NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG điều TRỊ đợt cấp COPD

Vì vậy, hiểu rõ một số yếu tố liên quan liên quan tới thở máy khôngxâm nhập và ngày nằm viện điều trị đợt cấp COPD sẽ góp phần can thiệpđiều trị sớm cũng như có thể rút ngắn ngày viện đi

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

CËN L¢M SµNG Vµ MéT Sè YÕU Tè TI£N L¦îNG

§IÒU TRÞ §îT CÊP COPD

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ MéT Sè YÕU Tè TI£N L¦îNG

§IÒU TRÞ §îT CÊP COPD

Chuyên ngành: Nội khoa

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợpTrường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp bệnh viện BạchMai và tập thể Trung tâm hô hấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu, người thầy đã

cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Chu Thị Hạnh, người

thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập

và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thôngqua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôinhững ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thântrong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốtquá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thanh Hiếu

Tôi là Nguyễn Thanh Hiếu, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y

Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Chu Thị Hạnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thanh Hiếu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CAT : COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)ICS : Corticoid dạng phun hít

BIPAP : Biphasic positive airway pressure

(Áp lực dương liên tục trên đường thở)

EPAP : inspiratory positive airway pressure (Áp suất khi thở ra)IPAP : expiratory positive airway pressure ( Áp suất khi thở vào)CPAP : continuos positive airway pressure

(Áp lực dương liên tục trên đường thở)

PEEP : Positive end expiratory airway pressure

ALĐMPTT : Áp lực động mạch phổi tâm thu

MỤC LỤC

1.1.1 Sơ lược lịch sử về COPD 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD 6

1.1.4 Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD 7

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ 8

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 10

1.1.7 Chẩn đoán COPD và đợt cấp COPD và đánh giá COPD 15

1.1.8 Điều trị đợt cấp COPD 20

1.1.9 Thông khí nhân tạo không xâm nhập cho bệnh nhân đợt cấp COPD 22

1.2 Nghiên cứu trong nước và ngoài nước 26

1.2.1 Nghiên cứu trong nước 26

1.2.2 Nghiên cứu ngoài nước 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.4 Nội dung nghiên cứu 30

Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.5 Sai số và cách khống chế: tăng cỡ mẫu 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 36

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 36

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 37

3.1.3 Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào 38

3.1.4 Tần suất các bệnh đồng mắc 38

3.1.5 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonisen 39

3.1.6 Ngày nằm viện điều trị trung bình 39

3.1.7 Tỷ lệ thở máy không xâm nhập 40

3.3 Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD 45

3.3.1 Tần suất đợt cấp 45

3.3.2 Thang điểm mMRC 47

3.3.3 Thông số FEV1 49

3.3.4 Phân nhóm ABCD 51

3.3.5 Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung 55

4.1.1 Tuổi và giới 55

4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 56

4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 57

4.1.4 Các bệnh đồng mắc 58

4.1.5 Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 59

4.1.6 Thở máy không xâm nhập 60

4.1.7 Ngày nằm viện điều trị trung bình 61

4.2 Các đặc điểm lâm sàng 61

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 62

4.3.1 Xét nghiệm công thức máu 62

4.3.2 Khí máu 63

4.3.3 Điện tâm đồ 63

4.3.4 Siêu âm tim 64

4.3.5 XQ tim phổi 65

4.3.6 Đo chức năng hô hấp 65

4.4 Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 66

4.4.1 Tần suất đợt cấp 66

4.4.2 Mức độ triệu chứng khó thở 67

4.4.3 Thông số FEV1 68

4.4.4 Phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 69

4.5 Bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi 70

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.3 Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD 33

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 37

Bảng 3.2: Tần suất các bệnh đồng mắc 38

Bảng 3.3: Ngày nằm viện điều trị 39

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 41

Bảng 3.5: Chỉ số bạch cầu máu 41

Bảng 3.6: Phân loại bạch cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các phân loại bạch cầu ái toan 42

Bảng 3.8 Các chỉ số khí máu động mạch 43

Bảng 3.9: Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ 43

Bảng 3.10 Phân loại tăng áp lực động mạch phổI 44

Bảng 3.11 Kết quả phân loại theo GOLD 2006 44

Bảng 3.12: Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD 45

Bảng 3.13 Số đợt cấp trong năm 45

Bảng 3.14: Tần suất đợt cấp COPD và thở máy không xâm nhập 46

Bảng 3.15: Tần suất đợt cấp COPD và ngày nằm viện điều trị 46

Bảng 3.16: Phân loại mức độ triệu chứng 47

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mMRC và thở máy không xâm nhập 47

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mMRC và ngày nằm viện điều trị48 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mMRC và tần suất đợt cấp 48

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa FEV1 và thở máy không xâm nhập 49

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa FEV1 và ngày nằm viện điều trị 50

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa FEV1 và tần suất đợt cấp 51

Bảng 3.23: Kết quả phân nhóm ABCD theo GOLD2017 51

Bảng 3.26: Bạch cầu ái toan và thở máy không xâm nhập 53Bảng 3.27: Bạch cầu ái toan trong công thức máu và ngày nằm viện điều trị 54Bảng 3.28: Bạch cầu ái toan và tần suất đợt cấp 54

Biểu đồ 1.1: Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD 19

Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo độ tuổi 36

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.4: Tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào 38

Biểu đồ 3.5: Mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 39

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ thở máy không xâm nhập 40

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng cơ năng 40

Hình 1.1 Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO 5

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh COPD 8

Hình 1.3 Sơ đồ dạng sóng thở CPAP 24

Hình 1.4 Máy thở BiPAP vision 24

Hình 1.5 Máy thở BiPAP philips v60 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được đặc trưng bởi các triệuchứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bấtthường đường thở và/hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm với bụi và khíđộc hại [1]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và nay vẫn đang là một thách thứclớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéodài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế Theo TCYTTG (WorldHealth Organization – WHO), COPD là nguyên nhân thứ tư dẫn đến tử vongtrên thế giới nhưng được dự đoán là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong vàonăm 2020, chiếm 6% nguyên nhân tử vong trên toàn cầu [2] Ở Việt Nam, tỷ

lệ mắc COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2% [3] Tại Khoa Hô HấpBệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4] và chiếm tới 32,6%nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu [5] Năm 2010 ước tính chi phídành cho BPTNMT trên toàn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong

số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [6]

Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD được dự đoán tăng lên vào các thập kỷtới bởi vì tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của COPD vẫn tiếpdiễn và sự già hóa dân số Diễn biến tự nhiên của bệnh phổi tắc nghẽn mạntính là biểu hiện sự suy giảm chức năng hô hấp và hậu quả của những đợtkịch phát để lại gánh nặng trong thực hành lâm sàng Đợt cấp COPD làm tăngnguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều tr ị, số lần xuất hiện đợt cấp càng nhiềucàng làm bệnh tiến triển nhanh, hậu quả làm tăng nhanh mức độ tắc nghẽnđường thở và sự xuất hiện tình trạng suy hô hấp mạn tính Suy hô hấp lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong của bệnh nhân đợt cấp COPD Hiện nay,

phương thức hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hô hấpnhập viện đã được nhiều thử nghiệm đánh giá là thành công 80-85% [7].Phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) đã được một

số tác giả áp dụng từ năm 1987 trong điều trị đợt cấp COPD, và đặc biệt đượcquan tâm trong thập kỷ vừa qua TKNTKXN cải thiện chức năng hô hấp vàkhí máu, ưu thế về giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy xâm nhập,tránh tai biến do đặt nội khí quản và mở khí quản [8], cai máy thuận lợi, giảm

số ngày điều trị, chi phí điều trị và trên hết là giảm tỷ lệ tử vong [9]

Vì vậy, hiểu rõ một số yếu tố liên quan liên quan tới thở máy khôngxâm nhập và ngày nằm viện điều trị đợt cấp COPD sẽ góp phần can thiệpđiều trị sớm cũng như có thể rút ngắn ngày viện điều trị, giảm chi phí điềutrị và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân đợt cấp COPD nên chúng tôi quyết

định thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một

số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp COPD” với hai mục tiêu sau:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh COPD

1.1.1 Sơ lược lịch sử về COPD

Năm 1966, Burow lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khíphế thũng [10]

Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD chính thức thay thếcho các tên gọi khác về bệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí vàđược áp dụng trên toàn cầu và phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 [2]

Năm 1995, hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp Châu Âu và các hội lồngngực khác thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD [11]

Năm 2001, thành lập nhóm GOLD (Global Initiative ChronicObstuctive Lung Disease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD đầutiên Các khuyến cáo này sao đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm cóchỉnh sửa [12]

Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạndựa theo chức năng hô hấp [13]

Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứnglâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp định nghĩa “ COPD là bệnhthường gặp, có thể ngăn ngừa và điều trị Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồngkhí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tạiđường thở và phổi với khí và hạt độc hại Đợt cấp và bệnh đồng mắc gópphần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [14]

Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm

2013, có nhiều thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013 Đầu tiên là hộichứng chồng lấp giữa hen và COPD gọi là ACOS viết tắt của Asthma COPDOverlap Syndrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đoán của bác sỹ là 15-20%,những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp thường bị nặng hơn cơn kịch phát,chất lượng cuộc sống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phíđiều trị cao hơn COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh lýbệnh học GOLD 2014 đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịchphát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theonhóm A, B, C, D [15].

Năm 2017, GOLD một lần nữa được cập nhật với nhiều sự thay đổiquan trọng GOLD 2017 đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diệnhơn và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và cá thểhóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD 2017 đã đánh giá baogồm phân loại dựa trên hô hấp kí và phân loại theo nhóm A, B, C, D [1]

1.1.2 Dịch tễ học

Theo WHO năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng là 9,33/1000 dân

ở nam giới và 7,33/1000 dân ở nữ giới Tỷ lệ tử vong đứng thứ 6, hiện nayđứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh gây tử vongtrên toàn thế giới Hàng năm có khoảng 3 triệu người tử vong do COPD [2]

Năm 1990 ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc COPD là 26,2/1000 dân ở nam giới

và 23,71/1000 dân ở nữ giới Theo nghiên cứu tại 12 nước Châu Á - TháiBình Dương tỷ lệ mắc COPD người trên 30 tuổi là 6,3 % thấp nhất là ở HồngKong và Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt nam chiếm tỷ lệ 6,7% [2]

Thống kê của WHO năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc COPD.Năm 2000 ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàngcủa COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng COPD [2]

Năm 2002 Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại khoa Hô hấp - Bệnh

viện Bạch Mai trong 5 năm 1996 – 2000 tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc raviện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7% trong số này đượcchẩn đoán là tâm phế mạn [4].

Năm 2007 tác giả Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung COPDtrên 1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là3%, tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 0,7% [16]

Năm 2009 ở Việt Nam theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn ViếtNhung và cộng sự tỷ lệ mắc chung COPD là 4,2% trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệmắc ở miền Bắc là 5,7%; miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9% Tỷ lệmắc bệnh ở nam giới 7,1%, nữ giới 1,9%, ở mọi lứa tuổi 2,2% Theo đó, ướctính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD [3] Riêng tại bệnh việnBạch Mai, số bệnh nhân COPD chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại Trung tâm

Hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu

Hình 1.1 Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO [17]

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD

1.1.3.2 Định nghĩa đợt cấp COPD

Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) định nghĩa: “Đợt cấp COPDđược biểu hiện bằng 3 triệu chứng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờmnhầy mủ” [18]

Theo ATS/ERS (2004): “ Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính cáctriệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm Ngoài những diễn biến hàngngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [11]

Theo GOLD (2009): “Đợt cấp COPD là tình trạng xảy ra trong diễnbiến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bảncủa bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những biểu hiện thườngngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngàytrên bệnh nhân COPD” [19]

GOLD 2015 và GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD làmột biến cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hôhấp của bệnh nhân so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điềutrị” [1], [20]

Như vậy các quan niệm về đợt cấp COPD có điểm chung: Sự xấu đi so vớibình thường của triệu chứng COPD và cần có sự thay đổi trong điều trị hàng ngày

Các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của COPD cho thấy khoảng 60%COPD có đợt cấp, nhưng cũng có khoảng 40% bệnh nhân không có đợt cấp

nào Phần lớn bệnh nhân có từ 1-2 đợt cấp/1năm [7]

1.1.4 Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD [21], [22], [23]

COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khívới sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trungtính Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnhgồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α)

và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và hoặc duy trì tìnhtrạng viêm bạch cầu trung tính

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơbản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trongbệnh sinh của COPD

Sự tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờmmạn tính Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khixuất hiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năngsinh lý

Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đườngthở, phá hủy các phế nang

Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi vềmạch máu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu vàsau đó là tăng CO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạnmuộn của COPD (giai đoạn III và giai đoạn IV)

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợtviêm mãn tính là đặc trưng của COPD Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhântrung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8đều có vai trò quan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phếnang, trong mảnh sinh thiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trongđợt cấp

Đợt cấp COPD làm trầm trọng tình trạng viêm đường thở Các đợtviêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tập

chung bạch cầu, phóng thích các chất dẫn đến phá hủy mô, từ đó gây viêm,tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nề niêm mạc và co thắt cơtrơn phế quản Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêm mạn

là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi cáctriệu chứng lâm sàng

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh COPD [24]

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố khởi phát COPD bao gồm: vi khuẩn, virus, các chất ônhiễm tác động vào phế quản gây viêm, các đợt viêm cấp xen kẽ viêm mạnlàm co thắt phế quản, phù nề, tiết nhầy, giới hạn luồng khí thở ra lâu dần làmcăng phồng lồng ngực gây đợt cấp Ngoài ra các bệnh lý viêm toàn thân, cothắt phế quản, giới hạn luồng khí thở ra cũng trực tiếp gây biểu hiện đợt cấpCOPD Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp COPDchiếm 80% Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ em làyếu tố nguy cơ dẫn đến COPD [22]

Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấp

COPD, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%) Trong đó các

vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,Enterobacteriaceae, S.aureus [25]

Năm 2007 nghiên cứu ở Hồng Kông, từ 262 mẫu dịch phế quản củabệnh nhân COPD đợt cấp, virus cúm A và B chiếm 10%, Coronavirus 4,6%,Rhinovirus 3,1% và các virus khác là 2,3% [26]

Các vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD còn nhiều tranh cãi.Theo Beaty CP và cộng sự: Mycoplasma và Legionella ít gặp trong đợt cấp,Chlamydia chiếm 4 – 5% [27]

Theo Hoàng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hô hấp Bệnh viện BạchMai 6 tháng năm 2005 có 96% bệnh nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng,các yếu tố góp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếpxúc với khói than, có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách [28].Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than,khói thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)… đều có khả năng gây viêmđường hô hấp và là tác nhân gây đợt cấp

Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặngTokyo và Yohohama có mức độ hạn chế chức năng hô hấp nặng hơn so vớivùng ít bị ô nhiễm [29]

Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ Suy dinhdưỡng sẽ làm giảm sức mạnh và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp Rốiloạn dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở bệnh nhân COPD: thay đổi lượngcalo trong lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tìnhtrạng chuyển hóa không hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượngbệnh nhân Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân ở bệnh nhân COPD phụthuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hô hấp mãn tính và giai đoạn của

bệnh chiếm 50% đối với giai đoạn III, IV và khoảng 10%-15% đối với giaiđoạn II [30].

Ở bệnh nhân COPD, tình trạng bệnh nhân suy kiệt khá phổ biến Trongđợt cấp, đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của bệnh nhân

sẽ giảm Trong giai đoạn ổn định, lượng calo mà bệnh nhân COPD sử dụng ởmức bình thường [31]

Nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng và mất khối cơ ở bệnh nhânCOPD chưa rõ, một số tác giả cho rằng có hiện tượng tăng chuyển hóa cơ bản

do tác động của các thuốc giãn phế quản nhóm β2, phản ứng viêm hệ thống,thiếu oxy tổ chức [32]

- Bệnh đồng mắc: Hiện nay có nhiều tác giả có bằng chứng cho rằngCOPD là bệnh lý phức tạp không chỉ ảnh hưởng ở phổi mà còn là nguyênnhân của các biểu hiện bệnh toàn thân Các bệnh lý toàn thân nặng làm nặngthêm các triệu chứng bệnh, là một trong nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng

tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập [33]

Nhiều trường hợp, thực tế lâm sàng nhận thấy đợt cấp COPD xuất phátsau các bệnh viêm phổi, suy tim, chấn thương, phẫu thuật

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

có nhiễm trùng hô hấp, ho kéo dài (ho ít nhất 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2năm liên tiếp) là triệu chứng gợi ý chẩn đoán COPD.

Khạc đờm mạn tính: Lúc đầu ho khạc đờm về sáng hoặc sau hút thuốc,sau đó ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy trong số lượng ít, khi có bội nhiễm thìđờm trắng đục, vàng hoặc xanh

Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô

hấp và là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chấtlượng cuộc sống bệnh nhân Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từtăng dần, giai đoạn muộn khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thởoxy, thở máy không xâm nhập

Mức độ khó thở được đánh giá theo thang điểm khó thở mMRC, gồm

5 mức độ từ 0- 4, điểm càng cao khó thở càng nhiều, mMRC ≥ 2 điểmđược đánh giá khó thở nhiều [35]

Đánh giá tình trạng sức khỏe bằng bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, điểmtối đa là 40, tổng điểm < 10 điểm: không ảnh hưởng tới sức khỏe, 11-20 điểm:bệnh gây ảnh hưởng nhẹ, 21- 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trungbình, 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng [35]

Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràn

dịch màng phổi, ung thư phổi

+ Triệu chứng thực thể:

Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lênDấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào

Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang

Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ

Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn

Hemoglobin tăng (đa hồng cầu) hoặc giảm (thiếu máu)

Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD

+ Khí máu động mạch [36]

Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ của oxy và

CO2 trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn toan kiềm

Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phầnkhí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử tríkịp thời, tích cực

Chỉ định: Đợt cấp COPD hoặc Suy hô hấp, rối loạn toan kềm

Các thông số khí máu chính: PH, PaO2, PaCO2, HCO3

Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm <60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng > 45mmHg, pH bình thường hoặc giảm

+ Điện tim đồ [37]: có thể thấy các hình ảnh.

- Dày thất phải, nhĩ phải:

Trục phải > 110°

R/S ở V5, V6< 1

P > 2 mm ở D1

- P phế ở D2, D3, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng

- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, block nhánh

- Dày thất trái, hình ảnh bệnh lý mạch vành: biến đổi sóng T, đoạn ST-T

+ Vi sinh: nuôi cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

Dấu hiệu của giãn phế nang (khí phế thũng): Lồng ngực giãn, phổităng sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, vòmhoành hạ thấp

Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí

Dấu hiệu tâm phế mạn: Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùydưới phổi phải có đường kính trên 16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim

to toàn bộ

+ Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao:

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để chẩn đoán khí phế thũng, ngoài

ra còn phát hiện được giãn phế quản ở bệnh nhân COPD

- Dấu hiệu khí phế thũng:

Hình ảnh trực tiếp: Các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước

>1mm, có các kén khí

Hình ảnh gián tiếp: Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảmnhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch máu ngoằn ngoèo.

- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy và dưới màng phổi:

Nhiều vùng phổi có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi hoặc dưới màng phổi, đường kính < 1cm bao xung quanh bởi nhu mô phổibình thường

+ Siêu âm Doppler tim [40, 41]:

Siêu âm Doppler tim là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổbiến hiện nay để chẩn đoán các bệnh lý tim mạch

Siêu âm Doppler tim cho phép đánh giá các tổn thương về hình thái(kích thước các buồng tim, bề dày và hình dạng tim) và chức năng (chức năngtâm thu, tâm trương) của tim, ngoài ra còn cho phép đánh giá tăng áp lựcđộng mạch phổi

Siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân COPD để chẩn đoán biến chứng tâmphế mạn tính, với các biểu hiện

- Phân loại tăng áp lực động mạch phổi [41]

TALĐMP nhẹ khi: ALĐMP tâm thu tăng 25-45 mmHg

TALĐMP trung bình khi: ALĐMP tâm thu tăng 45-65 mmHg.TALĐMP nặng khi ALĐMP tâm thu tăng ≥ 65 mmHg

- Buồng thất phải giãn

+ Định lượng alpha1- antitrypsin: ở những người dưới 45 tuổi, có tiền

sử gia đình nặng nề.

1.1.7 Chẩn đoán COPD và đợt cấp COPD và đánh giá COPD

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định COPD: Theo tiêu chuẩn GOLD 2017 [1]

+ Bệnh nhân trên 40 tuổi

+ Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc vớikhói thuốc lá kéo dài, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất

1.1.7.2 Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD GOLD 2017 [1]

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có COPD

- Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng thêm, cần phải thay đổi sovới điều trị hàng ngày

Lâm sàng:

- Khó thở: khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăngtheo từng bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sứcnhẹ hoặc khi nghỉ ngơi Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng cả cơ hô hấpphụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử

- Ho tăng, ho từng cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho kèm khạcđờm nhiều

- Biến đổi màu sắc đờm: đờm vàng, xanh, hoặc đờm đục như mủ

- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran

ẩm, ran nổ

- Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng đặc hiệu khácnhư: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

Cận lâm sàng:

- Khí máu động mạch là một xét nghiệm rất quan trọng để đánh giá mức

độ nặng của đợt cấp về mức độ giảm oxy máu, tăng carbonic máu và tìnhtrạng toan hô hấp cấp

- X-quang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoánphân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn đoán các biếnchứng của BPTNMT cũng như giúp ích cho những can thiệp điều trị nếu cần

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể thấy đa hồng cầu, thiếumáu hoặc tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Protein phản ứng C (CRP), Procalcitonin là những dấu ấn sinh học chỉđiểm tình trạng viêm cấp có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

- Cấy đờm và kháng sinh đồ xác định căn nguyên vi sinh, đặc biệt trongnhững trường hợp liệu pháp kháng sinh ban đầu thất bại

Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo, chỉ đánh giá khingười bệnh đã ổn định

Theo tiêu chuẩn Anthonisen và CS (1987) chẩn đoán đợt cấp COPD gồm [18]:

- Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

+ Mức độ nặng của đợt cấp: Theo tiêu chuẩn Anthonisen.

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp

Có một trong số triệu chứng của mức độ nặng và

có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vìmột nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩnđường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịptim tăng> 20% so với ban đầu

1.1.7.3 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của luồngkhí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy

cơ các biến cố tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn

 Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh đến tiên lượng điều trị [1, 35, 42]

Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạngsức khỏe của người bệnh: Đánh giá mức độ khó thở mMRC

- Độ 0: Không khó thở

- Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnhngười cùng tuổi

- Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

- Độ 4: Rất khó thở khi đi khỏi nhà hoặc thay quần áo

Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm

5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càngnhiều mMRC <2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥2 được định

nghĩa là nhiều triệu chứng.

Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm là 40, điểm càng cao thìảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng nhiều.CAT <10 được định nghĩa là ít triệu chứng, CAT ≥10 được định nghĩa lànhiều triệu chứng

 Đánh giá nguy cơ đợt cấp của bệnh đến tiên lượng điều trị

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước Số đợt cấp/ năm: 0-1(đợt cấpnhẹ, không phải nhập viện, không sử dụng thuốc kháng sinh và/ hoặccorticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp Số đợt cấp ≥2 hoặc có từmột đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sửdụng kháng sinh và/ hoặc corticosteroid, được định nghĩa là nguy cơ cao

Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD 2006

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD

GIAI ĐOẠN Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

 Đánh giá BPTNMT phân nhóm A, B, C, D theo GOLD 2017

Phân nhóm A, B, C, D chủ yếu dựa vào mức độ triệu chứng, ảnh hưởngcủa bệnh (mMRC, CAT) và nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độnặng của đợt cấp)

- BPTNMT nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng có 0-1 đợt cấp

trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm

- BPTNMT nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng có 0-1 đợt cấp

trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT≥ 10 hoặcmMRC≥ 2

- BPTNMT nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng có ≥ 2 đợt cấp trong

một năm hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT< 10 hoặcmMRC từ 0-1

- BPTNMT nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng có ≥ 2 đợt cấp

trong một năm hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT≥ 10 hoặcmMRC≥ 2

Đánh giá tổng hợp COPD theo GOLD 2017, sơ đồ sau:

Biểu đồ 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (theo GOLD 2017) 1.1.8 Điều trị đợt cấp COPD [43]

Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Thuốc giãn phế

Đo CNTK xác

định chẩnđoán

Đánh giá giới hạn dòng khí

Đánh giá các triệu chứng/nguy cơ đợt kịch phát

Tiền căn đợt kịch phát

≥ 1lần nhập viện

0-1đợt cấp (không nhập viện)

C D

A B

mMRC 0-1 mMRC ≥2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Triệu chứng

quản, thuốc Corticoid, kháng sinh, thở Oxy, thông khí nhân tạo.

* Thuốc giãn phế quản

Theo GOLD 2014 SABA được sử dụng kèm hoặc không kèmanticholinergic tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điềutrị cơn kịch phát

Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốcgiãn phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung vàdạng uống

Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm:

- Nhóm cường 2 giao cảm: Salbutamol, terbutalyne

Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thởnhiều Có thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêmtruyền tĩnh mạch

- Nhóm kháng Cholinrgic: Ipratropium, tiotropium

* Corticoid: Được sử dụng trong đợt cấp COPD theo GOLD 2013, khi

không có chống chỉ định Sử dụng đường toàn thân dưới dạng tiêm truyềntĩnh mạch Thời gian sử dụng 3 - 5 ngày, phối hợp Corticoid dạng phun hít

Theo GOLD 2014, liều từ 30-40 mg prednisolon/ngày, sử dụng từ 10-15 ngày

* Kháng sinh: Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng: Ho

khạc đờm đục, đờm nhiều hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng kháckèm theo Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD phụ thuộc tình trạng vikhuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và mức độ nặng của đợt cấp

COPD Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalatam hoặc betalatam ức chếbetalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid.

Sử dụng corticoid và kháng sinh toàn thân có thể rút ngắn thời gian phụchồi, cải thiện chức năng hô hấp và tăng oxy máu động mạch, giảm nguy cơ táiphát sớm, giảm điều trị thất bại và giảm thời gian nằm viện

* Thở Oxy

Chỉ định thở: Oxy liệu pháp có kiểm soát dựa trên khí máu động mạchcủa bệnh nhân Mục đích sử dụng oxy là duy trì Pa02> 60mmHg hoặc Sa0290% Liều: 1 - 2 l/phút

* Thông khí nhân tạo không xâm nhập và xâm nhập[43, 44]

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu

chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường

+ Tần số thở > 25 lần/phút

tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyểnsang thông khí nhân tạo xâm nhập

- Chống chỉ định TKNTKXN:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính

+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều

Nếu không có chống chỉ định:

+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O.

+ FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%

- Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xétnghiệm không có nhiễm toan hô hấp

- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉđịnh: Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản

Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập: Bệnh nhân không dung nạp vớithông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí không xâm nhập thất bại,ngừng thở hoặc ngừng tim, ngủ gà, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, nguy cơhít phải dịch dạ dày hay đờm, phẫu thuật răng hàm mặt, bỏng, chấn thương

1.1.9 Thông khí nhân tạo không xâm nhập cho bệnh nhân đợt cấp COPD

Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được áp dụng đầutiên trong thực tế lâm sàng từ năm 1930 cho bệnh nhân phù phổi cấp Đầunhững năm 60 của thế kỷ trước, thông khí nhân tạo áp lực dương đã được sửdụng rất có hiệu quả cho bệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ Đến những năm

1980, với sự xuất hiện của phương thức thở CPAP qua mặt nạ áp dụng chochứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea) Thông khí nhântạo không xâm nhập áp lực dương đã phát triển nhanh chóng Các nghiên cứu

về sau này đều khẳng định hiệu quả và vai trò quan trọng của TKNTKXN chocác bệnh nhân suy hô hấp mạn tính, sau đó dần dần được áp dụng có hiệu quảtrong điều trị suy hô hấp cấp Một số nghiên cứu ban đầu về TKNTKXN ởkhoa cấp cứu cho kết quả khả quan cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nói chung

và cho các nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp do phù phổi cấp, đợt cấpCOPD, hen phế quản [44, 45] Ngay từ năm 1996, Pollack nghiên cứu ápdụng TKNTKXN với hai mức áp lực cho 50 bệnh nhân suy hô hấp cấp doCOPD, phù phổi cấp huyết động, hen phế quản, kết quả có 43 bệnh nhân

(86%) được điều trị thành công [46] Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên cókiểm soát đa trung tâm trên 236 bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽnmãn tính tại khoa hô hấp, Plant và cộng sự đã nhận thấy thông khí nhân tạokhông xâm nhập đã làm giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản từ 27% xuống15% và giảm tỷ lệ tử vong từ 20% xuống 10% [47] Nghiên cứu ngẫu nhiênkiểm soát đa trung tâm trên 130 bệnh nhân phù phổi cấp tại khoa cấp cứu,Nava nhận thấy TKNTKXN đã làm cải thiện đáng kể tần số thở, mức độkhó thở, chỉ số PaO2/FiO2, tuy nhiên không làm thay đổi tỷ lệ phải đặtNKQ, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong [48] Tại Việt Nam, thông khí nhântạo không xâm nhập đã bắt đầu được áp dụng cho người lớn từ cuối những năm

1990 tại khoa hồi sức cấp cứu Sau đó và nhất là từ những năm 2000,TKNTKXN đã được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính, phù phổi cấp… TKNTKXN đã được sử dụng rất thành công tạicác khoa hồi sức và bước đầu cũng phát huy hiệu quả khi được áp dụng tại khoacấp cứu, hô hấp [5] Phạm Văn Ngư nghiên cứu áp dụng TKNTKXN thànhcông tại khoa hồi sức cho 82,14% bệnh nhân suy hô hấp do đợt mất bù COPD

đã có chỉ định đặt nội khí quản [49]

1.1.9.1 Các phương thức TKNTKXN áp lực dương

* CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trong cả thì hít vào vàthở ra Bằng việc duy trì một áp lực hằng định trong cả thì thở ra và thở vào,CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng và mở các phế nang bị xẹp cũngnhư các phế nang ở vùng giảm thông khí, làm giảm shunt phải trái và do đótăng oxy hoá máu, tác dụng này tương tự như việc dùng PEEP trongTKNTKXN Việc tăng dung tích cặn chức năng cũng làm cải thiện độ đànhồi của phổi, dù rằng đối với những bệnh nhân có hiện tượng căng giãn phổi

những vậy, bằng việc giảm áp lực xuyên thành thất trái, CPAP có thể làmgiảm hậu gánh và làm tăng thể tích tống máu, làm cho phương thức này trởthành lựa chọn được ưu tiên khi điều trị phù phổi cấp do tim Hơn nữa,thông qua việc lập lại cân bằng về áp lực với AutoPEEP, CPAP cũng làmgiảm công hô hấp cho bệnh nhân đợt cấp COPD.

Hình 1.3 Sơ đồ dạng sóng thở CPAP

* BiPAP (Bilevel positive airway pressure):

Hình 1.4 Máy thở BiPAP vision Hình 1.5 Máy thở BiPAP philips v60

 Nguyên lý hoạt động

Là một phương thức thở hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation – PSV)

Thở raThở vào

0

Áp lựcđường thở

Thời gian

Máy thở cung cấp một áp lực dương liên tục cho phép kiểm soát độc lập cả áplực thở vào và áp lực thở ra [5] Khi bệnh nhân có nỗ lực hít vào, máy sẽ nhậncảm sự thay đổi về dòng khí thở và ngay lập tức cung cấp một luồng khí sao chođạt tới một áp lực thở vào định trước (IPAP) Cuối thì thở vào, khi máy thở cảmnhận được sự giảm về dòng khí thở tới một giá trị ngưỡng, áp lực đường thở sẽgiảm tới áp lực thở ra và duy trì một áp lực dương suốt thì thở ra.

Tác dụng của BiPAP trong điều trị suy hô hấp do COPD

Làm tăng thông khí phế nang: Do đó làm tăng trao đổi khí ở phổi, hệ quả

là giảm tần số thở, tăng thể tích khí lưu thông, nhưng không thay đổi tỷ lệthông khí/ tưới máu (V/Q)

Giảm công hô hấp: Do duy trì một áp lực dương ở thì thở ra làm tái vận

động vùng phổi kém thông khí, giảm Auto PEEP, bệnh nhân sẽ giảm nỗ lựchít vào để trigger máy thở Đồng thời EPAP còn làm tăng thải khí thở ra quacổng thở ra ở Mask Mặt khác áp lực hỗ trở thì thở vào cũng góp phần làmgiảm công hô hấp

Cải thiện về mặt huyết động: Ở bệnh nhân có suy tim xung huyết

thường có tăng tiền gánh nên EPAP không làm giảm cung lượng tim mà còn

có tác dụng làm giảm áp lực thường xuyên thành thất trái, giảm hậu gánh nênlàm tăng cung lượng tim

Giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tử vong: Do TKNTKXN BiPAP

không làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của đường hô hấp

So với phương thức CPAP, BiPAP có ưu thế hơn trong điều trị đợt cấpCOPD do khả năng hỗ trợ cơ hô hấp tốt hơn [50]

1.2 Nghiên cứu trong nước và ngoài nước

1.2.1 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu về BPTNMT ở các khía cạnh và đốitượng khác nhau, nghiên cứu của tác giả Phan Thị Hạnh ở bệnh nhân đợt cấpCOPD cho thấy các đặc điểm lâm sàng thường gặp là ho khạc đờm, khó thở,lồng ngực hình thùng [51] Nguyễn Thị Kim Oanh khi nghiên cứu một sốbệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT cho thấy 75% bệnh nhân có tăng áplực động mạch phổi [52] Như vậy, các triệu chứng lâm sàng thường gặp ởbệnh nhân COPD đợt cấp là ho, khạc đờm, khó thở Bệnh nhân có mức độkhó thở ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.

Đặc điểm cận lâm sàng của đợt cấp COPD, tác giả Đặng Duy Trinhnghiên cứu XQ tim phổi của bệnh nhân cho thấy hình ảnh ưu thế trên phimcủa bệnh nhân COPD là khí phế thũng và tắc nghẽn mức độ nặng và rất nặngchiếm tỷ lệ cao [53]

Đối với suy hô hấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD cũng đã có một số tácgiả quan tâm và nghiên cứu như Đỗ Xuân Cảnh đánh giá đáp ứng thở máykhông xâm nhập của bệnh nhân đợt cấp COPD [54] Tác giả Phạm Văn Ngưnghiên cứu áp dụng TKNTKXN thành công tại khoa hồi sức cho 82,14% bệnhnhân suy hô hấp do đợt mất bù COPD đã có chỉ định đặt nội khí quản [49].Thời gian gần đây, một số tác giả ở Việt Nam cũng đã bắt đầu quan tâm

và nghiên cứu về mối liên quan giữa một số yếu tố mức độ triệu chứng khóthở, tần số đợt cấp, chỉ số FEV1, phân nhóm ABCD hay bạch cầu ái toantrong đợt cấp COPD nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể nào đánh giá Nghiên cứu của Trần Văn Ngọc về các yếu tố nguy cơ tử vong đối vớiđợt cấp COPD nhận thấy chỉ số BMI, khí máu hay rối loạn tri giác và và thởmáy có liên quan tới tiên lượng tử vong của bệnh nhân [55] hay tác giả LêThị Kim Nhung và cộng sự khảo sát các yếu tố tiên lượng trong đợt cấpCOPD cũng cho thấy có mối liên quan giữa tuổi, viêm phổi và giai đoạn tắcnghẽn có tiên lượng với nguy cơ tử vong [56]

Các nghiên cứu trong nước cũng đã quan tâm đến một số biomarkertrong đợt cấp COPD trong đó có bạch cầu ái toan trong đờm

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và cộng sự khi có sự hiện diện bạchcầu ái toan trong đờm bệnh nhân đợt cấp COPD cho thấy đáp ứng vớinghiệm pháp điều trị corticoid [57].

Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước vẫn mới quan tâm một số khíacạnh chưa có nghiên cứu cụ thể nào nhận xét mức độ khó thở, tần suất đợt cấp,thông số FEV1, bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi và phân nhómABCD theo GOLD với thở máy không xâm nhập và ngày nằm viện điều trị

1.2.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu Fekri Abroug và cộng sự bệnh nhân đợt cấp COPD triệuchứng thường gặp là ho, khó thở Triệu chứng thực thể khi khám phổi ran rít,ran ngáy chiếm ưu thế 64.9% và ran ẩm, ran nổ chiếm 52.7%[58]

Nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như Duivermna cho thấytrong đợt cấp bệnh nhân COPD, khí máu có xu hướng toan hô hấp, tăngpCO2[59]

Jacobsen và cộng sự là 400 bệnh nhân đợt cấp COPD có hình ảnh tổnthương viêm phổi trên XQ tim phổi chiếm 20% [60]

Tác giả DiVo M (2012) khi nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng chứcnăng thông khí cho thấy tỷ lệ gặp nhiều nhất là giai đoạn IV (39%), tiếp đến

là giai đoạn III (36%), giai đoạn II (17%) và giai đoạn I (8%) [61]

Tác giả Halpin và cộng sự tỷ lệ bệnh nhân nhóm D là cao nhất chiếm 35%,sau đó đến nhóm B chiếm 22%, nhóm C chiếm 21 % nhóm A là 14% [62].Tác giả Garcia và cộng sự nghiên cứu 661 bệnh nhân, tỷ lệ cần can thiệpmáy thở không xâm nhập của đợt cấp COPD chiếm 14,7% [63]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang là thách thức sức khỏe cho toàn cầu,Hiện nay các nghiên cứu ngoài nước đã quan tâm đánh giá vai trò của một sốyếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp COPD

Tác giả John Steer và cộng sự khi nghiên cứu một số yếu tố như tuổi,