ĐẶC điểm và THÁI độ xử TRÍ KHỐI u BUỒNG TRỨNG ở TRẺ vị THÀNH NIÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGễ TH THANH ĐặC ĐIểM Và THáI Độ Xử TRí KHốI U BUồNG TRứNG TRẻ Vị THàNH NIÊN LUN VN THC S Y HC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ TH THANH ĐặC ĐIểM Và THáI Độ Xử TRí KHốI U BUồNG TRứNG TRẻ Vị THàNH NIÊN Chuyờn ngnh : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha- Fetoprotein CA-125 : Carcinoma Antigen 125 CEA : Carcino embryonaire antigen ĐM : Động mạch FSH : Follicle Stimulating Hormon HC : Hóa chất HCG : Huma chorio Gonadotropin HE4 : Human Epidymis IOTA : International Ovarian Tumor Analysis KTT : Không trưởng thành LH : Luteinizing Hormon MM : Mổ mở MNL : Mạc nối lớn NS : Nội soi RLKN : Rối loạn kinh nguyệt RT : Ruột thừa TCYTTG : Tổ chức y tế giới TT : Trưởng thành UBM : U biểu mô UBT : U buồng trứng UTB : U tế bào MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi vị thành niên thời kỳ phát triển đặc biệt – thời kỳ xảy đồng thời hàng loạt biến đổi nhanh chóng thể biến đổi tâm lý mối quan hệ xã hội [1] Lứa tuổi vị thành niên từ 10-19 tuổi chia làm giai đoạn : - Vị thành niên sớm : từ 10 – 13 tuổi Vị thành niên : từ 14 – 16 tuổi Vị thành niên muộn : từ 17 – 19 tuổi Trên 10 tuổi bé gái thức bước vào giai đoạn quan trọng tuổi dậy Với hầu hết bé gái giai đoạn khơng dễ dàng , ngồi thay đổi tâm lý (vui, buồn vô cớ; lo âu, dễ xúc động…) em đối mặt với thay đổi sinh lý( phát triển nhanh thể, có kinh nguyệt, quan sinh dục thay đổi rõ rệt,…) Sự thay đổi nhanh cho em dễ bị tổn thương mặt tâm lý sinh lý Các bệnh lý hay gặp lứa tuổi như: thống kinh, rong kinh-rong huyết, thiếu máu nhược sắc Và bệnh lý phần phát triển không đồng quan sinh dục: tử cung, buồng trứng với quan não : vùng hạ đồi – tuyến yên Trong số bệnh lý buồng trứng ảnh hưởng nhiều đến sống tương lai em Hiện khối u buồng trứng bệnh lý hay gặp,đứng thứ hai sau u xơ tử cung có xu hướng tăng lên [2], ung thư buồng trứng giới [3] Việt Nam [4], chiếm 80% theo tác giả Okugawa K [5]và 80,4% theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [6] Tỉ lệ UBT tuổi vị thành niên không cao, chiếm 2,1% theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [6], chiếm 8,7 % số UBT theo Trần Quang Tuấn [7] Nhưng tỷ lệ ung thư buồng trứng lại cao, đến 70% theo Ngơ Văn Tài [8], Phạm Thị Hồi An [9] 37.5% Việc phát chẩn đoán, điều trị sớm khối u buồng trứng tuổi vị thành niên quan trọng để giúp giảm biến chứng, bảo tồn phần buồng trứng lành để đảm bảo chức sinh lý, sinh sản sau Do tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm thái độ xử trí khối u buồng trứng trẻ vị thành niên”, với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u buồng trứng trẻ vị thành niên bệnh viện phụ sản trung ương (2012-2016) Nhận xét xử trí khối u buồng trứng trẻ vị thành niên Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải phẫu chức sinh lý buồng trứng 1.1.1 Phôi thai học Buồng trứng bắt đầu biệt hóa vào tuần thứ tám q trình phát triển phơi Trong tuyến sinh dục phơi có giới tính di truyền nữ, sinh dục nguyên phát (dây sinh dục tủy) thối hóa Sự thối hóa tiến từ vùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng trung tâm (vùng tủy) tuyến sinh dục Trong vùng vỏ xảy đợt tăng sinh lần thứ hai dây tế bào biểu mơ có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía biểu mô khoang thể phủ mào sinh dục, để chứa tế bào sinh dục nguyên thủy di cư tới Trong dây này, tế bào sinh dục ngun thủy biệt hóa thành nỗn ngun bào, tế bào đầu dịng dịng nỗn Những dây tế bào biểu mơ chứa nỗn ngun bào tạo thành dây sinh dục thứ phát, gọi dây sinh dục vỏ nằm vùng ngoại vi tuyến sinh dục Những dây tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ mào sinh dục đứt thành đoạn Mỗi đoạn tạo đám tế bào biểu mơ vây quanh nỗn ngun bào Nỗn ngun bào biểu lộ hoạt động gián phân tích cực để tăng mau số lượng Đại đa số noãn nguyên bào thối hóa biến thời kỳ phơi thai, ssố cịn lại biệt hóa thành nỗn bào Những tế bào biểu mơ vây quanh nỗn bào gọi tế bào nang, chúng với nỗn bào tạo thành nang trứng nguyên thủy Những nang trứng nguyên thủy được tạo vào khoảng tháng thứ tư thai kỳ Ở buồng trứng thai tháng, tổng số tế bào sinh dục tăng tới mức tối đa, vào khoảng triệu Ở buồng trứng thai tháng , đại đa số noãn nguyên bào khơng cịn Khi bé gái đời, nỗn ngun bào khơng cịn thấy buồng trứng tế bào sinh dục nằm buồng trứng noãn bào ngừng qua trình giảm phân cuối kỳ đầu lần phân chia thứ [10] 1.1.2 Giải phẫu • Vị trí : Mỗi buồng trứng phụ nữ chưa đẻ nằm bên tử cung , phía sau phần ngồi vịi tử cung trongg hố buồng trứng thành bên chậu hông bé; buồng trứng bị lệch vị sau lần có chửa thường khơng • trở vị trí ban đầu Hình thể ngồi : buồng trứng có hình hạt đậu dẹt ,kích thước trọng lượng thay đổi theo giai đoạn phát triển thể: - Trẻ sơ sinh: kích thước 0,25 x 0,5 x 1,5 cm; trọng lượng 0,3 – 0,5g, màu - hồng nhạt, bề mặt tương đối nhẵn Tuổi dậy thì: kích thước 1,2 x 1,8 x cm, trọng lượng 4-7g, màu hồng - nhạt, bề mặt tương đối nhẵn Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ: kích thước 1,5 x x cm, trọng lượng 7g, có - thể to phóng nỗn, màu hồng nhạt, bề mặt có nhiều sẹo phóng nỗn Phụ nữ mãn kinh: buồng trứng teo nhỏ dần, kích thước 0,5 x 1,5 x cm nhỏ nữa, trọng lượng 1-2g [11] Đo lường qua siêu âm, thể tích buồng trứng vào khoảng 11 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, sau mạn kinh trước chu kỳ Buồng trứng có màu hồng xám, mặt nhẵn chưa sảy rụng trứng; sau mặt buồng trứng bị méo hóa sẹo thể vàng 10 Hình 1.1 buồng trứng cấu trúc liên quan (Frank H.Netter (1998), Atlas gi¶i phÉu ngêi, tr.357) • Liên quan: buồng trứng có mặt ngồi trong, có bờ bờ tự sau bờ mạc treo buồng trứng trước, đầu đầu vòi (ở trên) đầu tử cung (ở dưới) Mặt tiếp xúc với phúc mạc thành hố buồng trứng hố giới hạn trước thừng động mạch rốn sau niệu quản động mạch chậu trong; phúc mạc thành mơ ngồi phúc mạc chứa mạch máu thần kinh bịt Nơi mà mạch thần kinh vào khỏi buồng trứng Mặt tiếp xúc với tua vòi liên quan với quai ruột Bờ mạc treo gắn với mặt sau dây chằng rộng mạc treo buồng trứng; bờ tự hướng sau liên quan với quai ruột ; đầu vòi nơi bám dây chằng treo buồng 55 thước tương tự Trần Quang Tuấn [7] cho kết 16.4%, 49.6%, 29.4% 4.6% , Nguyễn Thu Trang [49] 12.9%, 59%,15.9%,12.2% Tỷ lệ UBT ác tính hay gặp u có kích thước >15 cm 9.8% thấp nghiên cứu Nguyễn Thu Trang [49] 44.9% Tỷ lệ cấu trúc siêu âm dạng nang 57.0%, hỗn hợp 39.9%, dạng đặc 1.7% Bảng 4.4 So sánh cấu trúc UBT siêu âm với tác giả khác Tác giả Trần Quang Tuấn(2007) [7] Nguyễn Thu Trang(2009) [49] Nguyễn Hải Linh(2013) [47] Ngô Thị Thanh Dạng nang 48.2% 40.3% 15.7% 57% Dạng đặc 4.5% 10.7% 17.5% 1.7% Hỗn hợp 47.3% 49.0% 66.8% 39.9% Nhưng tỷ lệ ác tính u dạng đặc 8.3% lại cao dạng lại, điều phù hợp với nghiên tác giả [7], [49], [47] Hình ảnh siêu âm u có nhú tỷ lệ ác tính 10.5%, có vách tỷ lệ ác tính 5% có thùy 6.2% Trong theo nghiên cứu Nguyễn Thu Trang UBT siêu âm có nhú tỷ lệ 74.7%, có vách 43.4% UBT ác tính [49] 4.1.6.2 Xét nghiệm CA-125, AFP,HE4 với thể bệnh Qua bảng 3.16, làm xét nghiệm CA-125 có 654 trường hợp : CA-125 35 UI có 505 trường hợp lành tính(98.1%) ,10 trường hợp ác tính (1.9%) thấp nghiên cứu Nguyễn Thu Trang [49] 3.9%,CA-125 >35 UI UBT ác tính có 13 trường hợp chiếm 9.4%, thấp nghiên cứu Trần Quang Tuấn [7] 57.1%, Nguyễn Hải Linh [47] 47.0%,Nguyễn Thu Trang [49] 56.8%, Luczak [44] 31.25% Theo kết nghiên cứu CA 125 giá trị âm tính cao 98.06% phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thu Trang [49] 96.06 % đồng thời CA 125 tăng cao số trường hợp bệnh lý lành tính lạc nội mạc tử cung, có thai…Do CA 56 125 chủ yếu dùng để đánh giá kết phương pháp điều trị cách theo dõi sau mổ sau dùng hóa chất Trong nghiên cứu chúng tơi tính được: CA-125 có độ nhạy 56.5%, độ đặc hiệu 80.0%, giá trị dự đốn dương tính CA-125 9.3% ,giá trị dự đốn âm tính 98.1% Nghiên cứu Vũ Kim Chi 100 bệnh nhân UBT thấy xét nghiệm CA-125 68%, độ đặc hiệu 97% ngưỡng 60 UI [51] AFP 40mg/l có tỷ lệ ác tính 3.6%, AFP > 40mg/l có tỷ lệ ác tính 50% theo nghiên cứu Luczack [44] 83.3% HE4 xét nghiệm không thường xuyên đa số làm thường quy vào năm 2016 ghi nhận 75 trường hợp tỷ lệ ác tính HE4 >70 2% Ngồi 44 trường hợp chụp MRI, 34 trường hợp chụp CTScaner đa số u buồng trứng có kích thước lớn Và kỹ thuật thăm dị khơng làm viện cộng với chi phí cao nên định hạn chế 4.2 Điều trị u buồng trứng Trong năm có 613 trường hợp mổ phiên chiếm 88.0%, 85 trường hợp mổ cấp cứu chiếm 12.0% tỷ lệ mổ cấp cứu năm 2015 cao 14.1%, năm 2016 có tỷ lệ thấp 10.3% Việc khám sức khỏe định kỳ, xét nghiệm sàng lọc phát sớm UBT thực thể quan trọng giúp chủ động tìm hướng xử trí khối u buồng trứng cách tốt nhất, tránh biến chứng ảnh hưởng đến tâm sinh lý sức khỏe sinh sản sau tuổi vị thành niên Và phẫu thuật phương pháp xử lý khối UBT cho lý tưởng lấy bỏ khối u mà quan trọng xác định chất u để có hướng theo dõi hay điều trị tiếp Phẫu thuật nội soi lứa tuổi vị thành niên ưu tiên hàng 57 đầu ưu điểm an tồn, biến chứng rút ngắn thời gian điều trị mà cịn mang lại tính thẩm mỹ cao trẻ gái giai đoạn hoàn thiện tâm sinh lý giảm tổn thương tối thiểu để không ảnh hưởng đến chức sinh sản sau em Trong nghiên cứu chúng tơi có 609 trường hợp phẫu thuật nội soi chiếm 87.2%, 78 trường hợp mổ mở chiếm 11.2%, 11 trường hợp nội soi chuyển mổ mở chiếm 1.6% Tỷ lệ phẫu thuật nội soi ngày tăng, năm 2012 87.2%, năm 2016 90.1% đồng nghĩa với việc phẫu thuật nội soi ngày phát triển không áp dụng UBT lành tính mà cịn áp dụng với UBT giáp biên, ác tính Nghiên cứu tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ nội soi cao mổ mở nhiều Trần Quang Tuấn [7] mổ nội soi 64.4%, mổ mở 35.6% nội soi chuyển mổ mở 1.6%, Nguyễn Hải Linh [47] mổ nội soi 77.0%, mổ mở 23.0% Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Tuấn [50] lại cao nhiều mổ nội soi 97.22%, mổ mở 2.88%,nội soi chuyển mổ mở 2.78% Điều cho thấy tiến ngành phẫu thuật nội soi trình độ, kỹ phẫu thuật viên đạt mức độ cao Trong năm có 11 trường hợp nội soi chuyển mổ mở u to, dính phức tạp nghi ngờ ác tính Trong 10 trường hợp UBT bệnh nhân có thai có trường hợp mổ mở cắt BT u to cịn lại phẫu thuật nội soi bóc u, trường hợp u bì, trường hợp u nhầy, trường hợp u biểu mô dịch, trường hợp nang tuyến vàng bệnh nhân 19 tuổi vào viện có thai, đau bụng qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán UBT xoắn/thai 19 tuần mổ cấp cứu phương pháp nội soi bóc u Kỹ thuật điều trị UBT phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi bao gồm bóc u 601 trường hợp chiếm 86.1%, cắt buồng trứng 58 trường hợp chiếm 8.3%, cắt buồng trứng sinh thiết buồng trứng đối diện 17 trường hợp chiếm 2.5%, cắt phần phụ + sinh thiết buồng trứng đối diện + sinh thiết mạc 58 nối lớn 14 trường hợp chiếm 2.0% Đối với xử trí phẫu thuật UBT bên có: bóc u bên 62 trường hợp, bóc UBT + cắt buồng trứng đối diện trường hợp, bóc UBT + cắt phần phụ bên đối diện + sinh thiết mạc nối lớn trường hợp, trường hợp cắt phần phụ bên + sinh thiết mạc nối lớn ghi nhận trường hợp mổ thấy khối UBT có tổ chức cứng hội chẩn giải phẫu bệnh nghi K, kết giải phẫu bệnh sau mổ u quái trưởng thành + ứ mủ vòi tử cung, trường hợp UBT có tính chất hỗn hợp + nhiều dịch ổ bụng vàng hội chẩn giải phẫu bệnh phẫu thuật kết sau phẫu thuật: u sertoly biệt hóa trường hợp 14 tuổi có tiền sử lao ổ bụng, mổ bóc UBT trước cách lần tháng vào viện đau bụng khám vùng hạ vị có khối u kích thước khoảng cm dính, ấn đau, siêu âm có hình ảnh u nang buồng trứng phải kích thước 66 x 74 cm chứa dịch đặc mổ mở gỡ dính cắt phần phụ kết giải phẫu bệnh tổn thương viêm dính vịi Việc bóc tách khối u để lại tổ chức lành tính buồng trứng hồn tồn phù hợp đa số UBT lành tính 675/698 (96.7%) đối tượng nghiên cứu lứa tuổi vị thành niên phần lớn chưa có gia đình chưa có nên thái độ xử trí giúp cho bệnh nhân đảm bảo chức sinh lý, chức sinh sản sau Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ bóc u số tác giả khác Tác giả Trần Quang Tuấn [7] Nguyễn Hải Linh [47] Năm 2007 2013 Tỷ lệ 69.8% 66.2% 59 Luczak [44] Ngô Thị Thanh 2017 2012-2016 55.6% 86.1% Nghiên cứu Nguyễn Hải Linh [47] thấp nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu tồn UBT, Luczack [44] nghiên cứu khối UBT tuổi vị thành niên thời gian nghiên cứu 24 năm nên tỷ lệ bóc u có khác Có 5/8 trường hợp bóc u có kết giải phẫu bệnh ác tính phẫu thuật lại lần ( với xử trí cắt BT + HC,1 cắt BT+cắt MNL+cắt RT+HC) Cắt buồng trứng có u 58 trường hợp chiếm 8.3% có 53 trường hợp lành tính đa số u nhầy buồng trứng to, u buồng trứng xoắn khơng hồi phục số u dính, nghi ngờ ác tính Cắt buồng trứng sinh thiết buồng trứng đối diện có 17 trường hợp(2.5%) có trường hợp ác tính Cắt PP + sinh thiết BT+ sinh thiết MNL có 14 trường hợp chiếm 2% tỷ lệ ác tính 49.2% Tổng phương pháp xử trí 4.5% thấp nghiên cứu Trần Quang Tuấn [7] 12.7% trường hợp phẫu thuật lần Việc xử trí khối u lành tính so với kích thước UBT