Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí chấn thương bụng kín ở bệnh nhân có chấn thương sọ não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày với phát triển đất nước q trình thị hóa tai nạn giao thông tai nạn lao động ngày tăng Các nguyên nhân gây tai nạn mạnh, bệnh nhân thường bị đa chấn thương Đây vấn đề nghiêm trọng khơng mang tính quốc gia mà mang tính tồn cầu Hiện chưa có số liệu thống kê đầy đủ số tai nạn tầm cỡ quốc gia giới Theo nhiều thống kê, chấn thương bụng kín (CTBK) chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, 70 – 75% tai nạn giao thông [1] Tại bệnh viện Việt Đức năm gần trung bình có khoảng 400 CTBK năm [2] Khoảng 60% CTBK nằm bệnh cảnh đa chấn thương (ĐCT) 18,5% có kèm CTSN [2], [5] Chấn thương sọ não (CTSN) tình trạng người bệnh bị sang chấn vào đầu gây tổn thương hộp sọ cấu tạo khác bên hộp sọ Đây nguyên nhân gây tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh Khi bệnh nhân có CTSN, bệnh nhân có chấn thương khác kèm theo chấn thương ngực, vỡ xương chậu…và đặc biệt CTBK CTBK bệnh cảnh CTSN khó chẩn đốn CTBK định nghĩa chấn thương gây tổn thương thành bụng tạng ổ bụng (bao gồm sau phúc mạc, phúc mạc thận, bàng quang…) không gây rách phúc mạc Có nhiều tạng ổ bụng, tạng có nhiều mức độ tổn thương khác lại khơng nhìn thấy trực tiếp nên khó chẩn đốn xác tổn thương Khi chưa có phương tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK dựa vào thăm khám lâm sàng dễ bỏ sót tổn thương mở bụng thăm dị (mở bụng khơng có tổn thương) Phương pháp chọc dò ổ bụng chọc rửa ổ bụng sử dụng giúp nâng cao độ xác chẩn đốn CTBK lên tỷ lệ mở bụng thăm dò từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng có tổn thương tạng 100% [3], [4] Với phát triển khoa học kỹ thuật đại, người ta cố gắng tìm biện pháp để chẩn đốn xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết Các thăm dò đại X quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), nội soi ổ bụng…đã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên 30%, bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ [2] Chẩn đoán tổn thương tạng ổ bụng bệnh cảnh CTSN thách thức hàng ngày cấp cứu ngoại khoa Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, triệu chứng loại chấn thương đan xen che lấp lẫn Thăm hỏi thăm khám lâm sàng dễ bị sai lệch BN không tỉnh Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại giúp cho chẩn đốn xác khơng hồn tồn đầy đủ Thực tế bệnh nhân cần theo dõi, nội soi chẩn đốn, chí mổ thăm dị xác định tổn thương Đây vấn đề phức tạp mà chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí chấn thương bụng kín bệnh nhân có chấn thương sọ não” Nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương bụng kín bệnh nhân có CTSN Thái độ xử trí chấn thương bụng kín bệnh nhân có CTSN Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SỌ NÃO VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK 1.1.1 Giải phẫu sọ não 1.1.1.1 Da đầu tổ chức da Bao phủ vòm sọ da tổ chức da gồm bốn lớp Từ vào da, tổ chức da, cân Galéa màng xương dính vào xương vịm sọ có tác dụng chống đỡ chấn thương từ bên 1.1.1.2 Hộp sọ Hộp sọ tám xương tạo nên: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, hai xương đỉnh, hai xương thái dương Về giải phẫu lâm sàng chia sọ não thành năm vùng: Vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương, vùng chẩm, vùng hố sau 1.1.1.3 Cấu trúc sọ Hộp sọ hình trứng chia thành hai phần vịm sọ sọ: - Vòm sọ xương trán, xương đỉnh xương chẩm tạo thành Xương vòm sọ gồm hai ngoài, lớp xương xốp có nhiều hồ máu, xương vỡ máu chảy từ lớp - Nền sọ có ba tầng: + Tầng trước: Liên quan tới hốc mắt, nên vỡ gây dấu hiệu đeo kính râm chảy máu, dịch não tuỷ qua mũi + Tầng giữa: Khi vỡ tầng dễ gây rách mạch máu tạo thành máu tụ NMC DMC, tổn thương động mạch cảnh hay gây dò động mạch cảnh xoang hang + Tầng sau: Khi vỡ xương dễ làm rách xoang tĩnh mạch gây chảy máu não dội 1.1.1.4 Màng cứng Bao phủ mặt hộp sọ, có vùng màng cứng dễ bị bóc tách vùng Gérard Marchant Màng cứng tách vách: liều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu tão, lều tuyến yên, lều hãnh khứu 1.1.1.5 Giải phẫu não - Đại não gồm bán cầu Mỗi bán cầu khe, rãnh chia thành thùy: Thùy trán phía trước, thùy thái dương phía bên, thùy đỉnh phía trên, thùy chẩm phía sau, thùy đảo nhỏ nằm sâu đoạn đầu rãnh bên - Tiểu não: Gồm bán cầu nằm lều tiểu não - Thân não: Gồm hành não, cầu não, trung não cuống đại não Thân não nằm phía trước tiểu não - Các não thất: Hệ thống não thất chứa dịch Các não thất thông với nhau-từ xuống gồm: Não thất bên (thân, sừng trán, sừng thái dương, sừng chẩm)- não thất III- cuống não (cuống Sylvius) - não thất IV (ở phía sau thân não) 1.1.1.6 Hệ thống cấp máu cho não màng não * Động mạch nuôi dưỡng cho xương sọ thuộc hệ động mạch cảnh ngồi * Động mạch ni dưỡng cho màng não cứng - Hố sọ trước cấp máu nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước sàng sau động mạch mắt nhánh trước động mạch màng não - Hố sọ sau nuôi dưỡng nhánh tách từ động mạch đốt sống động mạch hầu - Hố sọ nuôi dưỡng động mạch màng não nhánh động mạch hàm chạy vào sọ qua lỗ tròn bé 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não Người ta quan tâm tới chế chấn thương: đầu đứng yên đầu chuyển động - Đầu đứng yên: trường hợp bị đánh vật cứng vào đầu (bị ném đá, đập gậy ), tổn thương xương sọ não (giập não máu tụ ) thường chỗ bị đánh tổn thương thường không phức tạp Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN tử vong sau bị thương - Đầu chuyển động: trường hợp bị ngã tai nạn giao thông ngã từ cao xuống tổn thương xương sọ não thường nặng phức tạp Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê theo Teasdan Jennet Thang điểm Glasgow Thử nghiệm Mở mắt tự nhiên Điểm Đáp ứng Mở mắt gọi mở mắt Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích Trả lời câu hỏi Trả lời lẫn lộn, định hướng Trả lời không phù hợp với câu hỏi Nói từ vơ nghĩa Khơng đáp ứng hồn tồn Làm xác theo u cầu Đáp ứng vận động phù hợp bị kích thích đau Đáp ứng Đáp ứng vận động khơng phù hợp bị kích thích đau vận động Co cứng kiểu võ kích thích đau Duỗi cứng kiểu não kích thích đau Đáp ứng lời nói Đáp ứng Khơng đáp ứng Đánh giá hôn tỉnh thức/mê theo thang điểm GLASGOWs (GCS) Thang điểm Glasgow 15 9-14 6-8 4-5 Độ mê Đặc điểm lâm sàng Bình thường Rối loạn ý thức nhẹ Rối loạn ý thức nặng Hôn mê sâu Đe dọa không hồi phục Phân độ mê lâm sàng ĐỘ HƠN MÊ LÂM SÀNG Khơng thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm/mất đáp ứng chủ động với kích thích Phản xạ: cịn hắt hơi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ I nuốt giảm (Hơn mê nơng) Rối loạn vịng Chưa có rối loạn hơ hấp tim mạch, có trường hợp bệnh nhân vật vã, dãy dụa, kêu la, mê sảng, người ta gọi hôn me thao thức (coma vigil) Không thức tỉnh, giảm nhận thức, giảm/mất đáp ứng chủ động với kích thích Phản xạ: giảm, (đồng tử với ánh sáng, giác mạc nuốt, II (Hôn mê sâu) phản xạ gân xương) Rối loạn vòng Rối loạn điều hịa thân nhiệt (tăng) Bắt đầu có rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch (như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động) III Có thể thấy biểu co cứng vỏ não Rối loạn hô hấp tim mạch nạng nề, bệnh nhân không (Hôn mê không cịn tự thở được, cần hơ hấp hỗ trợ, huyết áp hạ thấp có phục hồi) khơng đo được, tim đập rời rạc yếu ớt Mất tất phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh ĐỘ HÔN MÊ LÂM SÀNG Nếu tổn thương não nặng nề không hồi phục ta gọi trường hợp chết não chắn bệnh nhân tử vong Khi bệnh nhân cịn tồn nhờ phương tiện hôc trợ nhờ thuốc thời gian ngắn Bảng Glasgow áp dụng cho BN từ tuổi trở lên, lứa tuổi này, trẻ em hiểu đáp ứng câu hỏi người lớn Điểm Glasgow khó đánh giá trường hợp sau: bệnh nhân có ống nội khí quản, mở khí quản, rối loạn ngơn ngữ, mắt sưng nề bầm tím (khơng mở dù tỉnh hồn tồn), bệnh nhân có uống rượu, dùng thuốc an thần, bệnh nhân bị rối loạn tâm thần rối loạn trí nhớ tuổi già 1.1.3 Các hình thái tổn thương tạng CTBK hình thái tổn thương sọ não 1.1.3.1 Các hình thái tổn thương tạng CTBK Có nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương tạng ổ bụng mà có kèm theo chấn thương sọ não: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, ngã từ cao, sức ép nổ… Lực tác động vào tạng theo chế chính: tác động trực tiếp tác động gián tiếp Tuy nhiên đa số trường hợp tai nạn phân biệt hai chế hai 1.1.3.1.1 Cơ chế tác động  Cơ chế tác động trực tiếp Do lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến tạng Do thành bụng phía trước hai bên bao gồm đàn hồi, mềm dẻo bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng chống đỡ nên lực tác động nguyên vẹn lên tạng bên Nếu thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động lực tác động trực tiếp lên tạng giảm nhiều lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương số tạng bàng quang, hoành… Lực tác động đến từ phía sau gặp phải chống đỡ cột sống khối lưng dày khỏe nên làm tổn thương phận trước đến tạng sau phúc mạc thận  Cơ chế tác động gián tiếp Đây chế gây tổn thương không lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào tạng Khi thể di chuyển với tốc độ cao phương tiện giao thông gặp tai nạn dừng đột ngột, bị rơi từ cao xuống, tạng thể di chuyển với vận tốc bị dừng đột ngột, di chuyển tiếp phía trước theo quán tính Các tạng thể có khối lượng khác nhau, nặng gan (1500 gr), lách (250 gr), đến tạng nhẹ ruột, túi mật… dừng đột ngột có qn tính khác có giằng xé tạng phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…) Ngoài dừng đột ngột cịn có tượng va đập tạng với thành bụng dội ngược tương tự chấn thương sọ não Tổn thương thường gặp chế xé rách mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám dây chằng, mạc dính vào tạng đường rách thường nơng tự cầm máu chảy máu nhiều gây sốc chỗ bám mạch máu Trong chế thành bụng ngun vẹn khơng có dấu tích tổn thương  Sức ép Đây chấn thương đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp áp suất lớn tăng đột ngột từ vụ nổ làm khơng gian xung quanh có thể người giãn nở đột ngột trở lại nhanh, tượng gây hủy hoại tạng lớn Nhu mơ tạng bị tác động tồn từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập diện rộng  Phối hợp chế Trên thực tế trường hợp tai nạn tạng bị tổn thương nhiều chế gây nên ví dụ nạn nhân di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào chướng ngại vật xung quanh dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng đó… tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp Một số trường hợp xương sườn thấp bị gãy xương chậu vỡ va đập nguyên nhân chọc vào tạng, hay gặp rách hoành, rách gan, vỡ bàng quang, rách mạch máu tiểu khung… chế 1.1.3.1.2 Các tổn thương tiến triển  Tụ máu mạc Thanh mạc bao bọc tạng nguyên vẹn mạch máu chỗ lân cận bị vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ lớn Nếu tạng đặc, hình thái tụ máu bao Nếu tạng rỗng hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu mạc ruột Nếu sau phúc mạc tụ máu sau phúc mạc [2]  Rách mạc, bao tạng Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn chủ yếu bị giằng xé theo chế gián tiếp Đường rách nhỏ lớn, phần hết chu vi (ống tiêu hóa) Do đường rách nơng khơng tổn thương mạch lớn nên tổn thương tự cầm máu Dù tổn thương nhiều gây chảy máu để lại ổ bụng lượng dịch định  Tụ máu, đụng giập nhu mô Tổn thương xảy tạng đặc vùng cấu trúc tạng (mô liên kết, mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo chế tác động trực tiếp Vùng tổn thương to nhỏ, sâu nông, thông với đường vỡ, đường tiết không [2]  Vỡ nông tạng đặc Tổn thương đường vỡ (mất liên tục bao tạng nhu mô) nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) [6], [7] Đường vỡ thường đơn kèm đụng giập nhu mô  Vỡ nhỏ tạng đặc Đường vỡ lớn hơn, sâu (trên cm), thường một, hai đường vỡ, giới hạn thùy tạng [6], [7] Tổn thương kèm đụng giập nhu mô, tổn thương đường xuất khơng lớn tự hàn gắn 10 Tổn thương tự cầm máu, khả cầm máu hơn, máu nhiều (800-1000 ml), có nguy đe dọa tính mạng BN Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) thành cơng  Vỡ lớn tạng đặc Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có nhiều đường vỡ làm tổn thương phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thương đường tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch tiết (mật, tụy, nước tiểu) [6], [7] Tổn thương đe dọa tính mạng BN, không điều trị bảo tồn mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương  Tổn thương tạng rỗng - Nhẹ tụ máu mạc, toàn chiều dày ống tiêu hóa cịn ngun vẹn - Rách mạc lộ lớp thành ruột không lộ niêm mạc, đường rách dài ngắn, nơng sâu tùy thuộc lớp dày (dạ dày, lớp dọc đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non) - Nặng rách lớp lộ niêm mạc, thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa lịng ruột - Cuối tồn chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc rộng mạc nhiều nên xịe ngồi, dịch tiêu hóa, thức ăn ngồi  Phân độ tổn thương tạng Dựa vào hình thái tổn thương tạng, người ta phân chia mức độ tổn thương tạng Có nhiều cách phân độ tổn thương, hậu tổn thương cho tạng, nhiều tạng, toàn thân, tùy theo mục đích, quan điểm tác giả, tùy thời kỳ lịch sử, ví dụ: TS (Trauma Score), RTS (Revised Trauma Score), ISS (Injury Severity Score),… thang điểm đánh giá mức độ ảnh hưởng chấn thương tới toàn thể 39 Rhea JT, Garza DH, Novelline RA (2004) “Controversies in emergency radiology CT versus ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma”, Emegency Radiology, 10, 289-295 40 Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA (1998) Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey J Trauma; 44:1000–6 discussion 06-7 41 Barquist.E.S, Pizano.L.R, Feuer.W, Pappas.P.A, McKenney.K.A, LeBlang.S.D, Henry.R.P, Rivas.L.A, Cohn.S.M (2004) “Inter-and intrarater reliability in computed axial tomographic grading of splenic injury: why so many grading scales”, J Trauma, 56(2), 334-338 42 Fabian.T.C, Croce.MA, Stewart.M.R, Potchard.E, Minard.G, Kudsk.K.A (1993) “A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma”, Ann Surg, 217(5), 557-565 43 Germain.M.A, Soukhni.N, Bouzard.M.D (2003) “Perforations du grale par traumatisme fermÐ de l’abdomen Ðvaluation par le scanner abdominal et la laparoscopie”, Ann Chir, 128, 258-261 44 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG (1989) “Bowel and Mesenteric Injury Following Blunt Abdominal Trauma: Evaluation with CT”, Radiology, 173, 143-148 45 Bulas DI, Taylor GA, Eichelberger MR (1989) “The Value of CT in Detecting Bowel Perforation in Children After Blunt Abdominal Trauma”, AJR, 153, 561-564 46 Menegaux.F, Tresallet.C, Gosgnach.M, Nguyen Thanh.Q, Langeron.O, Riou.B (2006) “Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma: a prospective study”, Am J Emer Med, 24, 19-24 47 Dương Chạm Uyên (1996) “Sinh lý bệnh học tăng áp lực nội sọ chấn thương”, Cấp cứu chấn thương sọ não, 9-14 48 Vũ Tự Huỳnh cộng (1986) “Chấn thương sọ não hôn mê ngay”, Ngoại khoa IX, 28-32 49 Lê Xuân Trung (1991) “Chấn thương sọ não”, Bách khoa thư bệnh học, tập 1, 116-119 50 Nguyễn Tiến Dũng (2004) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, biến chứng sớm sau mổ chấn thương gan vết thương gan bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 51 Nguyễn Đức Ninh, Đỗ Kim Sơn (1990) “Biến chứng sau phẫu thuật bụng”, Nhà xuất Y học, Hà Nội 52 Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân, Dương Trọng Hiền (1996) “Chấn thương vết thương gan, phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán điều trị”, Báo cáo hội nghị ngoại khoa, Hà Nội 53 Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Xuân Huyến, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Thụ (2000) “Đánh giá độ nặng chấn thương”, Tạp chí ngoại khoa, 2, 61-64 54 Bouillon B, Vorweg M (1997) “Trauma score system: Cologne validation study”, Journal trauma, 42, 652-658 55 Lucas C.E, Ledgerwood A.M (2001) “Changing times and the treatment of liver injury”, American surgery, 66(4), 337-341 56 Mocssa A.R, Mayer A.D, Jones M.L (1991) “Surgical complications”, Textbook of surgery, 14, 299-316 57 Pellegrini C.A (1991) “Post operative complications”, A lange medical book, 9, 25-41 58 Nguyễn Đình Hùng (2009) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bảo tồn thận không mổ Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005- 2009”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 59 Becker CD, Mentha G, Terrier (1998) “Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8, 772-780 60 Poletti PA, Wintermark M, Schnyder P, Becker CD (2002) “Traumatic injuries: role of imaging in the management of the polytrauma victim (conservative expectation)”, Eur.Radio, 128, 969 - 978 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU Hành 1) Họ tên : 2) Tuổi : 3) Giới tính: 4) Nghề nghiệp: 5) Địa 6) Điện thoại: 7) Ngày vào viện: 9) Ngày viện: 10) Mã bệnh án: Tiền sử 1) Nội khoa: Tăng HA: Đái tháo đường: Hen PQ Suy tim: Các bệnh khác: 2) Ngoại khoa Năm Chẩn đốn Xử trí Bệnh viện …… …… …… …… …… …… …… …… Bệnh sử 1) Thời điểm bị tai nạn: 2) Hồn cảnh, chế bị tai nạn: 3) Tình trạng sau tai nạn: - Tri giác - Huyết động (nếu có) - Vết thương, tổn thương ban đầu… 4) Cấp cứu ban đầu: đâu Làm Phương tiện vận chuyển Tình trạng đến viện 1) Thời điểm đến viện: sau h 2) Tình trạng tồn thân - M: HA: t0: PVC: - Nhịp thở l/ phút - Thiếu máu có khơng - Khó thở có khơng - Nội khí quản có khơng - Sonde đái có khơng - Sonde dày có khơng - CTSN có khơng - Xương chi có khơng - Cột sống có khơng - Chấn thương ngực: có không - Tri giác Glasgow 3) Thương tổn phối hợp khác - Xương chậu + Gãy xương sườn + TMMP + TKMP 4) Tình trạng chấn thương bụng - Các vết sây sát thành bụng có khơng - Rách da, đụng dập, tụ máu thành bụng có khơng - Chướng có khơng - Dịch ổ bụng có khơng - Phản ứng thành bụng có khơng - Cảm ứng PM có không 5) Thăm khám cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: HC (T/l); BC (G/l); HST (g/l); Hb (l/l); TC (G/l) - Sinh hoá máu Đường ure Creatinin Điện giải: Na+ K+ Cl- GOT GPT Bilirubin - Siêu âm bụng: Số lần: Ca++ Amylaza Thời điểm: + Gan + Lách + Thận + Tuỵ + Dịch ổ bụng: Vị trí số lượng + Khác - CT bụng + Gan + Lách + Thận + Tuỵ + Dịch ổ bụng + Khác - XQ XQ sọ não XQ phận khác Vị trí Số lượng Chẩn đốn Hướng xử trí - Điều trị nội khoa bảo tồn Số lượng máu dịch cao phân tử truyền trước mổ ml mổ ml - Mổ nội soi + Ra viện sau ngày + Biến chứng sau mổ có khơng có không - Mổ mở + Ra viện sau ngày + Biến chứng sau mổ Người thực Phạm Trung Hiếu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== BỘ Y TẾ PHẠM TRUNG HIẾU NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG CHấN THƯƠNG BụNG KíN BệNH NHÂN Có CHấN THƯƠNG Sọ NÃO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ======== PHẠM TRUNG HIU NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG CHấN THƯƠNG BụNG KíN BệNH NHÂN Có CHấN THƯƠNG Sä N·O Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ TƯ HOÀNG HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTBK : Chấn thương bụng kín ĐCT : Đa chấn thương CT : Chấn thương BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ XQ : X quang NSOB : Nội soi ổ bụng AAST : American Association for the Surgery of Trauma CTSN : Chấn thương sọ não NMC : Ngoài màng cứng DMC : Dưới màng cứng CTCS : Chấn thương cột sống MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SỌ NÃO VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK 1.1.1 Giải phẫu sọ não 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não 1.1.3 Các hình thái tổn thương tạng CTBK hình thái tổn thương sọ não 1.1.3.1 Các hình thái tổn thương tạng CTBK 1.1.3.2 Các hình thái tổn thương sọ não 13 1.2 CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐỐN CTBK CĨ KÈM THEO CTSN 15 1.2.1 Thăm khám lâm sàng 16 1.2.2 X quang 17 1.2.3 Siêu âm 19 1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 19 1.2.5 Thăm dị có can thiệp (đối với CTBK) 24 Chương 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Lâm sàng 26 2.2.2 Cận lâm sàng 29 2.2.3 Chẩn đốn xử trí tổn thương 30 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 Chương 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Giới 33 3.1.2 Tuổi 33 3.1.3 Các nguyên nhân gây chấn thương (các loại tai nạn) 33 3.2 TÌNH TRẠNG BN KHI ĐẾN VIỆN 33 3.2.1 Tình hình sơ cứu bệnh nhân trước vào viện 33 3.2.2 Các triệu chứng toàn thân 34 3.2.3 Triệu chứng thăm khám bụng 34 - Trướng bụng 34 - Tình trạng tổn thương thành bụng 34 - Dấu hiệu phản ứng thành bụng 34 - Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc 34 3.2.4 Chẩn đoán dựa thăm khám lâm sàng 34 3.3 THƯƠNG TỔN SỌ NÃO THEO GLASGOW 35 3.4 CÁC THĂM KHÁM CẬN LÂM SÀNG 35 3.4.1 Xét nghiệm máu 35 3.4.2 Siêu âm bụng 36 Nhận xét: 36 3.4.3 Chụp CLVT 36 Nhận xét: 36 Tổn thương 36 Số lượng 36 Tỷ lệ (%) 36 Tổn thương xương sọ 36 (nứt sọ, lún sọ, vỡ sọ) 37 Tổn thương nội sọ 37 Ngoài màng cứng 37 Dưới màng cứng 37 Trong não 37 Phối hợp 37 Tổng 37 Chương 38 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 Theo kết nghiên cứu 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê theo Teasdan Jennet Bảng Glasgow áp dụng cho BN từ tuổi trở lên, lứa tuổi này, trẻ em hiểu đáp ứng câu hỏi người lớn Điểm Glasgow khó đánh giá trường hợp sau: bệnh nhân có ống nội khí quản, mở khí quản, rối loạn ngơn ngữ, mắt sưng nề bầm tím (khơng mở dù tỉnh hồn tồn), bệnh nhân có uống rượu, dùng thuốc an thần, bệnh nhân bị rối loạn tâm thần rối loạn trí nhớ tuổi già Bảng 3.1 Nguyên nhân gây chấn thương 33 Bảng 3.2 Thời gian từ bị tai nạn đến vào viện 33 Bảng 3.3 Tình hình sơ cứu bệnh nhân 33 Bảng 3.4 Tình trạng sốc bệnh nhân lúc sơ cứu lúc nhập viện 34 Bảng 3.5 Các loại tổn thương tạng BN có sốc vào viện 34 Bảng 3.6 Chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng 35 Bảng 3.7 Đánh giá tổn thương sọ não theo glasgow 35 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm huyết học BN vỡ tạng đặc BN vỡ tạng rỗng 35 Bảng 3.9 Trung bình GOT, GPT (U/l) BN có tổn thương gan BN khơng có tổn thương gan 36 Bảng 3.10 Các tổn thương tạng đặc phát siêu âm 36 Bảng 3.11 Những tổn thương tạng ổ bụng phát phim chụp CLVT 36 Bảng 3.12 Những tổn thương sọ não phát phim chụp 36