HƯỚNG dẫn điều TRỊ UNG THƯ tế bào THẬN 678

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN 1. Dịch tễ học ung thư tế bào thận 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh ­ Trên toàn thế giới, ung thư tế bào thận (nam: 5,2/105, nữ: 2,8/105) chiếm thứ hạng 13 trong các bệnh lý ác tính đối với mọi lứa tuổi, đứng hạng thứ 9 trong ung thư trên người trưởng thành, và hạng 3 ung thư hệ Tiết niệu nhưng là ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất ­ Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy địa phương: cao nhất tại các quốc gia bắc Mỹ (nam:15,5/105, nữ: 8,5/105) châu Âu (nam: 12,9/105, nữ: 5,9/105) và châu Úc (nam: 10,7/105, nữ: 5,8 /105), trung bình tại châu Đại Dương và nam Mỹ, thấp tại châu Á và châu Phi.Tại châu Á thì Đông Nam Á có tỷ lệ thấp nhất (nam: 2,4/105, nữ: 1,6/105), kế tiếp là Tâỵ Á (nam: 3,3/105, nữ: 1,9/105), cao nhất là Đông Bắc Á (nam: 3,7/105, nữ: 1,9/105) ­ Nhóm tuổi cao nhất bị bệnh là 60­70 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,5­ 2/1 ­ Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung thư đối với mọi lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt và ung thư bàng quang 1.2. Nguyên nhân ­ Hút thuốc: có liên quan chặt chẽ đến ung thư tế bào thận. Thời gian hút thuốc càng lâu và số thuốc tiêu thụ càng nhiều thì nguy cơ càng tăng ­ Béo phì: càng béo càng có nguy cơ, mỗi đơn vị BMI quá trung bình làm tăng nguy cơ 1,07 lần ­ Tăng huyết áp ­ Hội chứng ung thư trong gia đình: khoảng 2­3% ung thư tế bào thận có tính gia đình và di truyền ­ Nếu có một người thân trực hệ bị ung thư tế bào thận thì nguy cơ bị bệnh sẽ tăng gấp đôi ­ Hội chứng Von Lippel Hindau: nhiễm sắc thể 3p25­26 ­ Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: nhiễm sắc thể 7q31 ­ Bệnh u cơ trơn có tính gia đình: nhiễm sắc thể 1 q42 ­ Một số yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, một số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene . . .) và thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin ) 2. Quy trình chẩn đoán ung thư tế bào thận ­ Ung thư tế bào thận được thể hiện bởi tam chứng cổ điển (11%): khối u hông lưng, đau, tiểu máu. Đa số bệnh nhân đến khám là do tình cờ phát hiện khối u qua siêu âm ­ Triệu chứng khiến người bệnh đi khám thường là tiểu ­ Ung thư tế bào thận có liên quan đến di truyền, dự hậu của bệnh nhân bị ung thư tế bào thận thay đổi rất nhiều theo giai đoạn u cũng như một số yếu tố liên quan khác. Vì vậy qui trình chẩn đoán một khối u thận phải thực hiện đầy đủ để có kế hoạch điều trị đúng và có tiên lượng chính xác 2.1. Thăm khám lâm sàng đầy đủ ­ Đánh giá tình trạng khối u trên lâm sàng như kích thước, sự di động khối u ­ Thăm khám toàn diện các cơquan như tình trạng dãn tĩnh mạch tinh, phù chi, các cơ quan khác để tìm các hội chứng có liên quan đến ung thư tế bào thận như hội chứng Von Hippel Lindau, Birt­Hogg­Dube 2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng ­ Xét nghiệm máu toàn bộ: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận cũng như các xét nghiệm cắn thiết cho một đại phẫu ­ CT bụng và chậu không cản quang và có cản quang là rất quan trọng giúp đánh giá tình trạng ung thư tế bào thận ­ Cộng hưởng từ vùng bụng để đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ dưới nếu nghi ngờ có khả năng có chổi u trong tĩnh mạch, ngoài ra cộng hưởng từ còn có thể dùng thay thế CT để chẩn đoán và đánh giá giai đoạn u khi không thể thực hiện CT như dị ứng thuốc, suy thận ­ Xạ hình xương không là chỉ định thường qui, chỉ thực hiện khi có triệu chứng lâm sàng như đau nhức xương, phosphatase alkaline trong máu tăng cao ­ Cộng hưởng từ não nếu lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý ­ Xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang niệu quản nếu khối u ở giữa thận nghi ngờ là u niệu mạc ­ Giá trị của PET trong ung thư chủ mô thận chưa được xác định rõ. Hiện tại PET không có chỉ định trong chẩn đoán ung thư chủ mô thận, theo dõi tái phát sau cắt thận ­ Sinh thiết thận nếu lâm sàng có chỉ định. Đối với u lớn hơn 3cm, hình ảnh học không nghi ngờ về chẩn đoán thì không cần sinh thiết (LE 2A), nếu sinh thiết có thể cho nhiều kết quả với hướng xử trí khác nhau thì nên sinh thiết, ngày nay với kim sinh thiết đặc biệt thì khả năng gieo rắc u rất hiếm 2.3. Chẩn đoán giai đoạn: ­ Chẩn đoán giai đoạn rất quan trọng, thông qua đó bác sĩ điều trị có thể đề ra chiến lược điều trị phù hợp cũng như cho biết dự hậu. Có nhiều hệ thống chẩn đoán giai đoạn. Dùng nhiều nhất là bảng phân loại TNM 3. Phẫu thuật ung thư tế bào thận giai đoạn khu trú (Ti1NoMo) 3.1. Phẫu thuật so với không phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được phẫu thuật có tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư (cancer specific mortality) thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu này có khuyết điểm là nhóm không phẫu thuật bao gổm khá nhiều trường hợp bệnh nhân già yếu và có các bệnh nặng đi kèm. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kết quả chất lượng sống giữa 2 nhóm trên 3.2. Phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận (nephron­sparing surgery) so với phẫu thuật cắt toàn bộ thận ­ Phẫu thuật bảo tổn nhu mô thận, cụ thể là phẫu thuật cắt một phần thận (nội soi và mổ mở) được lựa chọn gần như thường quy cho những trường hợp ung thư tế bào thận cT1a và xem xét chỉ định trong những trường hợpTlb ­ Thời gian sống không ung thư ở nhóm mổ mở cắt một phẩn thận và mổ mở cắt thận tận gốc như nhau ­ Với ung thư tế bào thận có kích thước