NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG điều TRỊ đợt cấp COPD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HIẾU NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG ĐIềU TRị ĐợT CấP COPD LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI NGUYN THANH HIU NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG ĐIềU TRị ĐợT CấP COPD Chuyờn ngnh: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Chu Thị Hạnh HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo trung tâm hơ hấp bệnh viện Bạch Mai, phịng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập hồn thành luận văn Em xin bày tỏ lịng biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu, người thầy cho kiến thức quý giá tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Chu Thị Hạnh, người thầy tận tình dạy bảo trực tiếp hướng dẫn cho em trình học tập thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho em ý kiến quý báu để em thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ động viên suốt trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018 Nguyễn Thanh Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thanh Hiếu, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, tơi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Chu Thị Hạnh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018 Học viên Nguyễn Thanh Hiếu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATS BPTNMT CAT COPD ERS FEV1 FVC GOLD ICS LABA LAMA MRC PaCO2 PaO2 VC WHO BIPAP EPAP IPAP CPAP PEEP BPTNMT RLTKTN TKNTKXN ALĐMPTT TALĐMP : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ) : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD) : Chronic Obstructive Pulmonary Disease : European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu) : Thể tích thở gắng sức giây : Dung tích sống thở mạnh : Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) : Corticoid dạng phun hít : Cường beta adrenergic tác dụng kéo dài : Kháng Cholinergic tác dụng dài : Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa) : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch : Dung tích sống : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) : Biphasic positive airway pressure (Áp lực dương liên tục đường thở) : inspiratory positive airway pressure (Áp suất thở ra) : expiratory positive airway pressure ( Áp suất thở vào) : continuos positive airway pressure (Áp lực dương liên tục đường thở) : Positive end expiratory airway pressure : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : Rối loạn thơng khí tắc nghẽn : Thơng khí nhân tạo không xâm nhập : Áp lực động mạch phổi tâm thu : Tăng áp lực động mạch phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh COPD 1.1.1 Sơ lược lịch sử COPD 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Định nghĩa COPD đợt cấp COPD 1.1.4 Sinh bệnh học COPD đợt cấp COPD , , 1.1.5 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD yếu tố nguy 1.1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 10 1.1.6.1.Triệu chứng lâm sàng 10 1.1.7 Chẩn đoán COPD đợt cấp COPD đánh giá COPD 13 1.1.8 Điều trị đợt cấp COPD 17 1.1.9 Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập cho bệnh nhân đợt cấp COPD 19 1.2 Nghiên cứu nước nước 23 1.2.1 Nghiên cứu nước 23 1.2.2 Nghiên cứu nước 24 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 25 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.4 Nôi dung nghiên cứu 25 2.4.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 25 2.5 Sai số cách khống chế: tăng cỡ mẫu 26 2.6 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 27 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp: 28 3.1.3 Tình trạng hút thuốc thuốc lào 29 3.1.4 Tần suất bệnh đồng mắc 29 3.1.5 Ngày viện điều trị trung bình 30 3.1.6 Tỷ lệ thở máy không xâm nhập 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 31 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 31 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32 3.3 Khảo sát số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD 35 3.3.1 Tần suất đợt cấp 35 3.3.2 Thang điểm mMRC 36 3.3.2.2 Thang điểm mMRC thở máy không xâm nhập 36 3.3.3 Thông số FEV1 37 3.3.4 Phân loại gold ABCD 38 3.3.5 Xét nghiệm bạch cầu toan công thức máu ngoại vi 40 CHƯƠNG 41 BÀN LUẬN 41 4.1 Đặc điểm chung 41 4.1.1 Tuổi giới 41 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 42 4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 43 4.1.4 Các bệnh đồng mắc 44 4.1.5 Thở máy không xâm nhập 44 4.1.6 Ngày viện điều trị trung bình 45 4.2 Các đặc điểm lâm sàng 45 4.2.1 Triệu chứng toàn thân 45 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 46 4.3.1 Xét nghiệm cơng thức máu 46 4.3.2 Khí máu 46 4.3.3 Điện tâm đồ 47 4.3.4 Siêu âm tim 47 4.3.5 XQ tim phổi 48 4.3.6 Đo chức hô hấp 48 4.4 Khảo sát số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 49 4.4.1 Tần suất đợt cấp 49 4.4.2 Mức độ triệu chứng khó thở 50 4.4.3 Thông số FEV1 51 4.4.4 Phân loại gold ABCD 52 4.5 Bạch cầu toan công thức máu ngoại vi 52 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp 15 Bảng 1.2 Phân loại mức độ tắc nghẽn COPD 16 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới (n=160) .28 Bảng 3.2: Tần suất bệnh đồng mắc .30 Bảng 3.3: Ngày viện điều trị .30 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể (n = 160) 32 Bảng 3.5: Chỉ số bạch cầu máu 32 42 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều lý giải chất lượng chăm sóc y tế tốt già hóa dân số nên nhóm tuổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có dịch chuyển nhẹ Đặc điểm tuổi phù hợp với y văn cho lứa tuổi mắc BPTNMT thường gặp 45 tuổi nam nữ Các nghiên cứu giới tuổi già yếu tố nguy độc lập tiên lượng nặng nề đợt cấp BPTNMT Tuổi cao liên quan đến tăng tỉ lệ bệnh tim mạch, xương khớp, suy giảm chức thơng khí nặng nề, điều kiện kinh tế khó khăn, phụ thuộc dẫn đến việc quản lý điều trị BPTNMT bệnh nhân cao tuổi khó khăn 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu chúng tơi chia làm nhóm: lao động chân tay, lao động trí óc nghề khác bao gồm người làm nghề dịch vụ, đội xuất ngũ Tỉ lệ bệnh nhân tương ứng với nhóm nghề 52,8%; 34%; 13,2%, nhóm lao động chân tay có chiếm tỷ lệ cao 52,8%, Đặc điểm phù hợp, nghiên cứu Hoàng Thị Hồng (2013) tỷ lệ lao động chân tay 50,5% Tạ Hữu Duy (2011) lao động chân tay 52% Trong nghiên cứu không sâu vào nghiên cứu trình độ văn hóa hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế bệnh nhân, theo nhiều nghiên cứu có tương quan nghịch trình độ văn hóa tần suất BPTNMT Kết nghiên cứu Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ cai thuốc nhóm có trình độ văn hóa cao nhiều so với nhóm có trình độ văn hóa thấp, học vấn có kiến thức tác hại thuốc đóng vai trị quan trọng giúp ngăn ngừa việc hút thuốc thúc đẩy việc cai thuốc Nhóm bệnh nhân có trình độ văn hóa thấp hiểu biết ảnh hưởng khơng nhỏ tới việc tuân thủ điều trị, sử dụng thuốc, gánh nặng chi phí khoản khơng nhỏ họ Điều có ảnh hưởng định tới tần suất mắc BPTNMT 43 4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm giới có 5,4 triệu người chết hút thuốc chủ động khoảng 600.000 người chết hút thuốc thụ động Hút thuốc yếu tố nguy hàng đầu BPTNMT, 20 - 25% người hút thuốc xuất triệu chứng COPD tương lai Người hút thuốc bị BPTNMT cao gấp 10 lần so với người không hút thuốc Việt Nam nước có tỷ lệ nam giới hút thuốc cao giới với > 50% nam giới trưởng thành hút thuốc Tỷ lệ nữ hút thuốc thấp, chiếm 1,4% nữ giới trưởng thành Kết điều tra thực trạng hút thuốc người trưởng thành Việt Nam cho thấy có tới 23,8% người trưởng thành (tương đương 15,3 triệu) người hút thuốc (47,4% nam, 1,4% nữ), tỷ lệ sử dụng thuốc nam giới nước ta đứng 15 nước có tỷ lệ hút thuốc cao giới [66] Jimennez – Ruiz nghiên cứu 4035 đối tượng tuổi từ 40 – 60 vùng địa lý khác Tây Ban Nha cho thấy 15% người hút thuốc mắc BPTNMT Những người hút thuốc nguy cao so với không hút với OR = 2,18; p < 0.05 Tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào mức độ hút thuốc, mức độ hút nặng tỷ lệ mắc cao Cholsin cộng nhận xét, tỷ lệ mắc BPTNMT đối tượng hút thuốc > 20 bao năm cao gấp 3,2 lần so với nhóm khơng hút thuốc với p < 0.05 [67] Nghiên cứu Chu Thị Hạnh cộng (2005) 2583 dân cư nội thành thành phố Hà Nội nhận thấy khói thuốc lá, thuốc lào yếu tố nguy gây BPTNMT rõ rệt Trong nghiên cứu chúng tơi có 90 % bệnh nhân có hút thuốc thuốc lào 81,2% bệnh nhân hút thuốc thuốc lào bỏ 8,7% bệnh nhân có cịn hút thuốc lá, thuốc lào Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Hoàng Thị Hồng tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào chung cho hai giới 86,3% Tỷ lệ hút thuốc nam 93,1% 44 cao nghiên cứu Nguyễn Thị Thủy (2015) với tỉ lệ hút thuốc 81,2% Có thể thấy hút thuốc lá, thuốc lào yếu tố nguy quan trọng, hàng đầu BPTNMT việc tư vấn cai nghiện thuốc biện pháp đơn giản hữu hiệu giúp cho giảm nguy phát triển BPTNMT 4.1.4 Các bệnh đồng mắc Trong nghiên cứu bệnh THA chiếm 26,2%, tương đương tác giả Nguyễn Ngọc Dư (2014) nghiên cứu bệnh nhân COPD có suy hơ hấp mạn tính, tăng huyết áp chiếm 28% , Phan Thị Hạnh (2012) đối tượng đợt cấp COPD tăng huyết áp chiếm 25% , Incalzi RA cộng (1997) tăng huyết áp gặp 28% Theo tác giả Cell B cộng tăng huyết áp bệnh nhân COPD bệnh hay gặp nhiều nguyên nhân Theo GOLD 2014, tăng huyết áp bệnh lý tim mạch đồng mắc nhiều bệnh nhân COPD Vêm dày 9,3%, đái tháo đường typ chiếm 8,1%, suy tim 6,3%, bệnh lý mạch vành 1,9%, u phổi 1,2% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Ngân (2016) suy tim 7,1%, đái tháo đường typ chiếm 11,9%, viêm dày 8,1% Tương tự Nguyễn Thanh Thủy (2013) THA 32,1%, đái tháo đường typ chiếm 8,9% Trương Thị Tuyết (2015) THA 29,9%, đái tháo đường typ chiếm 9,3% BPTNMT thường phát triển thời gian dài, gặp người hút thuốc độ tuổi trung niên, BPTNMT thường tồn với bệnh lý kèm Những bệnh lý kèm tác động đáng kể đến tiên lượng bệnh trình điều trị Vì việc tầm sốt, nhận biết sớm bệnh đồng mắc có thái độ xử trí thích hợp góp phần cải thiện chất lượng sống tỷ lệ tử vong BPTNMT 4.1.5 Thở máy khơng xâm nhập Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập áp lực dương áp dụng đầu 45 tiên thực tế lâm sàng từ năm 1930 cho bệnh nhân phù phổi cấp Các nghiên cứu sau khẳng định hiệu vai trò quan trọng TKNTKXN cho bệnh nhân suy hô hấp mạn tính Sau áp dụng có hiệu điều trị suy hô hấp cấp Trong 160 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy không xâm nhập chiếm 32,1% 4.1.6 Ngày viện điều trị trung bình Nhóm nghiên cứu bệnh nhân có ngày điều trị nằm viện ngắn ngày dài nhât 45 ngày, ngày nằm viện trung bình bệnh nhân điều trị 10,3±7,3 ngày Tương đương nghiên cứu tác giả Trần Văn Ngọc 10,86 ± 7,37 khác nghiên cứu Wang, 2014 8,9±9,7 ngày Điều lý giải điều kiện kinh tế dân trí đối tượng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác nước Bệnh nhân 20 lần/phút (61,9 %) ran rít ran ngáy (62,5%) RRPN giảm (38,8%), co kéo hô hấp( 26,9%) phù chân (16,2%), Kết tương đương với kết tác giả Phan Thị Hạnh (2012, n = 60): RRPN giảm 56,7%; phù chân (15%); ran rít (70%); ran ngáy (68,3%) Của tác giả Nguyễn Thanh Thủy (2013, n = 112) ran rít (53,6%); ran ngáy (66,1%); gan to (18,8%); %) Fekri Abroug cộng ran rít/ ran ngáy chiếm 64.9% ran ẩm/ ran nổ chiếm 52.7% 4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1 Xét nghiệm công thức máu Số lượng bạch cầu có liên quan đến tình trạng hút thuốc mức độ nặng COPD, yếu tố nguy giảm chức phổi chất lượng sống, đặc biệt bệnh nhân COPD khơng hút thuốc Có thể sử dụng cơng thức bạch cầu dấu hiệu đánh giá nhiễm trùng đợt cấp COPD Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện bạch cầu cơng thức máu ngoại vi tăng 51,2% có giá trị trung bình tương đương với nghiên cứu Phạm Văn An luận văn bác sỹ nội trú 12,72 ± 5,99 , Kết bạch cầu toan công thức máu ngoại vi ≥ % chiếm 48,8 tương đương nghiên cứu Voster 46 %, nhỏ nghiên cứu Holland 64,6 % 4.3.2 Khí máu Trong nghiên cứu chúng tơi số khí máu, PH:7,3±0,44, PaCO2:48 ±10,84 mmHg, PaO2:82,42±23,53 mmHg, HCO⁻3: 28,05±5,46 mmHg, kết tương đồng với kết tác giả Phan Thị Hạnh (2012) nghiên cứu đối tượng đợt cấp COPD có PH 7.25±0.09, PaCO 58.73±25.89 mmHg, PaO2 69.28±25.89 mmHg, HCO⁻3 36.05±18.17 mmHg 47 PaCO2> 45 mmHg có 71.7% [40] tác giả Duiverman ML (2008) nghiên cứu đối tượng COPD có suy hơ hấp mạn tính, có PH 7.39±0.3, PaCO2 51±4.5mmHg, PaO2 60±9 mmHg Kết phù hợp với nhóm đối tượng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện điều trị 4.3.3 Điện tâm đồ BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu phổi song gây nhiều bệnh lý tồn thân bệnh lý tim mạch (dày thất phải, suy tim phải, suy tim toàn bộ, tăng áp lực động mạch phổi) Điện tâm đồ xét nghiệm cần thiết bệnh nhân BPTNMT giúp phát tình trạng phì đại thất phải, loạn nhịp tim, suy vành giúp cho tiên lượng Trong nghiên cứu chúng tơi có 160 bệnh nhân ghi điện tâm đồ Triệu chứng thường gặp nhất: Dấu hiệu nhịp tim nhanh 90 -120 chu kỳ/phút gặp với tỷ lệ 68,1 Dấu hiệu tâm phế mạn :33,1 % dày nhĩ phải, 18,1% dày thất phải Nghiên cứu thấp nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thúy Nga (2007, n = 67) bệnh nhân có dấu hiệu tâm phế mạn điện tâm đồ 35,8% tương đương Nguyễn Thị Kim Oanh (2013, n = 100) 75% , Nguyễn Đình Tiến (2000) có tỷ lệ dày nhĩ 31,1%, tỷ lệ dày thất 30% 4.3.4 Siêu âm tim Các bệnh lý tim mạch bệnh đồng mắc thường gặp bệnh nhân COPD, xuất độc lập với COPD có yếu tố nguy tuổi, hút thuốc hậu BPTNMT, thiếu oxy dẫn đến co tiểu động mạch phổi, thay đổi cấu trúc tăng sản, phì đại trơn làm tăng áp lực động mạch phổi với tác dụng thuốc cường beta2 dẫn đến thay đổi nhịp tim, cấu trúc tim biểu siêu âm tim Biến chứng BPTNMT thường tâm phế mạn, mà khởi đầu tăng áp động mạch phổi Tiến triển thường khó nhận biết lâm sàng xét nghiệm thông thường Tăng áp động mạch phổi tác động chủ yếu lên thất 48 phải có liên hệ chặt chẽ độ trầm trọng tăng áp động mạch phổi với suy tim phải Tăng áp động mạch phổi bệnh nhân BPTNMT suy hơ hấp mạn tính, đặc điểm tăng áp động mạch phổi BPTNMT chủ yếu tăng áp động mạch phổi nhẹ Siêu âm tim Doppler cho phép đánh giá biểu sớm hình thái, chức thất phải, áp lực động mạch phổi Giúp cho việc đánh giá tiên lượng bệnh tốt Trong nghiên cứu chúng tơi có 81/160 bệnh nhân làm siêu âm tim Doppler Tỷ lệ bệnh nhân có TAĐMP TT thu siêu âm tim 90,1% TAĐMP nhẹ chiếm tỷ lệ cao 70,4%, TAĐMP vừa 13,6% có 6,2 % bệnh nhân TAĐMP nặng, ALĐMP trung bình: 37,33 ± 10,69 Kết cao kết tác giả Nguyễn Thị Thúy Nga (2007, n = 67): 70,2% có tăng ALĐMP TT , tác giả Nguyễn Cửu Long (2002, n = 30), 73,3% có tăng ALĐMP Điều có thê giải thích bệnh nhân đến bệnh viện Bạch Mai bệnh nhân nặng, giai đoạn cuối, có tâm phế mạn 4.3.5 XQ tim phổi Trong nghiên cứu chúng tơi, hình ảnh tổn thương phim X quang gặp là: khí phế thũng gặp với tỷ lệ 45%, phổi bẩn 20,6%, dày thành phế quản 16,8%, hình ảnh khác 17,6% Kết nghiên cứu thấp nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Oanh (2013, n = 100): Dấu hiệu khí phế thũng gặp 67% Điều lý giải đối tượng nghiên cứu chúng tơi phải nhập viện có nghĩa bệnh giai đoạn nặng, tổn thương X quang rõ rệt Kết chúng tơi có 16,8% bệnh nhân có hình ảnh XQ viêm phế quản thấp nghiên cứu Jacobsen cộng 104/400 bệnh nhân tương đương 20% 4.3.6 Đo chức hơ hấp Thăm dị chức thơng khí phổi có vai trị quan trọng chẩn 49 đoán xác định, phân loại mức độ nặng, theo dõi tiên lượng bệnh Trong thông số FEV1 xem đại diện cho mức độ thơng thống đường thở Tắc nghẽn đường dẫn khí thành phần đàn hồi phổi hai yếu tố làm sụt giảm FEV1 BPTNMT Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 82 bệnh nhân đo chức thơng khí phổi Nhóm bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn nặng nặng 73,1 % Trong giai đoạn IV 42,6 % , giai đoạn III 30,5 %, giai đoạn II 25,6 %, giai đoạn I 4,9 % Kết khác với kết nghiên cứu như: Cung Văn Tấn (2011) đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, khí máu chức hơ hấp sau đợt cấp BPTNMT có 87,5% giai đoạn III IV, 12% giai đoạn II Thái Thị Thùy Linh (2012) có 69% giai đoạn III IV, 30% giai đoạn II 1% giai đoạn I - Kết nghiên cứu tương đương với kết DiVo M (2012) tỷ lệ gặp nhiều giai đoạn IV (39%), tiếp đến giai đoạn III (36%), giai đoạn II (17%) giai đoạn I (8%) Khác với kết nghiên cứu Anderson WJ cộng (2012) giai đoạn II (42.1%), giai đoạn III (36.8%), giai đoạn IV (7%), giai đoạn I (3.5%) Sự khác biệt có lẽ cách chọn đối tượng hai nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đợt cấp có nhiều bệnh nhân suy hơ hấp khơng đo chức hơ hấp q trình nằm viện 4.4 Khảo sát số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4.4.1 Tần suất đợt cấp Đợt cấp giao động xảy diễn biến tự nhiên BPTNMT, đợt cấp nguyên nhân khiến nhiều bệnh nhân phải nhập viện Đợt cấp gây viêm nhiễm vi khuẩn virus, tác nhân môi trường nhân tố khác chưa biết Trong đợt cấp có viêm bùng nổ, gia tăng tắc 50 nghẽn, lưu lượng hô hấp giảm gia tăng triệu chứng khó thở Các tình trạng bệnh khác viêm phổi, tắc mạch phổi, suy tim xung huyết gây làm trầm trọng thêm đợt cấp BPTNMT Tác động đợt cấp lên người bệnh nặng nề, tần suất đợt cấp nhiều bệnh nhanh dẫn đến suy hô hấp suy tim Tiền sử đợt cấp yếu tố đơn dự báo mạnh nguy mắc đợt cấp tương lai (độc lập với giai đoạn GOLD) Bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên có tỉ lệ tử vong cao hơn, chất lượng sống hơn, tăng viêm đường hơ hấp suy giảm nhanh chóng chức phổi so với người đợt cấp thường xuyên Đợt cấp có liên quan đến viêm đường hơ hấp, viêm tồn thân, thay đổi sinh lý, tăng ứ khí nhiễm trùng hơ hấp Kết nghiên cứu nghiên cứu có 81,2 % bệnh nhân có tần suất đợt cấp/năm ≥ đợt cấp đợt cấp nhập viện Kết tương tự với kết Nguyễn Mạnh Thắng (2017) với tỷ lệ 80.6% bệnh nhân có đợt cấp số đợt cấp trung bình 2.3 ± 1.5, tác giả Burge có 240/275 số bệnh nhân có đợt cấp chiếm 87.3%, số đợt cấp trung bình 12 tháng 1.95± 0.75 Kết nghiên cứu đánh giá tỷ lệ bệnh nhân hỗ trợ thở máy không xâm nhập (TMKXN) bệnh nhân có tần suất đợt cấp ≥ chiếm 36,3 % nhiều nhóm bệnh nhân có tần suất < đợt cấp/năm so với 13,9 % không nhập viện có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0.003 Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân có tần suất đợt cấp/năm ≥ đợt cấp đợt cấp nhập viện, thời gian ngày viện điều trị trung bình nhóm cao nhóm có tần suất đợt cấp < lần/ năm khơng nhập viện có ý nghĩa thống kê với p= 0.003 4.4.2 Mức độ triệu chứng khó thở Khó thở triệu chứng COPD, vấn đề bận tâm thầy 51 thuốc bệnh nhân.đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm khó thở hội đồng y khoa anh (mMRC), gồm mức độ khó thở, độ khó thở gắng sức mạnh, độ khó thở liên tục Trong nghiên cứu chúng tơi có 160 bệnh nhân có mức khó thở mMRC≥2 chiếm 71,2 % Kết thấp Phan Thị Hạnh (2012) nghiên cứu đối tượng đợt cấp COPD có mMRC ≥2 chiếm 90% , Nguyễn Ngọc Dư (2014) nghiên cứu bệnh nhân COPD có suy hơ hấp mạn có mMRC ≥2 chiếm 84%[47], Suzuki M cộng (2013) nghiên cứu đợt cấp COPD có mMRC ≥ chiếm 84% Kết cho thấy đa số bệnh nhân có mức độ khó thở ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày mức độ khác nhau, từ hạn chế số hoạt động khơng thể làm việc kể thay quần áo, đồng thời cho thấy nguy nhập viện cao đợt cấp đối tượng Trong 160 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có mMRC ≥ có hỗ trợ can thiệp thở máy không xâm nhập chiếm tỷ lệ 32,5 % so với nhóm bệnh nhân có mMRC 0,05 Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân có mMRC ≥ có ngày điều trị trung bình nhập viện so với nhóm bệnh nhân có mMRC 0,05 4.4.3 Thơng số FEV1 Thăm dị chức thơng khí phổi có vai trị quan trọng chẩn đốn xác định, phân loại mức độ nặng, theo dõi tiên lượng bệnh Trong thông số FEV1 xem đại diện cho mức độ thơng thống đường thở Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy 82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu đo chức thơng khí phổi có giá trị FEV1 < 30 % chiếm 50% cao Có khác biệt bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn khác định phải hỗ trợ thơng khí khơng xâm nhập với p = 0,000 có ý nghĩa thống kê Trong 82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu đo chức thơng khí phổi có 42,6 % bệnh nhân tắc nghẽn giai đoan IV: FEV1 < 30 % có thời gian 52 nằm viện điều trị trung bình dài Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn khác có liên quan với p = 0,006 có ý nghĩa thống kê 4.4.4 Phân loại gold ABCD Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng bệnh (mMRC, CAT) Nguy đợt cấp (tiền sử đợt cấp/ năm, mức độ nặng đợt câp) Các nghiên cứu gần viêc phân loại GOLD ABCD giúp đưa phác đồ điều trị cá thể hóa bệnh nhân Nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân nhóm D nhập viện chiếm 55,6%, nhóm C chiếm 25,6 %, nhóm B chiếm 15,6%, nhóm A chiếm 3,1 % khác với nghiên cứu HồngThị Hồng nhóm D chiếm 60,5 %, nhóm C chiếm 18,4 %, nhóm B chiếm 12,6 %, nhóm A chiếm 8,5 % Có thể đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện Trong tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy khơng xâm nhập 31,2% nhóm D cao nhóm Có khác biệt phân loại nhóm ABCD liên quan thở máy khơng xâm nhập có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân nhóm D nhập viện nhóm nghiên cứu 55,6% Thời gian điều trị trung bình phân nhóm ABCD có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.5 Bạch cầu toan công thức máu ngoại vi Vai trò bạch cầu toan đợt cấp COPD nhiều tranh cãi nghiên cứu gần phần đánh giá vai trò bạch cầu toan với tiên lượng điều tri đợt cấp COPD Sự diện bạch cầu toan bệnh nhân BPTNMT giúp tiên đoán khả đáp ứng thuốc giãn phế quản corticoid chất điểm bệnh hen đồng mắc hay gọi ACO [57] Trong 160 bệnh nhân nhóm nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu toan công thức máu ngoại vi < % cần hỗ trợ thở máy xâm nhập cao nhóm có bạch cầu toan ≥ 2% Ngày viện điều trị bệnh nhân có bạch cầu toan ≥2 % 9,7± 53 nhóm bệnh nhân có bạch cầu toan < % 10,8±7,5 ngày, khơng có khác biệt hai nhóm với p > 0,05 Nghiên cứu chúng tơi khác với nghiên cứu Holland ngày viện điều trị bệnh nhân có bạch cầu toan ≥2 % ngắn nhóm bệnh nhân có bạch cầu toan < % [56] Điều lý giải số lượng nghiên cứu chúng tơi ít, bệnh nhân nhập viện điều trị corticoid KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 160 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện điều trị tai Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai Chúng rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Gặp chủ yếu nam giới tỉ lệ nam 89,4% Tuổi trung bình: 68,5 ± 10,59(năm) Hút thuốc lá: 81,2% có hút thuốc lá, thuốc lào, tỷ lệ hút thuốc 8,7% Bệnh đồng mắc: Cao huyết áp (26,2%) Triệu chứng năng: Khó thở (96,2%), ho Khạc đờm đuc 80,7%) Triệu chứng thực thể: tăng tần số thở 61,9 %, ran ngáy ran rít 62, % Cơng thức máu: bạch cầu trung bình 11,23 ± 4,96tăng chiếm 52,2 % bạch cầu toan ≥ % chiếm 48,2 % Khí máu PH : 7,30 ± 0,44, pCo2: 48 ±10,8 54 X quang: Hình ảnh khí phế thũng chiếm ưu 45 % Điện tâm đồ: nhịp tim nhanh 68,2 %, dày nhĩ phải (33,3) Siêu âm tim: ALĐMP trung bình 37,33±10,64 ; tăng áp lực động mạch phổi (90,1%) , mức độ nhẹ (70,4%) Chức thông khí: FEV1 giai đoạn III IV chiếm 69,5 % Một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tần suất đợt cấp có mối liên quan với tiên lượng thở máy ngày viện điều trị Mức độ triệu chứng khó thở khơng có liên quan tới tiên lượng thở máy không xâm nhập ngày viện điều trị Chỉ số thở gắng sức giây FEV1 có liên quan tới tần số thở máy không xâm nhập ngày viện điều trị Phân loại GOLD ABCD có liên quan thở máy không xâm nhập ngày viện điều trị bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bạch cầu toan có liên quan thở máy không xâm nhập bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khơng có liên quan tới ngày viện điều trị trung bình bệnh nhân KIẾN NGHỊ  Đánh giá đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính yếu tố tiên lượng điều trị góp phần giúp thầy thuốc có chiến lược cụ thể điều trị dự phịng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cách hiệu  Bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện có suy hơ hấp định thở máy khơng xâm nhập cân nhắc thêm yếu tố tiền sử đợt cấp, mức độ triệu chứng khó thở, thơng số FEV1 phân loại GOLD ABCD  Bạch cầu toan công thức máu ngoại vi nhiều tranh cãi trongviệc coi biomarker tiên lượng đợt cấp BPTNMT cần làm nghiên cứu nhiều 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... nhân đợt cấp COPD nên định thực đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp COPD? ?? với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp. .. 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 31 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 31 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32 3.3 Khảo sát số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD 35 3.3.1 Tần suất đợt cấp 35... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HIU NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG ĐIềU TRị §ỵT CÊP COPD Chun ngành: Nội khoa Mã số : 60720140