ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHU THỊ NGA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2013 – 2019 Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHU THỊ NGA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Ngành đào tạo : Bác sĩ đa khoa Mã ngành : 52720101 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2013 – 2019 CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS ĐỖ GIA TUYỂN ThS NGUYỄN VĂN THANH Hà Nội – 2019 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình làm khóa luận Tơi xin bày tỏ biết ơn chân thành tới PGS.TS Đỗ Gia Tuyển - Trưởng khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, tập thể bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn sâu sắc chân thành tới ThS Nguyễn Văn Thanh - Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y hà Nội Thầy tận tình giảng dạy, cung cấp cho kiến thức vững chắc, phương pháp luận khoa học, ln theo sát q trình nghiên cứu, trực tiếp góp ý cho tơi nhận xét xác đáng lời khun bổ ích giúp cho tơi hồn thành khóa luận cách tốt đẹp Tơi xin gửi lời cảm ơn tới bạn Đỗ Thanh Tuấn ln ủng hộ nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình hồn thành khóa luận Cuối cùng, tơi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới toàn thể đại gia đình, họ hàng nội ngoại, bạn bè, anh, chị, em thân thiết, đặc biệt bố mẹ nuôi dưỡng khôn lớn, tin tưởng, động viên, tiếp bước cho suốt chặng đường học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Chu Thị Nga LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nghiên cứu khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác, sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả khóa luận tốt nghiệp Chu Thị Nga DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC BCĐNTT CAPD CRP ESBL HC LMB MRSA VPM Bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (Lọc màng bụng liên tục ngoại trú) C- reactive protein (protein phản ứng C) Extended- spectrum beta-lactamase (Men beta-lactamase phổ rộng) Hồng cầu Lọc màng bụng Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng Methicillin) Viêm phúc mạc DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi Bảng Đặc điểm thời gian sử dụng phương pháp CAPD Bảng 3 Đặc điểm số lần viêm phúc mạc bệnh nhân nghiên cứu Bảng Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện Bảng Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Bảng Tính chất đau bụng Bảng Mức độ tính chất sốt Bảng Đặc điểm số tế bào máu ngoại vi Bảng Đặc điểm số sinh hóa Bảng 10 Thành phần tế bào dịch lọc màng bụng Bảng 11 Số lượng vi sinh vật gây bệnh bệnh nhân Bảng 12 Kết phát nguyên nhuộm Gram vi nấm soi tươi Bảng 13 Kết nuôi cấy dịch lọc màng bụng qua phương pháp Bảng 14 So sánh tỉ lệ dương tính âm tính phương pháp cấy chai cấy máu môi trường thạch Bảng 15 Các vi sinh vật gây viêm phúc mạc bệnh nhân nghiên cứu Bảng 16 Mức độ đề kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn Gram dương Bảng 17 Mức độ đề kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn Gram âm Bảng 18 Kết kháng sinh đồ vi khuẩn E.coli Bảng 19 Kết kháng sinh đồ vi khuẩn S.aureus Bảng 20 Kết điều trị chung Bảng 21 Phân bố phác đồ điều trị VPM thành công Bảng 22 Phân bố kết điều trị theo phác đồ Bảng 23 Một số kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ Bảng 24 Phân bố nguyên nhân rút catheter DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính bệnh thận giai đoạn cuối trở thành vấn đề sức khỏe có tính tồn cầu, có tần suất ngày tăng cao, nguyên nhân quan trọng tỉ lệ bệnh tật tử vong, đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ Bên cạnh ghép thận chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng (LMB) lựa chọn có nhiều ưu điểm để điều trị thay bệnh thận giai đoạn cuối 130 quốc gia Trên giới năm 2013 có khoảng 272 000 bệnh nhân điều trị phương pháp này, tương đương với khoảng 11% số người lọc máu thận, với 65% số nước phát triển có Việt Nam [1] Hiện nước có 45 trung tâm LMB với 1893 bệnh nhân sử dụng phương pháp Lọc màng bụng liên tục ngoại trú phương pháp điều trị nhà bệnh nhân thao tác thực hiện, có nhiều ưu điểm mặt hiệu điều trị lợi ích mặt xã hội Tuy nhiên, hiệu lâu dài LMB bị giới hạn xuất biến chứng Các biến chứng không nhiễm trùng thường gặp phù, thoát vị, suy tim, rối loạn dinh dưỡng, Các biến chứng nhiễm trùng bao gồm nhiễm trùng đường hầm, nhiễm trùng lối thoát (chân catheter) viêm phúc mạc Viêm phúc mạc (VPM) biến chứng nhiễm trùng phức tạp bệnh nhân điều trị thay thận phương pháp LMB Viêm phúc mạc chiếm 15% 35% số nguyên nhân nhập viện, nguyên nhân nguyên nhân trực tiếp dẫn tới tỉ lệ tử vong lên tới gần 16% sử dụng phương pháp Đây yếu tố quan trọng buộc bệnh nhân phải rời bỏ phương pháp chuyển sang chạy thận nhân tạo Ngồi ra, VPM gây xơ hóa chức màng bụng, cần phải phát chẩn đốn sớm, điều trị tích cực xác theo nguyên vi sinh vật gây bệnh [2],[3],[4] Ở khu vực địa lý khác VPM có biểu lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm nguyên vi sinh khác nhau, khả phát nguyên vi sinh gây VPM phương pháp có nhuộm Gram, cấy dịch lọc mơi trường thạch, vi nấm soi tươi, … cịn thấp, gây khó khăn khơng 10 cho q trình điều trị Ở Việt Nam có số nghiên cứu vấn đề này, nhiên báo cáo đặc điểm nguyên vi sinh đánh giá việc điều trị VPM với đặc thù tình hình đề kháng kháng sinh Việt Nam chưa nhiều số lượng bệnh nhân cịn Do cần có nghiên cứu đánh giá đặc điểm nguyên vi sinh, tình hình điều trị VPM kết điều trị, để từ có nhận định tốt vấn đề điều trị VPM bệnh nhân LMB Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm phúc mạc bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá bước đầu kết điều trị viêm phúc mạc bệnh nhân 67 nhạy cảm với hầu hết kháng sinh nhóm Carbapenems, Cephalosporins hệ 2,3,4, Fluoroquinolones, nhóm β-lactam kết hợp ức chế men β-lactamase, Methicillin, nhạy cảm yếu với Penicillin Vi khuẩn Gram âm đề kháng cao với Ampicillin Các chủng nhạy cảm cao với kháng sinh nhóm Carbapenems Amikacin Nhạy cảm yếu với kháng sinh nhóm Glycopeptides cịn lại Gentamycin, kháng sinh nhóm Cephalosporins hệ 2,3,4 kháng sinh nhóm Fluoroquinolones E.coli nguyên vi khuẩn Gram âm phân lập nhiều Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỉ lệ vi khuẩn E.coli có sinh men ESBL chiếm 9/34 trường hợp (26.5%) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao nhóm Cephalosporins hệ 3, Quinolons; nhạy cảm với Piperacillin-Tazobactam, Amikacin kháng sinh nhóm Carbapenems Đối với chủng E.coli khơng sinh men ESBL cịn nhạy cảm cao với nhiều loại kháng sinh: kháng sinh nhóm Cephalosporins hệ 3,4, Carbapenems, Aminoglycosides Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Thanh (2017) nhiên chủng E.coli có sinh men ESBL nghiên cứu chúng tơi có xu hướng giảm dần nhạy cảm với loại kháng sinh [34] 4.3 Kết điều trị viêm phúc mạc bệnh nhân CAPD Nghiên cứu chúng tơi có 132 bệnh nhân với 177 lượt viêm phúc mạc Đánh giá kết điều trị cho thấy tỉ lệ điều trị VPM thành công 123/177 lượt (69.5%) Tuy nhiên thời điểm kết thúc nghiên cứu, đánh giá kết điều trị chung số 132 bệnh nhân có 55 bệnh nhân rời bỏ phương pháp (41.7%), có trường hợp bệnh nhân điều trị khỏi VPM gia đình xin tuổi cao, suy kiệt viêm phổi, tỉ lệ bệnh nhân điều trị khỏi tiếp tục sử dụng phương pháp CAPD 58.3% Các trường hợp lại bệnh nhân chuyển sang chạy thận nhân tạo chu kỳ, tử vong nặng xin Có 34 bệnh nhân phải rút catheter chuyển sang 68 phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ (19.2%), có 21 bệnh nhân diễn biến nặng tử vong xin bao gồm trường hợp VPM nấm, điều trị khơng đáp ứng có định rút catheter (11.8%) Như cho thấy VPM nguyên nhân qua trọng dẫn tới thất bại điều trị phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú Bên cạnh đó, cịn có số yếu tố khác có vai trị tiên lượng thành cơng phương pháp LMB tuổi, chức thận tồn dư, số lượng BC máu dịch lọc, nồng độ CRP máu, giảm albumin máu, hạ natri máu, VPM nấm, nhiễm trực khuẩn mủ xanh, nhiễm đồng thời nhiều chủng vi khuẩn khác [4],[48],[53], [63],[64] Nguyên nhân chủ yếu định rút catheter không đáp ứng với điều trị (55.4%) VPM nấm (28.9%) Số trường hợp rút catheter nấm (11 trường hợp) lớn so với số trường hợp cấy nấm dương tính (4 trường hợp) bao gồm trường hợp tìm thấy tác nhân vi sinh nấm từ đầu trường hợp phát nhiễm nấm sau trình điều trị kháng sinh Theo khuyến cáo Hội Lọc màng bụng Quốc tế (2016) định rút catheter đặt trường hợp không đáp ứng điều trị (sau ngày điều trị kháng sinh), VPM tái nhiễm, VPM liên quan tới đường hầm catheter, VPM nấm, VPM tái tái lại nhiều lần, VPM Mycobacteria, trường hợp nhiễm đồng thời nhiều vi khuẩn đường ruột [2] Trong nghiên cứu ghi nhận có trường hợp VPM tái tái lại nhiều lần, trường hợp VPM tái nhiễm, tất có định rút catheter chuyển sang phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ Xét phác đồ điều trị kháng sinh, nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân vào viện trước chưa dùng kháng sinh sử dụng phác đồ phối hợp Cefazolin Gentamycin Một số trường hợp bệnh nhân VPM tái phát tái tái lại nhiều lần không sử dụng phác đồ mà chuyển sang phác đồ phối hợp Vancomycin Amikacin từ đầu Có 160 lượt bệnh nhân sử dụng phác đồ 69 (Cefazolin Gentamycin) có 67 lượt đáp ứng điều trị thành cơng (41.9%) 58.1% lại chuyển sang điều trị theo phác đồ dựa theo kết kháng sinh đồ Có 43 lượt bệnh nhân điều trị phác đồ (Vancomycin Amikacin), bao gồm trường hợp thất bại với phác đồ 1, đáp ứng điều trị 55.8% Có 55 lượt bệnh nhân điều trị VPM theo kết kháng sinh đồ, bao gồm bệnh nhân thất bại với phác đồ 2, đáp ứng điều trị với 32/55 trường hợp (58.2%) Tỉ lệ điều trị VPM thành công 123/177 trường hợp (69.5%) Nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh theo kết kháng sinh đồ, phác đồ ngâm dịch sử dụng Ceftazidim chiếm tỉ lệ cao 32.3%, Ceftazidim có tỉ lệ đáp ứng cao số kháng sinh sử dụng (58.8%) Ngồi có bệnh nhân khơng đáp ứng với phác đồ theo kinh nghiệm khoa có kết cấy dịch lọc âm tính sử dụng kháng sinh Ceftazidim ngâm ổ bụng cho kết tốt Những bệnh nhân sử dụng phác đồ ngâm ổ bụng Tienam chiếm tỉ lệ 29.1% cho kết đáp ứng 37.5% Theo tác giả Nguyễn Văn Thanh (2017) nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ đáp ứng với phác đồ 39.1%, phác đồ 44.1%, tỉ lệ đáp ứng với kháng sinh Ceftazidim 50% [35] Theo tác giả Trần Lê Quân (2013) nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ đáp ứng với kháng sinh 86%, phác đồ phối hợp Cefazolin Ceftazidim có tỉ lệ đáp ứng cao [31] Điều lý giải đặc điểm chủng vi khuẩn phân lập trung tâm LMB khác nhau, đáp ứng với kháng sinh khác 70 KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành 132 bệnh nhân với 177 lượt VPM điều trị nội trú khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2015 đến 12/2018, nhận thấy: 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPM bệnh nhân lọc màng bụng Đặc điểm lâm sàng: - Lý vào viện chủ yếu đau bụng (52%) dịch lọc đục (35%) - Triệu chứng thường gặp đau bụng (93.8%) dịch LMB đục (94.5%) Tính chất đau bụng chủ yếu kiểu âm ỉ liên tục Phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc gặp 31.9% 19.8% - Sốt gặp 45.8% trường hợp, chủ yếu sốt nóng - Rối loạn tiêu hóa gặp 53.6%, phần lớn đại tiện phân lỏng 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng:  Xét nghiệm huyết học sinh hóa: - Số lượng BC máu trung bình 10.5 ± 5.2 G/l, thay đổi 51.4% trường hợp - Các điểm viêm: Nồng độ CRP máu trung bình 12.3 mg/dl, tăng 94.2% trường hợp Nồng độ Procalcitonin máu trung bình 27.9 ng/ml, tăng 100% trường hợp - Số lượng BC dịch lọc trung bình 4.4 G/l, thành phần chủ yếu BCĐNTT  Phương pháp xác định nguyên vi sinh: - Tỉ lệ cấy dịch lọc dương tính chung cịn chưa cao (48%) - Ni cấy dịch lọc chai cấy máu có tỉ lệ cấy dương tính (53.2%) cao nuôi cấy môi trường thạch (30.5%), p