nhóm phẫu thuật nội soi cắt phẩn thận c) Kỹ thuật điều trị xâm hại tối thiểu nhiệt Phẫu thuật ung thư tế bào thận giai đoạn tiến triển xa (TXN+M+) Cắt khối u thận − Cắt ung thư tế bào thận xem chữa khỏi bệnh phẫu thuật lấy hết tất khối u hữu − Cần có điều trị tồn thân bổ sung Cắt thận định cho bệnh nhân tình trạng chung tốt Hiệu kết hợp cắt thận giảm tế bào với liệu pháp nhắm trúng đích giúp cải thiện thời gian sống tổng trạng chung (LE 1a) Cắt bỏ khối ung thư tiến triển xa − Loại bỏ tổn thương tiến triển xa góp phẩn cải thiện tiên lượng lâm sàng Cắt khối di nên thực cắt bỏ hết bệnh nhân có sức khỏe tốt − Trước tình trạng ung thư tế bào thận có di căn, câu hỏi đặt là: i) có định cắt ung thư gốc khơng? Đúng đắn khơng?; ii) có định cắt ung thư di không? Đúng đắn khơng?; iii) thời điểm phẫu thuật liệu pháp tồn thân? 4.1 Cắt bớt tế bào ung thư thận − Ích lợi lâm sàng: i) loại bỏ vấn đề chỗ: xuất huỵết, đau, bất lợi học khối u to chốn chỗ; ii) phịng ngừa rơi rớt tế bào ung thư từ u gốc; iii) ích lợi tâm lý: bệnh nhân tin vào phẫu thuật − Lợi ích lý thuyết CRN: i) số trường hợp gặp: khối di giảm tạm thời HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN biến (trừ di phổi); ii) tăng cường hiệu liệu pháp toàn thân: nguyên tắc giảm u ung thư học; iii) tăng cường khả miễn dịch tự thân? − Bất lợi CRN: i) nguy phẫu thuật nặng; ii) tử vong phẫu thuật cao; iii) biến chứng phẫu thuật phức tạp; iv) cần thực liệu pháp tồn thân; v) kích thích ung thư tế bào thận phát triển 4.2 Nạo hạch ung thư tế bào thận tiến triển xa − T N+ M0: hạch đơn độc định để nạo hạch di ung thư tế bào thận 4.3 Ung thư tế bào thận tiến triển xa − Các điểm di thường gặp ung thư tế bào thận phổi, xương, não, gan, thượng thận Phổi vị trí ung thư tế bào thận thường di − Nguyên tắc phải cắt hết di − Tiên lượng tốt trường hợp di đơn độc, cắt hoàn tồn, khơng có hạch trung thất cách xa u gốc a) Di phổi  Phẫu thuật mở ngực bên có di Di bên: mở ngực bên sau vài tuần chẻ xương ức Nội soi ngực thực thêm nhiều lẩn b) Di xương  Tiên lượng tốt trường hợp di đơn độc, cắt rộng, cắt thận trước xương dẹp Phẫu thuật cắt khối u di xương kết hợp cố định xương cho kết sống cịn tốt so với nhóm khơng làm c) Di gan  Tiên lượng thường có di nhiều chỗ, di chỗ khác, thường khó lấy hết phương diện kỹ thuật d) Di não  Ung thư tế bào thận có tỷ lệ di não từ đến 10% Đa số bệnh nhân có di não có thêm di ngồi não Bệnh nhân có di não khơng điều trị sống vài tháng xạ trị tồn não khơng hiệu phẫu thuật mổ điều trị di não khó khăn Điều trị toàn thân ung thư tế bào thận giai đoạn tiến triển chỗ tiến triển xa 5.1 Các thuốc điều trị toàn thân (ung thư tế bào sáng) − Các cytokine: nhiều tác dụng phụ Interferon alpha interleukin − Các thuốc điều trị nhắm trúng đích: chấp thuận: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, temsirolimus, everolimus bevacizumab kết hợp với IFN a) Sunitinib Là thuốc ức chế tyrosine kinase nhiều đích, độc tính chấp nhận như: giảm bạch cẩu, tiểu cẩu, tăng amylase, tiêu chảy, hội chứng bàn tay-chân, tăng huyết áp, mệt mỏi Do sunitinib khuyến cáo chọn lựa điều trị bước cho ung thư tế bào thận tiến triển HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN xa nguy thấp vừa (LE 1) Hiện sunitinib khuyến cáo điều trị bước hai sau cytokine với mức độ chứng sau tyrosine kinase khác với mức độ chứng 2A b) Bevacizumab Là thuốc kháng sinh mạnh Phối hợp với IFN khuyến cáo chọn lựa điều trị bước ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1) c) Pazopanip Là thuốc ức chế sinh Pazopanib có hiệu tương tự sunitinib với khác biệt tác dụng phụ (độc tính gan) Pazopanib khuyến cáo chọn lựa điều trị bước ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1) d) Temsirolimus Là thuốc ức chế mTOR – yếu tố có vai trò quan trọng dinh dưỡng, tăng trưởng, sinh mạch chống chết tế bào Đây thuốc định điều trị bước ung thư tế bào thận tiến triển xa có tiên lượng xấu (LE 1) e) Sorafenib Là thuốc ức chế kinase nhiều đích Sorafenib khuyến cáo điều trị bước với mức độ chứng LE 2A f) Everolimus Là thuốc ức chế mTOR Các tác dụng phụ thường mức độ vừa nhẹ gồm: viêm miệng, mẩn, mệt mỏi Everolimus khuyến cáo mức độ chứng LE điều trị bước hai sau thất bại với ức chế tyrosin kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib ) g) Axitinib Là thuốc ức chế sinh mạch hệ hai Tác dụng phụ axititnib gổm: tăng huỵết áp, mệt mỏi, suy giáp, rối loạn phát âm 5.2 Điều trị ung thư tế bào thận tiến triển xa tế bào sáng − Hiện cịn kiện làm chứng cho khuyến cáo điều trị ung thư tế bào thận loại tế bào sáng − Temsirolimus chứng tỏ có hiệu ung thư tế bào thận tế bào sáng (LE 1) điều trị bệnh nhân có tiên lượng xấu − Các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI): sunitinib sorenib có hiệu lực ung thư tế bào thận tế bào sáng không cao loại tế bào sáng khuyến cáo điều trị bước với mức độ chứng LE 2A − Erlotinib cho kết hứa hẹn điều trị ung thư tế bào thận tế bào dạng nhú với tác dụng phụ (LE 3) − Thể loại dạng sacơm (sarcomatoi variant) có tiên lượng xấu ung thư tế bào thận tế bào sáng Hóa trị với Gemcitabine phối hợp doxorubicin capecitabine có hiệu lực ung thư tế bào thận có biến thể dạng sarcơm HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Liệu pháp giảm nhẹ điều trị ung thư tb thận giai đoạn tiến triển xa − Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đóng vai trò quan trọng điều trị ung thư tế bào thận − Nguyên tắc điều trị giảm nhẹ cho ung thư tế bào thận giai đoạn tiến xa phối hợp đa mơ thức gổm phẫu thuật giải phóng chèn ép, xạ trị giảm đau, xạ trị chống chèn ép, điều trị di căn, điều trị đau, chăm sóc tâm lý Điều trị đau 1.1 − Phẫu thuật − Xạ phẫu dao gamma − Xạ trị từ (ERBT) − Điều trị miễn dịch điều trị nhắm trúng đích − Điều trị thuốc giảm đau 1.2 Chăm sóc tâm lý 1.3 Các điều trị nội khoa khác 1.4 Điều trị di não, di xương TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào thận Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) 2013 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... 5.2 Điều trị ung thư tế bào thận tiến triển xa tế bào sáng − Hiện cịn kiện làm chứng cho khuyến cáo điều trị ung thư tế bào thận loại tế bào sáng − Temsirolimus chứng tỏ có hiệu ung thư tế bào thận. .. nhẹ điều trị ung thư tb thận giai đoạn tiến triển xa − Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đóng vai trò quan trọng điều trị ung thư tế bào thận − Nguyên tắc điều trị giảm nhẹ cho ung thư tế bào thận. .. thân; v) kích thích ung thư tế bào thận phát triển 4.2 Nạo hạch ung thư tế bào thận tiến triển xa − T N+ M0: hạch đơn độc định để nạo hạch di ung thư tế bào thận 4.3 Ung thư tế bào thận tiến triển