ĐÁNH GIÁ kết QUẢ nút ĐỘNG MẠCH LÁCH bán PHẦN điều TRỊ GIẢM TIỂU cầu DO CƯỜNG LÁCH SAU xơ GAN

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI V Lấ MINH ĐáNH GIá KếT QUả NúT ĐộNG MạCH LáCH BáN PHầN ĐIềU TRị GIảM TIểU CầU DO CƯờNG LáCH SAU XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ Lấ MINH ĐáNH GIá KếT QUả NúT ĐộNG MạCH LáCH BáN PHầN ĐIềU TRị GIảM TIểU CầU DO CƯờNG LáCH SAU X¥ GAN Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Dư Đức Thiện HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch HC Hồng cầu NĐML Nút động mạch lách NĐMLBP Nút động mạch lách bán phần TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa MỤC LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu (TC) thành phần hữu hình máu, có vai trò quan trọng q trình cầm máu đơng máu Lượng TC máu ngoại vi người bình thường dao động khoảng từ 150-300 G/l Giảm số lượng TC (thrombocytopenia) số lượng tiểu cẩu 150G/l Nguyên nhân giảm TC tuỷ (do hoá chất, tia xạ, ) hay tăng huỷ ngoại vi (do miễn dịch, rối loạn đông máu nội mạch, huyết khối, cường lách, ) [1] Trong nhóm nguyên nhân giảm TC tăng huỷ TC ngoại vi, giảm TC cường lách bệnh nhân xơ gan nguyên nhân hay gặp, liên quan đến chế miễn dịch, giảm thromboprotein sản xuất TC virus Nguyên nhân cường lách thứ phát bệnh nhân xơ gan nhiều yếu tố, ứ huyết tăng sinh Trong hầu hết trường hợp, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) nguyên nhân gây ứ huyết lách, dẫn tới lách lớn dần cường lách với tăng ứ đọng tiêu huỷ hồng cầu Cắt lách (mổ mở nội soi) phương pháp điều trị giảm TC cường lách [2] Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng chung bệnh nhân xơ gan lên tới 56% [2], định cắt lách điều trị giảm TC hạn chế Nút động mạch lách bán phần (NĐMLBP) gây hoại tử phần nhu mô lách có khả làm giảm thể tích lách, giảm lưu lượng máu TMC dẫn đến giảm áp lực TMC, mặt khác, lách nhỏ lại làm giảm ứ đọng tiêu huỷ TC lách, nâng số lượng TC nhiều nước giới áp dụng giải pháp điều trị thay cho mổ cắt lách [2], [3], [4], [5] Phương pháp NĐMLBP có ưu điểm [6]: • Đạt cải thiện lâm sàng huyết học • Kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản, biến chứng • Bệnh nhân tránh mổ, không máu, chi phí thời gian nằm viện giảm • Có thể chủ động kiểm sốt thể tích lách cần loại bỏ, hạn chế ảnh hưởng đến chức miễn dịch thể Ở Việt Nam phương pháp NĐMLBP chưa áp dục rộng rãi nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp Chúng tiến hành đề tài " Đánh giá kết nút động mạch lách bán phần điều trị giảm tiểu cầu cường lách sau xơ gan " với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh, lâm sàng, cận lâm sàng cường lách bệnh nhân xơ gan điều trị nút mạch Đánh giá kết nút mạch lách điều trị giảm tiểu cầu cường lách bệnh nhân xơ gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU LÁCH 1.1.1 Vị trí liên quan − Lách tạng đặc, nằm ổ bụng, vòm hồnh trái, sau xương sườn IX, X XI bao phủ phúc mạc Ở người trưởng thành, lách có trọng lượng khoảng 200 gram kích thước khoảng 4x8x12cm [7], [8] Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang ổ bụng qua túi mạc nối tầng mạc treo đại tràng ngang [9] − Phía trong, lách liên quan với đuôi tuỵ - phần tuỵ di động, với mạch lách, nằm hai mạc nối tuỵ - lách Phía trước, lách liên 10 quan với dày, qua mạc nối vị - lách có nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị mạc nối trái nhánh tĩnh mạch (TM) tương ứng Phía sau, lách liên quan với thận trái Hình 1.2 ĐM TM lách [9] 1.1.2 Tuần hoàn lách 1.1.2.1 ĐM lách − Nguyên uỷ đường đi, nhánh tận: ĐM lách tách từ ĐM thân tạng, chạy phía trước so với TM lách, dọc bờ tuỵ, cấp máu cho lách, phần dày tuỵ Gần đến rốn lách, ĐM tách hai nhánh cho thuỳ thuỳ (92% có hai thuỳ, 8% có ba thuỳ) [7], [10], [11], [12] − Các nhánh bên ĐM lách: ĐM lách có nhiều nhánh cấp máu cho thân tuỵ, có hai nhánh lớn Nhánh lớn ĐM lưng tuỵ (dorsal pancreatic artery), nhánh lớn thứ hai ĐM tuỵ lớn (great pancreatic artery), tách từ đoạn ĐM lách Khi nút mạch lách, phải chắn vị trí đầu catheter sau chỗ xuất phát ĐM để tránh nguy tắc mạch gây hoại tử nhu mô tuỵ [3] 10 37 − Sốt: dùng thuốc hạ sốt thông thường Cần phân biệt sốt hội chứng sau nút với biến chứng nhiễm trùng để có định dùng kháng sinh kịp thời − Đau: thường BN đau (do hoại tử vô mạch), đau nhiều: tiêm tĩnh mạch Visceralgine (có thể dùng thuốc giảm đau khác dorlagan, morphin chế phẩm non-steroid) − Buồn nơn, nơn: gặp 1-2 ngày đầu, điều trị Mitoran 10mg − Ngoài số trường hợp gặp biến chứng:  Về hô hấp: dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi: chẹp X-Quang phổi thẳng  Về ổ bụng tiêu hố: Liệt ruột, viêm tuỵ, áp xe lách, khơng thấy huyết khối TMC Xử trí: tuỳ mức độ trường hợp cụ thể 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu áp dụng với bệnh nhân tiến cứu hồi cứu 2.5 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 2.5.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu − Tuổi, giới − Thời gian biểu bệnh − Tiền sử bệnh lý kèm theo: tiền sử rượt, Viêm gan B-C, xơ gan − Ngày vào, ngày can thiệp, ngày viện 37 38 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng − Thiếu máu − Vàng da − Các triệu chứng xuất huyết: xuất huyết da, chảy máu chân tăng, ỉa máu − Gan to, lách to − Dịch ổ bụng 2.5.3 Các xét nghiệm máu trước can thiệp − Tổng phân tích máu − Đơng máu (PT, APTT, Fibrinogen, số lượng TC) − Thời gian máu chảy, co cục máu đông − Xét nghiệm đánh giá chức gan, thận: men gan, tỷ lệ Prothrombin, ure, creatinin 2.5.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trước can thiệp Siêu âm đen trắng, chụp CLVT 64 dãy 2.5.5 Các số đánh giá can thiệp (trên phim chụp mạch) − Ước lượng thể tích lách bị tắc mạch:  Nhóm 1: < 50% thể tích lách  Nhóm 2: 50-70% thể tích lách  Nhóm 3: > 70% thể tích lách − Các ĐM nhìn thấy sau nút mạch − Thời gian ngấm thuốc nhu mơ (parenchymal blush): thời gian tính từ lúc bơm thuốc đến hình nhu mơ lách 2.5.6 Các đặc điểm khác 38 39 − Diễn biến lâm sàng sau nút: thời điểm xuất triệu chứng, thời gian kéo dài hướng xử trí − Các xét nghiệm máu đánh giá vào thời điểm ngày tuần sau can thiệp − Đánh giá lại tiêu lâm sàng, huyết học chẩn đốn hình ảnh (siêu âm đen trắng CLVT) sau can thiệp tháng Nếu không đạt hiệu lâm sàng cân nhắc định nút lần − Đánh giá lại tiêu lâm sàng huyết học sau tháng tháng − Chỉ định nút mạch bổ sung:  Sau can thiệp tháng  TC giảm tăng < 30 G/l  Tỷ lệ tắc mạch CLVT < 50% − Bảng phân loại xơ gan theo Child-Pugh: Các tiêu đánh giá điểm điểm điểm Bilirubin huyết (µmol/l)