ĐÁNH GIÁ kết QUẢ nút ĐỘNG MẠCH LÁCH bán PHẦN điều TRỊ GIẢM TIỂU cầu DO CƯỜNG LÁCH SAU xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI V Lấ MINH ĐáNH GIá KếT QUả NúT ĐộNG MạCH LáCH BáN PHầN ĐIềU TRị GIảM TIểU CầU DO CƯờNG LáCH SAU XƠ GAN CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI V Lấ MINH ĐáNH GIá KếT QUả NúT ĐộNG MạCH LáCH BáN PHầN ĐIềU TRị GIảM TIểU CầU DO CƯờNG LáCH SAU XƠ GAN Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Dư Đức Thiện HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch HC Hồng cầu NĐML Nút động mạch lách NĐMLBP Nút động mạch lách bán phần TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU LÁCH 1.1.1 Vị trí liên quan 1.1.2 Tuần hoàn lách 1.2 CÁC CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA LÁCH 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU .9 1.3.1 Phân loại chung 11 1.3.2 Giảm tiểu cầu cường lách 12 1.4 CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 12 1.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng 13 1.4.2 Xét nghiệm huyết học 13 1.4.3 Vai trò chẩn đốn hình ảnh 13 1.5 SƠ LƯỢC VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIẢM TIỂU CẦU DO CƯỜNG LÁCH/XƠ GAN 15 1.5.1 Cắt lách .15 1.5.2 Nút động mạch lách 16 1.5.3 Đốt sóng cao tần lách 17 1.6 LƯỢC SỬ QUÁ TRÌNH ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP NĐML 18 1.7.GIỚI THIỆU HAI PHƯƠNG PHÁP NĐML KHƠNG HỒN TỒN 20 1.7.1 NĐML khơng hồn tồn khơng chọn lọc .20 1.7.2 NĐML khơng hồn tồn có chọn lọc .21 1.8 MỘT SỐ VẬT LIỆU GÂY TẮC MẠCH 22 1.8.1 Vật liệu gây tắc mạch tạm thời 22 1.8.2 Vật liệu tắc mạch vĩnh viễn 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Chọn mẫu 26 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Lập bệnh án nghiên cứu 26 2.3.2 Qui trình chụp CLVT chẩn đốn xơ gan, lách to 26 2.3.3 Qui trình kỹ thuật nút động mạch lách 27 2.3.4 Quy trình theo dõi sau can thiệp 29 2.3.5 Các biến cố thời gian nằm viện hướng xử trí 29 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU .30 2.5 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 30 2.5.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 30 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 30 2.5.3 Các xét nghiệm máu trước can thiệp 31 2.5.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trước can thiệp .31 2.5.5 Các số đánh giá can thiệp (trên phim chụp mạch) 31 2.5.6 Các đặc điểm khác 31 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 2.7 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33 2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 3.2 TRIỆU CHỨNG 34 3.3 TÌNH TRẠNG CHUNG TRƯỚC CAN THIỆP 35 3.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI LÁCH CLVT TRƯỚC VÀ SAU NÚT MẠCH 36 3.5 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM MÁU 36 3.6 ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP NỘI MẠCH 37 3.6.1 Vật liệu nút mạch 37 3.6.2 Ước lượng thể tích lách khơng ngấm thuốc DSA 37 3.7 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ .38 3.7.1 Biến chứng 38 3.7.2 Thời gian nằm viện 38 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang ổ bụng qua túi mạc nối tầng mạc treo đại tràng ngang Hình 1.2 ĐM TM lách Hình 1.3 Sơ đồ phân nhánh ĐM lách Hình 1.4 Vi tuần hồn lách .6 Hình 1.5 Minh hoạ phương pháp nút mạch lách khơng hồn tồn khơng chọn lọc 20 Hình 1.6 Minh hoạ phương pháp nút mạch lách khơng hồn tồn có chọn lọc .21 Hình 1.7 Bệnh nhân Đồn Trọng Th MSVP 21 Hình 1.8 Vật liệu nút mạch: hạt PVA với kích cỡ khác 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu (TC) thành phần hữu hình máu, có vai trị quan trọng q trình cầm máu đơng máu Lượng TC máu ngoại vi người bình thường dao động khoảng từ 150-300 G/l Giảm số lượng TC (thrombocytopenia) số lượng tiểu cẩu 150G/l Nguyên nhân giảm TC tuỷ (do hố chất, tia xạ, ) hay tăng huỷ ngoại vi (do miễn dịch, rối loạn đông máu nội mạch, huyết khối, cường lách, ) [1] Trong nhóm nguyên nhân giảm TC tăng huỷ TC ngoại vi, giảm TC cường lách bệnh nhân xơ gan nguyên nhân hay gặp, cịn liên quan đến chế miễn dịch, giảm thromboprotein sản xuất TC virus Nguyên nhân cường lách thứ phát bệnh nhân xơ gan nhiều yếu tố, ứ huyết tăng sinh Trong hầu hết trường hợp, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) nguyên nhân gây ứ huyết lách, dẫn tới lách lớn dần cường lách với tăng ứ đọng tiêu huỷ hồng cầu Cắt lách (mổ mở nội soi) phương pháp điều trị giảm TC cường lách [2] Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng chung bệnh nhân xơ gan lên tới 56% [2], định cắt lách điều trị giảm TC hạn chế Nút động mạch lách bán phần (NĐMLBP) gây hoại tử phần nhu mơ lách có khả làm giảm thể tích lách, giảm lưu lượng máu TMC dẫn đến giảm áp lực TMC, mặt khác, lách nhỏ lại làm giảm ứ đọng tiêu huỷ TC lách, nâng số lượng TC nhiều nước giới áp dụng giải pháp điều trị thay cho mổ cắt lách [2], [3], [4], [5] Phương pháp NĐMLBP có ưu điểm [6]:  Đạt cải thiện lâm sàng huyết học  Kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản, biến chứng  Bệnh nhân tránh mổ, không máu, chi phí thời gian nằm viện giảm  Có thể chủ động kiểm sốt thể tích lách cần loại bỏ, hạn chế ảnh hưởng đến chức miễn dịch thể Ở Việt Nam phương pháp NĐMLBP chưa áp dục rộng rãi nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp Chúng tiến hành đề tài " Đánh giá kết nút động mạch lách bán phần điều trị giảm tiểu cầu cường lách sau xơ gan " với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh, lâm sàng, cận lâm sàng cường lách bệnh nhân xơ gan điều trị nút mạch Đánh giá kết nút mạch lách điều trị giảm tiểu cầu cường lách bệnh nhân xơ gan 31  Sốt: dùng thuốc hạ sốt thông thường Cần phân biệt sốt hội chứng sau nút với biến chứng nhiễm trùng để có định dùng kháng sinh kịp thời  Đau: thường BN đau (do hoại tử vô mạch), đau nhiều: tiêm tĩnh mạch Visceralgine (có thể dùng thuốc giảm đau khác dorlagan, morphin chế phẩm non-steroid)  Buồn nơn, nơn: gặp 1-2 ngày đầu, điều trị Mitoran 10mg  Ngồi số trường hợp gặp biến chứng:  Về hô hấp: dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi: chẹp X-Quang phổi thẳng  Về ổ bụng tiêu hoá: Liệt ruột, viêm tuỵ, áp xe lách, không thấy huyết khối TMC Xử trí: tuỳ mức độ trường hợp cụ thể 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu áp dụng với bệnh nhân tiến cứu hồi cứu 2.5 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 2.5.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu  Tuổi, giới  Thời gian biểu bệnh  Tiền sử bệnh lý kèm theo: tiền sử rượt, Viêm gan B-C, xơ gan  Ngày vào, ngày can thiệp, ngày viện 32 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng  Thiếu máu  Vàng da  Các triệu chứng xuất huyết: xuất huyết da, chảy máu chân tăng, ỉa máu  Gan to, lách to  Dịch ổ bụng 2.5.3 Các xét nghiệm máu trước can thiệp  Tổng phân tích máu  Đơng máu (PT, APTT, Fibrinogen, số lượng TC)  Thời gian máu chảy, co cục máu đông  Xét nghiệm đánh giá chức gan, thận: men gan, tỷ lệ Prothrombin, ure, creatinin 2.5.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp Siêu âm đen trắng, chụp CLVT 64 dãy 2.5.5 Các số đánh giá can thiệp (trên phim chụp mạch)  Ước lượng thể tích lách bị tắc mạch:  Nhóm 1: < 50% thể tích lách  Nhóm 2: 50-70% thể tích lách  Nhóm 3: > 70% thể tích lách  Các ĐM cịn nhìn thấy sau nút mạch  Thời gian ngấm thuốc nhu mô (parenchymal blush): thời gian tính từ lúc bơm thuốc đến hình nhu mô lách 2.5.6 Các đặc điểm khác 33  Diễn biến lâm sàng sau nút: thời điểm xuất triệu chứng, thời gian kéo dài hướng xử trí  Các xét nghiệm máu đánh giá vào thời điểm ngày tuần sau can thiệp  Đánh giá lại tiêu lâm sàng, huyết học chẩn đốn hình ảnh (siêu âm đen trắng CLVT) sau can thiệp tháng Nếu không đạt hiệu lâm sàng cân nhắc định nút lần  Đánh giá lại tiêu lâm sàng huyết học sau tháng tháng  Chỉ định nút mạch bổ sung:  Sau can thiệp tháng  TC giảm tăng < 30 G/l  Tỷ lệ tắc mạch CLVT < 50%  Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh: Các tiêu đánh giá điểm điểm điểm Bilirubin huyết (mol/l)