KKẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG đơn TẦNG BẰNG cố ĐỊNH cột SỐNG QUA CUỐNG và GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN đốt lối SAU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒN MẠNH CƯỜNG KKÕT QU¶ ĐIềU TRị PHẫU THUậT TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG ĐƠN TầNG BằNG Cố ĐịNH CộT SốNG QUA CUốNG Và GHéP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐốT LốI SAU Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VŨ HÀ NỘI -2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒN MẠNH CƯỜNG KKÕT QU¶ ĐIềU TRị PHẫU THUậT TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG ĐƠN TầNG BằNG Cố ĐịNH CộT SốNG QUA CUốNG Và GHéP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐốT LốI SAU Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VŨ HÀ NỘI -2019 LỜI CÁM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn xin gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Phịng quản lý đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại Trường Đại học Y Hà nội, Ban giám đốc, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu khoa học Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Vũ - Người Thầy dạy dỗ tơi suốt khố học, gương sáng trí tuệ y đức cho tơi rèn luyện noi theo Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Đinh Mạnh Hải, người anh ân cần, nhiệt tình giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể Bác sỹ nhân viên khoa ngoại A, Phòng mổ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ suốt thời gian học tập Cuối tối xin dành lời cảm ơn chân thành gửi tới: gia đình, người thân, bạn bè, tập thể Bác sỹ nội trú Ngoại động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin trân trọng cám ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2019 Đồn Mạnh Cường LỜI CAM ĐOAN Tơi Đồn Mạnh Cường, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 42, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Vũ Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2019 Đoàn Mạnh Cường DANH MỤC VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CSTL Cột sống thắt lưng CLVT: CHT: MIS Cắt lớp vi vính Cộng hưởng từ Minimally Invasive Surgery ODI (Phẫu thuật xân lấn tối thiểu - xâm lấn) Owestry Disability Index (Mức độ giảm chức cột sống) PLIF TLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion (Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân đốt phía sau) Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (Cố định cột sống qua cuống, ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp) XLIF Extreme lateral interbody fusion (Cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt lối bên) ALIF Anterior lumbar interbody fusion (Cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt lối trước) PLF Posterior Lumbar Fusion (Cố định cột sống qua cuống, ghép xương phía sau) Xquang X quang TĐS Trượt đốt sống CĐHA Chẩn đốn hình ảnh VAS Visual Analog Scale (Thang điểm đánh giá mức độ đau) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Trượt đốt sống 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Việt Nam .5 1.2 Giải phẫu sinh lí cột sống thắt lưng .5 1.2.1 Đặc điểm chung đốt sống thắt lưng 1.2.2 Lỗ liên hợp gian đốt sống 1.2.3 Đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2 Đặc điểm bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng 12 1.2.1 Sinh bệnh học 12 1.2.2 Phân loại TĐS 14 1.3 Chẩn đoán xác định chẩn đốn phân biệt bệnh lí TĐS thắt lưng 15 1.3.1 Lâm sàng bệnh lí TĐS thắt lưng 15 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh bệnh lí TĐS thắt lưng 17 1.3.3 Chẩn đoán xác định TĐS thắt lưng .24 1.3.4 Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống 24 1.4 Điều trị bệnh lí TĐS thắt lưng .25 1.4.1 Điều trị bảo tồn 25 1.4.2 Phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Cỡ mẫu 38 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .39 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu .39 2.2.4 Các bước tiến hành 39 2.3 Các nhóm biến số nghiên cứu .40 2.3.1 Thông tin chung 40 2.3.2 Thông tin trước phẫu thuật 40 2.3.3 Đánh giá kết mổ, sau mổ .46 2.4 Xử lý phân tích số liệu 50 2.5 Đạo đức nghiên cứu y sinh học 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 3.1.2 Nghề nghiệp, lý vào viện BN 53 3.1.3 Vị trí TĐS thắt lưng .54 3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh phương pháp điều trị trước mổ 54 3.2 Triệu chứng lâm sàng chẩn đốn hình ảnh .55 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 55 3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh .58 3.3 Nghiên cứu điều trị phẫu thuật 59 3.3.1 Đặc điểm chung phẫu thuật .59 3.3.2 Đánh giá kết gần sau mổ 60 3.3.3 Đánh giá kết sau mổ yếu tố liên quan .62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 70 4.1.1 Tuổi .70 4.1.2 Giới tính 71 4.1.3 Nghề nghiệp 72 4.1.4 Hoàn cảnh khởi phát tiền sử bệnh bệnh nhân 72 4.1.5 Vị trí TĐS thắt lưng .73 4.1.6 Điều trị nội khoa trước mổ 73 4.1.7 Thời gian diễn biến bệnh .74 4.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh TĐS thắt lưng 74 4.2.1 Biểu triệu chứng bệnh nhân vào viện 74 4.2.2 Biểu triệu chứng lâm sàng thực thể bệnh nhân vào viện.77 4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến biểu lâm sàng bệnh 79 4.3 Chẩn đốn hình ảnh bệnh TĐS thắt lưng trước phẫu thuật 80 4.3.1 Xquang thẳng nghiêng 80 4.3.3 Xquang tư cúi ưỡn 81 4.3.4 Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng .81 4.4 Kết điều trị phẫu thuật 82 4.4.1 Đặc điểm chung phẫu thuật .82 4.4.2 Đánh giá kết gần sau mổ 84 4.4.3 Đánh giá kết sau mổ tháng yếu tố liên quan 88 4.4.4 Đánh giá kết sau mổ tháng yếu tố liên quan 89 KẾT LUẬN 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng đánh giá liền xương theo phân độ Bridwell .48 Bảng 2.2 Đánh giá kết chung sau phẫu thuật .50 Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh từ có triệu chứng đến vào viện .54 Bảng 3.2 Triệu chứng trước mổ 55 Bảng 3.3 Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ 55 Bảng 3.4 Đánh giá mức độ giảm chức cột sống trước mổ 56 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể trước mổ 56 Bảng 3.6 Liên quan thời gian diễn biến bệnh với triệu chứng lâm sàng.57 Bảng 3.7 Hình ảnh phim Xquang quy ước .58 Bảng 3.8 Hình ảnh Xquang động .58 Bảng 3.9 Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ 59 Bảng 3.10 Tai biến mổ 60 Bảng 3.11 Điểm VAS lưng VAS chân trước sau mổ(48-72h) 60 Bảng 3.12 Mức độ trượt trước sau mổ 61 Bảng 3.13 Vị trí miếng ghép nhân tạo 62 Bảng 3.14 Điểm VAS lưng VAS chân gần sau mổ sau mổ tháng 62 Bảng 3.15 Kết chung sau phẫu thuật tháng 63 Bảng 3.16 Ảnh hưởng mức độ trượt đến kết chung sau phẫu thuật tháng 63 Bảng 3.17 Ảnh hưởng thời gian diễn biến bệnh đến kết chung sau phẫu thuật tháng .64 Bảng 3.18 Điểm VAS lưng VAS chân sau mổ tháng sau mổ tháng 64 Bảng 3.19 Mức độ giảm chức cột sống theo ODI trước mổ sau tháng.64 Bảng 3.20 Đánh giá mức độ can xương sau tháng Xquang .65 Bảng 3.21 Đánh giá mức độ can xương sau tháng CLVT 65 Bảng 3.22 Đánh giá độ xác vít theo Lonstein 66 Bảng 3.23 Đánh giá Độ xác vít so với cuống sống theo phân loại Gertzbein Robbins 67 Bảng 3.24 Bảng so sánh mức độ giảm chức cột sống trước sau mổ tháng .67 Bảng 3.25 Kết chung sau phẫu thuật tháng 68 Bảng 3.26 Ảnh hưởng mức độ trượt đến kết chung sau phẫu thuật tháng 68 Bảng 3.27 Ảnh hưởng thời gian diễn biến bệnh đến kết sau phẫu thuật tháng 68 Bảng 3.28 Ảnh hưởng hạn chức cột sống đến kết sau phẫu thuật tháng 69 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân Nguyễn Thị C, nữ, 58 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Đơng Quang- Ba Vì- Hà Nội Vào viện ngày 11/1/2018 vào viện đau cột sống thắt lưng lan xuống chân (P)>(T) Tiền sử: Mổ bướu giáp năm Đau lưng tê chân cách tháng Bệnh sử: tháng trước vào viện BN xuất đau cột sống thắt lưng nhiều lan xuống mặt sau ngồi đùi, mặt ngồi cẳng chân, vịng phía trước mắt cá ngồi phía mu chân bên (P) > (T) Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau sử dụng nhà kết hợp uống thuốc nam, châm cứu không đỡ tuần trước vào viện BN thấy đau nhiều hơn, đau nhiều lại 150m phải dừng Nghỉ lúc lại Khám vào viện: BN thể trạng trung bình, có hội chứng cột sống, hội chứng chèn ép rễ L5 bên, chủ yếu bên (P) Khơng có dấu hiệu bậc thang Có co cứng cạnh sống điểm đau cạnh sống ngang mức đốt sống số số Cơ lực tay,2 chân 5/5, tê buốt chân (P) nhiều chân (T) Phản xạ gân xương gối không tăng, khơng teo khơng có rối loạn tròn VAS lưng điểm, VAS chân điểm, Owestry 46% tương đương ODI mức Phim chụp Xquang thẳng nghiêng: hình ảnh trượt đốt sống L4L5 độ I, khuyết eo L45, thối hóa mỏ xương nhiều Phim chụp Xquang động: vững cột sống, không tăng độ trượt Hình 1: Xquang thường quy Xquang động Phim cộng hưởng từ trước mổ: hình ảnh trượt L45 độ I, phì đại diện khớp, thối hóa cột sống, vị đĩa đệm L45 chèn ép lỗ liên hợp bên chủ yếu bên (P), gây hẹp ống sống Hình 2: Hình ảnh phim CHT BN chẩn đốn: Trượt L45 độ I BN gia đình giải thích đầy đủ tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, yếu tố nguy xảy đồng ý phẫu thuật cố định cột sống qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau Các bước tiến hành: - BN nằm sấp - Xác định cuống L4, L5 C-arm - Bộc lộ cung sau L4, L5 bên - Mở phần cung sau diện khớp bộc lộ điểm vào lỗ liên hợp bên - Lấy đĩa đệm, giải ép thần kinh - Đặt cage số 12 - Bắt vít qua cuống L4, l5 bên, check C-arm kiểm tra vị trí cage vít - Đặt Rod, nắn chỉnh biến dạng Kiểm tra độ căng giãn thần kinh - Đặt dẫn lưu - Đóng vết mổ Thời gian phẫu thuật 120 phút, lượng máu 250 ml Diễn biến mổ bất thường Ngay sau mổ: VAS lưng điểm, VAS chân điểm BN thấy đỡ tê buốt nhiều so với trước mổ BN bắt đầu tập ngồi vận động nhẹ nhàng sau ngày, sau rút hết dẫn lưu sonde tiểu Vết mổ khô, không thấm dịch Sau mổ tháng: BN đến khám tình trạng vết mổ khơ, đau nhẹ vết mổ, khơng cịn tê chân, vận động chân bình thường Có thể di lại đoạn đường 400m với áo nẹp cột sống VAS lưng điểm, VAS chân điểm Xquang cho thấy hình ảnh can xương, vị trí vít cage ổn định Hình 4: Xquang sau mổ tháng Sau mổ tháng: BN đỡ hẳn đau lưng, khơng cịn tê chân VAS lưng điểm, VAS chân điểm ODI mức độ I: 16% Xquang sau mổ tháng: 01 vít L5 bên T bắt sát bờ cuống, cage vị trí tốt 2/3 trước thân đốt sống, khơng có tình trạng lỏng vít, tuột Rod, can xương mức độ I theo Bridwell Hình 5: Hình ảnh phim chụp Xquang sau mổ tháng CLVT sau mổ tháng: Theo phân loại Gertzbein Robbins đánh giá phim CLVT: Vít bắt L4 bên P di lệch