ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
ERS : European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu)
MRC : Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)
CAT : COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)
VC : Dung tích sống
FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FVC : Dung tích sống thở mạnh
ICS : Corticoid dạng phun hít
LABA : Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài
LAMA : Kháng Cholinergic tác dụng dài
PaCO2 : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch
PaO2 : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch
ACOS : Hội chứng trùng lấp hen và COPD (Asthma COPD Overlap Syndrome)
COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn
TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập
TMKXN : Thở máy không xâm nhập
ALĐMPTT : Áp lực động mạch phổi tâm thu
TALĐMP : Tăng áp lực động mạch phổi
BC : Bạch cầu
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BCAT : Bạch cầu ái toan
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thở và/hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm với bụi và khí độc hại [1].
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh COPD
1.1.1. Sơ lược lịch sử về COPD
Năm 1966, Burows lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí phế thũng [13].
Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD chính thức thay thế cho các tên gọi khác về bệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí và được áp dụng trên toàn cầu và phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 [2].
1.1.2. Dịch tễ học
Hình 1.1. Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO [23]
1.1.3. Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD
1.1.4. Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD [28], [29], [30]
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh COPD [31]
1.1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.6.1.Triệu chứng lâm sàng [41]
1.1.7. Chẩn đoán
Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD 2017
Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp
1.1.8. Điều trị
1.1.8.1. Điều trị đợt cấp COPD [48]
1.1.8.2. Điều trị COPD giai đoạn ổn định[1]
Bảng 1.2: Lược đồ liệu pháp điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD (các mũi tên và các khung được in màu chỉ ra con đường điều trị hiệu quả nhất)[1]
1.2. Một sô yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.Tuổi và giới
1.2.2. Bệnh đồng mắc
1.2.3. Mức độ khó thở
1.2.4. Số đợt cấp trong vòng 1 năm trước.
1.2.5. Phân loại nhóm ABCD theo GOLD 2017
1.2.6. Thông số FEV1
1.2.7. Bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi.
1.2.8. Phân loại tăng áp lực động mạch phổi
1.2.9. Thở máy không xâm nhập
1.3. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước
1.3.1. Nghiên cứu trong nước
1.3.2. Nghiên cứu ngoài nước
Nghiên cứu Fekri Abroug và cộng sự bệnh nhân đợt cấp COPD triệu chứng thường gặp là ho, khó thở. Triệu chứng thực thể khi khám phổi ran rít, ran ngáy chiếm ưu thế 64.9% và ran ẩm, ran nổ chiếm 52.7% [62].
Nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như Duivermna và cộng sự cho thấy trong đợt cấp bệnh nhân COPD, khí máu có xu hướng toan hô hấp, tăng pCO2 [63].
Jacobsen và cộng sự là 400 bệnh nhân đợt cấp COPD có hình ảnh tổn thương viêm phổi trên XQ tim phổi chiếm 20% [64].
Tác giả DiVo M (2012) khi nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng chức năng thông khí cho thấy tỷ lệ gặp nhiều nhất là giai đoạn IV (39%), tiếp đến là giai đoạn III (36%), giai đoạn II (17%) và giai đoạn I (8%) [65].
Tác giả Halpin và cộng sự tỷ lệ bệnh nhân nhóm D là cao nhất chiếm 35%, sau đó đến nhóm B chiếm 22%, nhóm C chiếm 21 % nhóm A là 14%.[66]
Tác giả Garcia và cộng sự nghiên cứu 661 bệnh nhân, tỷ lệ cần can thiệp máy thở không xâm nhập của đợt cấp COPD chiếm 14,7% [67].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang là thách thức sức khỏe cho toàn cầu, Hiện nay các nghiên cứu ngoài nước đã quan tâm đánh giá vai trò của một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp COPD.
Tác giả John Steer và cộng sự khi nghiên cứu một số yếu tố như tuổi, bệnh đồng mắc, tần suất đợt cấp, mức độ khó thở, thở máy không xâm nhập,thông số FEV1, bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi cho rằng có mối liên quan với tiên lượng tử vong đợt cấp COPD [7].
Nghiên cứu của Wells và cộng sự có mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và tiên lượng đợt cấp COPD [8].
Theo tác giả Bafadhel, M và cộng sự đăng trên tạp chí The European respiratory journal cho thấy vai trò số lượng bạch cầu ái toan là một biomarker có thể đánh giá đáp ứng điều trị với corticosteroid dạng hít ở bệnh nhân [68]. Một số nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy bạch cầu ái toan được coi như chất chỉ điểm sinh học có vai trò hữu ích trong đánh giá tiên lượng điều trị đợt cấp COPD nhập viện. Nghiên cứu của Holland và cộng sự bạch cầu ái toan có ý nghĩa tiên lượng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân đợt cấp COPD [9] .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 160 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2017 đến 8/2018.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân thỏa mãn 3 tiêu chuẩn sau
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.4. Nôi dung nghiên cứu
Các bước tiến hành nghiên cứu
Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu của bạch cầu ái toan: theo nghiên cứu của Mona Bafadhel và cộng sự [70].
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD2017 [1]
2.5. Sai số và cách khống chế
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới (n=160)
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp:
3.1.3. Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào
3.1.4. Tần suất các bệnh đồng mắc
Bảng 3.2: Tần suất các bệnh đồng mắc (n=160 )
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể (n = 160)
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.4: Chỉ số bạch cầu máu (n=160)
Bảng 3.5: Phân loại bạch cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=160)
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa hai cách phân loại bạch cầu ái toan(n=160)
Bảng 3.7: Các chỉ số khí máu động mạch (n= 160)
Bảng 3.8: Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ (n=160)
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 81 bệnh nhân trong tổng số 160 bệnh nhân được làm siêu âm tim
Bảng 3.9: Phân loại tăng áp lực động mạch phổi (n= 81)
Bảng 3.10: Kết quả phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2017(n =82)
Bảng 3.11: Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD (n=160)
3.3. Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD
3.3.1. Yếu tố không can thiệp được
Bảng 3.12: Liên quan giữa giới và thở máy không xâm nhập (n=160)
Bảng 3.13: Liên quan giữa phân bố giới và thời gian nằm viện (n=160)
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa giới và tần suất đợt cấp (n=160)
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa phân loại tuổi và thở máy không xâm nhập (n=160)
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa phân loại tuổi và thời gian nằm viện điều trị
Bảng 3.17: Phân loại tuổi liên quan tần suất đợt cấp(n=160)
3.3.2. Một số yếu tố có thể can thiệp được
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và thở máy không xâm nhập (n=160)
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và thời gian nằm viện
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và tần suất đợt cấp (n=160)
3.3.2.2. Tần suất đợt cấp
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tần suất đợt cấp COPD và thở máy không xâm nhập (n=160)
Bảng 3.22: Mối liên quan tần suất đợt cấp COPD và thời gian nằm viện (n=160)
3.3.2.3. Thang điểm mMRC
Bảng 3.23:. Mối liên quan giữa mMRC và thở máy không xâm nhập (n=160)
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa mMRC và thời gian nằm viện (n=160)
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mMRC và tần suất đợt cấp(n=160)
Bảng 3.25: Phân nhóm ABCD và thở máy không xâm nhập(n=160)
Bảng 3.26: Phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 và thời gian nằm viện (n=160)
3.3.2.5. Chỉ số FEV1
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và thở máy không xâm nhập (n=82)
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và thời gian nằm viện (n=82)
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và tần suất đợt cấp (n=82)
3.3.2.6. Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và thở máy không xâm nhập (n=160)
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và thời gian nằm viện
(n=160)
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và tần suất đợt cấp (n=160)
Nhận xét: Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên nhóm BCAT ≥ 2% chiếm 84,4% và nhóm bệnh nhân BCAT<2% chiếm 77,1%. Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên giữa hai nhóm bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
3.3.2.7. Tăng áp lực động mạch động mạch phổi
Trong nhóm nghiên cứu có 81 bệnh nhân trong tổng số 160 bệnh nhân được đo chức năng thông khí phổi
Bảng 3.33: Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và thở máy không xâm nhập (n=81)
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và thời gian nằm viện (n=81)
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và tần suất đợt cấp (n=81)
Nhận xét:
Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên nhóm bệnh nhân TALĐMP nặng chiếm 75%, TALĐMP vừa chiếm 72,8%, TALĐMP nhẹ chiếm 87,8%, không TALĐMP chiếm 87,5%. Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên giữa các mức độ tăng áp lực động mạch phổi là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05.
3.3.2.8. Thở máy không xâm nhập
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa thở máy không xâm nhập và thời gian nằm viện (n=160)
Nhận xét:
Thời gian nằm viện của bệnh nhân có thở máy không xâm nhập là 12,1±5,89 (ngày) và bệnh nhân không thở máy không xâm nhập là 9,53 ± 5,64 (ngày). Thời gian nằm viện giữa bệnh nhân không thở máy không xâm nhập và có thở máy không xâm nhập là khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p<0,01).
Bảng 3.37: Mối liên quan giữa thở máy không xâm nhập và tần suất đợt cấp (n=160)
Nhận xét:
Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên của bệnh nhân thở máy xâm nhập chiếm 94%, và bệnh nhân không thở máy không xâm nhập chiếm 75,5%. Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên giữa bệnh nhân có thở máy không xâm nhập và không thở máy không xâm nhập là khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99 % với p<0,01.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi và giới
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
4.1.4. Các bệnh đồng mắc
4.2. Các đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
4.2.2. Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
4.3.1. Xét nghiệm công thức máu
Phản ứng viêm được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm của các tế bào viêm: đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho T đặc biệt là TCD8. Các tế bào viêm có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của BPTNMT và có ảnh hưởng đến sự bài tiết nhầy do tổn thương tế bào tiết nhầy của thành phế quản. Có sự kết hợp chặt chẽ giữa các tế bào tiết nhầy và bạch cầu đa nhân trung tính nhờ sự hoạt hóa các elastase bề mặt thông qua tương tác với các phân tử kết dính Số lượng bạch cầu có liên quan đến tình trạng hút thuốc hiện tại và mức độ nặng của COPD và là yếu tố nguy cơ giảm chức năng phổi và chất lượng cuộc sống. Có thể sử dụng công thức bạch cầu như là một dấu hiệu đánh giá nhiễm trùng trong đợt cấp COPD [41].
4.3.2 . Khí máu
4.3.3. Điện tâm đồ
4.3.4. Siêu âm tim
4.3.5. Đo chức năng thông khí phổi
4.3.6. XQ tim phổi.
X quang phổi ở bệnh nhân COPD không có giá trị chẩn đoán xác định nhưng có giá trị chẩn đoán biến chứng như tràn khí màng phổi và chẩn đoán phân biệt như viêm phổi. Nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện vì đợt cấp BPTNMT cần phân biệt với viêm phổi, khi đó X quang phổi rất cần thiết, chẩn đoán các bệnh đồng mắc như bệnh hô hấp: xơ phổi, tràn dịch màng phổi, giãn phế quản, các bệnh cơ xương khớp như: gù vẹo cột sống, bệnh tim mạch [96].
4.4. Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
4.4.1. Yếu tố không can thiệp được
4.4.1.1. Giới
Hiện nay, phương thức hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hô hấp nhập viện đã được nhiều thử nghiệm đánh giá là thành công 80-85% [27]. Trong 160 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy không xâm nhập chiếm 31,2% cao hơn nghiên cứu của Garcia và cộng sự trên 661 bệnh nhân, tỷ lệ cần can thiệp máy thở không xâm nhập là 14,7% [67]. Điều này có thể lý giải do điều kiện dân trí và kinh tế các bệnh nhân thường nhập viện khi bệnh nặng giai đoạn cuối và bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối cùng của bệnh lý hô hấp nặng nên tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp máy thở không xâm nhập cao hơn.
4.4.2. Các yếu tố có thể can thiệp được
4.4.4.3. Mức độ triệu chứng khó thở
4.4.4.4. Phân nhóm ABCD theo GOLD 2017
4.4.4.5. Chỉ số FEV1
4.4.4.6. Bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi
Tỷ lệ đợt cấp thường xuyên nhóm bệnh nhân TALĐMP nặng chiếm 75%, TALĐMP vừa chiếm 72,8%, TALĐMP nhẹ chiếm 87,8%, không TALĐMP chiếm 87,5%. Không tìm được mối liên quan giữa suất đợt cấp và mức độ tăng áp lực động mạch với p>0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác tác giả Wells và cộng sự trên 3463 bệnh nhân có mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi (ĐK động mạch phổi/ ĐK động mạch chủ trên chụp cắt lớp>1) và tần suất đợt cấp. Điều này có thể lý giải mẫu nghiên cứu của chúng tôi số lượng ít cũng như tiêu chí tăng áp lực động mạch phổi của các nghiên cứu khác nhau.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được áp dụng đầu tiên trong thực tế lâm sàng từ năm 1930 cho bệnh nhân phù phổi cấp. Các nghiên cứu về sau này đều khẳng định hiệu quả và vai trò quan trọng của TKNTKXN cho các bệnh nhân suy hô hấp mạn tính. Sau đó dần dần được áp dụng có hiệu quả trong điều trị suy hô hấp cấp [108]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân được can thiệp sớm thở máy không xâm nhập có tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong thấp hơn nhóm không được can thiệp sớm, nghiên cứu của Brouchard và cộng sự trên 275 bệnh nhân cũng cho thấy tỷ lệ biến chứng của nhóm bệnh nhân thở máy không xâm nhập và ngày nằm viện điều trị cũng ngắn hơn nhóm không được can thiệp sớm [109].
4.4.3. Các yếu tố khác
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO